Dispne, hekimlerin günlük pratiğinde en sık karşılaştığı subjektif yakınmalardan biridir ve hastalar tarafından genellikle "nefes darlığı", "havasız kalma hissi", "göğsümün sıkıştığı" ya da "nefesimi yetiremiyorum" şeklinde tariflenir. American Thoracic Society tanımına göre dispne, farklı yoğunluklarda nitel olarak ayrı duyumları kapsayan, solunumun zorlaştığını ifade eden bireysel bir deneyimdir. Genel toplumda erişkinlerde dispne prevalansı yaklaşık yüzde dokuz ile on yedi arasında değişmekte, altmış beş yaş üzerinde bu oran yüzde yirmi beşin üzerine çıkmaktadır. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp yetmezliği ve obezite gibi durumların artışına paralel olarak prevalans her yıl yükselmektedir. Acil servis başvurularının yaklaşık yüzde dördünü, dahiliye polikliniklerinin ise yüzde on beşini dispne yakınması oluşturmaktadır. Dispne; ICD-10 sınıflamasında R06.0 koduyla gösterilir ve kendi başına bir tanı olmayıp altta yatan kardiyak, pulmoner, hematolojik veya psikojenik bir bozukluğun göstergesi olarak değerlendirilir.
Dispne Nedir?
Dispne, solunum işinin algılanan yoğunluğunun normalden fazla olduğu ve hastanın bu durumu rahatsız edici biçimde yaşadığı bir semptom kompleksidir. Patofizyolojik olarak üç ana mekanizma rol oynar. Birincisi, kemoreseptör uyarısının artmasıdır; arteriyel parsiyel oksijen basıncının (PaO2) altmış milimetre cıvanın altına düşmesi ya da parsiyel karbondioksit basıncının (PaCO2) kırk beş milimetre cıvanın üzerine çıkması karotis ve aort cisimciklerini uyararak ventilasyon talebini artırır. İkincisi, mekanoreseptörlerin uyarılmasıdır; akciğer parankiminde gerilim, bronş düz kasında kasılma veya göğüs duvarındaki proprioseptif sinyallerin değişmesi vagal afferent yollar üzerinden beyin sapına bilgi taşır. Üçüncüsü ise efferent-afferent uyumsuzluğu olarak adlandırılan ve solunum merkezinden gelen motor komutla göğüs duvarı hareketinin beklenenden az olması durumunda ortaya çıkan kortikal farkındalık artışıdır. Bu üç mekanizma insular korteks, anterior singulat korteks ve amigdalada işlenerek hastaya "nefes darlığı" duyumu olarak yansır.
Akut ve Kronik Dispne Ayrımı
Klinik açıdan dispnenin süresi, etiyolojik yönelimi belirleyen ilk basamaktır. Akut dispne dakikalar veya saatler içinde ortaya çıkar ve genellikle pulmoner emboli, akut koroner sendrom, pnömotoraks, akut kalp yetmezliği veya astım atağı gibi acil durumları düşündürür. Subakut dispne günler ile haftalar içinde gelişir ve pnömoni, plevral efüzyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmesi ya da anemi gibi nedenlerle ilişkilendirilir. Kronik dispne ise dört haftadan uzun sürer; idiyopatik pulmoner fibrozis, pulmoner hipertansiyon, kronik tromboembolik hastalık, sistolik veya diyastolik kalp yetmezliği ve ciddi obezite hipoventilasyon sendromu en sık görülen nedenler arasındadır.
Nedenleri
Dispne nedenleri sistemlere göre sınıflandırıldığında geniş bir yelpaze ortaya çıkar. Pulmoner nedenler arasında astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, bronşektazi, pnömoni, akciğer kanseri, plevral efüzyon, pnömotoraks, interstisyel akciğer hastalıkları, pulmoner emboli ve pulmoner hipertansiyon yer alır. Kardiyak kökenli nedenler arasında sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği, mitral darlık, aort darlığı, perikard tamponadı, akut miyokart enfarktüsü ve aritmiler bulunur. Hematolojik nedenler içinde demir eksikliği anemisi, kronik hastalık anemisi ve hemoglobinopatiler önem taşır; hemoglobinin on gram/desilitrenin altına düşmesi efor dispnesini belirgin biçimde artırır.
Metabolik nedenler arasında metabolik asidoz, diyabetik ketoasidoz ve böbrek yetmezliğine bağlı üremik durumlar sayılabilir; bu hastalarda Kussmaul solunumu olarak bilinen derin ve hızlı solunum görülür. Nöromüsküler hastalıklar arasında miyastenia gravis, amiyotrofik lateral skleroz, Guillain-Barré sendromu ve diyafragma paralizisi diyafragma fonksiyonunu bozarak dispneye yol açar. Psikojenik nedenler içinde panik bozukluğu, hiperventilasyon sendromu ve somatizasyon bozuklukları önemli yer tutar. Obezite, gebelik ve dekondisyon ise fizyolojik nedenler arasında değerlendirilir. Sigara, mesleki tozlar (silika, asbest), hava kirliliği ve düşük sosyoekonomik düzey bağımsız risk faktörleridir.
Belirtileri
Dispne, izole bir yakınma olabileceği gibi pek çok eşlik eden bulgu ile birlikte ortaya çıkabilir. Hastalar sıklıkla göğüste sıkışma, hava açlığı, derin nefes alamama, çabuk yorulma, çarpıntı, öksürük ve balgam çıkarma şikayetlerinden bahseder. Ortopne, hastanın yatar pozisyonda nefes darlığı yaşaması ve oturmakla rahatlamasıdır; sol kalp yetmezliğinin tipik bulgusudur. Paroksismal nokturnal dispne ise gece uykudan boğulma hissiyle uyanma şeklinde tariflenir ve yine kardiyak kökenli pulmoner konjesyonu işaret eder. Trepopne, hastanın yalnızca bir yan üzerinde rahat nefes alabilmesi durumudur ve tek taraflı plevral efüzyon ya da diyafragma paralizisinde görülür.
Platipne, ayağa kalkmakla artıp yatınca azalan nadir bir dispne biçimidir; hepatopulmoner sendrom ve atriyal septal defektle ilişkilendirilir. Hastalarda eşlik edebilecek diğer bulgular arasında siyanoz, çomak parmak, juguler venöz dolgunluk, periferik ödem, akciğerlerde ral, ronküs veya wheezing duyulması sayılabilir. Modified Medical Research Council (mMRC) dispne skalası, hastanın günlük yaşam aktiviteleri sırasında yaşadığı nefes darlığını sıfır ile dört arasında derecelendiren standart bir araçtır. Sıfır puan yalnızca ağır egzersizde dispne yaşamayı, dört puan ise giyinme gibi temel aktivitelerde bile nefes darlığı yaşanmasını ifade eder. Borg skalası ise sıfırdan ona kadar dispne şiddetini hastanın subjektif olarak derecelendirmesine olanak verir.
Tanı
Dispnenin tanısal değerlendirilmesi ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile başlar. Solunum sayısı dakikada on iki ile yirmi arasında olmalıdır; yirmi dörtün üzeri takipne, otuzun üzeri ise ciddi solunum sıkıntısı olarak kabul edilir. Pulse oksimetre ile ölçülen periferik oksijen satürasyonunun yüzde doksan iki ve altında olması hipoksemi göstergesidir. İlk basamak laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı (anemi taraması için), serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, glikoz, troponin, D-dimer ve B-tipi natriüretik peptit (BNP veya NT-proBNP) yer alır. NT-proBNP düzeyinin üç yüz pikogram/mililitrenin altında olması akut kalp yetmezliğini büyük ölçüde dışlar; dokuz yüzün üzerinde olması ise kuvvetle düşündürür.
Görüntüleme ve Fonksiyonel Testler
Posterior-anterior ve lateral akciğer grafisi ilk görüntüleme yöntemidir ve pnömoni, plevral efüzyon, pnömotoraks, kardiyomegali ve akciğer kitlesi gibi pek çok patolojiyi ortaya koyabilir. Pulmoner emboli şüphesinde Wells skoru hesaplanır; orta-yüksek olasılıkta bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (BTPA) altın standarttır. Solunum fonksiyon testleri ile FEV1, FVC, FEV1/FVC oranı, total akciğer kapasitesi ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) ölçülür. FEV1/FVC oranının yüzde yetmişin altında olması obstrüktif paterni, FVC değerinin beklenenin yüzde sekseninin altında olması ise restriktif paterni gösterir.
Ekokardiyografi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, diyastolik fonksiyon, kapak hastalıkları ve pulmoner arter basıncı hakkında önemli bilgi sağlar. Pulmoner hipertansiyon tanısında sağ kalp kateterizasyonu altın standart olup ortalama pulmoner arter basıncının yirmi milimetre cıvanın üzerinde olması tanı koydurur. Kardiyopulmoner egzersiz testi (CPET) ile maksimal oksijen tüketimi (VO2max), anaerobik eşik ve ventilatuar yanıt değerlendirilir; bu test özellikle açıklanamayan dispne olgularında kardiyak ve pulmoner kısıtlılığı ayırt etmeye yarar. Arteriyel kan gazı analizi pH, PaO2, PaCO2 ve bikarbonat düzeyini gösterir; PaCO2 yüksekliği hipoventilasyonu, A-a gradiyentinin artması ise oksijenasyon bozukluğunu işaret eder.
Ayırıcı Tanı
Dispne ile başvuran hastada öncelikle ayırt edilmesi gereken hastalıklar; kronik obstrüktif akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner emboli, astım ve pnömonidir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında uzun süreli sigara öyküsü, kronik öksürük, balgam ve geri dönüşümsüz hava akımı kısıtlanması belirgindir. Konjestif kalp yetmezliğinde ortopne, paroksismal nokturnal dispne, periferik ödem ve juguler venöz dolgunluk ön plandadır; NT-proBNP yüksekliği tanıyı destekler. Pulmoner emboli ani başlangıçlı dispne, plöritik göğüs ağrısı, taşikardi ve hipoksi ile karakterizedir; D-dimer yüksekliği, Wells skoru ve BTPA tanı için kritiktir.
Astımda atak sırasında wheezing, ekspiryum uzaması ve geri dönüşümlü hava akımı kısıtlanması görülür; bronkodilatör sonrası FEV1 değerinde yüzde on ikinin üzerinde artış tipiktir. Pnömonide ateş, prodüktif öksürük, lökositoz, C-reaktif protein yüksekliği ve akciğer grafisinde infiltrasyon bulguları yer alır. Diğer ayırıcı tanılar arasında pnömotoraks, plevral efüzyon, akut koroner sendrom, perikard tamponadı, anemi, metabolik asidoz, hiperventilasyon sendromu, panik bozukluğu, gastroözofageal reflü hastalığı, ses teli disfonksiyonu, üst hava yolu obstrüksiyonu ve nöromüsküler hastalıklar bulunur. Yaşlı hastalarda birden fazla nedenin bir arada bulunabileceği unutulmamalıdır.
Tedavi
Dispnenin tedavisi etiyolojiye yöneliktir; semptomatik tedavi yalnızca tamamlayıcı role sahiptir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında inhale uzun etkili beta-2 agonistler (salmeterol elli mikrogram günde iki kez veya formoterol on iki mikrogram günde iki kez) ve uzun etkili antikolinerjikler (tiotropium on sekiz mikrogram günde bir kez) tedavinin temelini oluşturur. Sık alevlenme öyküsü olan ve eozinofili saptanan hastalarda inhale kortikosteroid (flutikazon, budesonid) eklenmesi önerilir. Astımda inhale kortikosteroid ve uzun etkili beta-2 agonist kombinasyonu temel tedavi olup, ağır olgularda biyolojik ajanlar (omalizumab, mepolizumab) kullanılır.
Kalp yetmezliğinde anjiyotensin reseptör neprilisin inhibitörleri (sakubitril/valsartan günde iki kez yirmi dört/yirmi altı milligramdan başlanarak yüz doksan üç/iki yüz altıya titre edilir), beta blokerler (bisoprolol bir koma yirmi beş milligramdan on milligrama, karvedilol üç koma yedi beş milligramdan yirmi beş milligrama titre edilir), mineralokortikoid reseptör antagonistleri (spironolakton yirmi beş ila elli milligram) ve SGLT2 inhibitörleri (dapagliflozin on milligram, empagliflozin on milligram) prognozu belirgin biçimde iyileştirir. Pulmoner embolide düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin bir milligram/kilogram günde iki kez) veya direkt oral antikoagülan (rivaroksaban on beş milligram günde iki kez ilk üç hafta sonrasında yirmi milligram günde tek doz) tercih edilir.
Pnömoni tedavisinde toplum kökenli olgularda amoksisilin-klavulanat günde üç kez bir gram veya makrolid eklenmesi (azitromisin beş yüz milligram tek doz, sonrasında iki yüz elli milligram dört gün) standarttır. Hastanede yatan ağır olgularda seftriakson iki gram günde tek doz ve azitromisin kombinasyonu önerilir. Anemide demir eksikliğinde oral demir tedavisi (ferröz sülfat günde iki yüz milligram), B12 eksikliğinde intramusküler hidroksokobalamin uygulanır. Semptomatik tedavi olarak hipokseminin eşlik ettiği olgularda hedef satürasyonu yüzde doksan iki ve doksan altı arasında tutacak şekilde nazal kanül veya yüz maskesi ile oksijen verilir. Ciddi dispnede düşük doz opioidler (morfin bir koma beş ila beş milligram subkutan veya oral) palyatif amaçla kullanılabilir.
Pulmoner Rehabilitasyon
Pulmoner rehabilitasyon, sekiz ila on iki haftalık bir program ile dayanıklılık egzersizleri, kuvvet antrenmanı, solunum egzersizleri (büzülmüş dudak solunumu, diyafragmatik solunum), eğitim ve psikososyal destek içerir. Programlar mMRC iki ve üzeri dispnesi olan kronik obstrüktif akciğer hastalığı, interstisyel akciğer hastalığı ve kalp yetmezliği hastalarında belirgin yarar sağlar. Egzersiz toleransı ortalama yüzde otuz, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ise klinik anlamlı düzeyde artar. Sigara bırakma, influenza ve pnömokok aşıları, kilo kontrolü ve beslenme desteği rehabilitasyonun ayrılmaz parçalarıdır.
Komplikasyonlar
Tedavi edilmeyen veya geç tanı konulan dispne ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Akut hipoksemik solunum yetmezliği, PaO2 değerinin altmış milimetre cıvanın altına düşmesi olarak tanımlanır ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Hiperkapnik solunum yetmezliğinde PaCO2 elli milimetre cıvanın üzerine çıkar ve bilinç değişikliği, solunumsal asidoz ve karbondioksit narkozu görülebilir. Kor pulmonale, kronik akciğer hastalığına bağlı sağ ventrikül yetmezliği olup periferik ödem, hepatomegali ve juguler venöz dolgunlukla seyreder. Polisitemi sekunder, kronik hipoksemiye yanıt olarak gelişen eritrosit artışıdır ve hematokritin yüzde elli beşin üzerine çıkması tromboembolik olay riskini artırır.
Diğer komplikasyonlar arasında pulmoner hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, ventriküler aritmiler, derin ven trombozu, sekonder pnömotoraks, kaşeksi (kronik obstrüktif akciğer hastalığında prevalansı yüzde otuz beşe ulaşır), osteoporoz, depresyon ve anksiyete bozuklukları sayılabilir. Yaşam kalitesinde belirgin bozulma, sosyal izolasyon, işgücü kaybı ve sağlık sistemine artan başvuru sayısı bireysel ve toplumsal yükü ağırlaştırır. Beş yıllık mortalite kronik obstrüktif akciğer hastalığında GOLD evre dörtte yüzde elliye, idiyopatik pulmoner fibrozda ise yüzde altmış beşe yaklaşır.
Korunma
Dispneden korunmanın en etkili yolu altta yatan risk faktörlerinin azaltılmasıdır. Sigara bırakma, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve akciğer kanseri başta olmak üzere pek çok hastalığın önlenmesinde tek başına en etkili müdahaledir; varenoklin günde iki kez bir milligram veya bupropion günde iki kez yüz elli milligram ile birlikte davranışsal destek başarı oranını yüzde otuza çıkarır. Mesleki maruziyet kontrolü için kişisel koruyucu ekipman, havalandırma ve periyodik solunum fonksiyon testi önerilir. Hava kalitesi düşük günlerde dış ortam aktivitesinin sınırlanması, ev içinde hava temizleyici kullanımı ve odun-kömür yakıt yerine doğal gaz tercih edilmesi önemlidir.
Aşılama programları kapsamında her yıl mevsimsel influenza aşısı, altmış beş yaş üstü bireylere ve yüksek riskli gruplara pnömokok aşısı (PCV13 ve PPSV23 sıralı uygulama), erişkinlerde tetanoz-difteri-boğmaca, COVID-19 ve uygunsa zoster aşısı önerilir. Kilo kontrolü, beden kitle indeksinin on sekiz koma beş ile yirmi dört koma dokuz arasında tutulması obezite ilişkili dispneyi azaltır. Düzenli aerobik egzersiz (haftada en az yüz elli dakika orta yoğunlukta) kardiyopulmoner kapasiteyi geliştirir. Kan basıncı, kan şekeri ve lipid kontrolü, koroner arter hastalığına bağlı dispneyi azaltır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa hastanın en yakın acil servise başvurması gereklidir: ani başlayan ve şiddetli nefes darlığı, göğüs ağrısı ile birlikte dispne, dudaklarda ya da parmaklarda morarma, bilinç bulanıklığı, konuşamayacak kadar nefes darlığı, kanlı balgam, otuz dokuz dereceyi geçen ateş ile birlikte solunum sıkıntısı, son zamanlarda uzun süreli hareketsizlik ya da uzun yolculuk sonrası bacakta şişlik ile birlikte gelişen dispne. Daha az acil ancak mutlaka değerlendirilmesi gereken durumlar arasında merdiven çıkarken yeni başlayan nefes darlığı, gece boğularak uyanma, ayak bileklerinde ödem, açıklanamayan kilo kaybı, üç haftadan uzun süren öksürük ve egzersiz kapasitesinde belirgin azalma yer alır.
Kronik akciğer hastalığı veya kalp yetmezliği tanılı hastalarda mevcut nefes darlığında belirgin artış, balgam renginde değişiklik, ödemde hızlı artış ya da iki kilodan fazla kilo artışı varsa hekim kontrolü gereklidir. Çocuklarda hızlı solunum, burun kanadı solunumu, interkostal çekilmeler, beslenmeyi reddetme ve uyku hali ileri değerlendirme gerektirir. Gebelerde yeni gelişen dispne pulmoner emboli açısından düşük eşikle tetkik edilmelidir.
Genel Değerlendirme
Dispne, basit bir yakınma olmaktan öte vücudun pek çok sisteminin durumunu yansıtan değerli bir klinik göstergedir. Ayrıntılı anamnez, dikkatli fizik muayene, hedefe yönelik laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri ile büyük çoğunlukta etiyoloji aydınlatılır. Erken tanı ve uygun tedavi, hem mortaliteyi azaltır hem de hastanın yaşam kalitesini belirgin biçimde artırır. Multidisipliner yaklaşım; göğüs hastalıkları, kardiyoloji, dahiliye, fizik tedavi, beslenme ve psikoloji bölümlerinin iş birliğini gerektirir. Hastanın aktif katılımı, tedavi uyumunun korunması ve kendi kendini izleme becerilerinin kazandırılması başarının anahtarıdır.
Koru Hastanesi Göğüs Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz nefes darlığı yakınması olan tüm yaş gruplarındaki hastalara çağdaş tıbbi yaklaşımı sunmaktadır. Bölümümüzde tam donanımlı solunum fonksiyon laboratuvarı, bronkoskopi ünitesi, polisomnografi ile uyku laboratuvarı, kardiyopulmoner egzersiz testi ve ileri görüntüleme olanakları bulunmaktadır. Pulmoner rehabilitasyon programlarımız, sigara bırakma poliklinikleri ve yatan hasta servisimiz ile hastalarımızın akut ve kronik tüm dispne tablolarını bütüncül biçimde yönetmekteyiz. Erken değerlendirme için Koru Hastanesi Göğüs Hastalıkları polikliniğinden randevu alabilir, yaşam kalitenizi geri kazanmak için uzman ekibimizden destek alabilirsiniz.
