Diyafram Yırtılması

Diyafram, göğüs boşluğu ile karın boşluğunu birbirinden ayıran kubbe biçimli güçlü bir kastır ve solunumun en önemli yapı taşlarından biri olarak kabul edilir. Bu kas yapısının yırtılması, çoğu zaman ciddi bir travma sonrasında ortaya çıkan, hayati öneme sahip bir durumdur. Diyafram yırtılması (diyafragma rüptürü) meydana geldiğinde karın içi organlar göğüs boşluğuna doğru yer değiştirebilir ve hem solunum hem de dolaşım sistemi olumsuz etkilenebilir. Trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve göğüs bölgesine alınan kesici delici aletlere bağlı yaralanmalar bu tablonun en yaygın nedenleri arasında sayılmaktadır.

Diyafram yırtılması bazen olay anında fark edilmeyebilir; özellikle küçük yırtıklar haftalar, aylar hatta yıllar sonra belirti vermeye başlayabilir. Bu nedenle göğüs ve karın travması geçiren bireylerin ileri görüntüleme yöntemleri ile mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Geç tanı konulan olgularda mide, bağırsak, dalak ya da karaciğer gibi organların göğüs boşluğuna fıtıklaşması (diyafragmatik herni) gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu yazıda diyafram yırtılmasının kimlerde daha sık görüldüğüne, belirtilerine, tanı yöntemlerine ve dikkat edilmesi gereken acil durumlara değinilecektir.

Kimlerde Görülür?

Diyafram yırtılması her yaş grubunda ve her cinsiyette görülebilen bir durumdur; ancak istatistiklere göre genç ve orta yaşlı erkeklerde daha sık karşılaşılmaktadır. Bunun temel nedeni, bu grubun trafik kazaları, ağır iş kazaları ve şiddete bağlı yaralanmalar gibi yüksek enerjili travmalara daha çok maruz kalmasıdır. Özellikle araç içi kazalarda emniyet kemerinin karın bölgesine uyguladığı ani basınç, diyafram üzerinde önemli bir gerilim oluşturarak yırtılmaya yol açabilir.

Yüksekten düşme öyküsü olan bireyler de bu açıdan risk grubunda yer almaktadır. İnşaat işçileri, ağaç budama gibi yükseklik içeren mesleklerde çalışanlar, dağcılar ve ekstrem sporlarla uğraşan kişilerde diyafram yaralanması riski belirgin biçimde artmaktadır. Düşme sırasında karın içi basıncın ani şekilde yükselmesi, diyafram kasının zayıf olduğu noktalardan yırtılmasına neden olabilmektedir. Bu olgularda genellikle yırtılma sol tarafta ortaya çıkar; çünkü karaciğer sağ diyaframı destekleyerek koruyucu bir rol üstlenir.

Penetran yaralanmalar yani kesici delici alet ya da ateşli silah yaralanmaları da diyafram yırtılmasının önemli sebepleri arasındadır. Bıçaklanma olgularında yırtık genellikle küçük olabilir; ancak küçük olması durumun hafif olduğu anlamına gelmemektedir. Çocuklarda ve yaşlılarda göğüs duvarının yapısal özellikleri farklı olduğundan, aynı travma farklı sonuçlar doğurabilmektedir. Yaşlı bireylerde kemik ve kas yapısının zayıflaması nedeniyle göreli olarak daha hafif travmalarda bile diyafram yırtılması gelişebilmektedir.

Bunların yanında bazı tıbbi durumlar da diyaframın direncini azaltabilmektedir. Önceden geçirilmiş diyafram cerrahisi, doğumsal diyafram zayıflıkları, kronik öksürük tablosu ve uzun süreli karın içi basınç artışına yol açan hastalıklar bu açıdan dikkate alınmalıdır. Risk grubunda yer alan bireylerin küçük şikayetleri bile önemseyerek hekime başvurması, olası komplikasyonların önüne geçmek açısından belirleyici bir unsurdur.

• Trafik kazası geçirenler ve emniyet kemeri travmasına maruz kalanlar
• Yüksekten düşme öyküsü olan inşaat ve sanayi çalışanları
• Kesici delici alet ya da ateşli silah yaralanması yaşayanlar
• Önceden diyafram ya da göğüs cerrahisi geçiren bireyler
• Kronik öksürük ve karın içi basınç artışı olan kişiler

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Diyafram yırtılmasının belirtileri yırtığın büyüklüğüne, oluşum mekanizmasına ve göğüs boşluğuna geçen organ olup olmadığına göre büyük farklılıklar göstermektedir. Akut olgularda en sık karşılaşılan şikayet nefes darlığı ve göğüs ağrısıdır. Hasta derin nefes almakta zorlanır, konuşurken sesi kesik kesik çıkabilir ve oturur pozisyonda daha rahat ettiğini ifade edebilir. Bu tablo özellikle travma sonrasında ortaya çıktığında dikkatli değerlendirme gerektirir.

Karın bölgesinde künt bir ağrı, omuz bölgesine yayılan rahatsızlık hissi ve bulantı kusma gibi şikayetler de sık görülen bulgular arasındadır. Sol omuzdaki yansıyan ağrı, diyafram tahrişine bağlı klasik bir bulgu olarak kabul edilir ve hekimler tarafından önemli bir ipucu olarak değerlendirilir. Bazı hastalarda göğüs bölgesinden bağırsak sesleri duyulması, mide ya da bağırsakların göğüs boşluğuna geçtiğine işaret edebilir; bu durum tıbbi açıdan oldukça ciddi bir bulgudur.

Yırtığın küçük olduğu olgularda belirtiler aylar ya da yıllar sonra ortaya çıkabilir. Hasta zaman içinde yemeklerden sonra dolgunluk hissi, göğüs arkasında yanma, yutma güçlüğü ve nefes alırken sıkışma şikayetleri yaşayabilir. Bu tablolar reflü ya da farklı sindirim sistemi hastalıkları ile karıştırılabildiği için tanı gecikebilmektedir. Özellikle eski bir travma öyküsü bulunan kişilerde bu tarz şikayetlerin diyafragma kaynaklı olabileceği akılda tutulmalıdır.

Ağır olgularda ise tablo çok daha dramatik seyredebilir. Solunum yetmezliği bulguları, dudaklarda morarma, tansiyon düşüklüğü ve şuur bulanıklığı gelişebilir. Karın içi organların göğüs boşluğuna yer değiştirmesi sonucunda akciğerin yeterince genişleyememesi solunumu ciddi biçimde zorlaştırır. Bu nedenle travma sonrası nefes darlığı şikayeti bulunan her hastada diyafram yaralanması ihtimali mutlaka değerlendirilmelidir.

Nedenleri Nelerdir?

Diyafram yırtılmasının nedenleri genellikle künt travma ve penetran travma olmak üzere iki ana başlıkta incelenmektedir. Künt travmalar arasında trafik kazaları ilk sırada yer almakta olup, özellikle yüksek hızda meydana gelen çarpışmalar diyaframa ciddi zarar verebilmektedir. Çarpışma anında karın içi basıncın ani şekilde artması, diyafram kubbesini yukarı doğru iten bir kuvvet oluşturur ve bu durum kasın yırtılmasına yol açabilir.

Yüksekten düşme olguları da künt travma kapsamında değerlendirilmektedir. Düşme sırasında karın bölgesine uygulanan ani basınç, diyaframın en zayıf bölgelerinden parçalanmasına neden olabilir. Aynı şekilde göğüs bölgesinin ağır cisim altında kalması, ezilme yaralanmaları ve patlamaya bağlı basınç dalgaları da bu tabloya yol açabilmektedir. Bu tür yaralanmalarda diyaframın yanı sıra kaburga kırıkları, akciğer hasarı ve dalak yaralanmaları gibi ek sorunlar sıklıkla bir arada görülür.

Penetran yaralanmalarda mekanizma farklıdır; burada kesici, delici ya da ateşli silahla yapılan saldırıların doğrudan diyafram dokusuna ulaşması söz konusudur. Özellikle göğüs alt bölgesi, karın üst bölgesi ve sırt alanından gelen yaralanmalar diyaframı tehdit etmektedir. Penetran yaralanmaların önemli bir özelliği, dış görünüşte küçük olan yara izlerinin altında çok daha derin bir hasarın gizlenebilmesidir. Bu nedenle yara büyüklüğüne bakarak diyafram yaralanmasını dışlamak hatalı bir yaklaşım olur.

Daha nadir görülen nedenler arasında bazı cerrahi işlemler sırasında oluşan iyatrojenik yaralanmalar, doğum sırasında yaşanan aşırı ıkınmalar ve şiddetli öksürük nöbetleri sayılabilir. Doğuştan gelen diyafram zayıflığı bulunan bireylerde, normal şartlarda yırtılmaya yol açmayacak kuvvetler bile sorun yaratabilmektedir. Tüm bu nedenler göz önünde bulundurulduğunda diyafram yırtılmasının yalnızca büyük kazalarla sınırlı olmayıp farklı senaryolarda da karşımıza çıkabileceği görülmektedir.

• Yüksek hızlı trafik kazaları ve emniyet kemeri travmaları
• İş ve ev kazalarında yaşanan yüksekten düşmeler
• Bıçak, ateşli silah ve benzeri penetran yaralanmalar
• Göğüs ve karın bölgesinde gerçekleştirilen cerrahi girişimler
• Doğumsal diyafram zayıflığı ve şiddetli karın içi basınç artışları

Tanı Nasıl Konulur?

Diyafram yırtılmasının tanısı, dikkatli bir hasta öyküsü ve detaylı fizik muayene ile başlar. Acil servise başvuran hastalarda travmanın mekanizması, çarpışma hızı, düşme yüksekliği ve yaralanmanın gerçekleştiği bölge sorgulanır. Fizik muayenede göğüs bölgesinde solunum seslerinin azalması, bağırsak seslerinin göğüs duvarından duyulması ve karın bölgesinde hassasiyet gibi bulgular hekime önemli ipuçları sunmaktadır.

Görüntüleme yöntemleri tanı sürecinin en belirleyici unsurudur. Akciğer grafisi (göğüs röntgeni) genellikle ilk başvurulan yöntemdir; ancak yırtığın küçük olduğu olgularda film tamamen normal görünebilir. Bu nedenle şüpheli tablolarda bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi tercih edilmektedir. Çok kesitli BT görüntüleri diyaframın yapısını ayrıntılı biçimde gösterebilir ve karın içi organların göğüs boşluğuna yer değiştirip değiştirmediği konusunda net bilgi sunmaktadır.

Bazı olgularda manyetik rezonans görüntüleme (MR) tetkikinden de yararlanılmaktadır. MR, özellikle kronik diyafram yırtıklarında ve doku ayrımının net yapılması gereken durumlarda tercih edilen bir yöntemdir. Ultrasonografi ise yatak başında uygulanabilen pratik bir seçenek olarak değerlendirilmekte ve özellikle stabil olmayan hastalarda ilk değerlendirme için kullanılabilmektedir. Floroskopi adı verilen hareketli röntgen incelemesi de diyaframın solunum sırasındaki hareketlerini değerlendirmek için faydalı olabilir.

Bazı durumlarda görüntüleme yöntemleri yeterli bilgi sağlamayabilir. Bu olgularda tanısal laparoskopi ya da torakoskopi adı verilen minimal invaziv yöntemler kullanılmaktadır. Bu işlemlerle hem tanı kesinleştirilir hem de aynı seansta gerekli müdahaleler gerçekleştirilebilir. Tanı sürecinde kan tahlilleri, kan gazı analizi ve elektrokardiyografi gibi destekleyici incelemeler de yapılmakta ve hastanın genel durumu hakkında bütüncül bir değerlendirme sağlanmaktadır.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Diyafram yırtılması, zamanında müdahale edilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir tablodur. En sık karşılaşılan komplikasyon, karın içi organların göğüs boşluğuna fıtıklaşmasıdır. Mide, ince bağırsaklar, kalın bağırsaklar, dalak ve hatta karaciğer gibi organlar diyaframdaki yırtıktan göğüs boşluğuna geçebilir. Bu durum akciğerin genişlemesini engelleyerek solunum yetmezliğine zemin hazırlamaktadır.

Göğüs boşluğuna yer değiştiren organlarda dolaşım bozukluğu gelişebilir. Özellikle bağırsakların yırtık halkasında sıkışması (inkarsere herni) acil cerrahi müdahale gerektiren ciddi bir tablodur. Sıkışan bağırsakta kan dolaşımı bozulduğunda doku ölümü (nekroz) başlar ve karın içi enfeksiyon (peritonit) gelişme riski artmaktadır. Bu komplikasyon mortalite oranı yüksek bir tablo olarak tıp literatüründe yer almaktadır.

Solunum sistemi açısından da çeşitli sorunlar ortaya çıkabilir. Akciğerin yeterince genişleyememesi sonucunda atelektazi denilen akciğer sönmesi tablosu gelişebilir. Bu durum akciğer enfeksiyonu (pnömoni) için zemin hazırlamaktadır. Bunun yanı sıra göğüs boşluğunda sıvı birikimi, hava birikimi (pnömotoraks) ya da kan birikimi (hemotoraks) gibi tablolar da diyafram yırtılmasına eşlik edebilmektedir.

Geç tanı konulan olgularda kronik komplikasyonlar gelişebilir. Hastalarda kronik nefes darlığı, sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, sürekli mide yanması ve yutma güçlüğü gibi şikayetler ortaya çıkabilir. Uzun vadede kalp ve dolaşım sistemi de olumsuz etkilenebilir; özellikle büyük hernilerde mediasten (göğüs orta bölmesi) basıya uğrayarak kalbin çalışmasını güçleştirebilir. Tüm bu nedenlerle diyafram yırtılması saptanan olguların hızla cerrahi değerlendirmeye alınması belirleyici unsurdur.

• Karın içi organların göğüs boşluğuna fıtıklaşması
• Bağırsak sıkışması, doku ölümü ve karın içi enfeksiyon
• Akciğer sönmesi, akciğer enfeksiyonu ve solunum yetmezliği
• Göğüs boşluğunda sıvı, hava ya da kan birikimi
• Kronik nefes darlığı, yutma güçlüğü ve kalp üzerinde basınç

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Diyafram yırtılması şüphesi olan durumlarda zaman kaybetmeden sağlık kuruluşuna başvurmanız büyük önem taşır. Özellikle trafik kazası, yüksekten düşme, ağır cisim altında kalma ya da göğüs ve karın bölgesinden alınan kesici delici alet yaralanması sonrasında nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da karın ağrısı yaşıyorsanız vakit kaybetmeden acil servise başvurmalısınız. Travma sonrası hissedilen omuz ağrısı ve sürekli devam eden bulantı kusma da göz ardı edilmemesi gereken bulgular arasındadır.

Geçmişte yaşadığınız bir travmanın ardından zaman içinde gelişen yemek sonrası dolgunluk hissi, sık tekrarlayan reflü şikayetleri, yutma güçlüğü ve göğsünüzden gelen bağırsak benzeri sesler de bir uzmana danışmanız için yeterli sebeplerdir. Bu tablolar bazen yıllar sonra ortaya çıkabilir ve sıradan sindirim sorunları sanılarak ihmal edilebilir. Eğer açıklanamayan nefes darlığı, eforla artan göğüs sıkışması ya da sebebi belirsiz karın şikayetleriniz varsa hekim değerlendirmesi almanız önerilmektedir.

Çocuklarınızda ya da yakınlarınızda travma sonrası solunum güçlüğü, dudak morarması, şuur değişikliği ya da huzursuzluk gözlemlerseniz hemen 112 acil servisi aramalısınız. Erken müdahale, diyafram yırtılması gibi tablolarda hayat kurtarıcı olabilmektedir. Travma sonrası hiçbir şikayetiniz olmasa bile, özellikle yüksek enerjili kazalar geçirdiyseniz takip muayenelerini aksatmamanız tavsiye edilir; çünkü küçük yırtıklar zamanla büyüyerek komplikasyonlara yol açabilmektedir.

Son Değerlendirme

Diyafram yırtılması, çoğunlukla yüksek enerjili travmalar sonrasında ortaya çıkan ve hızlı tanı ile uygun yönetim gerektiren bir tablodur. Belirtilerin geniş bir yelpazede seyretmesi, bazı hastalarda tablonun aylar ya da yıllar sonra fark edilmesine yol açabilmektedir. Erken dönemde doğru görüntüleme yöntemleri ile saptanan olgularda komplikasyon riski belirgin biçimde azalmakta, hastanın yaşam kalitesi korunabilmektedir. Bu nedenle travma öyküsü olan bireylerin küçük şikayetleri dahi ciddiye alarak hekime başvurması önerilmektedir.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, diyafram yırtılması gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.