Adenovirüs Enfeksiyonu

Adenovirüs enfeksiyonları, dünya genelinde her yaş grubunu etkileyebilen, geniş klinik spektruma sahip viral hastalıklardır. Adenoviridae ailesinin Mastadenovirus cinsine ait yaklaşık 100'den fazla serotip insan enfeksiyonlarında tanımlanmış olup bunlar yedi türe (A-G) ayrılmaktadır. Adenovirüsler özellikle çocuklarda solunum yolu enfeksiyonlarının yüzde 5-10'undan, akut gastroenteritlerin ise yüzde 5-15'inden sorumludur. Askeri kışlalarda yaşanan salgınlar tıp tarihine geçmiştir. Türkiye'de yapılan çalışmalarda çocuklarda viral konjunktivit olgularının yüzde 50'sinden fazlası adenoviral kaynaklıdır. Hematopoietik kök hücre nakli alıcılarında adenovirüs viremiası, mortalitesi yüzde 50-70'i bulan ciddi bir komplikasyondur. Bu makalede adenovirüs enfeksiyonlarının patofizyolojisi, klinik formları, tanısı ve yönetimi detaylı olarak ele alınacaktır.

Adenovirüs Enfeksiyonu Nedir?

Adenovirüsler, yaklaşık 90-100 nm çapında, ikozahedral simetri gösteren, zarfsız, çift iplikli DNA virüsleridir. İlk olarak 1953 yılında insan adenoid dokusundan izole edilmişlerdir. Yapısal olarak hexon, penton ve fiber proteinleri taşırlar. Fiber proteinindeki farklılıklar serotip çeşitliliğini ve hücre tropizmini belirler.

Patogenezde virüs, başta CAR (coxsackievirus and adenovirus receptor) reseptörü olmak üzere hücre yüzey moleküllerine bağlanır. Tip 5 adenovirüs ayrıca CD46 reseptörünü kullanır. Solunum yolu, gastrointestinal kanal, konjunktiva ve genitoüriner sistem epitelinde replikasyon gerçekleştirir. Virüs lenfoid dokuda uzun süreli latent kalabilir ve immün baskılanma durumunda reaktive olabilir.

Serotip Spesifik Hastalıklar

• Tip 1, 2, 5, 6: Üst solunum yolu enfeksiyonları, küçük çocuklarda.
• Tip 3, 7, 14, 21: Faringokonjunktival ateş ve şiddetli pnömoni.
• Tip 4, 7: Askeri popülasyonlarda akut respiratuar hastalık.
• Tip 8, 19, 37: Epidemik keratokonjunktivit.
• Tip 11, 21, 34, 35: Hemorajik sistit.
• Tip 40, 41: Çocuklarda gastroenterit.
• Tip 14: Şiddetli pnömoni salgınları.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Adenovirüsler dirençli virüslerdir; sert yüzeylerde haftalarca canlı kalabilir. Bulaş damlacık, fekal-oral, temas ve kontamine su yoluyla gerçekleşir. Yüzme havuzlarındaki klorlu su bile her zaman virüsü inaktive edemez.

• Yaş: 6 ay-5 yaş arası çocuklarda en sık görülür.
• Kreş ve okul ortamı: Yakın temas ve kalabalık nedeniyle.
• Askeri kışla yaşamı: Yeni askere alınanlarda salgınlar.
• Yüzme havuzu kullanımı: Konjunktivit ve faringokonjunktival ateş.
• İmmün yetmezlik: Hematopoietik kök hücre nakli, organ nakli alıcıları.
• HIV pozitif bireyler.
• Yenidoğan ve prematüre bebekler.
• Hastane çalışanları: Göz polikliniklerinde EKK riski.
• Mevsim: Kış ve ilkbahar aylarında pik, ancak yıl boyu görülür.
• Kalabalık yaşam koşulları.

Belirtileri

Adenovirüs enfeksiyonu tutulan organ sistemine göre farklı klinik tablolar oluşturur.

Solunum Yolu Enfeksiyonu

• Yüksek ateş (39-40 derece).
• Boğaz ağrısı ve faranjit.
• Tonsilde eksuda.
• Servikal lenfadenopati.
• Öksürük ve burun akıntısı.
• Dispne, hışıltı.
• Bronşiyolit ve pnömoni.
• Otitis media.

Konjunktivit ve Keratokonjunktivit

• Tek veya iki taraflı kızarıklık.
• Sulanma, fotofobi.
• Yabancı cisim hissi.
• Preauriküler lenfadenopati.
• Korneal subepitelial infiltratlar (epidemik keratokonjunktivitte).
• Membranöz konjunktivit.

Gastrointestinal Enfeksiyon

• Sulu ishal, 7-10 gün sürebilir.
• Bulantı ve kusma.
• Karın ağrısı.
• Hafif ateş.
• Mezenter lenfadenit.
• İntussusepsiyon.

Genitoüriner Enfeksiyon

• Hemorajik sistit (hematüri, dizüri).
• Renal allograft disfonksiyonu.
• Servisit ve üretrit.

Diseminasyon (İmmünsuprese Hastalarda)

• Hepatit ve karaciğer yetmezliği.
• Pnömoni ve ARDS.
• Ensefalit ve meningoensefalit.
• Miyokardit.
• Çoklu organ yetmezliği.

Tanı

Adenovirüs tanısı klinik bulgular, görüntüleme ve laboratuvar testleri ile konur.

Moleküler Testler

Real-time PCR altın standarttır. Solunum yolu, gaita, idrar, kan veya doku örneklerinde virüs DNA'sı tespit edilir. İmmünsuprese hastalarda kan PCR kantitatif takibi önemlidir; 1000 kopya/mL üzeri değerler tedavi endikasyonudur.

Antijen Testleri

Hızlı immünokromatografik testler nazofaringeal sürüntü ve gaita örneklerinde kullanılır. Duyarlılık yüzde 60-80, özgüllük yüksektir.

Viral Kültür

HEp-2, A549, HeLa hücre hatlarında izolasyon mümkündür. Tipik sitopatik etki 2-7 gün içinde görülür. Yavaş olduğundan rutin kullanımı azalmıştır.

Laboratuvar Bulguları

• Lökositoz veya lökopeni mümkündür.
• Atipik lenfositoz görülebilir.
• CRP yüksekliği, tip 7 ve 14 enfeksiyonlarında belirgin.
• Transaminaz yüksekliği hepatit gelişiminde.
• Trombositopeni dissemine olgularda.
• Kreatinin yüksekliği renal tutulumda.
• LDH ve ferritin yüksekliği immünsuprese hastalarda.

Görüntüleme

Pnömonide akciğer grafisinde yamalı infiltratlar, konsolidasyon görülür. Tip 14 enfeksiyonunda nekrotizan pnömoni ve abse formasyonu olabilir. BT'de buzlu cam opasiteleri ve bronkosentrik tutulum tipiktir.

Ayırıcı Tanı

• Streptokokkal farenjit: Antijen testi pozitif, antibiyotik yanıtı.
• İnfluenza: Mevsimsellik, ani başlangıç, oseltamivir yanıtı.
• RSV enfeksiyonu: Bronşiyolit tablosu, yaş grubu.
• Mononükleoz (EBV): Atipik lenfositoz, splenomegali.
• CMV enfeksiyonu: İmmünsuprese hastalarda benzer tablo.
• Norovirüs gastroenteriti: Daha kısa süreli, kusmanın belirgin olması.
• Rotavirüs: Çocuklarda tipik su gibi ishal.
• BK virüs nefropatisi: Renal transplant alıcılarında.
• Bakteriyel pnömoni: Lober tutulum, prokalsitonin yüksekliği.

Tedavi

Adenovirüs enfeksiyonu için spesifik onaylı bir antiviral tedavi yoktur. Yaklaşım hastalığın şiddetine ve hastanın bağışıklık durumuna göre belirlenir.

Sağlıklı Bireylerde

Çoğu olgu kendini sınırlayan seyir gösterir. Yeterli sıvı alımı, antipiretik (parasetamol 10-15 mg/kg her 4-6 saatte bir), istirahat ve semptomatik tedavi yeterlidir.

Konjunktivit Tedavisi

Soğuk kompres, yapay gözyaşı ve ağrı için topikal nonsteroidal antiinflamatuar damlalar kullanılır. Sekonder bakteriyel enfeksiyon şüphesinde topikal antibiyotik (siprofloksasin damla) eklenir. Topikal kortikosteroid sadece subepitelial infiltratlar için göz hekiminin denetiminde uygulanır. Povidon iyot yüzde 2,5 damla viral yükü azaltabilir.

İmmünsuprese Hastalarda Antiviral Tedavi

Cidofovir 5 mg/kg haftada bir IV, probenesid ile birlikte verilir. Nefrotoksisitesi nedeniyle dikkatli kullanılır. Brincidofovir 100 mg haftada iki kez oral, daha az nefrotoksiktir. Ribavirin sınırlı etkinlikle kullanılır.

Adoptif Hücresel İmmünoterapi

HSCT alıcılarında virüs spesifik T hücre infüzyonu giderek önem kazanmaktadır.

Pnömoni Yönetimi

Oksijen tedavisi, hidrasyon ve gerektiğinde mekanik ventilasyon. Bakteriyel süperenfeksiyon şüphesinde geniş spektrumlu antibiyotik eklenir.

Hemorajik Sistit Tedavisi

Bol hidrasyon, mesane irrigasyonu, idrar pıhtısı önleme ve gerekirse cidofovir. Mesane içi formalin uygulaması seçilmiş olgularda.

Komplikasyonlar

• Bronşiyolitis obliterans (post-infeksiyöz).
• Akut respiratuar distres sendromu.
• Hemorajik kolit.
• İntussusepsiyon.
• Karaciğer yetmezliği.
• Akut böbrek hasarı.
• Miyokardit ve perikardit.
• Ensefalit ve nörolojik sekeller.
• Korneal opasiteler ve kalıcı görme bozukluğu.
• Sekonder bakteriyel enfeksiyonlar.
• İmmünsuprese hastalarda mortalite yüzde 50-70.

Korunma ve Önleme

• Sık ve düzgün el yıkama, alkol bazlı dezenfektan kullanımı.
• Yüzey dezenfeksiyonu için sodyum hipoklorit veya yüzde 70 alkol.
• Hasta bireylerle yakın temastan kaçınma.
• Konjunktivit hastalarının havlu paylaşmaması.
• Yüzme havuzlarının uygun klorlanması.
• Hastane içi izolasyon (temas ve damlacık).
• Göz kliniklerinde alet sterilizasyonuna dikkat.
• Askeri kışlalarda tip 4 ve 7 oral aşısı (ABD'de mevcut).
• İmmünsuprese hastalarda PCR ile sürveyans.
• Pediatrik hastalarda kreş döneminde dikkat.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı

• 3 günden uzun süren yüksek ateş.
• Solunum sıkıntısı ve nefes darlığı.
• Şiddetli boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü.
• Konjunktivitin 7-10 günden uzun sürmesi.
• Görme bozukluğu, ışık hassasiyeti.
• Hematüri.
• Şiddetli karın ağrısı, kanlı ishal.
• Dehidratasyon belirtileri.
• İmmünsuprese hastalarda herhangi bir enfeksiyon belirtisi.
• Bebeklerde beslenme reddi ve letarji.

Genel Değerlendirme

Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman hekimlerimiz, adenovirüs enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde kapsamlı hizmet sunmaktadır. Modern moleküler tanı laboratuvarımızda hızlı PCR testleri ile doğru tanı konabilmekte, çocuk hastalıkları, göz hastalıkları, gastroenteroloji ve hematoloji bölümlerimiz ile koordinasyon içinde multidisipliner bakım sağlanmaktadır. Özellikle hematopoietik kök hücre ve organ nakli alıcılarında adenovirüs sürveyansı düzenli olarak yapılmakta, viremia tespiti durumunda erken tedavi başlatılmaktadır. Solunum yolu, göz ya da gastrointestinal belirtilerle başvuran hastalarımızda hızlı değerlendirme ve uygun tedavi planlaması yapılmaktadır. Şüpheli enfeksiyon durumunda hekimlerimize başvurarak gerekli tetkiklerin yapılması ve uygun tedavinin alınması mümkündür.