Anjiyoödem

Anjiyoödem, deri altındaki ve mukoza dokularının derin katmanlarında ani gelişen şişlikle kendini gösteren bir tablodur. Genellikle yüz, dudaklar, göz çevresi, dil, boğaz, eller, ayaklar ve bazen iç organlar etrafında ortaya çıkar. Şişlik birkaç dakika içinde başlayabilir, saatler içinde belirginleşir ve çoğu zaman kaşıntıdan çok gerginlik, basınç ya da yanma hissi bırakır. Görünüş olarak ürtikere (kurdeşen) benzese de anjiyoödem daha derin dokuları etkilediği için kabarıklıklar yerine geniş, sınırları belirsiz şişlikler şeklinde fark edilir ve bu durum bazen saatlerce, hatta birkaç gün sürebilir.

Bu tablonun en önemli özelliği, bazı vakalarda solunum yollarını ilgilendiren ciddi bir aciliyet barındırmasıdır. Dilde, dudakta ya da gırtlakta gelişen şişlikler nefes almayı zorlaştırabilir ve hızlı müdahale gerektirebilir. Diğer yandan pek çok hastada şişlik kendiliğinden geriler ve önemli bir sorun bırakmaz. Anjiyoödemin alerjik kökenli olanından kalıtsal biçimine, ilaçlara bağlı gelişen formundan nedeni tam belirlenemeyen tablolara kadar geniş bir yelpazesi vardır. Bu yazıda anjiyoödemin kimlerde daha sık görüldüğü, hangi belirtilerle kendini belli ettiği, altta yatan nedenleri, tanı süreci ve dikkat edilmesi gereken durumlar bütüncül biçimde ele alınmaktadır.

Kimlerde Görülür?

Anjiyoödem her yaşta görülebilen bir tablodur; ancak ortaya çıkma sıklığı kişinin genetik yapısına, kullandığı ilaçlara ve eşlik eden hastalıklara göre belirgin biçimde değişir. Alerjik kökenli anjiyoödem, atopik bünyeli bireylerde, yani astım, alerjik rinit (saman nezlesi) veya egzama gibi durumları olan kişilerde daha sık karşımıza çıkar. Gıda alerjisi öyküsü bulunanlarda, özellikle fındık, fıstık, kabuklu deniz ürünleri, yumurta ve süt gibi besinlerle temas sonrası dakikalar içinde gelişen ataklar görülebilir. Arı sokması ya da bazı böcek ısırıklarının ardından da benzer tablolar ortaya çıkabilir ve aynı kişide tekrarlama eğilimi yüksektir.

İlaca bağlı anjiyoödem söz konusu olduğunda en sık ilişkilendirilen grup, hipertansiyon tedavisinde kullanılan ACE inhibitörleridir (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri). Bu ilaçları kullanan kişilerde anjiyoödem riski, ilacın başlanmasından sonraki ilk haftalarda daha belirgin olsa da aylar, hatta yıllar sonra bile ataklar gelişebilir. Ağrı kesici olarak yaygın kullanılan steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), bazı antibiyotikler ve kontrast maddeler de tabloyu tetikleyebilir. Orta ve ileri yaş grubunda kronik hastalık nedeniyle çoklu ilaç kullanan kişilerde dikkatli bir ilaç sorgulaması özellikle önem taşır.

Herediter anjiyoödem (kalıtsal anjiyoödem), C1 inhibitör adı verilen bir proteinin eksikliğine ya da işlevsizliğine bağlı gelişir ve genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde ilk ataklarını verir. Aile öyküsünde benzer şişlik atakları, karın ağrısı krizleri ya da açıklanamayan boğaz şişmesi öyküsü olan kişilerde bu form mutlaka akla gelmelidir. Edinsel form ise daha çok ileri yaşlarda, bazı lenfoproliferatif hastalıklarla birlikte ortaya çıkabilir. Hamilelik, menstrüel döngü ve bazı doğum kontrol yöntemleri de kalıtsal forma sahip kadınlarda atak sıklığını artırabilir.

Bunların yanında stres, yorgunluk, ani sıcaklık değişimleri, yoğun fiziksel aktivite ve bazı enfeksiyonlar da hassas bireylerde anjiyoödem ataklarını başlatabilir. Diş tedavileri, ameliyatlar ve travmatik girişimler kalıtsal form taşıyan hastalarda ciddi atakların tetikleyicisi olabilir. Bu nedenle herhangi bir cerrahi işlem öncesi anjiyoödem öyküsü mutlaka değerlendirilmelidir. Daha önce şişlik atağı geçirmiş, ailesinde benzer öyküsü bulunan ya da ACE inhibitörü gibi riskli ilaçları kullanan bireyler, bu tablonun gelişimine açık grup olarak kabul edilir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Anjiyoödemin temel bulgusu, vücudun çeşitli bölgelerinde ani gelişen şişliklerdir. Şişlik çoğunlukla göz kapaklarında, dudaklarda, yanaklarda, dilde, ellerde, ayak sırtlarında ve genital bölgede belirginleşir. Etkilenen bölgede deride belirgin bir kızarıklık olmayabilir, ancak gergin bir his, basınç ya da hafif yanma sıklıkla tarif edilir. Şişlikler genellikle simetrik olmaz; bir göz kapağı diğerinden çok daha fazla şişebilir veya dudağın yalnızca bir yarısı belirgin biçimde büyüyebilir. Bu durum hastaların aynaya baktığında ilk fark ettiği bulgudur ve günlük yaşamda yüz ifadesinin değişmesi sosyal kaygıya yol açabilir.

Solunum yollarını ilgilendiren bulgular klinik açıdan en kritik olanlardır. Dilde büyüme, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, boğazda yumru hissi, hırıltı, nefes alırken duyulan ıslık benzeri ses ve nefes darlığı, gırtlak ödeminin habercisi olabilir. Bu bulguların hızlı ilerleyebileceği unutulmamalı ve önemsiz görünen bir ses kısıklığı bile dikkatle takip edilmelidir. Bazı hastalarda boğazda hafif bir gıdıklanma ile başlayan tablo, kısa süre içinde hava açlığı hissine dönüşebilir. Geceleri uykudan boğulma hissiyle uyanma da dikkate alınması gereken bir bulgudur.

Bağırsak duvarındaki anjiyoödem, özellikle kalıtsal formda sık görülür ve genellikle yanlış değerlendirilir. Şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal ve karında şişkinlik tablosu, apandisit ya da bağırsak tıkanıklığı zannedilebilir ve bazı hastalar bu nedenle gereksiz ameliyatlara maruz kalabilir. Karın atakları çoğu kez deri bulguları olmadan da gelişebilir. Bu nedenle tekrarlayan, açıklanamayan karın ağrısı şikayeti olan ve ailesinde benzer öykü bulunan kişilerde anjiyoödem akla gelmelidir. Atakların süresi kişiden kişiye değişir; bazı hastalarda birkaç saatte geriler, bazılarında ise iki üç gün sürebilir.

Alerjik anjiyoödemde sıklıkla ürtiker (kurdeşen) eşlik eder; bu durumda ciltte kaşıntılı, kabarık, kırmızı plaklar görülür ve şişlikle birlikte ortaya çıkar. Buna karşın kalıtsal ve ACE inhibitörüne bağlı anjiyoödemde genellikle kaşıntı ve ürtiker olmaz; bu ayrım tanı yönünden belirleyici unsurdur. Bazı hastalarda atak öncesinde halsizlik, sinirlilik, derinin gerginleşmesi gibi habercil belirtiler hissedilir. Anjiyoödem atakları sırasında hastalarda görülen tipik bulgular şunlardır:

• Dudak, göz kapağı, yanak ve dilde ani gelişen asimetrik şişlik
• Boğazda baskı hissi, ses kısıklığı ve yutkunma zorluğu
• El sırtı, ayak ve genital bölgede gergin, basınçlı şişlikler
• Nefes darlığı, hırıltılı solunum veya hava açlığı hissi
• Tekrarlayan, açıklanamayan şiddetli karın ağrısı ve kusma

Nedenleri Nelerdir?

Anjiyoödem, altta yatan mekanizmaya göre temel olarak histamin aracılı ve bradikinin aracılı olmak üzere iki gruba ayrılır. Histamin aracılı form çoğunlukla alerjik kökenlidir ve mast hücrelerinden salınan histamin başta olmak üzere çeşitli mediyatörler nedeniyle damar geçirgenliği artar, sıvı dokular arasına sızar ve şişlik meydana gelir. Gıdalar, ilaçlar, böcek sokmaları, lateks ve bazı kimyasal maddeler bu sürecin sık tetikleyicileridir. Genellikle ürtiker ile birlikte görülmesi ve antihistaminik ile kortizon tedavilerine yanıt vermesi histamin aracılı olduğunun göstergesidir.

Bradikinin aracılı anjiyoödem, alerji ile ilişkili değildir ve farklı bir biyokimyasal yolak üzerinden gelişir. Bu form, özellikle ACE inhibitörü kullanan hastalarda ve C1 inhibitör eksikliği bulunan kalıtsal anjiyoödemli bireylerde karşımıza çıkar. Bradikinin damarları belirgin biçimde geçirgen hale getirir ve klasik alerji ilaçlarına yanıt vermeyen şişlikler oluşur. Bu nedenle hipertansiyon tedavisi gören bir hastanın dilinde gelişen şişlik fark edildiğinde, ilacın sorumlu olabileceği akla gelmeli ve hekim değerlendirmesiyle gerekli düzenleme yapılmalıdır. Bu formda kortizon ve antihistaminik genellikle yeterli etki sağlamaz.

Kalıtsal anjiyoödem, otozomal dominant kalıtım gösteren genetik bir hastalıktır. C1 esteraz inhibitörü adlı proteinin eksikliği ya da işlev bozukluğu sonucu kompleman sistemi ve kontak aktivasyon yolakları kontrolsüz çalışır, bradikinin birikir ve tekrarlayan şişlik atakları yaşanır. Diş tedavisi, küçük cerrahi girişimler, travma, stres ve hormonal değişimler bu hastalarda atakları tetikleyebilir. Hastalığın tanısı geciktiğinde özellikle gırtlak atakları sırasında ciddi sonuçlar doğabileceğinden, ailede benzer öykü bulunan bireylerde değerlendirme erken yaşta planlanmalıdır.

İdiyopatik anjiyoödem ise yapılan kapsamlı değerlendirmelere rağmen nedeni saptanamayan formdur. Hastaların önemli bir kısmında ataklar belirli aralıklarla tekrarlar ve net bir tetikleyici bulunamaz. Bu hastalarda günlük yaşamı etkileyen faktörlerin gözlemlenmesi, beslenme alışkanlıklarının kayıt altına alınması ve kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi yararlı olabilir. Anjiyoödem gelişimine zemin hazırlayan başlıca nedenler şu şekilde özetlenebilir:

• Gıdalar, ilaçlar ve böcek sokmalarına bağlı alerjik reaksiyonlar
• ACE inhibitörleri ve bazı ağrı kesicilerin yan etkileri
• C1 inhibitör eksikliği ile seyreden kalıtsal anjiyoödem
• Bağ dokusu ve lenfoproliferatif hastalıklara bağlı edinsel formlar

Tanı Nasıl Konulur?

Anjiyoödem tanısı temel olarak ayrıntılı bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene ile konur. Hekim, şişliklerin ne zaman başladığını, ne kadar sürdüğünü, hangi bölgelerde geliştiğini, eşlik eden kaşıntı, ürtiker, karın ağrısı veya solunum sıkıntısı olup olmadığını sorgular. Atak öncesinde yenen yiyecekler, kullanılan ilaçlar, yapılan diş tedavileri, böcek sokmaları, yoğun stres dönemleri ve egzersiz gibi olası tetikleyiciler ayrıntılı biçimde değerlendirilir. Ailede benzer şişlik atakları, açıklanamayan karın ağrısı krizleri ya da erken yaşta beklenmedik kayıplar olup olmadığı kalıtsal form açısından önemlidir.

Fizik muayenede şişliğin yerleşimi, simetrisi, deri bulguları, ses tonu, yutma fonksiyonu ve solunum çabası gözlemlenir. Dil, damak ve gırtlak bölgesinin değerlendirilmesi solunum yolu güvenliği açısından kritiktir. Şişliğe kaşıntılı kurdeşen eşlik ediyorsa histamin aracılı alerjik form, eşlik etmiyor ve özellikle ACE inhibitörü kullanım öyküsü varsa bradikinin aracılı form ön planda düşünülür. Tekrarlayan ataklar, erken yaşta başlangıç ve aile öyküsü ise kalıtsal anjiyoödem yönünde önemli ipuçları sağlar. Bazı durumlarda fotoğraflarla geçmiş atakların gösterilmesi tanı sürecine katkı sağlar.

Laboratuvar incelemeleri, tablonun seyrine ve şüphelenilen forma göre planlanır. Tam kan sayımı, sedimentasyon, C-reaktif protein, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tiroid testleri genel değerlendirme amacıyla istenebilir. Kalıtsal anjiyoödem şüphesinde C4 düzeyi, C1 inhibitör miktarı ve fonksiyonu, gerekli durumlarda C1q seviyesi gibi testler tanıda belirleyici unsurdur. Alerjik formun aydınlatılmasında deri prick testleri, spesifik IgE düzeyleri ve gerekirse kontrollü provokasyon testleri uygulanabilir. Bazen tekrarlayan karın ağrısı atakları için ultrason ve tomografi gibi görüntüleme yöntemlerine başvurulur.

İlaca bağlı anjiyoödem düşünüldüğünde, sorumlu ilacın bırakılması ve takip edilmesi tanıyı destekler. Şikayetlerin gerilemesi tanıyı güçlendirirken, tekrar ilaç kullanımıyla atakların ortaya çıkması ilişkiyi kesinleştirir; ancak provokasyon riskli olabileceğinden hekim kararıyla yapılır. Anjiyoödem tanısı koymak kadar formunu doğru belirlemek de önemlidir, çünkü tedavi yaklaşımları belirgin biçimde farklılaşır. Doğru ayrım için dermatoloji, alerji ve immünoloji, kulak burun boğaz ve dahiliye gibi birimlerin iş birliği faydalı olabilir.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Anjiyoödemde en korkulan komplikasyon, üst solunum yolunun şişlik nedeniyle daralmasıdır. Dil, küçük dil, yumuşak damak ve gırtlak bölgesinde gelişen ödem hava akımını ciddi biçimde engelleyebilir ve yaşamı tehdit eden bir tabloya yol açabilir. Hızla ilerleyen bir gırtlak ödeminde nefes alma çabası belirginleşir, ses kalınlaşır, hırıltılı solunum başlar ve hasta huzursuzlanır. Bu durum geciktirilmeden değerlendirilmesi gereken bir acil tablodur. Bazı hastalarda zaman kaybedilmemesi için ileri havayolu yönetimi gerekebilir.

Karın bölgesini etkileyen anjiyoödem, özellikle kalıtsal formda şiddetli ağrılarla birlikte bulantı, kusma ve ishal gibi şikayetlere neden olur. Bağırsak duvarındaki ödem geçici bağırsak tıkanıklıkları, sıvı ve elektrolit kayıpları ve buna bağlı tansiyon düşmesi gibi sorunlara yol açabilir. Doğru tanı konulmadığında bu hastalarda gereksiz cerrahi girişimler yapılabilir ve bu durum hem maddi hem de manevi yük oluşturur. Bazı hastalarda tekrarlayan ataklar nedeniyle uzun süreli iş gücü kaybı yaşanır ve okul-iş yaşamı belirgin biçimde etkilenebilir.

Tekrarlayan anjiyoödem atakları, bireyin psikolojik durumu üzerinde de önemli izler bırakabilir. Yüzde ani gelişen şişlikler nedeniyle hastalar sosyal ortamlardan uzak durmaya başlayabilir, görünüşleriyle ilgili kaygıları artabilir ve özgüven sorunları yaşanabilir. Atakların ne zaman ortaya çıkacağının öngörülememesi belirsizlik kaygısı yaratır. Uyku düzensizlikleri, sürekli tetikte olma hissi ve buna eşlik eden bitkinlik gündelik yaşam kalitesini düşürür. Çocuk ve ergenlerde okul devamlılığında aksamalar, sosyal etkinliklerden çekilme ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar gözlenebilir.

Tedavi yaklaşımı ile ilişkili komplikasyonlar da göz ardı edilmemelidir. Uzun süreli ve yüksek doz kortizon kullanımı, kemik erimesi, kilo artışı, şeker dengesizliği, mide şikayetleri ve enfeksiyonlara yatkınlık gibi sorunlar doğurabilir. Bu nedenle uygun olmayan tedavilerin tekrar tekrar kullanılması yerine, doğru tanı sonrasında forma uygun yaklaşım belirlenmesi önem taşır. Komplikasyonların önlenmesinde hastanın bilgilendirilmesi, atak sırasında yapılması gerekenlerin öğretilmesi ve düzenli hekim takibi belirleyici unsurdur.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Anjiyoödem her ne kadar bazen kendiliğinden gerileyebilen bir tablo olsa da, bazı belirtiler hiçbir şekilde göz ardı edilmemelidir. Eğer yüzünüzde, dilinizde ya da boğazınızda ani gelişen bir şişlik fark ediyorsanız ve nefes almakta zorlanma, yutkunma güçlüğü, ses kısıklığı veya hırıltılı solunum gibi bulgular tabloya eşlik ediyorsa, vakit kaybetmeden en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalısınız. Bu tablo, üst solunum yolunda hızlı ilerleyebilen bir daralmanın habercisi olabilir ve erken müdahale yaşamsal önem taşır. Evde beklemek yerine acil servise yönelmek doğru bir seçim olacaktır.

Daha önce benzer şişlik atakları yaşadıysanız, ailenizde tekrarlayan şişlik veya açıklanamayan karın ağrısı krizleri bulunuyorsa ve atakların belirli aralıklarla tekrar ettiğini fark ediyorsanız mutlaka bir hekime başvurmalısınız. Kullandığınız hipertansiyon ilacının ardından dudak, dil ya da yüzde şişlik gelişiyorsa, ilacı kendi başınıza bırakmadan önce hekiminize danışmalı, ancak şikayet ilerliyorsa hızla değerlendirme almalısınız. Hamilelik planı olan, doğum kontrol yöntemi değiştirmek isteyen veya yakın zamanda diş tedavisi ya da cerrahi girişim geçirecek anjiyoödem öyküsü bulunan kişilerin önceden değerlendirme alması önerilir.

Şişliklere ek olarak şiddetli karın ağrısı, tekrarlayan kusma, baş dönmesi, bayılma hissi, deride yaygın kızarıklık veya morarma gelişiyorsa beklemeden acil servise başvurmalısınız. Çocuklarda görülen ataklar, yaşlı bireylerde fark edilen yeni şişlikler ve birden fazla bölgeyi etkileyen tablolar özel dikkat gerektirir. Anjiyoödem tablosunu erken aşamada uygun bölüme yönlendirmek hem komplikasyon riskini azaltır hem de uzun vadeli takip planının doğru kurulmasını sağlar. Şüphede kaldığınız durumlarda hekiminize ulaşmaktan çekinmemeli, gerektiğinde acil değerlendirme imkanlarını kullanmalısınız.

Son Değerlendirme

Anjiyoödem, geniş bir nedenler yelpazesi olan, kimi zaman hafif seyreden kimi zaman ise yaşamı tehdit edebilen bir tablodur. Alerjik kökenli formundan kalıtsal biçimine, ilaçlara bağlı gelişen şekillerinden nedeni bilinmeyen ataklara kadar farklı alt grupları içerir ve her bir form için yaklaşım belirgin biçimde farklıdır. Doğru tanı, ayrıntılı öykü, dikkatli fizik muayene ve uygun laboratuvar değerlendirmesinin birlikte kullanılmasıyla mümkün olur. Atakların önlenmesi, tetikleyicilerin belirlenmesi ve acil durumlarda ne yapılacağının önceden öğrenilmesi, hastalığın günlük yaşam üzerindeki yükünü belirgin biçimde azaltır.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, anjiyoödem gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.