Aksiller blok, brakiyal pleksusun terminal dal düzeyinde aksillada blokajını sağlayan bir rejyonel anestezi tekniğidir. Brakiyal pleksus blok yaklaşımları arasında en güvenli olarak kabul edilen aksiller blok, pnömotoraks ve frenik sinir paralizisi riskinin bulunmaması ile öne çıkmaktadır. Dirsek altı cerrahide mükemmel anestezi ve analjezi sağlayan bu teknik, ultrason rehberliği ile yüksek başarı oranına ulaşmakta ve geniş bir endikasyon yelpazesinde güvenle uygulanabilmektedir.

Aksiller Blok Nedir?

Aksiller blok, brakiyal pleksusun aksillada terminal dallara ayrıldığı düzeyde uygulanır. Bu düzeyde median, ulnar, radial ve muskulokutanöz sinirler aksiller arter çevresinde seyretmektedir. Her bir sinirin aksiller artere göre konumu nispeten sabit olup ultrason ile doğrudan görüntülenebilir. Bu özellik, hedefli ve etkin bir blok uygulamasını mümkün kılar.

Aksiller blok, 1884 yılında William Halsted'in brakiyal pleksusun aksillada lokal kokain enjeksiyonu ile blokajını gerçekleştirmesi ile tarihsel köklerini bulmuştur. Burnham'ın 1958'de aksiller perivasküler kılıf kavramını tanımlamasıyla teknik standartlaştırılmıştır. Günümüzde ultrason rehberli multi-enjeksiyon tekniği, klasik tek enjeksiyon ve transarteriyel tekniklerin yerini almıştır.

Aksiller bloğun dermatomal kapsamı C5-T1 arasındadır ancak omuz ve proksimal kol cerrahisi için yetersiz kalır. C5-C6 dermatomlarının kapsamı interskalen veya supraklaviküler yaklaşımlara göre daha az güvenilirdir. Bu nedenle aksiller blok, ağırlıklı olarak dirsek, önkol, el bileği ve el cerrahisinde endikedir. Muskulokutanöz sinirin korakobrakialis kasına erken dallanması nedeniyle bu sinirin aksiller kılıf dışında ayrıca bloke edilmesi gerekebilir.

Aksiller Blok Anatomisi

Aksiller bölgenin anatomik yapısının detaylı bilinmesi, hedef sinirlerin doğru tanımlanması ve güvenli blok uygulaması için zorunludur.

Aksiller Arter ve Sinir İlişkileri

Median sinir: Aksiller arterin anterolateralinde veya anteriorunda yer alır; lateral ve medial kordların birleşmesiyle oluşur; el bileği fleksörleri ve elin radial yarısının duyusunu sağlar
Ulnar sinir: Aksiller arterin anteromedialinde konumlanır; medial kordun terminal dalıdır; elin ulnar yarısının duyu ve motor innervasyonunu sağlar
Radial sinir: Aksiller arterin posteriorunda yer alır; posterior kordun en büyük terminal dalıdır; kolun ve önkolun ekstansör yüzünün duyu ve motor innervasyonunu sağlar
Muskulokutanöz sinir: Lateral korddan ayrılarak korakobrakialis kasına girer; aksiller arter ve sinirlerden ayrı bir konumda bulunur; önkolun lateral kutanöz duyusunu sağlar

Aksiller Kılıf

Perivasküler kılıf: Aksiller arter ve brakiyal pleksus dallarını çevreleyen fasyal bir yapıdır; lokal anestezik bu kılıf içinde yayılır
Septalar: Kılıf içinde aksiller arteri sinirlere göre kompartmanlara ayıran fasyal septalar bulunabilir; tek enjeksiyon ile tüm sinirlerin blokajı bu septalar nedeniyle her zaman mümkün olmayabilir
Aksiller ven: Arterin medialinde ve inferiorunda yer alır; Doppler ile tanımlanarak ponksiyondan kaçınılır

Aksiller Blok Endikasyonları

Aksiller blok, dirsek ve altı üst ekstremite cerrahisinde geniş endikasyon yelpazesine sahip güvenli bir rejyonel anestezi tekniğidir.

Cerrahi Endikasyonlar

El cerrahisi: Karpal tünel dekompresyonu, tetik parmak cerrahisi, Dupuytren kontraktür serbestleştirmesi, metakarpal ve falanks kırık tespiti, tendon tamiri ve replantasyon cerrahisi
El bileği cerrahisi: Distal radius kırıkları, skafoid kırık tespiti, ganglion kist eksizyonu ve artroskopik prosedürler
Önkol cerrahisi: Radius ve ulna kırıkları, tendon transferi, sinir tamiri ve vasküler girişimler
Dirsek cerrahisi: Lateral ve medial epikondilektomi, olekranon kırık tespiti, dirsek artroskopisi ve kontraktür serbestleştirme
Vasküler erişim cerrahisi: Arteriyovenöz fistül oluşturma ve revizyon işlemlerinde sempatik blokaja bağlı vazodilatasyonun cerrahi başarıyı artırma potansiyeli de mevcuttur

Kontrendikasyonlar

Aksiller lenfadenopati: Büyümüş lenf nodları iğne yolunu engelleyebilir ve enfeksiyon yayılma riski oluşturabilir
Lokal enfeksiyon: Aksilla bölgesinde aktif enfeksiyon varlığında kontrendikedir
Koagülasyon bozukluğu: Aksiller arter ve ven ponksiyonu riski nedeniyle ciddi koagülasyon bozukluklarında dikkatli olunmalıdır
Hasta reddi: Hastanın prosedürü kabul etmemesi mutlak kontrendikasyondur
Mevcut nörolojik defisit: Blok yapılacak ekstremitede mevcut nöropati varlığında, blok sonrası değerlendirmede karışıklık yaratabilir

Aksiller Blok Uygulama Tekniği

Modern aksiller blok uygulaması, ultrason rehberli multi-enjeksiyon tekniği ile gerçekleştirilmektedir. Her bir hedef sinirin ayrı ayrı bloke edilmesi, blok başarı oranını artırmaktadır.

Hasta Pozisyonlama

Hasta supin pozisyonda yatırılır. Blok tarafındaki kol 90 derece abdüksiyona, dirsek 90 derece fleksiyona alınır ve el başın arkasına veya yanına yerleştirilir. Bu pozisyon aksillayı açarak ultrason görüntüleme ve iğne erişimini optimize eder. Aşırı abdüksiyon veya dış rotasyondan kaçınılmalıdır; bu durum vasküler kompresyona neden olabilir.

Ultrason Rehberli Multi-Enjeksiyon Tekniği

Prob pozisyonu: Lineer yüksek frekanslı prob, aksilla kıvrımında transvers olarak aksiller arterin üzerine yerleştirilir
Yapıların tanımlanması: Aksiller arter pulsatil hipoekoik yapı olarak tanımlanır; median sinir anterolateralinde, ulnar sinir anteromedialinde, radial sinir posteriorunda hiperekoik yapılar olarak görüntülenir
Muskulokutanöz sinir: Korakobrakialis ve biseps kasları arasında ayrı bir hiperekoik yapı olarak tanımlanır
Enjeksiyon sırası: Genellikle en derin sinir olan radial sinirden başlanır, ardından median, ulnar ve muskulokutanöz sinirler sırasıyla bloke edilir
Lokal anestezik dağılımı: Her sinir çevresine 5-8 mL lokal anestezik enjekte edilir; toplam hacim 20-30 mL'dir

Aksiller Bloğun Komplikasyonları

Aksiller blok, brakiyal pleksus blok yaklaşımları arasında en düşük komplikasyon oranına sahiptir. Ancak her invaziv işlemde olduğu gibi bazı komplikasyonlar gelişebilir.

Vasküler Komplikasyonlar

Aksiller arter ponksiyonu: En sık vasküler komplikasyondur; ultrason rehberliğinde bile tam olarak ortadan kaldırılamaz; genellikle basit kompresyon ile yönetilir
Hematom: Arter veya ven ponksiyonu sonrası hematom gelişimi; genellikle kendiliğinden rezolüsyon gösterir; büyük hematomlar sinir kompresyonuna neden olabilir
Aksiller ven ponksiyonu: Venöz ponksiyon arteryel ponksiyona göre daha az klinik önemde olup kompresyon ile kontrol edilir

Nörolojik Komplikasyonlar

Geçici nöropati: İntraneural enjeksiyon, mekanik travma veya hematoma bağlı sinir kompresyonu ile gelişebilir; çoğu vaka birkaç hafta ile ay içinde tamamen düzelir
Kalıcı sinir hasarı: Son derece nadir olmakla birlikte kalıcı motor veya duyusal defisit gelişebilir; insidansı %0.02'nin altındadır

Diğer Komplikasyonlar

Lokal anestezik toksisitesi: İntravasküler enjeksiyon ile gelişebilir; aspirasyon testi ve kademeli enjeksiyon ile risk minimize edilir
Enfeksiyon: Aksilla bölgesinin bakteri yoğunluğu yüksek olması nedeniyle aseptik teknik titizlikle uygulanmalıdır
Yetersiz blok: Muskulokutanöz sinirin ayrı bloke edilmemesi veya radial sinirin yetersiz blokajı en sık yetersiz blok nedenleridir

Aksiller Bloğun Avantajları ve Dezavantajları

Aksiller bloğun diğer brakiyal pleksus yaklaşımlarıyla karşılaştırıldığında kendine özgü avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır.

Avantajlar

Güvenlik profili: Pnömotoraks, frenik sinir paralizisi ve nöraksiyal yayılım riski yoktur; bu nedenle en güvenli brakiyal pleksus yaklaşımıdır
Bilateral uygulama: Pnömotoraks ve frenik sinir riski olmadığından bilateral uygulamalar güvenle yapılabilir
Yüzeyel anatomi: Sinir yapıları yüzeyel olduğundan ultrason ile kolayca görüntülenir
Öğrenme kolaylığı: Rejyonel anestezi eğitiminde ilk öğretilen blok yaklaşımlarından biridir
Antikoagülan hastalar: Kompresyon uygulanabilir bir bölge olduğundan antikoagülan hastalar için göreceli olarak daha güvenlidir

Dezavantajlar

Sınırlı kapsama: Omuz ve proksimal kol cerrahisinde yetersiz kalır; C5-C6 dermatomlarının kapsamı güvenilmez olabilir
Multi-enjeksiyon gerekliliği: Dört ayrı sinirin bloke edilmesi gerekmesi, işlem süresini uzatabilir ve hasta konforunu azaltabilir
Muskulokutanöz sinir: Korakobrakialis kasında ayrı konumlanması nedeniyle ayrıca enjeksiyon gerektirir
Kateter stabilitesi: Aksilla bölgesinde kol hareketleri ile kateter dislokasyonu riski diğer yaklaşımlara göre daha yüksektir

Aksiller Blokta Lokal Anestezik ve Adjuvan Seçimi

Uygun lokal anestezik ve adjuvan ajan seçimi, blok etkinliğini ve süresini doğrudan etkileyen kritik bir karardır.

Lokal Anestezik Rejimleri

Uzun süreli anestezi: Bupivakain %0.5 veya ropivakain %0.5-0.75; her sinire 5-8 mL enjekte edilir; toplam 20-30 mL; etki süresi 8-14 saat
Hızlı başlangıç: Lidokain %1.5-2 veya mepivakain %1.5; her sinire 5-8 mL; etki başlangıcı 10-15 dakika; süre 3-5 saat
Kombine rejim: Lidokain ve ropivakain karışımı hızlı başlangıç ve uzun etki süresi avantajını birleştirir

Adjuvan Ajanlar

Deksametazon: 4-8 mg perineural veya 8 mg intravenöz uygulamada blok süresini 6-10 saat uzatır; en güçlü kanıt düzeyine sahip adjuvan ajandır
Deksmedetomidin: 50-100 mcg perineural eklenti blok süresini ve analjezi kalitesini artırır; sedasyon ve bradikardi izlenmelidir
Epinefrin: 1:200.000 konsantrasyonda lokal anestezik absorpsiyonunu yavaşlatır; intravasküler enjeksiyon belirteci olarak işlev görür
Klonidin: 75-150 mcg perineural eklenti ile blok süresinde artış sağlanabilir

Aksiller Blokta Güncel Yaklaşımlar ve Araştırmalar

Aksiller blok alanındaki güncel araştırmalar, teknik optimizasyon, adjuvan ajan değerlendirmesi ve yeni uygulama stratejilerine odaklanmaktadır.

Minimum Etkili Volüm Araştırmaları

Ultrason rehberliğinde her sinir için gereken minimum etkili lokal anestezik volümünün belirlenmesi, toksik doz riskini azaltmada ve bilateral blok uygulamalarını güvenli kılmada büyük önem taşımaktadır. Çalışmalar, her sinir için 1-5 mL aralığında volümlerin bile etkili blokaj sağlayabildiğini göstermiştir. Ancak düşük volümlerle blok süresinin kısalabileceği ve başarısız blok oranının artabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Otomatik Sinir Tanıma

Yapay zeka destekli ultrason sistemleri, aksiller bölgedeki sinir yapılarını otomatik olarak tanıyabilme kapasitesine ulaşmaktadır. Bu teknoloji, özellikle deneyimsiz uygulayıcıların blok başarı oranını artırma potansiyeli taşımaktadır.

Liposomal Lokal Anestezikler

Lipozomal bupivakain gibi uzun etkili formülasyonların aksiller blokta kullanımı araştırılmaktadır. Tek enjeksiyonla 72 saate kadar uzayan analjezi süresi, kateter ihtiyacını ortadan kaldırabilir.

Aksiller Blokta Pratik Öneriler

Klinik pratikte aksiller bloğun optimal uygulanması için aşağıdaki ilkelerin göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Sistematik yaklaşım: Dört hedef sinir sistematik olarak tanımlanmalı ve sırasıyla bloke edilmelidir; atlanan sinir yetersiz blok nedeni olur
Muskulokutanöz sinir: Özellikle dirsek cerrahisinde ve turnike altında cerrahi yapılacak hastalarda bu sinirin blokajı ihmal edilmemelidir
İnterkostobrakiyal sinir: Turnike ağrısının önlenmesi için aksilla derisinin subkutan infiltrasyonu eklenmelidir
Aspirasyon testi: Her sinir enjeksiyonunda aspirasyon yapılarak intravasküler enjeksiyon riski kontrol edilmelidir
Kademeli enjeksiyon: Her 3-5 mL enjeksiyonda aspirasyon ile lokal anestezik toksisitesi riski azaltılmalıdır
Blok değerlendirmesi: Cerrahi başlamadan 20-30 dakika önce blok yapılmalı ve duyusal-motor değerlendirme ile bloğun yeterliliği kontrol edilmelidir

Aksiller Blokta Özel Klinik Durumlar

Aksiller bloğun çeşitli klinik senaryolarda uygulanmasında bazı özel durumların göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Bilateral Cerrahi

Aksiller bloğun en önemli avantajlarından biri bilateral uygulamaya uygunluğudur. Pnömotoraks ve frenik sinir paralizisi riski olmadığından her iki üst ekstremiteye de güvenle uygulanabilir. Ancak bilateral uygulamada toplam lokal anestezik dozunun toksik sınırı aşmamasına dikkat edilmelidir. Düşük konsantrasyonlu ve hacimli rejimler veya farklı etki süreli ajanların her iki tarafa uygulanması toplam doz yönetimini kolaylaştırabilir.

Antikoagülan Kullanan Hastalar

Aksiller bölge, kompresyon uygulanabilir bir anatomik alan olması nedeniyle antikoagülan tedavi altındaki hastalar için diğer brakiyal pleksus yaklaşımlarına göre görece daha güvenlidir. Vasküler ponksiyon durumunda dış kompresyon kolayca uygulanabilir. Bununla birlikte ASRA kılavuzlarına uygun koagülasyon parametrelerinin değerlendirilmesi ve uygun zamanlama planlaması yine de gereklidir. Kateter yerleştirilecekse antikoagülan yönetimi daha da kritik hale gelir.

Pediatrik Hastalar

Çocuklarda aksiller blok, özellikle önkol ve el cerrahisinde genel anesteziye ek analjezik yöntem olarak uygulanabilir. Pediatrik popülasyonda ultrason ile sinir yapılarının yüzeyel ve net görüntülenmesi avantaj sağlar. Lokal anestezik dozu kiloya göre dikkatle hesaplanmalı ve maksimum güvenli doz aşılmamalıdır. Çocuklarda genellikle genel anestezi altında blok uygulanır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalıdır?

Aksiller blok uygulaması sonrasında aşağıdaki durumların gelişmesi halinde derhal tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Artan şişlik ve ağrı: Aksilla bölgesinde ilerleyici şişlik ve ağrı hematom gelişimini düşündürür; büyük hematomlar sinir kompresyonuna ve iskemiye yol açabilir
Uzamış blok: 24 saatten uzun süren motor güçsüzlük veya duyu kaybı sinir hasarı açısından nörolojik değerlendirme gerektirir
Yeni nörolojik defisit: Blok etkisi geçtikten sonra ortaya çıkan uyuşukluk, karıncalanma veya güçsüzlük acil değerlendirme gerektiren önemli bir bulgudur
Enfeksiyon bulguları: Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, şişlik, ısı artışı, ağrı ve akıntı enfeksiyon bulgularıdır
Dolaşım sorunları: Bloke edilen ekstremitede renk değişikliği, soğukluk veya nabız kaybı vasküler komplikasyonu düşündürür
Sistemik belirtiler: Ateş, baş dönmesi, çarpıntı veya genel durum bozukluğu lokal anestezik toksisitesi veya enfeksiyona bağlı olabilir
Kontrol randevusu: Planlanan kontrol muayenelerinin aksatılmaması blok komplikasyonlarının erken tespiti için önemlidir

Acil Servis Uygulamaları

Aksiller blok, acil serviste el ve önkol yaralanmalarının tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Kırık redüksiyonu, yara debridmanı, yabancı cisim çıkarılması ve tendon tamiri gibi işlemlerde prosedürel sedasyon yerine aksiller blok uygulanması, solunum depresyonu riski olmaksızın mükemmel anestezi sağlar. Acil serviste ultrason rehberli aksiller blok uygulaması, opioid kullanımını azaltarak hastaların derlenme sürecini hızlandırır ve taburculuğu kolaylaştırır.

Aksiller blok, dirsek altı üst ekstremite cerrahisinde güvenli, etkili ve yaygın kullanılan bir rejyonel anestezi tekniğidir. Pnömotoraks ve frenik sinir paralizisi riskinin bulunmaması, onu en güvenli brakiyal pleksus yaklaşımı konumuna getirmektedir. Ultrason rehberli multi-enjeksiyon tekniği ile yüksek başarı oranlarına ulaşılmakta, adjuvan ajanların eklenmesiyle blok süresi ve kalitesi optimize edilmektedir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, aksiller blok dahil tüm modern rejyonel anestezi tekniklerini ultrason rehberliğinde kanıta dayalı protokollerle uygulayarak hastalarımıza güvenli ve konforlu bir cerrahi deneyim sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.