Burun rekonstrüksiyonu, plastik ve rekonstrüktif cerrahinin en zorlu uygulamalarından biri olup; baş-boyun cilt kanserleri, travma, konjenital deformiteler ve enfeksiyon sonrası gelişen burun defektlerinin onarımını hedefler. Yüz ortasında merkezi pozisyonu, üç boyutlu konturu, mukoza-kıkırdak-cilt katmanlı yapısı, hava akımı fonksiyonu ve estetik birim olarak özel önemi nedeniyle burun, hem fonksiyonel hem de estetik açıdan en titiz cerrahi planlamayı gerektirir. Bazal hücreli karsinom (BCC) ve skuamöz hücreli karsinom (SHK), burun cildi tümörlerinin yaklaşık yüzde 80'ini oluşturur ve bu tümörlerin geniş eksizyonu sonrası gelişen defektler frontal flep, lokal flep ve deri grefti gibi modern rekonstrüktif tekniklerle onarılır.
Bu makalede burun anatomisi ve estetik birimleri, tümör sonrası burun defektlerinin sınıflaması, rekonstrüktif basamaklar (reconstructive ladder), paramedian frontal flep tekniği (kaşbastı flep), nazolabial flep, bilobed flep, deri grefti, kıkırdak grefti, mukoza onarımı, anestezi yaklaşımı, dikiş tipleri, komplikasyonlar ve ameliyat sonrası bakım profesör seviyesinde ele alınmaktadır. Subünit prensibi, frontal flep aşamaları ve modern üç katmanlı rekonstrüksiyon yaklaşımı detaylandırılmaktadır.
Burun Rekonstrüksiyonu Nedir?
Burun rekonstrüksiyonu, tümör eksizyonu ya da travma sonrası oluşan defektin örtülmesi, fonksiyonel ve estetik kabul edilebilir bir sonuç sağlamak amacıyla uygulanan cerrahi prosedürlerin bütünüdür. Anatomik düzeyde burun; kemik (nazal kemikler, frontal kemiğin nazal çıkıntısı, premaksilla), kıkırdak (üst lateral kıkırdaklar, alt lateral kıkırdaklar, septal kıkırdak), cilt-yağ tabakası ve iç mukoza katmanlarından oluşur. Estetik birim olarak burun dokuz alt birime ayrılır: dorsum, uç (tip), kolumella, sidewalls (her iki yanda), alar lobüller (her iki yanda) ve soft triangles (her iki yanda).
Subünit prensibi, modern burun rekonstrüksiyonunun en önemli kavramıdır. Bir alt birimin yüzde 50'sinden fazlası etkilenmişse o birimin tamamı eksize edilir ve tek parça halinde rekonstrükte edilir. Bu yaklaşım skarın anatomik sınırlara saklanmasını ve görsel uyumu sağlar. Üç katmanlı yaklaşım; iç astar (mukoza), destek (kıkırdak/kemik) ve dış cilt rekonstrüksiyonunun bütünüdür. Hava akımı fonksiyonunun korunması için iç astar ve destek katmanları, estetik kabul edilebilirlik için ise dış cilt katmanı önemlidir.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Burun rekonstrüksiyonu endikasyonları; cilt kanseri (BCC, SHK, melanom, Merkel hücreli karsinom) eksizyonu sonrası, travmatik defekt (fraktür, avülsiyon, yanık, hayvan ısırığı), konjenital deformite (yarık dudak-damak ile birlikte burun deformitesi, hemifasiyal mikrosomi, kraniofasiyal sendromlar), enfeksiyon sonrası (lepra, lupus vulgaris, sifiliz, mukormikoz) ve septal perforasyon onarımıdır. Cilt kanseri en sık endikasyondur; özellikle yüksek riskli alanlar olarak tanımlanan H zonu (göz çevresi, burun, dudak, kulak) tümörleri Mohs mikrografik cerrahi sonrası rekonstrüksiyon gerektirir.
Risk faktörleri arasında ileri yaş, sigara kullanımı, diabetes mellitus, antikoagülan tedavi, geçirilmiş radyoterapi öyküsü, kontrolsüz hipertansiyon, periferik damar hastalığı, immün baskılayıcı ilaç kullanımı ve malnutrisyon bulunur. Sigara, kapiller perfüzyonu yüzde 30'a kadar azaltarak nikotin aracılı vazokonstriksiyon ve karbon monoksit etkisi ile flep canlılığını olumsuz etkiler; ameliyattan en az 4-6 hafta önce bırakılmalıdır. Geçirilmiş radyoterapi alıcı saha kanlanmasını azaltır ve flep iskemisi riskini artırır.
Belirtiler ve Klinik Bulgular
Tümör sonrası burun defektlerinin değerlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken klinik bulgular; defekt boyutu (yüzey alanı), derinliği (cilt, kıkırdak, kemik tutulumu), kompozisyonu (tam kat veya kısmi), lokalizasyonu (alar, dorsum, uç, sidewall, kolumella), çevre cilt kalitesi, perfüzyon, eksposed yapılar (kıkırdak, kemik, mukoza) ve komşu estetik birim ilişkisidir. Defekt değerlendirmesi standart fotoğraflama, üç boyutlu görüntüleme ve gerektiğinde manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi ile yapılır. Burun fonksiyonel değerlendirmesi (hava akımı, anatomik dengelilik) preoperatif testler ile (akustik rinometri, peak nasal inspiratory flow) yapılabilir.
Postoperatif klinik takipte flep canlılığı, kanama, ödem, eritem, tükrük-mukoza akıntısı, hava akımı, fonksiyonel anatomik bütünlük ve estetik sonuç değerlendirilir. Flep rengindeki değişiklikler (solgun, mor, soğuk), kapiller doluş süresinin uzaması (3 saniye üzeri) ve turgur kaybı iskemiye işarettir; erken müdahale (sütür alımı, hematom drenajı, hiperbarik oksijen, lokoregional masaj) flep canlılığını kurtarmada belirleyicidir.
Tanı: Defekt Analizi ve Hasta Hazırlığı
Burun rekonstrüksiyonu öncesi tanı süreci; tümör histopatolojik değerlendirmesi, sınır temizliğinin teyidi, defekt analizi (boyut, derinlik, kompozisyon), standart fotoğraflama, üç boyutlu görüntüleme, bilgisayarlı simülasyon, donör saha değerlendirmesi (frontal bölge cilt kalitesi, kaş ve saç çizgisi pozisyonu), Doppler ile supratroklear arter perfüzyon değerlendirmesi ve laboratuvar tetkiklerini (tam kan sayımı, koagülasyon paneli, biyokimya, EKG) içerir. Hastanın komorbiditeleri optimize edilir; sigara bırakma, antikoagülan yönetimi, hipertansiyon kontrolü planlanır.
Cerrahi plan, defekt sınıfına göre farklılaşır. Küçük defektler (1 santimetre altı) için bilobed veya nazolabial flep, orta defektler (1-2 santimetre) için bilobed flep veya tek aşamalı paramedian frontal flep, büyük defektler (2 santimetre üzeri) için iki ya da üç aşamalı paramedian frontal flep ve total burun defektleri için ekspandedfrontal flep kombine kıkırdak greftleri ile rekonstrüksiyon planlanır.
Ayırıcı Yaklaşımlar
Burun defekti rekonstrüksiyonunda alternatif yaklaşımlar ayırıcı analiz gerektirir. Birincisi, ikincil iyileşmedir; küçük yüzeyel defektler için. İkincisi, primer kapamadır; tansiyonsuz, küçük (5 mm altı) defektler için. Üçüncüsü, deri greftidir; vasküler taban sağlam, küçük defektler için (postauriculer veya supraklavikuler donör). Dördüncüsü, lokal fleplerdir; bilobed, nazolabial, dorsal nasal (rieger), V-Y ilerletme. Beşincisi, paramedian frontal fleptir; orta-büyük defektler için altın standart. Bunlara ek olarak ekspander destekli frontal flep, prefabrike flep, Tagliacozzi flebi (eski tarihi yöntem), serbest flep (radial önkol, ALT) ve protez (epitez) seçenekleri de değerlendirilebilir.
Tedavi: Frontal Flep, Lokal Flep ve Greft Teknikleri
Burun rekonstrüksiyonu, defekt sınıfına ve estetik birim ilişkisine göre özelleştirilen cerrahi yaklaşımlarla yapılır. Anestezi seçimi genel anestezi (büyük defektler) veya sedasyon eşliğinde lokal anestezi (küçük defektler) olarak uygulanır. Lokal anestezi için lidokain yüzde 1, adrenalin 1:200.000 ile birlikte ve maksimum doz 7 mg/kg sınırı içinde kullanılır.
Paramedian frontal flep (kaşbastı flebi) burun rekonstrüksiyonunun altın standardıdır; supratroklear arter pediküllüdür ve frontal bölgenin orta-medyal kısmından kaldırılır. Doppler ile supratroklear arter trasesi belirlenir; bu damar genellikle medial kanthusun 1-2 santimetre süperolateralinde, frontonazal sutür hizasında frontal kemiği geçer. Flep tasarımı; defektin boyut ve şekline göre frontal bölgeye yapılan ters şablon ile yapılır. Flep yüzeyel temporal fasya ve alın kaslarını içerecek şekilde subgaleal planda kaldırılır; pedikül subkutan plana doğru ince ile inceltilir.
Frontal flep iki ya da üç aşamalı (genişletilmiş paramedian frontal flep) uygulanır. İlk aşamada flep kaldırılır ve defekte taşınır; defekt tabanına yerleştirilir, kıkırdak grefti, mukoza onarımı ve cilt katmanı bütünleştirilir. İlk aşama sonrası flep tabanında 21-28 gün yaşar, vasküler bağlantı pedikül üzerinden devam eder. İkinci aşamada (3-4 hafta sonra) pedikül ayrılır; donör saha (alın) kapama yapılır ve flep son haline yerleştirilir. Üçüncü aşama (gerekirse 6-12 hafta sonra) "thinning" işlemi olarak yapılır; flep alt yüzü subkütan dokusu ile birlikte ince hale getirilir, kontur düzeltmesi sağlanır.
Bilobed flep, küçük burun defektleri (özellikle alar) için tercih edilen ikiz lobülü olan transpozisyon flebidir. Birinci lob defekte taşınır, ikinci lob donör sahanın kapatılması için kullanılır. Açı tasarımı; orijinal Esser tekniğinde 90+90, modifiye Zitelli tekniğinde 45+45 derecedir. Modifiye Zitelli, daha az dog ear ve daha doğal kontur sağlar. Nazolabial flep, alar bölge ve burun yan duvarı defektleri için yanak bölgesinden kaldırılan bir transpozisyon flebidir; nazolabial sulkus kıvrımına gizlenen donör sahasıyla iyi bir kozmetik sonuç verir. Üst dudak yanağından alınan flep süperior pediküllü olarak burun bölgesine taşınır, ikinci aşama olarak pedikül ayrılır (ayrımcı süperior pediküllü) veya tek aşamalı uygulanır.
Dorsal nasal flep (Rieger flebi), burun dorsumundaki orta defektler için kullanılan tek aşamalı bir rotasyon-ilerletme flebidir. Glabellar V-Y ilerletme, küçük dorsal defektler için kullanılır. Cheek-to-nose advancement flap, sidewall defektleri için yanaktan kaldırılan ilerletme flebidir.
İç astar (mukoza) onarımı; küçük defektlerde primer kapama, orta defektlerde septal mukoperikondrial flep, turbine flep, intranasal lining flap, büyük defektlerde radial önkol serbest flep mukoza katmanı veya prefabrike flep ile yapılır. Septal mukoperikondrial flep, ipsilateral septumun mukoperikondrial katmanından kaldırılır ve nasal lining olarak kullanılır. Turbine flep, alt konkadan alınan vasküler pediküllü flep olup; alar onarımında etkilidir.
Kıkırdak grefti, burun desteği için kritik öneme sahiptir. Septal kıkırdak (septal cartilage), aurikular kıkırdak (concha cymba, concha cavum) ve kostal kıkırdak (6, 7, 8. kostalar) donör seçenekleridir. Septal kıkırdak ince ve şekillendirilmesi kolay olduğundan en sık kullanılır; aurikular kıkırdak alar kontur için ideal kıvrımı sağlar; kostal kıkırdak total burun rekonstrüksiyonunda framework için tercih edilir. Kıkırdak grefti 5-0 ya da 6-0 PDS ile sabitlenir; kalıcı destek için yapısal sütürler eklenir.
Kapama tekniği; subkütan 4-0 ya da 5-0 vikril veya monokril, mukoza için 5-0 ya da 6-0 vikril, kıkırdak için 5-0 ya da 6-0 PDS, deri için yüzde 6-0 monofilament naylon (Ethilon) ya da emilebilen 6-0 monokril ile yapılır. Donör saha (alın) kapama için subkütan 3-0 ya da 4-0 vikril ve deri 5-0 monofilament naylon kullanılır. Geniş alın defektleri için doku genişletici ekspander 6-12 hafta önceden yerleştirilebilir.
Komplikasyonlar
Burun rekonstrüksiyonunun erken komplikasyonları arasında hematom, seroma, enfeksiyon, dehiscence, flep iskemisi-nekrozu (kısmi yüzde 5-10, total yüzde 1-3), donör saha sorunları, hava akımı obstrüksiyonu, mukoza dehiscence ve septum perforasyonu yer alır. Geç komplikasyonlar; alar kollaps, pinching, kontur düzensizliği, hipertrofik skar veya keloid, asimetri, donör saha skarı, fonksiyonel kısıtlılık, kıkırdak rezorpsiyonu, lokal nüks (tümör), kötü kozmetik sonuç ve psikososyal memnuniyetsizliktir.
Komplikasyonlardan korunmak için intraoperatif titiz hemostaz, perioperatif sefazolin profilaksisi (1-2 g IV), uygun cerrahi teknik, hassas anatomik yapı koruma, doğru flep planlaması, vasküler pedikül koruma, gerekli kıkırdak desteği, yeterli mukoza onarımı ve postoperatif hassas yara takibi kritiktir. Sigara bırakma en az 4-6 hafta önce başlatılır. Antikoagülan ilaç yönetimi koordineli planlanır.
Korunma ve Ameliyat Sonrası Bakım
Cilt kanseri ve burun tümörlerinden korunmanın temeli güneşten korunmadır. Geniş spektrumlu SPF 50+ güneş kremi günlük uygulanır; özellikle burun bölgesine yoğunlaştırılmış uygulama yapılır. Şapka, koruyucu giyim ve UV filtreli güneş gözlüğü kullanımı önerilir. Sigara bırakma, alkol tüketiminin sınırlandırılması ve düzenli cilt muayenesi koruyucu hekimliğin temel ayaklarıdır. Yüksek risk grubundaki organ nakli alıcıları, immünsüpresif kullananlar ve daha önce cilt kanseri öyküsü olanlar 6 ayda bir tam vücut cilt muayenesinden geçmelidir.
Burun rekonstrüksiyonu sonrası bakım; yara takibi, kompresyon, ödem kontrolü, iç astar bakımı, flep monitörizasyonu ve aşamalı operasyon planlaması içerir. İlk 48-72 saat baş yüksek pozisyonda yatış, soğuk kompres ödemi azaltır. Flep monitörizasyonu 2 saatte bir yapılır (renk, ısı, kapiller doluş, turgur). IV antibiyotik (sefazolin 1 g 8 saatte bir, 24-48 saat) verilir. Burun içi mukoza bakımı için günlük serum fizyolojik yıkama, antibiyotikli pomad uygulanır. Dikiş alımı 5-7. gün arasında planlanır; alın saha 7-10. günde dikiş alınır. Frontal flep pedikül ayrılması 3-4 hafta sonra yapılır; bu süre boyunca pedikül görülebilir ve hasta detaylı bilgilendirilir. Skar bakımı 6. haftada başlar; silikon jel veya tabaka, masaj programı ve gerektiğinde fraksiyonel lazer 6-12 ay süreyle uygulanır.
Cilt kanseri tedavisi sonrası izlemde nüks bulgusu olarak yeni nodül, sertleşmiş yama, ülserasyon, kanama veya regional lenf nodu büyümesi geciktirilmeden bildirilmelidir. Hastalar yaşam boyu cilt muayenesi takibinde tutulur; ilk 2 yıl 3-6 ayda bir, sonraki 3 yıl 6-12 ayda bir ve sonraki yıllarda yıllık kontrol önerilir.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Burun rekonstrüksiyonu sonrası ateş (38°C üzeri), aşırı kanama, hızla gelişen şişlik, akıntı, kötü koku, dikiş hattı açılması, flep renginin morarması veya solgunluğu (iskemi şüphesi), şiddetli ağrı, hava akımı obstrüksiyonu, sistemik enfeksiyon belirtileri (titreme, takipne, hipotansiyon) acil hekim başvurusu gerektirir. Geç dönemde alar kollaps, pinching, kontur düzensizliği, kıkırdak desteği yetersizliği, hipertrofik skar, asimetri, lokal nüks (yeni nodül, ülserasyon, kanama) ve psikososyal memnuniyetsizlik durumlarında plastik cerrahi konsültasyonu önerilir. Frontal flep aşamalı operasyon dönemi sırasında pedikülde renk değişikliği, akıntı, ısı artışı ve aşırı ağrı acil değerlendirme nedenidir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, burun rekonstrüksiyonu konusunda multidisipliner bir yaklaşım ile hizmet sunar. Subünit prensibi, rekonstrüktif basamaklar, paramedian frontal flep (kaşbastı), bilobed flep, nazolabial flep, dorsal nasal flep, septal mukoperikondrial flep, turbine flep, kıkırdak grefti (septal, aurikular, kostal), deri grefti, doku genişletici ile genişletilmiş frontal flep, prefabrike flep, serbest flep ve burun protezi konularında deneyimli ekibimiz; KBB, baş-boyun cerrahisi, dermatoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve psikoloji ekipleri ile entegre çalışarak hastalarımıza multidisipliner ve bireyselleştirilmiş tedavi planları sunar. Onkolojik güvenlik, fonksiyonel restorasyon, estetik kabul edilebilirlik ve psikososyal iyileşmeyi bir arada gözeterek hastalarımızın yaşam kalitesini en üst seviyede tutmayı hedefliyoruz.
