Bruselloz, Brucella cinsi gram negatif kokobasiller tarafından oluşturulan, dünya genelinde yaygın görülen bir zoonotik enfeksiyondur. Hayvanlardan insanlara bulaşan bu hastalık, özellikle hayvancılığın yoğun yapıldığı Akdeniz havzası, Orta Doğu, Orta Asya, Afrika ve Latin Amerika ülkelerinde önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir. Türkiye, Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre brusellozun endemik olduğu ülkeler arasında yer almakta olup yıllık insidans 100.000 kişide yaklaşık 15-20 vaka düzeyindedir. Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde bu oran 100.000 kişide 60'a kadar yükselebilmektedir. Gebelik döneminde brusellozun klinik önemi bambaşka bir boyut kazanmakta; hem anne hem de fetüs açısından ciddi komplikasyon riskleri taşımaktadır. Plasentit, abortus, intrauterin fetal ölüm, prematüre doğum ve konjenital enfeksiyon gibi sonuçlar, bu enfeksiyonun gebelikte mutlaka erken tanınması ve tedavi edilmesi gerektiğini göstermektedir. Yapılan klinik çalışmalarda tedavi edilmeyen gebelerde abortus oranlarının yüzde 40'a kadar çıkabildiği bildirilmiştir. Bu yazımızda bruselloz ve gebelik ilişkisini patofizyolojiden tedaviye kadar detaylı olarak ele alacağız.
Bruselloz Nedir?
Bruselloz, Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis ve Brucella canis türlerinin neden olduğu sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. ICD-10 sınıflandırmasında A23 kodu ile yer alan bu hastalık, intraselüler bir patojen olması nedeniyle uzun süreli tedavi gerektirir. Brucella türleri, retiküloendotelyal sisteme ait makrofaj ve monositler içinde çoğalan, fakültatif intraselüler bakterilerdir. Bu özellikleri sayesinde konağın bağışıklık sisteminden kaçabilir ve yıllarca latent kalabilirler.
Patofizyolojik süreç, mikroorganizmanın gastrointestinal mukozadan, hasarlı cilt veya mukozalardan ya da solunum yolundan vücuda girmesi ile başlar. Bölgesel lenf nodlarına ulaşan bakteri, makrofajlar tarafından fagosite edilir ancak fagositik öldürme mekanizmalarına direnç gösterir. Bakteriyemi fazında karaciğer, dalak, kemik iliği ve diğer retiküloendotelyal organlara yayılır. Granülom oluşumu, lenfositer infiltrasyon ve nadir kazeifikasyon nekrozu ile karakterize patolojik bulgular ortaya çıkar.
Gebelikte bruselloz özellikle dikkat çekicidir. Eritritol adlı şeker alkolü, gebelikte plasenta, koryon ve fetal sıvılarda yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Brucella türleri bu maddeyi tercihen kullandığından, plasenta düzeyinde yoğun bir kolonizasyon gerçekleşir. Bu durum plasentit, koryoamnionit ve sonunda abortus tablosunun gelişmesine yol açar. İnsan plasentasında eritritol konsantrasyonu hayvanlara göre düşük olsa da bu durum gebelikte ciddi enfeksiyon riskini ortadan kaldırmaz.
Bruselloz Nedenleri ve Risk Faktörleri
Bruselloz etkenleri arasında insanda en sık hastalık yapan tür Brucella melitensis olup, klinik tablonun en ağır seyrettiği türdür. Türkiye'de izole edilen suşların yaklaşık yüzde 90'ı bu türdür. Brucella abortus genellikle sığırlardan, Brucella suis domuzlardan, Brucella canis ise köpeklerden bulaşır. Brucella melitensis koyun, keçi ve develerden insana geçmektedir.
Bulaş yolları açısından en önemli kaynak pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri tüketimidir. Taze peynir, krem, kaymak, dondurma ve özellikle ev yapımı tuzsuz peynirler en yüksek riski taşır. Türkiye'de gebelerde brusellozun büyük çoğunluğu bu yolla bulaşmaktadır. Diğer bulaş yolları arasında enfekte hayvanların doğum sıvıları, plasentası, idrarı veya kanı ile direkt temas, çiğ etlerin tüketimi, laboratuvar kazaları ve nadiren cinsel yolla bulaş yer alır.
Risk faktörleri arasında çiftçilik, çobanlık, veterinerlik, mezbaha çalışanlığı, et işleme tesisi çalışanlığı ve laboratuvar çalışanlığı sayılabilir. Endemik bölgelerde yaşamak, kırsal kesimde ikamet etmek ve hayvancılıkla uğraşan ailelerde bulunmak da önemli risk faktörleridir. Gebelikte bağışıklık sisteminin Th1 yanıtının baskılanması, hücresel immün yanıtın zayıflaması ve hormonal değişiklikler enfeksiyona yatkınlığı artırır.
- Pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri tüketimi
- Enfekte hayvan dokuları ile direkt temas
- Hayvancılık ve veterinerlik mesleği
- Endemik bölgelerde yaşam
- Çiğ et tüketimi
- Mezbaha ve laboratuvar çalışanlığı
- Aile içi yatay bulaş ihtimali
Belirtiler ve Klinik Bulgular
Brusellozun kuluçka süresi 1-3 hafta arasında değişmekle birlikte bazen 6 aya kadar uzayabilir. Klinik tablo akut, subakut ve kronik formlarda karşımıza çıkar. Akut bruselloz başlangıçtan itibaren 8 haftadan kısa sürmüş olan formdur ve gebelerde en sık bu form görülür.
Hastaların başvuru anındaki en sık şikayeti dalgalı ateş (undülan ateş) olup, ateşin gün içinde yüksek seyredip akşam saatlerinde düşmesi tipiktir. Ateş genellikle 38.5-40 derece arasındadır ve gece terlemeleri bu hastalığın klasik üçlüsünün ikinci ayağıdır. Üçüncü tipik bulgu ise yaygın artralji ve myaljilerdir. Sırt ağrısı, sakroileit ve lomber bölge ağrıları sık görülür.
Diğer klinik bulgular arasında halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, baş ağrısı, depresif duygulanım, hepatomegali, splenomegali ve servikal lenfadenopati yer alır. Gebelerde tablo daha siliktir ve bazen sadece tekrarlayan ateş atakları ile seyredebilir. Bu nedenle gebelikte herhangi bir nedeni saptanamayan ateş yüksekliğinde bruselloz mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Lokal komplikasyonlar açısından osteoartiküler tutulum (yüzde 20-60), genitoüriner tutulum (yüzde 2-20), nörobruselloz (yüzde 2-7), endokardit (yüzde 1-2) ve hepatit görülebilir. Gebelikte plasenter tutulum gelişerek abortus, ölü doğum, prematüre doğum ve neonatal bruselloz tabloları ortaya çıkabilir.
Tanı Yöntemleri
Bruselloz tanısı klinik bulgular, epidemiyolojik öykü ve laboratuvar testlerinin birlikte değerlendirilmesi ile konur. Kesin tanı için mikroorganizmanın izolasyonu gerekmektedir.
Kan kültürü altın standart tanı yöntemidir. BACTEC veya BacT/ALERT gibi otomatize sistemlerle akut hastalarda yüzde 70-90 oranında pozitiflik elde edilir. Kronik formlarda bu oran yüzde 30'lara düşer. Kemik iliği kültürü daha yüksek duyarlılığa sahiptir ancak invaziv olduğundan rutin kullanılmaz. Kültür örnekleri mutlaka 21 güne kadar inkübasyona tabi tutulmalıdır.
Serolojik testler tanıda en sık kullanılan yöntemlerdir. Standart tüp aglütinasyon testi (Wright) 1/160 ve üzeri titrelerde anlamlıdır. Rose Bengal testi hızlı tarama için kullanılır. Coombs anti-Brucella testi blok antikorları gösterir, kronik formlarda değerlidir. Brucellacapt testi de blok antikorlar için kullanılır ve duyarlılığı yüksektir. ELISA yöntemi ile IgM ve IgG sınıfı antikorlar ayrı ayrı değerlendirilebilir; aktif enfeksiyonda IgM yükselir, geçirilmiş enfeksiyonda yalnızca IgG pozitif kalır.
Moleküler testler arasında PCR yöntemi giderek daha yaygın kullanılmakta olup hızlı sonuç vermesi ve duyarlılığının yüksek olması önemli avantajlarıdır. Lab değerlerinde lökopeni veya hafif lökositoz, lenfomonositoz, hafif anemi, trombositopeni ve sedimentasyon hızında artış görülebilir. Karaciğer enzimlerinde 2-3 kat artış sıktır. AST ve ALT genellikle 80-150 U/L aralığında saptanır. CRP yüksekliği değişkendir.
Görüntüleme yöntemleri komplikasyonların değerlendirilmesinde önemlidir. Sakroileit şüphesinde MR, spondilit şüphesinde sintigrafi ve MR, endokardit şüphesinde transözofageal ekokardiyografi tercih edilir. Gebelerde radyasyon içermeyen yöntemler öncelikli olmalıdır.
Ayırıcı Tanı
Bruselloz tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar oldukça geniş bir yelpazede yer alır.
Tifo (Salmonella typhi enfeksiyonu) brusellozla benzer ateş paterni gösterebilir. Bağıl bradikardi, gül lekeleri ve barsak tutulumu tifoyu düşündürmelidir. Widal testi ve kan kültürü ile ayrım yapılır.
Tüberküloz özellikle ekstrapulmoner formlarında brusellozla karışabilir. Gece terlemeleri, kilo kaybı, kronik ateş her ikisinde de görülür. PPD, IGRA testleri ve mikrobiyolojik incelemeler ayırt edicidir.
Sıtma (malarya) endemik bölgelerden dönüşte düşünülmelidir. Periferik yayma incelemesi tanı koydurucudur. Brusellozda da ateş atakları olsa da klasik tersiyer veya kuartaner ateş paterni görülmez.
Lenfoma ve diğer hematolojik maligniteler kronik ateş, lenfadenopati, hepatosplenomegali ile bruselloza benzeyebilir. Lenf nodu biyopsisi ve ileri görüntüleme gereklidir.
Kollajen doku hastalıkları, özellikle sistemik lupus eritematozus ve juvenil idiyopatik artrit, eklem tutulumu ve ateşle bruselloza benzer tablo oluşturabilir. ANA, anti-dsDNA ve diğer otoimmün belirteçler ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Enfektif endokardit brusellozun kendisinin de bir komplikasyonu olabilir, ancak diğer etkenli endokarditler de benzer tablo verir. Kan kültürleri ve ekokardiyografi ile değerlendirme yapılır.
Bruselloz Tedavisi
Bruselloz tedavisinde tek ilaç başarısızlık oranı yüksek olduğundan kombinasyon tedavileri önerilmektedir. Tedavi süresi en az 6 hafta olmalı, komplike formlarda 3-6 aya uzatılmalıdır.
Komplike olmayan erişkin bruselloz tedavisinde standart rejim doksisiklin 100 mg günde 2 kez 6 hafta ve streptomisin 1 g günde 1 kez intramusküler 14-21 gün kombinasyonudur. Alternatif olarak doksisiklin 100 mg günde 2 kez 6 hafta ile rifampisin 600-900 mg günde 1 kez 6 hafta kombinasyonu da yaygın kullanılır.
Gebelikte tedavi yaklaşımı özel dikkat gerektirir. Tetrasiklinler (doksisiklin) gebelikte kontrendikedir; fetal kemik gelişimini bozar ve diş renklenmesine yol açar. Streptomisin ve diğer aminoglikozidler ototoksisite ve nefrotoksisite riski nedeniyle gebelikte tercih edilmez. Florokinolonlar fetal kıkırdak gelişimini olumsuz etkileyebileceğinden gebelikte önerilmez.
Gebede önerilen tedavi rejimleri şunlardır: Rifampisin 900 mg/gün tek doz oral 6 hafta monoterapi, hafif olgularda kullanılabilir ancak relaps oranı yüksektir. Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) 160/800 mg günde 2 kez 6 hafta ve rifampisin 900 mg/gün 6 hafta kombinasyonu güvenli ve etkili kabul edilir. TMP-SMX birinci trimesterde folat antagonisti etkisi nedeniyle dikkatli kullanılmalı, üçüncü trimesterde ise kernikterus riski açısından doğumdan önceki son haftalarda kesilmelidir. Bu dönemde gebede folik asit takviyesi 5 mg/gün dozunda eklenmelidir.
Komplike formlarda (spondilit, endokardit, nörobruselloz) üçlü kombinasyonlar ve daha uzun süreli tedaviler tercih edilir. Nörobrusellozda doksisiklin + rifampisin + seftriakson 2 g/gün IV üçlüsü en az 3 ay süreyle uygulanır. Endokarditte ise tedaviye cerrahi müdahale eklenir.
Pediatrik tedavide 8 yaşın altındaki çocuklarda doksisiklin yerine TMP-SMX kullanılır. Önerilen rejim TMP 8-10 mg/kg/gün ve SMX 40-50 mg/kg/gün dozunda, rifampisin 15-20 mg/kg/gün ile kombine, 6 hafta süreyle uygulanır.
Komplikasyonlar
Bruselloz çok sayıda organ ve sistemi tutabilen sistemik bir hastalık olduğundan komplikasyonları geniş bir spektrum oluşturur.
Osteoartiküler komplikasyonlar en sık görülenlerdir. Sakroileit özellikle genç erişkinlerde, spondilit ise yaşlılarda ön plandadır. Lomber spondilit en sık L4-L5 düzeyinde yerleşir. Periferik artrit, bursit, tenosinovit ve osteomyelit diğer bulgulardır.
Genitoüriner komplikasyonlar arasında erkeklerde epididimoorşit, kadınlarda nadiren tuboovaryan abse, prostatit ve sistit yer alır. Gebelerde plasentit, koryoamnionit, endometrit gelişebilir.
Gebelik komplikasyonları özel önem taşır. Spontan abortus oranı tedavi edilmemiş olgularda yüzde 40-50'ye çıkabilir. İntrauterin fetal ölüm, prematüre doğum, intrauterin gelişme geriliği ve düşük doğum ağırlığı sık görülür. Konjenital bruselloz nadir olmakla birlikte ciddi neonatal hastalık tablosu yaratabilir.
Nörobruselloz menenjit, ensefalit, miyelit, radikülit, kraniyal sinir tutulumu şeklinde olabilir. Endokardit en ölümcül komplikasyondur ve genellikle aort kapağını tutar. Hepatit ve granülomatöz hepatit hafif seyirlidir ancak bazen kolestaz tablosu gelişebilir. Hematolojik komplikasyonlar arasında pansitopeni, hemofagositik sendrom ve dissemine intravasküler koagülasyon sayılabilir.
Korunma ve Önleme
Bruselloz halk sağlığı düzeyinde önlenebilir bir hastalıktır. Korunma stratejileri hem hayvan popülasyonunda hem de insanlarda alınacak tedbirleri kapsar.
En önemli koruyucu tedbir pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinden uzak durmaktır. Gebelere özellikle taze peynir, ev yapımı tuzsuz peynir, kaymak ve krem ürünleri tüketmemeleri konusunda kesin uyarı yapılmalıdır. Süt 72 derecede 15 saniye veya 63 derecede 30 dakika pastörize edilmelidir. Kaynatılmış süt de güvenlidir.
Hayvanlarla çalışan kişilerin eldiven, maske, gözlük gibi kişisel koruyucu donanım kullanması, yaralı veya çatlamış cildin örtülmesi, doğum yardımı sırasında özel önlemlerin alınması gerekir. Hayvan barınaklarında uygun havalandırma, dezenfeksiyon ve atık yönetimi önemlidir.
Hayvanlarda aşılama en etkili koruma yöntemidir. Sığırlarda RB51 ve S19 suşları, koyun ve keçilerde Rev-1 aşısı kullanılır. Pozitif hayvanların itlafı (test-and-slaughter politikası) endemik ülkelerde uygulanmaktadır. İnsan için lisanslı bir aşı henüz mevcut değildir.
- Pastörize edilmemiş süt ürünlerinden kaçınma
- Çiğ et tüketmeme
- Hayvanlarla temasta koruyucu ekipman kullanma
- Hayvan aşılama programlarına katılım
- Pozitif hayvanların belirlenmesi ve uzaklaştırılması
- Mesleki risk gruplarında düzenli sağlık taramaları
- Endemik bölgelere seyahat eden gebelerde özel uyarılar
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı
Bruselloz tanısının erken konulması gebelik komplikasyonlarını önlemede kritik öneme sahiptir. Aşağıdaki durumlarda mutlaka enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır.
Gebelikte bir haftadan uzun süren açıklanamayan ateş yüksekliği, özellikle gece terlemeleri ile birlikte gelen ateş, yaygın eklem ve kas ağrıları, açıklanamayan halsizlik ve kilo kaybı, sırt ve bel ağrısı şikayetleri brusellozun erken işaretleri olabilir. Endemik bölgede yaşayan, hayvancılıkla uğraşan veya pastörize edilmemiş süt ürünleri tüketen gebelerde bu şikayetler doğrultusunda hemen değerlendirme yapılmalıdır.
Ek olarak, açıklanamayan abortus öyküsü olan gebelerde bruselloz mutlaka araştırılmalıdır. Tekrarlayan abortuslarda etiyolojik tarama içinde Brucella serolojisi mutlaka yer almalıdır. Ailede bruselloz tanısı almış bireylerin gebe yakınlarında da tarama önerilir.
Bilinen bruselloz tanısı olan ve tedavi alan gebelerde tedavi süresince düzenli takip şarttır. Hematolojik parametreler, karaciğer fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyon testleri en az ayda bir kontrol edilmelidir. Fetal değerlendirme için seri ultrasonografi, gerektiğinde Doppler incelemesi ve non-stres test kullanılmalıdır.
Tedavi tamamlandıktan sonra relaps açısından izlem 1-2 yıl boyunca sürdürülmelidir. Yenidoğanın doğum sonrası mutlaka pediatri uzmanı tarafından konjenital bruselloz açısından değerlendirilmesi ve gerekirse plasentanın mikrobiyolojik incelemesi yapılması önerilir.
Uzman Görüşü ve Bilinçli Sağlık Yaklaşımı
Bruselloz, gebelik gibi özel bir dönemde ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara yol açabilen, ancak erken tanı ve uygun tedavi ile başarıyla yönetilebilen bir enfeksiyon hastalığıdır. Türkiye'nin endemik bölge olması, hayvancılıkla uğraşan geniş nüfus kitlesi ve geleneksel süt ürünleri tüketim alışkanlıkları dikkate alındığında, gebelerde bruselloz farkındalığının artırılması büyük önem taşımaktadır. Erken dönemde tanı konup uygun tedavi başlandığında abortus, prematür doğum ve konjenital enfeksiyon gibi olumsuz sonuçların önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiştir.
Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, gebelerde bruselloz tanı ve tedavisinde güncel uluslararası kılavuzlar doğrultusunda hizmet vermektedir. Multidisipliner yaklaşım çerçevesinde kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, neonatoloji uzmanları, klinik mikrobiyoloji uzmanları ile koordineli çalışarak hem anne hem de bebek sağlığını güvence altına alıyoruz. Endemik bölgelerden gelen, risk faktörü taşıyan veya açıklanamayan ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları gibi şikayetleri olan gebelerimize kapsamlı tetkik ve değerlendirme imkanı sunmaktayız. Hastanemizde modern moleküler tanı yöntemleri, ileri görüntüleme teknikleri ve geniş kapsamlı laboratuvar olanakları ile en hızlı ve doğru tanıyı koyup, gebeliğin tüm dönemlerinde güvenli kabul edilen tedavi protokollerini uygulamaktayız. Sağlığınız ve bebeğinizin güvenliği için herhangi bir şüpheli belirtide ya da risk faktörü varlığında uzman ekibimize başvurmanızı önemle tavsiye ediyoruz.
