Eklampsi Nedir?

Eklampsi (ICD-10: O15), gebelik döneminde ortaya çıkan en ciddi hipertansif aciliyetlerden biridir ve obstetrik mortalitenin başlıca nedenleri arasında yer alır. Preeklampsinin zemininde gelişen ve daha önce nörolojik bir hastalığı bulunmayan gebede tonik-klonik konvülsiyonların ortaya çıkması ile karakterize tablo, hem anne hem de fetüs için yaşamsal tehdit oluşturur. Dünya genelinde gebeliklerin yaklaşık %0,1-0,3 ünde, preeklampsi tanısı almış gebelerde ise %2-3 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde insidans daha yüksek seyretmekte; özellikle prenatal takibin yetersiz olduğu bölgelerde maternal ölümlerin %12-18 inden sorumlu tutulmaktadır. Türkiye Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde her yıl yaklaşık 1500-2000 eklampsi olgusu bildirilmekte ve bu olguların büyük bir kısmı acil servis koşullarında değerlendirilmektedir.

Eklampsi Nedir?

Eklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra veya doğum sonrası ilk 6 hafta içinde, başka bir nörolojik nedene bağlanamayan jeneralize tonik-klonik nöbetlerin görüldüğü, preeklampsinin son aşamasını oluşturan bir tablodur. Hastalığın patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olsa da temel mekanizmanın anormal plasentasyon, endotel disfonksiyonu, vazokonstrüksiyon ve serebral otoregülasyonun bozulması olduğu kabul edilmektedir. Trofoblastik invazyonun yetersizliği sonucunda spiral arterlerin yeniden şekillenmesi tamamlanamamakta, bu da plasental iskemiye yol açmaktadır. İskemik plasentadan salınan sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase-1) ve sEng (soluble endoglin) gibi anti-anjiyojenik faktörler, dolaşımda VEGF ve PlGF düzeylerini düşürerek yaygın endotel hasarına neden olur. Sonrasında ortaya çıkan vazospazm, hipertansiyon, proteinüri ve serebral ödem, eklamptik nöbetlerin zeminini hazırlar. Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) ve serebral vazojenik ödem, beyin görüntülemelerinde sıklıkla saptanan bulgular arasındadır.

Eklampsinin Nedenleri ve Risk Faktörleri

Eklampsi gelişiminde rol oynayan etiyolojik faktörler çok yönlüdür ve büyük ölçüde preeklampsi risk faktörleri ile örtüşmektedir. Genetik yatkınlık, immünolojik uyumsuzluk, vasküler bozukluklar ve metabolik faktörler birlikte değerlendirilmelidir.

• Nulliparite: İlk gebelikte risk 3-4 kat artmaktadır.
• İleri anne yaşı: 35 yaş üstü ve 18 yaş altı gebelerde insidans yüksektir.
• Çoğul gebelik: İkiz gebeliklerde risk yaklaşık 3 kat artar.
• Kronik hipertansiyon: Önceden mevcut hipertansiyon belirgin risk faktörüdür.
• Diyabetes mellitus: Pregestasyonel ve gestasyonel diyabet riski artırır.
• Obezite: Vücut kitle indeksi 30 ve üzerindeki gebelerde risk yükselir.
• Ailede preeklampsi öyküsü: Birinci derece akrabalarda öykü riski 2-4 kat artırır.
• Önceki gebelikte preeklampsi: Tekrarlama riski %15-25 dolayındadır.
• Otoimmün hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus ve antifosfolipid sendromu önemli risk faktörlerindendir.
• Kronik böbrek hastalığı: Glomerüler filtrasyon hızı düşmüş gebelerde risk artar.
• Yardımcı üreme teknikleri: İn vitro fertilizasyon sonrası gebeliklerde risk yüksektir.

Belirtileri ve Klinik Bulguları

Eklamptik nöbet öncesinde sıklıkla bir prodromal dönem mevcuttur. Bu dönemde ortaya çıkan uyarıcı belirtiler erken tanı açısından kritik öneme sahiptir. Bununla birlikte olguların yaklaşık üçte birinde önceden uyarıcı bulgu olmaksızın aniden konvülsiyon gelişebilmektedir.

• Şiddetli baş ağrısı: Genellikle frontal veya oksipital yerleşimli, analjeziklere dirençli baş ağrısı.
• Görme bozuklukları: Bulanık görme, skotomlar, fotopsiler ve geçici körlük görülebilir.
• Epigastrik ağrı: Sağ üst kadran veya epigastrik bölgede künt ağrı, karaciğer kapsül gerilmesinin habercisi olabilir.
• Bulantı ve kusma: Özellikle ani başlayan inatçı kusma uyarıcıdır.
• Hiperrefleksi: Derin tendon reflekslerinde belirgin artış (3+ veya 4+) ve klonus.
• Mental durum değişiklikleri: Konfüzyon, ajitasyon, letarji.
• Şiddetli hipertansiyon: Sistolik kan basıncı 160 mmHg veya diyastolik 110 mmHg üzeri ölçümler.
• Ödem: Yüz, el ve alt ekstremitelerde hızlı gelişen yaygın ödem.
• Oligüri: Saatlik idrar miktarının 30 mL altına düşmesi.
• Tonik-klonik konvülsiyon: Genellikle 60-90 saniye süren jeneralize nöbet, sonrasında postiktal konfüzyon dönemi.

Tanı Yöntemleri ve Laboratuvar Değerlendirmesi

Eklampsi tanısı esas olarak klinik bulgulara dayanır; ancak laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri hem tanının doğrulanması hem de ayırıcı tanının yapılması açısından son derece önemlidir. Acil servis koşullarında hızlı ve sistemli bir değerlendirme gereklidir.

Laboratuvar İncelemeleri

• Tam kan sayımı: Trombositopeni (100.000/mm3 altı) HELLP sendromu lehinedir.
• Karaciğer fonksiyon testleri: AST ve ALT değerlerinin normalin iki katı üzerine çıkması anlamlıdır.
• Böbrek fonksiyon testleri: Kreatinin 1,1 mg/dL üzeri veya bazal değerin iki katına ulaşması.
• Ürik asit: 6 mg/dL üzeri değerler preeklampsi şiddeti ile koreledir.
• LDH: 600 U/L üzeri değerler hemoliz lehine yorumlanır.
• Periferik yayma: Şistosit görülmesi mikroanjiyopatik hemolizi destekler.
• Koagülasyon paneli: PT, aPTT, fibrinojen ve D-dimer değerleri DIC ayırımı için gereklidir.
• İdrar tetkiki: Spot idrar protein/kreatinin oranı 0,3 ve üzeri veya 24 saatlik idrarda 300 mg üzeri proteinüri.
• sFlt-1/PlGF oranı: 38 üzerindeki değerler preeklampsiyi öngörmede değerlidir.

Görüntüleme Yöntemleri

• Beyin MR: Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) bulguları araştırılır.
• Beyin BT: İntrakraniyal kanama ayırımı için kullanılır.
• Obstetrik ultrasonografi: Fetal iyilik hali, plasenta dekolmanı ve amniyon mayisi değerlendirilir.
• Doppler ultrasonografi: Umbilikal arter ve uterin arter akım paternleri incelenir.
• Kardiyotokografi: Fetal kalp hızı ve uterin kontraksiyonların izlemi.

Ayırıcı Tanı

Gebede ortaya çıkan konvülsiyon tablosunda eklampsi en sık akla gelen tanı olmakla birlikte, aşağıdaki hastalıklar mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

• Epilepsi (G40): Önceden bilinen epilepsi öyküsü, antiepileptik ilaç kullanımı, EEG bulguları ile ayırt edilir.
• Serebral venöz sinüs trombozu (I63.6): Gebelikte ve postpartum dönemde sık görülür; MR venografi tanıda altın standarttır.
• İntrakraniyal kanama (I61): Şiddetli baş ağrısı sonrasında ani bilinç kaybı; BT ile hızla dışlanmalıdır.
• Trombotik trombositopenik purpura (M31.1): Mikroanjiyopatik hemoliz, trombositopeni, ateş ve renal disfonksiyon birlikteliği ile karakterizedir.
• Hipoglisemi (E16.2): Diyabetik gebelerde özellikle insulin kullananlarda mutlaka kan şekeri ölçümü yapılmalıdır.
• Hiponatremi (E87.1): Sodyum 125 mEq/L altındaki değerler nöbet eşiğini düşürür.
• Menenjit ve ensefalit (G00, G04): Ateş, ense sertliği, lomber ponksiyon bulguları ile değerlendirilir.
• İlaç ve madde intoksikasyonu (T40-T50): Toksikolojik tarama gerekebilir.

Tedavi Yaklaşımı

Eklampsi tedavisi multidisipliner bir yaklaşımı zorunlu kılar. Acil müdahalenin temel hedefleri; nöbetin kontrol altına alınması, hipertansiyonun düşürülmesi, anne ve fetüsün stabilizasyonu ve doğumun planlanmasıdır. Hastanın havayolu güvenliği sağlanmalı, sol yan dekübit pozisyonda yatırılmalı ve aspirasyondan korunmalıdır.

Nöbet Kontrolü

• Magnezyum sülfat: Birinci basamak tedavidir. Yükleme dozu 4-6 g IV olarak 15-20 dakikada verilir, ardından 1-2 g/saat idame infüzyonu uygulanır. Tedavi doğum sonrası en az 24 saat sürdürülür. Terapötik kan düzeyi 4-7 mEq/L arasındadır.
• Magnezyum toksisitesi izlemi: Patella refleksi, solunum sayısı (12/dk altında olmamalı) ve idrar çıkışı (30 mL/saat üzeri) yakın takip edilir. Toksisite gelişiminde 1 g kalsiyum glukonat IV uygulanır.
• Refrakter nöbetlerde: Diazepam 5-10 mg IV veya midazolam 2-4 mg IV verilebilir; ancak fetal solunum depresyonu açısından dikkat edilmelidir.
• Fenitoin: 15-20 mg/kg yükleme dozu, magnezyuma yanıtsız olgularda alternatif olarak değerlendirilebilir.

Hipertansiyon Tedavisi

• Labetalol: 20 mg IV bolus, gerekirse 10 dakikada bir 40-80 mg tekrar; günlük maksimum 300 mg.
• Hidralazin: 5-10 mg IV bolus, 20 dakikada bir tekrarlanabilir.
• Nifedipin: 10 mg oral, 30 dakikada bir tekrarlanabilir; sublingual uygulamadan kaçınılmalıdır.
• Hedef kan basıncı: Sistolik 140-150 mmHg, diyastolik 90-100 mmHg arasında tutulmalıdır.

Doğumun Planlanması

Eklampsi tablosunda kesin tedavi doğumun gerçekleştirilmesidir. Anne stabilize edildikten sonra gebelik haftası, fetal durum ve servikal olgunluk değerlendirilerek doğum şekline karar verilir. 34. gebelik haftası ve sonrasında doğum geciktirilmemelidir. Sezaryen endikasyonu olmadıkça vajinal doğum tercih edilebilir.

Komplikasyonlar

Eklampsi, hem maternal hem fetal açıdan ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir tablodur. Erken müdahale edilmediğinde mortalite oranı %1-2 arasında değişmekte, gelişmekte olan ülkelerde bu oran %15 e kadar yükselebilmektedir.

• HELLP sendromu: Hemoliz, karaciğer enzim yüksekliği ve trombositopeni triadı.
• Plasenta dekolmanı: Olguların %7-10 unda görülür; ani başlayan vajinal kanama ve karın ağrısı ile karakterizedir.
• Akut böbrek yetmezliği: Akut tubuler nekroz ve kortikal nekroz gelişebilir.
• Akut akciğer ödemi: Sıvı yüklenmesi ve azalmış kolloid onkotik basınç sonucu gelişir.
• Serebral kanama: Maternal mortalitenin başlıca nedenidir.
• Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC): Yaygın koagülopati ve kanama tablosu.
• Karaciğer rüptürü: Nadir fakat ölümcül komplikasyon; subkapsüler hematom takibi gereklidir.
• Aspirasyon pnömonisi: Nöbet sırasında gelişebilir.
• Fetal komplikasyonlar: İntrauterin gelişme geriliği, prematürite, fetal distres ve intrauterin ölüm.
• Postpartum hemoraji: Magnezyum kullanımına ikincil uterin atoni gelişebilir.

Korunma Yolları

Eklampsiden korunmanın temeli düzenli prenatal takip ve yüksek riskli gebelerin erken belirlenmesidir. Sağlık Bakanlığı kılavuzlarında öngörülen takip programına uyum büyük önem taşır.

• Prenatal takip: Gebelikte en az 8-10 kontrol muayenesi yapılmalıdır.
• Düşük doz aspirin: Yüksek riskli gebelerde 12. haftadan itibaren günlük 81-162 mg aspirin profilaksisi önerilir.
• Kalsiyum desteği: Kalsiyum alımı düşük popülasyonlarda günlük 1,5-2 g kalsiyum eklampsi riskini azaltır.
• Kan basıncı izlemi: Her muayenede kan basıncı ölçümü; gerekirse evde takip.
• Proteinüri taraması: Üçüncü trimesterde her muayenede idrarda protein bakılmalıdır.
• Risk skorlaması: Birinci trimesterde sFlt-1/PlGF, uterin arter Doppler ve maternal faktörlerle risk değerlendirmesi.
• Kilo kontrolü: Gebelik öncesi ve sırasında uygun kilo alımı.
• Sigara, alkol ve madde kullanımının bırakılması.
• Diyabet ve hipertansiyon kontrolü: Pregestasyonel hastalıkların optimum yönetimi.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Gebeliğin herhangi bir döneminde aşağıdaki belirtilerden biri ortaya çıktığında en yakın acil sağlık kuruluşuna gecikmeden başvurulmalıdır. Bu uyarıcı bulgular eklampsinin habercisi olabilir ve hızlı müdahale yaşam kurtarıcı niteliktedir.

• Şiddetli ve geçmeyen baş ağrısı.
• Görme bozuklukları, gözlerde ışık çakmaları, geçici görme kaybı.
• Sağ üst karın bölgesinde veya epigastriyumda şiddetli ağrı.
• Ani başlayan ve geçmeyen bulantı kusma.
• Yüz, el ve ayaklarda hızlı gelişen şişlik.
• Kan basıncı ölçümünde 140/90 mmHg üzeri değerler.
• İdrar miktarında belirgin azalma.
• Bilinç bulanıklığı, ajitasyon, sersemlik hissi.
• Konvülsiyon ya da bilinç kaybı.
• Fetal hareketlerde azalma.
• Vajinal kanama veya kasılmalar.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, 7 gün 24 saat kesintisiz hizmet anlayışıyla eklampsi ve preeklampsi gibi obstetrik aciliyetlerde hızlı tanı ve tedavi olanağı sunmaktadır. Modern görüntüleme teknolojileri, gelişmiş laboratuvar altyapısı ve deneyimli kadın doğum, anestezi, yenidoğan ve dahili branş ekiplerinin koordineli çalışması sayesinde hem anne hem bebek güvenliği ön planda tutulmaktadır. Yüksek riskli gebelerde erken tanı, multidisipliner yaklaşım ve kanıta dayalı tedavi protokolleri ile maternal ve fetal sağlık en üst düzeyde korunmaktadır. Gebeliğinde herhangi bir uyarıcı belirti yaşayan veya yüksek risk grubunda yer alan anne adayları, vakit kaybetmeden Koru Hastanesi Acil Servis bölümüne başvurmalı, gerektiğinde uzman hekim görüşü almalıdır.