Anaplastik astrositom, WHO 2021 sınıflamasında IDH-mutant ya da IDH-wild type alt tipleri ile yer alan, WHO grade 3 olarak sınıflanan, infiltratif yüksek dereceli astrositik beyin tümörüdür. ICD-10 kodlamasında C71 başlığı altında yer alır. Tüm primer beyin tümörlerinin yüzde 4-7sini oluşturur ve genellikle 30-50 yaş arasında, glioblastomdan daha genç yaşlarda görülür. Erkek/kadın oranı 1.4/1 civarındadır. WHO 2021 sınıflamasında IDH mutasyon durumu, ATRX kaybı, p53 ekspresyonu, CDKN2A/B durumu, MGMT promotor metilasyonu ve 1p/19q durumu temel sınıflandırma ölçütleri haline gelmiştir. IDH-mutant anaplastik astrositom (yüzde 70-80) prognozu IDH-wild type form (yüzde 20-30) göre belirgin daha iyidir. Tedavi yaklaşımı cerrahi, radyoterapi ve kemoterapinin (temozolomid) birleşimini içerir. Modern multimodal tedavi protokolleri ile IDH-mutant alt tipte ortalama sağkalım 7-10 yıl, IDH-wild type alt tipte ise glioblastoma yakın seyirle 1-2 yıldır. Bu yazıda anaplastik astrositomun sınıflaması, etiyolojisi, klinik bulguları, tanı süreci, ayırıcı tanısı, multimodal tedavi protokolleri, komplikasyonları, prognozu ve takibi profesyonel düzeyde ele alınmıştır.
Anaplastik Astrositom Nedir? Nasıl Yapılır Cerrahi Tanı?
Anaplastik astrositom, astrositik nöroglial hücrelerden köken alan, infiltratif büyüme paterni gösteren, hipersellülarite, nükleer atipi, mitotik aktivite ile karakterize WHO grade 3 bir gliomdur; mikrovasküler proliferasyon ve nekroz yokluğu glioblastomdan ayırt edici bulgulardır. WHO 2021 sınıflamasında IDH1 ya da IDH2 mutasyonu olan IDH-mutant anaplastik astrositom (CDKN2A/B kaybı varsa grade 4 olarak değerlendirilir), IDH-wild type histolojik anaplastik astrositom (TERT promotor mutasyonu, EGFR amplifikasyonu, +7/-10 değişikliği varsa moleküler glioblastom kabul edilir) olarak alt gruplara ayrılır. Patofizyolojide IDH1 R132H mutasyonu yüzde 90 oranında saptanır; bu mutasyon 2-hidroksiglutarat birikimine yol açarak DNA metilasyon profilini değiştirir (G-CIMP fenotipi). ATRX kaybı, p53 mutasyonu, alternative lengthening of telomeres (ALT) tipiktir. MGMT promotor metilasyonu temozolomid yanıtını öngörür. Tipik yerleşim frontal ya da temporal hemisferdir; multifokal ve sınır belirsizdir. Kesin tanı için cerrahi rezeksiyon ya da stereotaktik biyopsi sonrası histopatoloji ve moleküler genetik analiz gereklidir; günümüzde IDH durumu, ATRX, p53, MGMT, 1p/19q, CDKN2A/B, TERT promotor mutasyonu zorunlu testlerdir.
Etiyoloji ve Risk Faktörleri
Anaplastik astrositomun nedeni büyük çoğunlukla bilinmemektedir. Çoğu olgu sporadik olarak ortaya çıkar. Genetik yatkınlık sendromları arasında Li-Fraumeni sendromu (TP53 mutasyonu), nörofibromatozis tip 1 (NF1 geni), Turcot sendromu, Lynch sendromu, Cowden sendromu, ailesel adenomatöz polipozis sayılabilir; ancak vakaların çok az kısmı bu sendromlarla ilişkilidir. Çevresel risk faktörleri arasında iyonizan radyasyona maruziyet (özellikle çocukluk çağı kraniyal ışınlama) tanımlanmış tek kanıtlanmış faktördür. Cep telefonu kullanımı, beslenme alışkanlıkları, mesleki maruziyetler için kesin kanıt yoktur. Allerjik hastalık öyküsü olanlarda glioma riskinin azaldığı bildirilmiştir; bu durum immün sistem aktivasyonunun koruyucu rolüne işaret edebilir. Moleküler düzeyde IDH1 R132H mutasyonu temel moleküler özelliktir; ATRX kaybı, TP53 mutasyonu, ALT fenotipi, 1p/19q intakt durum (ki bu durum oligodendroglioma karşı astrositom lehinedir), MGMT promotor metilasyonu, CDKN2A/B kaybı önemli moleküler markerlardır. IDH-wild type form glioblastoma molekülerç olarak benzer; TERT promotor mutasyonu, EGFR amplifikasyonu, +7/-10 değişikliği bu alt grubu glioblastom olarak yeniden sınıflar.
Klinik Belirtiler
Anaplastik astrositomun klinik bulguları lokalizasyona, boyutuna ve büyüme hızına bağlıdır. Hastalar tipik olarak haftalar-aylar süren yavaş ilerleyici belirtilerle başvurur. Nöbet en sık ilk başvuru bulgusudur (yüzde 50-60); fokal motor, fokal kompleks, jeneralize tonik-klonik nöbet şeklinde görülebilir. Fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi, görme alanı defekti) yüzde 30-40, başağrısı yüzde 30-40, kişilik değişikliği ve kognitif gerileme yüzde 20-30 oranında görülür. Tümör frontal lob yerleşiminde davranış değişikliği, eksekütif disfonksiyon, dikkat bozukluğu; temporal lob yerleşiminde bellek bozukluğu, dil bozukluğu (dominant hemisfer), nöbet; pariyetal lob yerleşiminde duyusal bozukluk, neglekt, akalkuli; oksipital lob yerleşiminde görme alanı defekti, görsel halüsinasyonlar tipiktir. Hidrosefali bulguları ileri evrede gelişir. Bilinç değişikliği, papilla ödemi, anizokori herniasyon işaretleridir. IDH-mutant alt tip daha sinsi seyir gösterirken IDH-wild type form glioblastom benzeri hızlı progresyon gösterir.
Belirtiler
- Nöbet (en sık ilk bulgu, yüzde 50-60).
- Fokal nörolojik defisit: hemiparezi, afazi, görme alanı defekti.
- Başağrısı, kusma, papilla ödemi.
- Kişilik değişikliği, kognitif gerileme, dikkat eksikliği.
- Bellek bozukluğu, dil bozukluğu, eksekütif disfonksiyon.
- Bilinç değişikliği, ileri evrede koma, herniasyon bulguları.
Tanı Süreci
Anaplastik astrositomun tanısında manyetik rezonans görüntüleme altın standarttır. T1, T2, FLAIR, postkontrast T1, difüzyon ağırlıklı görüntüleme, MR spektroskopi, perfüzyon, suseptibilite ağırlıklı görüntüleme, traktografi, fonksiyonel MRG sekansları kullanılır. Tipik MRG bulguları: T1 hipointens, T2-FLAIR hiperintens, sınırları belirsiz infiltratif lezyon, heterojen ya da minimal kontrast tutulumu (yüzde 50-60 kontrast tutar), ödem orta derecede, nadiren hemoraji ve nekroz, perfüzyon orta derecede artmış. MR spektroskopide yüksek kolin/NAA oranı, kolin/kreatin oranı yüksek, NAA azalmış, laktat tepeciği saptanır. 2-hidroksiglutarat MR spektroskopisi IDH mutasyonunu non-invaziv olarak saptayabilir. Difüzyon kısıtlanması orta derecededir. Glioblastomdan farklı olarak nekroz ve mikrovasküler proliferasyon yoktur. Fonksiyonel MRG ve traktografi cerrahi planlamada eloquent alanların belirlenmesinde değerlidir. PET-BT (FDG, F-DOPA, MET) tümör grade ve aktivitesi hakkında bilgi sağlar. Histopatolojik kesin tanı stereotaktik biyopsi ya da cerrahi rezeksiyon sonrası konulur; immünohistokimyasal boyamalar (IDH1 R132H, ATRX, p53, Ki-67, GFAP, OLIG2) ve moleküler analiz (IDH1/2 mutasyon analizi, MGMT promotor metilasyonu, 1p/19q durumu, CDKN2A/B kaybı, TERT promotor mutasyonu) zorunludur. Tüm bu testlerin sonucu integre tanı (integrated diagnosis) için bir araya getirilir.
Ayırıcı Tanı
- Glioblastom (WHO grade 4): Halka tarzı kontrast tutulumu, nekroz, ödem belirgin, mikrovasküler proliferasyon, IDH-wild type sıktır.
- Diffüz astrositom (WHO grade 2): Daha sinsi seyirli, kontrast tutmayan ya da minimal tutan lezyon, IDH-mutant.
- Oligodendroglioma (IDH-mutant ve 1p/19q kodelesyonlu): Kalsifikasyon, kortikal yerleşim, daha iyi prognoz; 1p/19q kodelesyonu tanı koydurur.
- Beyin metastazı: Çoklu lezyon, primer tümör öyküsü, halka tarzı kontrast, vazojenik ödem.
- Beyin absesi: Halka tarzı kontrast, periferik DWI kısıtlanması, ateş, lökositoz.
- PSSSL (lenfoma): Periventriküler, derin gri cevher yerleşim, homojen kontrast tutulumu, difüzyon kısıtlanması belirgin.
- Demiyelinizan hastalık (tumefactive MS): İncomplet kontrast tutulumu, multifokal, BOS oligoklonal bant.
- Ensefalit: Bilateral temporal tutulum (HSV), BOS pleositozu, BT-MRG bulguları farklı.
Tedavi Protokolleri
Anaplastik astrositomun tedavisi cerrahi, radyoterapi ve kemoterapinin birleşiminden oluşan multimodal bir yaklaşım gerektirir. Cerrahi rezeksiyon, mümkün olan en geniş güvenli rezeksiyonu hedefler; gross total rezeksiyon prognozu olumlu etkiler. Cerrahi yaklaşımda nöronavigasyon, intraoperatif MRG, mikroskop yardımlı mikrocerrahi, intraoperatif ultrasonografi, fonksiyonel MRG ve traktografi, intraoperatif nöromonitörizasyon (motor uyandırılmış potansiyel, somatosensoryel uyandırılmış potansiyel, kortikal haritalama) ve uyanık kraniotomi (eloquent bölge tümörlerinde) kullanılır. 5-aminolevulinik asit (5-ALA) floresan rehberli rezeksiyon tümör görünürlüğünü artırır. Adjuvan tedavi cerrahi sonrası histopatoloji ve moleküler özelliklere göre planlanır. IDH-mutant anaplastik astrositom: radyoterapi (54-60 Gy, 1.8-2 Gy fraksiyonlarda) ve PCV (prokarbazin, lomustin, vinkristin) ya da temozolomid kemoterapisi standart tedavidir; CATNON çalışmasına göre konkomitan ve adjuvan temozolomid IDH-mutant alt tipte sağkalımı belirgin uzatır. IDH-wild type anaplastik astrositom: glioblastom protokolü uygulanır; konkomitan radyoterapi (60 Gy) + temozolomid (75 mg/m2/gün, 6 hafta), ardından adjuvan temozolomid (150-200 mg/m2/gün, 5 gün, 28 günde bir, 6 siklus). MGMT promotor metilasyonu temozolomid yanıtını öngörür. Hedefe yönelik tedaviler: vorasidenib (IDH inhibitörü, INDIGO çalışması ile onay almış), dabrafenib + trametinib (BRAF V600E mutasyonlu olgularda), bevasizumab (nüks olgularda), tumor treating fields (TTF) (Optune cihazı, glioblastom için onaylı, anaplastik astrositomda araştırma aşamasında). Stereotaktik radyocerrahi nüks olgularda kullanılabilir. Klinik araştırmalar (immünoterapi, CAR-T, hedefe yönelik tedaviler) önerilir.
Komplikasyonlar ve Prognoz
Anaplastik astrositom tedavisinin komplikasyonları akut ve geç etkiler olarak ayrılır. Akut komplikasyonlar arasında postoperatif kanama, enfeksiyon, BOS sızıntısı, motor zayıflık, dil bozukluğu, görme kaybı, nöbet artışı, hidrosefali, derin ven trombozu sayılabilir. Radyoterapi sonrası akut radyasyon ödemi, baş ağrısı, kusma, yorgunluk, alopesi; kemoterapi yan etkileri (miyelosüpresyon, hepatotoksisite, infeksiyon riski, lenfopeni); pseudoprogression (tedavi sonrası 3-6 ay içinde radyasyon-kemoterapi kombinasyonuna bağlı geçici radyolojik kötüleşme). Geç etkiler: nörokognitif gerileme, lökoensefalopati, endokrin bozukluklar, sekonder maligniteler, radyasyon nekrozu, kalıcı motor-duyusal defisitler, depresyon, anksiyete. Prognoz: IDH-mutant alt tipte ortalama sağkalım 7-10 yıl, 5 yıllık sağkalım yüzde 50-60; IDH-wild type form glioblastoma yakın seyir gösterir, ortalama sağkalım 1-2 yıl. Pozitif prognostik faktörler: IDH mutasyon, gross total rezeksiyon, MGMT metilasyon, genç yaş, iyi performans durumu (KPS 70 üzeri), 1p/19q kodelesyonu (oligodendroglioma sınıflar). Negatif prognostik faktörler: IDH-wild type, CDKN2A/B kaybı, TERT mutasyonu, EGFR amplifikasyonu, +7/-10, ileri yaş, kötü performans. Multidisipliner tümör konseyi takibi, periyodik MRG (3-6 ayda bir), nörokognitif değerlendirme, psikolojik destek, palyatif bakım kritik öneme sahiptir.
Korunma ve Erken Tanı
Anaplastik astrositomun bilinen önleyici stratejisi yoktur. İyonizan radyasyondan korunma, gereksiz kraniyal görüntülemelerden kaçınma, çocukluk çağı kraniospinal ışınlama almış bireylerin uzun dönem takibi koruyucu önerilerdendir. Li-Fraumeni sendromu, NF1 gibi yatkınlık sendromu olan ailelerde genetik danışmanlık, periyodik MRG taraması önerilir. Erken tanı için ailelerin yeni başlayan baş ağrısı, nöbet, kişilik değişikliği, kognitif gerileme, fokal nörolojik bulgular, görme bozukluğu gibi belirtilere karşı duyarlı olması önemlidir. Düzenli check-up, tüm yetişkin nöbet vakalarının kraniyal MRG ile araştırılması erken tanıyı kolaylaştırır.
Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?
Yeni başlayan baş ağrısı (özellikle sabah, kusma ile rahatlayan), ilk kez nöbet geçirme, fokal nörolojik defisit (hemiparezi, afazi, görme alanı defekti), kişilik değişikliği, kognitif gerileme, dikkat eksikliği, davranış değişikliği, denge bozukluğu, çift görme, görme bozukluğu, papilla ödemi gibi belirtiler durumunda zaman kaybetmeden bir uzmana başvurulmalıdır. Bilinen anaplastik astrositom tanısı olan hastalarda yeni belirtiler, mevcut tablonun kötüleşmesi, akut nörolojik kötüleşme acil değerlendirme gerektirir. Erken tanı, multimodal tedavinin başarısı için belirleyicidir.
Klinik Değerlendirme
Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, anaplastik astrositom gibi yüksek dereceli gliomların tanı ve tedavisinde modern, multidisipliner ve kapsamlı bir yaklaşım sunmaktadır. Tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, nöroradyoloji, nöropatoloji, moleküler patoloji, fizik tedavi ve psikososyal destek bölümleriyle birlikte çalışan ekibimiz, ileri görüntüleme olanakları (3T MRG, MR spektroskopi, perfüzyon, traktografi, fonksiyonel MRG, 2-HG MR spektroskopisi), intraoperatif MRG, intraoperatif nöromonitörizasyon, uyanık kraniotomi, 5-ALA floresan rehberli rezeksiyon, mikrocerrahi, modern radyoterapi (yoğunluk modülasyonlu, proton tedavi opsiyonu), temozolomid ve PCV kemoterapi protokolleri, hedefe yönelik tedavi (vorasidenib, dabrafenib + trametinib), tumor treating fields, klinik araştırma protokollerine erişim, multidisipliner tümör konseyi ve uzun dönem takip programlarıyla hastalarımıza güvenli, etkili ve bireyselleştirilmiş tedavi sunmaktayız.
