Dissemine intravasküler koagülasyon (DIK), pıhtılaşma ve fibrinoliz sistemlerinin sistemik düzeyde aynı anda aşırı aktive olmasıyla karakterize, yaşamı tehdit eden bir hematolojik tablodur. Küçük damarlarda yaygın mikrotrombozlar gelişirken aynı zamanda pıhtılaşma faktörleri ve trombositler tüketildiği için kanama da olabilir. Altta yatan ciddi bir hastalığın komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
DIK tek başına bir hastalık değil; sepsis, travma, kanser, obstetrik komplikasyonlar gibi altta yatan etkenlere bağlı olarak gelişir. Hem mikrovasküler tromboza bağlı organ disfonksiyonu hem de tüketim koagülopatisi nedeniyle kanama riski bir arada bulunur. Tedavinin temeli altta yatan nedenin yönetimi ve destek tedavidir.
Dissemine İntravasküler Koagülasyon Nedir?
DIK'in patogenezi karmaşıktır. Altta yatan tetikleyici doku faktörü salınımına ve pıhtılaşma kaskadının sistemik aktivasyonuna yol açar. Trombin oluşumu artar, fibrin damarlara yayılır, mikrotrombozlar gelişir. Bu süreçte pıhtılaşma faktörleri ve trombositler tüketilir; antikoagülan mekanizmalar (antitrombin, protein C, TFPI) baskılanır. Eş zamanlı fibrinoliz aktivasyonu ya da yetersizliği klinik tabloyu belirler.
Klinik formlar:
- Akut (dekompanse) DIK: Hızlı başlangıçlı, belirgin kanama ve tromboz; sepsis, travma, obstetrik komplikasyonlarda görülür.
- Kronik (kompanse) DIK: Yavaş seyirli; bazen tek başına trombozla seyreder. Kanser zemininde, anevrizmalarda görülür.
Dissemine İntravasküler Koagülasyon Belirtileri
Belirtiler tromboz ve kanama yönündedir; altta yatan hastalığın bulguları da eşlik eder.
Kanama belirtileri:
- Peteşi
- Ekimoz
- Mukozal kanama (burun, diş eti)
- Gastrointestinal kanama
- Hematuri
- Enjeksiyon yerinden sızıntı
- Cerrahi yara kanaması
- İntrakraniyal kanama
- Akciğer kanaması
- Yaygın ekimoz ve hematom
- Anemi belirtileri
Tromboz belirtileri:
- Derin ven trombozu
- Pulmoner emboli
- Akut böbrek hasarı
- Akut karaciğer yetmezliği
- Cilt nekrozu, purpura fulminans
- Mezenter iskemisi
- Periferik iskemi (parmaklarda)
- Nörolojik defisitler
- Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
- Multiorgan yetmezliği
Sistemik belirtiler:
- Şok
- Hipotansiyon
- Hipotermi ya da hipertermi
- Bilinç değişikliği
- Solunum sıkıntısı
- Oligüri/anüri
Dissemine İntravasküler Koagülasyon Nedenleri
DIK'e yol açan başlıca durumlar:
Enfeksiyon ve sepsis:
- Gram-negatif ve gram-pozitif sepsis
- Viral enfeksiyonlar (dengue, hemorajik ateşler, COVID-19, HIV)
- Fungal ve paraziter enfeksiyonlar (malaria)
Travma ve doku hasarı:
- Çoklu travma
- Ezilme yaralanmaları
- Yanıklar
- Cerrahi
- Kafa travması
Obstetrik komplikasyonlar:
- Plasenta dekolmanı
- Amniyon sıvı embolisi
- Ölü fetal sendrom
- HELLP sendromu
- Septik abortus
- Şiddetli preeklampsi/eklampsi
Kanser:
- Akut promiyelositik lösemi
- Diğer hematolojik maligniteler
- Adenokarsinomlar (pankreas, prostat, mide)
- Metastatik tümörler
Vasküler bozukluklar:
- Aort anevrizması
- Kasabach-Merritt sendromu (büyük hemanjiyom)
- Vaskülitler
Toksin ve ilaç:
- Yılan ve böcek zehirleri
- Heparin ilişkili trombositopeni
- Transfüzyon reaksiyonları
- Eroin ve diğer maddeler
Diğer:
- Hipotermi ve hipertermi
- ABO uyumsuzluğu
- Karaciğer yetmezliği
- Pankreatit
- Otoimmün hastalıklar
Risk Faktörleri
DIK gelişme olasılığı şu durumlarda artar:
- Ağır enfeksiyon ve sepsis
- Yüksek enerjili travma
- Geniş yanık
- Karmaşık obstetrik durumlar
- Akut promiyelositik lösemi
- İleri evre kanser
- Karaciğer yetmezliği
- İmmün yetmezlik
- Yoğun bakım hastaları
- Yaş aşırılıkları
- Eşlik eden hastalıklar
- Yetersiz beslenme
- Anevrizmalar
- Geniş cerrahi girişimler
Dissemine İntravasküler Koagülasyon Tanısı
Tanı klinik ve laboratuvar bulgularına dayanır. Skor sistemleri (ISTH DIC skoru) tanıyı destekler.
- Anamnez: Altta yatan hastalık, kanama, tromboz, klinik kötüleşme.
- Fizik muayene: Vital bulgular, deri, mukoza, organ disfonksiyonu belirtileri.
- Laboratuvar:
- Trombosit sayısı: belirgin azalma.
- Protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT): uzama.
- Fibrinojen düzeyi: genellikle düşük (akut fazda yükselebilir).
- D-dimer ve fibrin yıkım ürünleri: yüksek.
- Antitrombin düzeyi: düşük.
- Protein C: düşük.
- Periferik yayma: şistositler.
- Karaciğer fonksiyon testleri, üre, kreatinin.
- Laktat ve kan gazı.
- Eritrosit ve hemoglobin (anemi).
- ISTH DIC skoru: Skor ≥5: tipik DIK; <5: olası DIK.
- Altta yatan hastalık tetkikleri: Kültürler, görüntüleme, tümör belirteçleri.
- Eko ve görüntüleme: Tromboz ve organ tutulumu açısından.
Dissemine İntravasküler Koagülasyon Tedavisi
Tedavinin temeli altta yatan nedenin yönetimi ve destek tedavidir.
Altta yatan hastalığın tedavisi:
- Sepsiste antibiyotik ve enfeksiyon kontrolü.
- Travma yönetimi.
- Obstetrik komplikasyonlarda gebeliğin sonlandırılması ya da uygun girişim.
- Akut promiyelositik lösemide all-trans retinoik asit ve arsenik trioksid.
- Yılan zehirinde antivenin.
- Transfüzyon reaksiyonlarında transfüzyonun durdurulması.
- Kanserin spesifik tedavisi.
Kan ürünleri ile destek (kanayan hastalarda):
- Trombosit transfüzyonu (trombositopeni varlığında, özellikle <30.000/μL).
- Taze donmuş plazma (PT/aPTT uzaması ve kanama varlığında).
- Kriyopresipitat (fibrinojen <100-150 mg/dL).
- Eritrosit transfüzyonu (semptomatik anemi).
Antikoagülan tedavi:
- Tromboza belirgin olduğu olgularda heparin (özellikle kronik DIK, purpura fulminans).
- Düşük moleküler ağırlıklı heparin profilaksisi (kanama riski göz önünde tutularak).
- Kanama dominant olgularda antikoagülan dikkatli kullanılır.
Antikoagülan replasman tedavisi:
- Antitrombin replasmanı (seçilmiş olgularda).
- Aktive protein C (önceki kullanım son yıllarda azalmıştır).
- Trombomodulin (özellikle Japonya'da kullanılır).
Antifibrinolitik tedavi:
- Traneksamik asit aşırı fibrinoliz dominant (akut promiyelositik lösemi gibi) ve kanama belirgin olgularda dikkatli kullanılır.
- Rutin önerilmez; tromboz riskini artırabilir.
Destek tedavi:
- Solunum desteği.
- Hemodinamik stabilizasyon.
- Sıvı ve elektrolit yönetimi.
- Renal replasman tedavisi (akut böbrek hasarı).
- Beslenme desteği.
- Yoğun bakım izlemi.
- Enfeksiyon kontrolü.
- Komplikasyon yönetimi.
İzlem: Tedavi yanıtı laboratuvar ve klinik bulgularla değerlendirilir; tedavi yaklaşımı klinik seyire göre uyarlanır.
Dissemine İntravasküler Koagülasyon Komplikasyonları
Komplikasyonlar arasında şunlar yer alır:
- Çoklu organ yetmezliği
- Akut böbrek hasarı
- Akut karaciğer yetmezliği
- ARDS
- Akut solunum yetmezliği
- Periferik iskemi ve gangren
- İntrakraniyal kanama
- Gastrointestinal kanama
- Hemodinamik instabilite ve şok
- Kompartman sendromu
- Tromboz ve emboli
- Adrenal yetmezlik
- Sepsis ve enfeksiyon ilerlemesi
- Mortalite (özellikle altta yatan hastalığın şiddetine bağlı)
Korunma ve Erken Müdahale
DIK gelişimini önlemek için temel strateji altta yatan hastalığın erken tanı ve uygun yönetimidir:
- Sepsisin erken tanı ve tedavisi.
- Travma yönetimi.
- Obstetrik komplikasyonların erken tespiti.
- Yoğun bakım protokollerine uyum.
- Kanser hastalarında risk değerlendirmesi.
- Yüksek riskli hastalarda profilaktik antikoagülan tedavi.
- Cerrahi sonrası izlem.
- Bilinçli kan ürünü kullanımı.
- Transfüzyon güvenliği.
- Enfeksiyon kontrol önlemleri.
Sık Sorulan Sorular
DIK ölümcül müdür? Tedavi edilmediğinde mortalite çok yüksektir. Erken müdahale ile prognoz olumlu yönde değişir.
Hangi tetkik tanı koydurur? Trombosit sayısı, PT, aPTT, fibrinojen ve D-dimer birlikte değerlendirilir. ISTH DIC skoru tanıyı destekler.
Trombosit transfüzyonu güvenli mi? Kanama varlığında ve düşük trombosit sayısında uygulanır. Rutin profilaktik kullanım sınırlandırılır.
Heparin verilir mi? Tromboz dominant tabloda ve seçilmiş olgularda verilebilir. Kanama dominant olgularda dikkatli kullanılır.
Altta yatan hastalık tedavi edildiğinde DIK düzelir mi? Evet. DIK genellikle altta yatan hastalığın bir yansımasıdır; etken kontrol altına alındığında düzelir.
Akut promiyelositik lösemide DIK farklı mı? Bu hastalıkta fibrinoliz dominanttır; tedavi all-trans retinoik asit ile birlikte yürütülür ve kanama riski yüksektir.
Cilt nekrozu (purpura fulminans) nedir? Cilt damarlarındaki yaygın tromboz nedeniyle cildin nekroza uğramasıdır. Protein C eksikliği ve sepsis ilişkili görülür.
Hangi durumda acile başvurmalıyım? Yaygın peteşi/ekimoz, açıklanamayan kanama, bilinç değişikliği, nefes alma güçlüğü, ileri halsizlik, idrar miktarında belirgin azalma durumunda bekletmeden başvurun.