Düşük tehdidi (abortus imminens), gebeliğin 20. haftası öncesinde vajinal kanama ile prezente olan, ancak servikal kanal henüz kapalı ve fetüs canlı (kalp atımı izlenen) olan klinik tablodur. Gebeliğin yaklaşık %20-25'inde ilk trimesterde vajinal kanama görülür; bunların yaklaşık yarısı düşük (abortus) ile sonuçlanır, diğer yarısı sağlıklı gebelik olarak devam eder. Erken tanı, doğru sınıflandırma (tehdit, kaçınılmaz, eksik, tam, missed) ve uygun yönetim ile çoğu vakada gebeliğin sağlıklı devamı mümkündür.
Düşük tehdidinde fetüs hala canlıdır ve gebeliğin kurtarılma şansı yüksektir. Vajinal kanama ile başvuran hastada kesinlikle dış gebelik dışlanmalı (hayati tehlikeli). Diğer kanama nedenleri (servikal polip, servisit, molar gebelik) ekarte edilmeli. Genellikle istirahat ve gözlem yeterlidir; ileri vakalarda hormonal destek (progesteron) düşünülebilir.
Kimlerde Görülür?
Düşük tehdidi her gebede görülebilir; bazı risk faktörleri olasılığı artırır.
Yüksek risk grupları:
- İleri anne yaşı (35 yaş üstü - kromozomal anomali riski artar)
- Önceki düşük öyküsü (tekrarlayan gebelik kaybı)
- Tüp bebek (IVF) ile gebelik
- Çoğul gebelik (ikiz, üçüz)
- Rahim anomalisi olanlar (septum, bikornu, miyom, polip)
Diğer risk faktörleri: kontrolsüz diyabet (HbA1c yüksek), tiroid disfonksiyonu (hipo-hipertiroidi), otoimmün hastalıklar (özellikle antifosfolipid sendromu, lupus), pıhtılaşma bozuklukları (trombofili), enfeksiyonlar (CMV, toksoplazma, listerya, sifiliz), sigara, alkol, uyuşturucu kullanımı, beslenme yetersizliği (folik asit eksikliği), kafein (yüksek doz, günde 200 mg üstü), aşırı stres, fiziksel travma, ilaç kullanımı (NSAİİ, retinoid, antikoagülan, bazı antibiyotik), radyasyon-toksin maruziyeti, servikal yetmezlik (geç düşük), kronik hastalıklar (kronik böbrek yetmezliği, kontrolsüz hipertansiyon, kalp hastalığı). Düşük tehdidi yaşayanların yaklaşık %50'sinde gebelik sağlıklı devam eder.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Düşük tehdidinin temel belirtisi vajinal kanama; ağrı eşlik edebilir.
Vajinal kanama özellikleri:
- Açık kırmızıdan kahverengiye değişen renk (taze veya eski kan)
- Lekelenme (spotting) şeklinden ped dolduran kanamaya kadar değişken miktar
- Bazen pıhtı eşliği (büyük pıhtı - kötü prognoz)
- Aralıklı veya sürekli
Ağrı: alt karın bölgesinde kramp tarzı ağrı (adet sancısına benzer), bel ağrısı, kasık ağrısı, ritmik kasılmalar (ileri vaka). Diğer: hamilelik belirtilerinde azalma (bulantı, meme hassasiyeti kaybı - missed abortion uyarısı olabilir), genel halsizlik, kaygı-stres.
Alarm bulguları (acil değerlendirme): ileri kanama (1 ped/saat - hipovolemi riski), ileri karın ağrısı, omuz ağrısı (dış gebelik rüptürü - peritoneal kanama), bayılma-hipotansiyon, ateş + kanama (septik abortus - hayati tehlikeli), doku parçası geçişi (kaçınılmaz veya eksik düşük), su gelmesi (membran rüptürü).
Düşük türleri ayrımı: tehdit (kanama + ağrı, serviks kapalı, fetüs canlı), kaçınılmaz (serviks açık, gebelik kaybı kesin), eksik (gebelik dokusu kısmen atıldı), tam (gebelik dokusu tamamen atıldı), missed (fetüs öldü ama atılmadı, kanama yok), septik (enfekte düşük).
Tanı Nasıl Konulur?
Klinik öykü + muayene + ultrasonografi + beta-hCG düzeyi tanıyı koyar.
Klinik değerlendirme: son adet tarihi, gebelik haftası, kanama süresi-miktarı-rengi, ağrı, daha önce ultrasonografi (canlı fetüs gösterilmiş mi), önceki gebelik öyküsü, sistemik hastalık, ilaç kullanımı.
Muayene: vital bulgular (hipovolemi değerlendirme), karın muayenesi (hassasiyet, defans - rüptürü dışlama), spekulum muayenesi (kanama kaynağı, servikal os açık-kapalı, doku parçası, polip-servisit), bimanuel muayene (uterus büyüklüğü, adneksial kütle - dış gebelik).
Görüntüleme: transvajinal ultrasonografi (TVUSG) - altın standart. Bulgular: gestasyonel kese (4-5. haftadan görünür), yolk sac (5-6. hafta), fetal kalp atımı (6-7. hafta), CRL ölçümü (gebelik yaşı doğrulama). Subkoryonik hematom (kötü prognoz işareti), serviks değerlendirmesi.
Laboratuvar: beta-hCG kantitatif (48 saatte ikiye katlanma normal - düşüş veya yetersiz artış kötü prognoz veya dış gebelik); kan grubu-Rh (Rh negatif anneye anti-D Ig gerekir), tam kan sayımı (anemi, infeksiyon), tam idrar tahlili, koagülasyon (gerekirse), progesteron (>25 ng/mL canlı gebelik lehine, <5 ng/mL gebelik kaybı lehine).
Ayırıcı tanı: dış gebelik (en kritik - mutlaka dışlanmalı), molar gebelik (hidatiform mol), servikal patoloji (polip, servisit, ektopion, servikal kanser), vajinal travma, kanama bozukluğu, implantasyon kanaması.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Tedavi yaklaşımı kanama miktarı, gebelik haftası, fetüsün durumu ve etyolojiye göre değişir. Çoğu hafif vakada konservatif yönetim (ev istirahati, gözlem).
Genel öneriler:
- Yatak istirahati (kanıt sınırlı ama yaygın öneri, en azından kanama süresince)
- Cinsel ilişkiden kaçınma (kanama bitene kadar)
- Ağır kaldırmama, yoğun fiziksel aktivitelerden kaçınma
- Tampon kullanmama (sadece ped)
- Vajinal duş yapmama
- Stresten uzak durma
Medikal tedavi: progesteron desteği (vajinal veya oral - özellikle progesteron eksikliği veya tekrarlayan düşük öyküsü olanda), Rh negatif anneye anti-D immünglobulin (alloimmünizasyon önleme), antibiyotik (infeksiyon varsa), tetanos profilaksisi (gerekirse). Folik asit-vitamin destekleri devamı.
Takip: 1-2 hafta arayla ultrasonografi (fetal kalp atımı, büyüme, hematom), beta-hCG seri (gerekirse), kanama-ağrı kontrolü. Çoğu vakada kanama durur, gebelik sağlıklı devam eder.
Kötü prognoz veya kayıp durumunda: eksik düşük (manuel vakum aspirasyon - MVA, dilatasyon-küretaj - D&C, misoprostol medikal tahliye), missed abortion (misoprostol veya cerrahi), septik abortus (geniş spektrum antibiyotik + acil tahliye), kaçınılmaz düşük (gözlem veya tıbbi/cerrahi müdahale). Anti-D immünglobulin Rh negatif annede.
Etyolojik araştırma (tekrarlayan düşük): kromozomal analiz (karyotip - anne-baba), antifosfolipid antikor, trombofili paneli, tiroid fonksiyon testleri, diyabet taraması, uterus değerlendirmesi (HSG, MR, histeroskopi), enfeksiyon paneli.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Düşük (gebelik kaybı), eksik düşük (doku kalması - kanama, infeksiyon), septik düşük (sepsis riski), şiddetli kanama (anemi, hipovolemi, transfüzyon ihtiyacı, hipovolemik şok), dissemine intravasküler koagülasyon (DIC - özellikle septik abortus, intrauterin ölü fetüs), enfeksiyon (endometrit, pelvik abse), uterus perforasyonu (cerrahi tahliye komplikasyonu), servikal hasar, Asherman sendromu (intrauterin yapışıklık - tekrarlayan küretaj sonrası), psikolojik travma (depresyon, anksiyete, suçluluk hissi - sıklıkla yetersiz desteklenmiş), gelecek gebelikte tekrarlama riski, Rh izoimmünizasyon (önlenmezse). Mortalite nadir (gelişmiş ülkede); ancak septik abortus ve şiddetli kanama hayati tehlike yaratabilir.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Düşük tehdidi nedenleri sıklıkla multifaktöriyel. Gebelik kayıplarının yaklaşık yarısı kromozomal anomaliye bağlıdır.
Genetik-kromozomal: trizomi (en sık - 13, 16, 18, 21, 22), monozomi X (Turner), poliploidi (triploidi, tetraploidi), translokasyon - bu nedenler ilk trimester düşüğünün %50-70'inden sorumlu. Anne-baba kromozomal anomali (dengeli translokasyon).
Anatomik: rahim anomalisi (septum, bikornu, didelfis, unikornu), Asherman sendromu, miyom (özellikle submüköz), polip, servikal yetmezlik (geç düşük), DES maruziyeti (anne intrauterin).
Endokrin-metabolik: kontrolsüz diyabet (HbA1c yüksek), tiroid disfonksiyonu (hipo-hipertiroidizm), PCOS, luteal faz defekti (progesteron yetersizliği), hiperprolaktinemi, obezite, ileri yaş (yumurta kalitesi azalır).
İmmünolojik: antifosfolipid sendromu (lupus antikoagülan, antikardiyolipin, anti-beta2-glikoprotein), lupus, otoimmün tiroidit, alloimmün faktörler.
Trombofili: faktör V Leiden, prothrombin gen mutasyonu, protein C-S eksikliği, antitrombin III eksikliği, hiperhomosisteinemi.
Enfeksiyon: TORCH (toksoplazma, rubella, CMV, herpes), listerya, sifiliz, kızamık, parvovirüs B19, sitomegalovirüs, mikoplazma, klamidya, vajinozis.
Çevresel-yaşam tarzı: sigara, alkol, uyuşturucu, kafein (yüksek doz), radyasyon, toksin (kurşun, civa, organik solvent), bazı ilaçlar (NSAİİ, metotreksat, retinoid, varfarin), travma, aşırı stres-depresyon, kötü beslenme (folik asit-vitamin eksikliği), düşük BMI veya obezite.
Korunma (özellikle tekrarlayan düşük durumunda): preconceptional bakım (ideal kilo, folik asit takviyesi - 400-800 mcg/gün, kronik hastalık kontrolü - HbA1c <6.5, TSH <2.5), sigara-alkol-uyuşturucu bırakma, kafein sınırlama (<200 mg/gün), enfeksiyon taraması ve tedavisi, antifosfolipid sendromu durumunda düşük doz aspirin + heparin, servikal yetmezlikte serklaj, progesteron desteği seçilmiş vakalarda. Anatomik düzeltme (septum rezeksiyonu, miyomektomi).
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Acil servise: gebelikte herhangi miktarda vajinal kanama (hemen değerlendirilmeli - özellikle dış gebelik ekarte etmek için), şiddetli alt karın ağrısı, omuz ağrısı (dış gebelik rüptürü - peritoneal irritasyon), baş dönmesi-bayılma-hipotansiyon (hipovolemi), ateş + kanama (septik abortus), doku parçası geçişi, su gelmesi, ileri kanama (1 ped/saat üstü). Karın travması sonrası gebede değerlendirme.
Poliklinik: hafif lekelenme + gebelik (mutlaka değerlendirme), tekrarlayan gebelik kaybı (3 ardışık düşük - tekrarlayan düşük araştırması), bilinen rahim anomalisi-kronik hastalık + yeni gebelik (yakın takip planı). Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum, Acil Servis bölümleri hizmet vermektedir.
Son Değerlendirme
Düşük tehdidi yaygın bir gebelik komplikasyonu; vakaların yaklaşık yarısında gebelik sağlıklı devam eder. Vajinal kanama yaşayan her gebe mutlaka değerlendirilmeli, dış gebelik dışlanmalı. Ultrasonografi (fetal kalp atımı doğrulama) ve beta-hCG seri ölçümleri tanıda kritik. Konservatif yönetim çoğu vakada yeterli; istirahat, cinsel ilişki kısıtlaması, progesteron desteği seçilmiş vakalarda. Rh negatif annede anti-D immünglobulin unutulmamalı. Tekrarlayan düşük durumunda kapsamlı araştırma. Psikolojik destek önemli (gebelik kaybı travmatik). Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümümüzdeki uzmanlarımızla görüşebilirsiniz.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.