Total burun rekonstrüksiyonu, plastik ve rekonstrüktif cerrahinin en kompleks ve zorlu uygulamalarından biri olup; burun bütününün kaybı sonrası iç astar (mukoza), destek (kıkırdak/kemik) ve dış cilt katmanlarının üç boyutlu rekonstrüksiyonunu gerektirir. Total burun kaybı; geniş cilt kanseri eksizyonu (özellikle agresif morfeik bazal hücreli karsinom, geniş skuamöz hücreli karsinom, melanom), yüz travmaları (motorlu taşıt kazaları, ateşli silah yaralanmaları, hayvan ısırıkları), enfeksiyonlar (özellikle nekrotizan enfeksiyonlar, mukormikoz, lepra, lupus vulgaris, tersiyer sifiliz), iyatrojenik komplikasyonlar (kokain inhalasyonu kaynaklı total burun septum perforasyonu) ve nadiren konjenital nedenlerle gelişebilir.
Bu makalede total burun kaybı ve rekonstrüksiyonu, prefabrike flep yaklaşımı, burun protezi (epitez) seçenekleri, üç boyutlu rekonstrüktif planlama, kostal kıkırdak framework, anestezi yaklaşımı, dikiş tipleri, multistage cerrahi sürecin yönetimi, komplikasyonlar ve ameliyat sonrası bakım profesör seviyesinde ele alınmaktadır. Modern total burun rekonstrüksiyonu; doku genişletici (tissue expander), prefabrike flep (prefabricated flap), serbest flep, kostal kıkırdak frame, üç boyutlu yazıcı teknolojisi ile özel ölçü protez ve osseointegre implant destekli protez seçeneklerini içerir.
Total Burun Kaybı ve Rekonstrüksiyon Nedir?
Total burun rekonstrüksiyonu, burun bütününün (cilt, kıkırdak, kemik, mukoza) anatomik birimlerinin restore edilmesi için yapılan multistage cerrahi sürecidir. Anatomik düzeyde burun; kemik komponent (nazal kemikler, frontal kemiğin nazal çıkıntısı, premaksilla), kıkırdak komponent (üst lateral kıkırdaklar, alt lateral kıkırdaklar, septal kıkırdak), cilt-yağ tabakası, iç mukoza ve nasal vestibül yapılarından oluşur. Total burun rekonstrüksiyonunda sıklıkla bu yapıların tamamı veya büyük kısmı yeniden inşa edilmelidir.
Üç katmanlı yaklaşım; iç astar (mukoza), destek (kıkırdak/kemik framework) ve dış cilt rekonstrüksiyonunun bütünüdür. Hava akımı fonksiyonunun korunması için iç astar ve destek katmanları kritiktir; nazal valf alanları (internal ve external valves) açık tutulmalıdır. Estetik kabul edilebilirlik için ise dış cilt katmanı renk, tekstur ve subünit ilişkisi açısından titiz planlanır. Total burun rekonstrüksiyonu genellikle 4-6 aşamada, 12-18 aylık bir süre boyunca tamamlanan bir cerrahi süreçtir.
Prefabrike flep, geleneksel rekonstrüktif basamaklara alternatif modern yaklaşımdır. İlk aşamada, donör saha (genellikle alın veya boyun bölgesi) prefabrike olarak hazırlanır; vasküler pedikül (yüzeysel temporal arter veya supratroklear arter), kıkırdak grefti, mukoza astarı ve doku genişletici eş zamanlı olarak yerleştirilir. 3-6 ay süresince burun şeklinde olgunlaştırılır. İkinci aşamada flep kaldırılır ve burun bölgesine taşınır.
Endikasyonlar ve Risk Faktörleri
Total burun rekonstrüksiyonu endikasyonları; total veya subtotal burun kaybı olan tüm hastalardır. Nedenler arasında; agresif cilt kanseri (yüksek riskli BCC, SHK, melanom) sonrası geniş eksizyon, travmatik avülsiyon (motorlu taşıt kazası, ateşli silah, hayvan ısırığı), nekrotizan enfeksiyonlar, kokain ile ilişkili total septum perforasyonu ve burun çökmesi, lepra, mukormikoz, lupus vulgaris, tersiyer sifiliz, doğumsal anomaliler ve ileri evre granulomatöz hastalıklar (granulomatöz polianjit, sarkoidoz) yer alır.
Cerrahi adayları için risk faktörleri arasında ileri yaş, sigara kullanımı, diabetes mellitus, antikoagülan tedavi, geçirilmiş radyoterapi, kontrolsüz hipertansiyon, periferik damar hastalığı, immün baskılayıcı ilaç kullanımı, malnutrisyon ve aktif enfeksiyon bulunur. Sigara, kapiller perfüzyonu yüzde 30'a kadar azaltarak nikotin aracılı vazokonstriksiyon ve karbon monoksit etkisi ile flep canlılığını olumsuz etkiler; ameliyattan en az 4-6 hafta önce bırakılmalıdır. Geçirilmiş radyoterapi alıcı saha kanlanmasını azaltır ve flep iskemisi riskini artırır; bu olgularda hiperbarik oksijen tedavisi adjuvan kullanılabilir.
Cerrahi olmayan alternatif olan burun protezi (epitez), genel anestezi tolere edemeyen, multipl komorbiditesi olan, çok yaşlı ya da uzun süreli rekonstrüksiyonu kabul etmeyen hastalarda tercih edilir. Osseointegre implant destekli protez modern bir alternatiftir; titanyum implantlar zigomatik kemik veya nazal proseslere yerleştirilerek üzerine silikon protez sabitlenir.
Belirtiler ve Klinik Bulgular
Total burun kaybının klinik bulguları; belirgin yüz deformitesi, hava akımı obstrüksiyonu, mukoza kuruluğu, kabuklanma, kötü koku, fonasyon (konuşma) bozuklukları, yutma güçlüğü, sosyal yaşamda izolasyon, depresyon ve yoğun psikososyal etkilerdir. Hastalar genellikle dış görünümlerinden son derece rahatsızdır ve sosyal yaşamdan kaçınma davranışı gösterir. Multidisipliner ekip değerlendirmesi (psikiyatri, sosyal hizmet) cerrahi planlamanın kritik bir parçasıdır.
Postoperatif klinik takipte flep canlılığı, kanama, ödem, eritem, mukoza akıntısı, hava akımı, fonksiyonel anatomik bütünlük, kıkırdak greft entegrasyonu ve uzun dönemli estetik sonuç değerlendirilir. Doku genişletici dolum sürecinde port hattında renk değişikliği, ağrı, ısı artışı, ekspansiyon hızının ayarlanması, cilt incelmesi, ekspozisyon ve enfeksiyon değerlendirilir.
Tanı: Hasta Seçimi ve Hazırlık
Total burun rekonstrüksiyonu öncesi tanı süreci; tümör histopatolojik değerlendirmesi (varsa), defekt analizi (kapsamı, derinliği), yüz simetrisi ve estetik birim ilişkisi, donör saha değerlendirmesi (alın, frontal, boyun, kostal), Doppler ile vasküler pedikül haritalaması (supratroklear arter, yüzeysel temporal arter), kostal kıkırdak değerlendirmesi (CT ile), mukoza durumu, hava akımı fonksiyon testleri, psikolojik değerlendirme ve laboratuvar tetkiklerini (tam kan sayımı, koagülasyon paneli, biyokimya, EKG, akciğer fonksiyonları) içerir.
Hastanın komorbiditeleri optimize edilir; sigara bırakma, antikoagülan yönetimi, hipertansiyon kontrolü, glisemik kontrol, beslenme desteği planlanır. Üç boyutlu görüntüleme ve bilgisayarlı simülasyon, hem cerrahi planlama hem de hastanın bilgilendirilmesi için kullanılır. Sanal cerrahi planlama (virtual surgical planning, VSP), kostal kıkırdak framework'ün boyutlandırılması ve şekillendirilmesinde standart hale gelmektedir.
Ayırıcı Yaklaşımlar
Total burun rekonstrüksiyonunda farklı yaklaşımlar ayırıcı analiz gerektirir. Birincisi, geleneksel paramedian frontal flep ile genişletilmiş yaklaşım; iki-üç aşamalı, kostal kıkırdak framework ile. İkincisi, prefabrike flep yaklaşımıdır; vasküler pedikül, kıkırdak, mukoza astarı ve doku genişletici ile prefabrikasyon, ardından flep transferi. Üçüncüsü, doku genişletici destekli frontal flep; geniş alın cilt rezervi sağlar. Dördüncüsü, serbest flep yaklaşımıdır; radial önkol flebi, anterolateral uyluk (ALT) flebi, latissimus dorsi flebi ile mikrovasküler anastomoz. Beşincisi, burun protezi (epitez); silikon ya da metakrilat tabanlı, retansiyon yöntemleri (gözlük, yapıştırıcı, manyetik, osseointegre implant). Bunlara ek olarak yüzey transplantasyonu (yüz ve burun composite tissue allograft) ve allojenik nasal transplantasyon (henüz deneysel) seçenekleri de değerlendirilebilir.
Tedavi: Prefabrike Flep ve Protez Yaklaşımı
Total burun rekonstrüksiyonu cerrahi süreci genellikle 4-6 aşamada planlanır. Anestezi seçimi genel anestezidir; ameliyat süresi her aşamada 4-8 saat arasında değişir. Cerrahi öncesi hassas planlama; kostal kıkırdak donör saha değerlendirmesi, vasküler pedikül haritalaması, mukoza astarı planı ve dış cilt flep tasarımını içerir.
İlk aşama (kostal kıkırdak hasadı ve framework oluşturulması): genellikle 6, 7 ve 8. kostalardan kıkırdak alınır. İnsizyon inframemmer kıvrım altında 6-8 cm uzunluğunda yapılır, kıkırdak periciondrium ile birlikte hasade edilir. Kostal kıkırdaktan; nazal dorsum, septal L-strut, alar batten greftler, dome destekleri ve premaxilla onlay greftler şekillendirilir. Framework, hassas oyma ve diking teknikleri ile çapraz çizilir, sterilize edilir ve cerrahi seans süresince hazırlanır.
İkinci aşama (mukoza astarı oluşturma ve framework yerleştirme): mukoza astarı için septal mukoperikondrial flep, intranasal lining flep, turbine flep, alın bölgesi cilt altı flebi (eğer kullanılacaksa) veya radial önkol serbest flep mukozası kullanılır. Mukoza astarı titiz biçimde yerleştirilir ve kıkırdak framework ile sabitlenir. PDS sütürleri 5-0 ya da 6-0 ile framework kıkırdak öğelerinin bütünleştirilmesi sağlanır.
Üçüncü aşama (paramedian frontal flep transferi): supratroklear arter Doppler ile haritalanır. Frontal flep tasarımı; defektin boyut ve şekline göre yapılan ters şablon ile alına işaretlenir. Uzun pedikül için subgaleal plana inerek flep kaldırılır. Donör alanı doku genişletici ile önceden genişletilmişse daha geniş flep kaldırma imkanı sağlanır. Flep buruna taşınır ve kıkırdak framework üzerine örtülerek kontur oluşturulur. Flep yüzey alanı framework'ün tam karşılığı olarak ölçülmelidir.
Prefabrike flep yaklaşımında; ilk aşamada vasküler pedikül (yüzeysel temporal arter veya supratroklear arter dalı), kıkırdak grefti (kostal kıkırdaktan şekillendirilmiş), mukoza astarı (radial önkol mukozası veya intranasal mukoperichondrial flep) ve doku genişletici eş zamanlı olarak alın bölgesinde yerleştirilir. Doku genişletici 3-6 ay süresince genişletilir; bu süreçte burun şekli olgunlaştırılır. İkinci aşamada flep kaldırılır ve burun bölgesine pedikül üzerinden taşınır. Üçüncü aşamada (3-6 hafta sonra) pedikül ayrılır.
Dördüncü ve sonraki aşamalar (revizyon ve thinning): kapsama ile uyumsuzluk, kontur düzensizliği, donör saha sorunları ve fonksiyonel-estetik kabul edilebilirliğin artırılması için planlanan revizyonlardır. Thinning (inceleme) işlemi flep alt yüzü subkütan dokusunun ince hale getirilmesidir. Premaxilla onlay greft, alar batten greftler ve internal valf rekonstrüksiyonu bu aşamada yapılır.
Burun protezi (epitez) yaklaşımı; ölçü alma (alginat veya silikon), modelleme, denenme, renklendirme ve son protezin teslimi aşamalarını içerir. Üç boyutlu yazıcı teknolojisi ile hastaya özel protez üretimi mümkündür. Retansiyon yöntemleri arasında gözlük çerçevesine yapıştırma, doku yapıştırıcısı (medikal grade adheziv), manyetik retansiyon ve osseointegre implant destekli retansiyon (en güvenilir) bulunur. Osseointegre implantlar zigomatik kemik veya nazal proses üzerine yerleştirilir; 3-6 ay osseointegrasyon süresinden sonra superstructure (transmukozal post) takılır ve protez monte edilir.
Kapama tekniği; subkütan 3-0 ya da 4-0 vikril, kıkırdak için 5-0 ya da 6-0 PDS, mukoza için 5-0 ya da 6-0 vikril (Vicryl Rapide), deri için yüzde 6-0 monofilament naylon (Ethilon) ya da emilebilen 6-0 monokril ile yapılır. Donör saha (alın, kosta) kapama subkütan 2-0 ya da 3-0 vikril, deri 4-0 ya da 5-0 monofilament naylon ile yapılır. Drenaj geniş cerrahi sahada hematom önlemek için 24-72 saat süreyle yerleştirilir.
Komplikasyonlar
Total burun rekonstrüksiyonunun erken komplikasyonları arasında hematom, seroma, enfeksiyon, dehiscence, flep iskemisi-nekrozu (kısmi yüzde 10-20, total yüzde 3-5 prefabrike flep için), framework eksposure, mukoza dehiscence, donör saha sorunları (pnömotoraks, atelektazi, kostal disfonksiyon), pedikül torsiyonu, vasküler tromboz ve fonksiyonel hava akımı obstrüksiyonu yer alır. Geç komplikasyonlar; kıkırdak rezorpsiyonu, alar kollaps, internal valf disfonksiyonu, kontur düzensizliği, hipertrofik skar veya keloid, asimetri, donör saha morbiditesi, tümör nüksü (malign etiyolojide), psikososyal memnuniyetsizlik ve kötü kozmetik sonuçtur.
Komplikasyonlardan korunmak için intraoperatif fasiyal sinir monitörizasyonu, titiz hemostaz, perioperatif sefazolin profilaksisi (1-2 g IV), uygun cerrahi teknik, hassas anatomik yapı koruma, vasküler pedikül koruma, gerekli kıkırdak desteği, yeterli mukoza onarımı ve postoperatif hassas yara takibi kritiktir. Sigara bırakma en az 4-6 hafta önce başlatılır. Geçirilmiş radyoterapi öyküsü olan olgularda hiperbarik oksijen tedavisi adjuvan kullanılabilir.
Korunma ve Ameliyat Sonrası Bakım
Total burun kaybı genellikle önlenebilir bir durum değildir; ancak cilt kanseri ve yüz travmaları için koruyucu önlemler alınmalıdır. Cilt kanseri için güneşten korunma (SPF 50+, koruyucu giyim, şapka), yüz travması için trafik güvenliği önlemleri ve şiddet ortamlarından kaçınma genel önerilerdir. Daha önce cilt kanseri tanısı almış olan hastalar yıllık tam vücut cilt muayenesinden geçmelidir. Kokain inhalasyonu kullananlar bilgilendirilmeli ve bağımlılık tedavisine yönlendirilmelidir.
Ameliyat sonrası bakım; yara takibi, kompresyon, ödem kontrolü, iç astar bakımı, flep monitörizasyonu, framework koruma ve aşamalı operasyon planlaması içerir. Hastanede yatış 3-7 gün planlanır; geniş cerrahi rekonstrüksiyonlar ardından yoğun bakım takibi gerekebilir. IV antibiyotik (sefazolin 1 g 8 saatte bir veya sefuroksim, vankomisin) 24-72 saat verilir. Drenaj 24-72 saat içinde çıkarılır. Burun içi mukoza bakımı için günlük serum fizyolojik yıkama, antibiyotikli pomad ve nemlendiriciler uygulanır.
Dikiş alımı 5-7. gün arasında planlanır; mukoza ve framework dikişleri emilebilen sütürler kullanıldığı için alınmaz. Frontal flep pedikül ayrılması 3-4 hafta sonra yapılır; bu süre boyunca pedikül görülebilir ve hasta detaylı bilgilendirilir. Doku genişletici dolum süreci 8-16 hafta sürer; haftada bir veya iki kez salin enjeksiyonu yapılır. Skar bakımı 6. haftada başlar; silikon jel veya tabaka, masaj programı ve gerektiğinde fraksiyonel lazer 6-12 ay süreyle uygulanır.
Cilt kanseri tedavisi sonrası izlemde nüks bulgusu olarak yeni nodül, sertleşmiş yama, ülserasyon, kanama veya regional lenf nodu büyümesi geciktirilmeden bildirilmelidir. Hastalar yaşam boyu cilt muayenesi takibinde tutulur. Multidisipliner psikolojik destek, sosyal hizmet ve grup terapisi rekonstrüksiyon sürecinin ayrılmaz parçasıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Total burun rekonstrüksiyonu sonrası ateş (38°C üzeri), aşırı kanama, hızla gelişen şişlik, akıntı, kötü koku, dikiş hattı açılması, flep renginin morarması veya solgunluğu (iskemi şüphesi), şiddetli ağrı, hava akımı obstrüksiyonu, sistemik enfeksiyon belirtileri (titreme, takipne, hipotansiyon), nefes darlığı (pnömotoraks şüphesi, kostal kıkırdak hasadı sonrası), göğüs ağrısı acil hekim başvurusu gerektirir. Geç dönemde alar kollaps, kıkırdak framework eksposure, mukoza dehiscence, kontur düzensizliği, hipertrofik skar, asimetri, lokal nüks (yeni nodül, ülserasyon, kanama) ve psikososyal memnuniyetsizlik durumlarında plastik cerrahi konsültasyonu önerilir. Burun protezi takılı hastalarda protezde renk değişikliği, koku, akıntı, retentif sorun ve osseointegre implant çevresinde enflamasyon, ağrı, ekspozisyon değerlendirmeyi gerektirir.
Koru Hastanesi Plastik Cerrahi bölümünde uzman hekimlerimiz, total burun rekonstrüksiyonu konusunda multidisipliner ve ileri cerrahi tekniklerle hizmet sunar. Kostal kıkırdak framework, paramedian frontal flep, doku genişletici destekli rekonstrüksiyon, prefabrike flep, serbest flep (radial önkol, ALT, latissimus dorsi), septal mukoperikondrial flep, turbine flep, intranasal lining flep, üç boyutlu yazıcı teknolojisi ile özel ölçü protez ve osseointegre implant destekli protez konularında deneyimli ekibimiz; KBB, baş-boyun cerrahisi, dermatoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, anestezi, oral-maksillofasiyal cerrahi, psikiyatri ve sosyal hizmet ekipleri ile entegre çalışarak hastalarımıza multidisipliner ve bireyselleştirilmiş tedavi planları sunar. Onkolojik güvenlik, fonksiyonel restorasyon, estetik kabul edilebilirlik ve psikososyal iyileşmeyi bir arada gözeterek hastalarımızın yaşam kalitesini en üst seviyede tutmayı hedefliyoruz.
