Vulva kanseri, dış genital bölgede yer alan labia majora, labia minora, klitoris, mons pubis, vestibül ve perine cildini tutan, kadın genital sistem kanserleri arasında görülme sıklığı endometrium, over ve serviks kanserlerinden sonra dördüncü sırada yer alan bir malignitedir. Vakaların yaklaşık yüzde doksanı skuamöz hücreli karsinom histolojisinde ortaya çıkarken kalan yüzde onluk kısmı malign melanom, bazal hücreli karsinom, Bartholin bezi adenokarsinomu, Paget hastalığı ve sarkom gibi daha nadir alt tiplerden oluşur. Hastalığın etiyolojisinde iki farklı yol tanımlanmıştır: birincisi genç yaş grubunda görülen, human papilloma virüs özellikle HPV 16 ve HPV 18 alt tipleri ile ilişkili, vulvar intraepitelyal neoplazi yani VIN klasik tip zemininde gelişen tümörler; ikincisi ise ileri yaş grubunda liken sklerozus, diferansiye VIN ve kronik inflamatuar zeminde ortaya çıkan HPV negatif tümörlerdir. Bu iki farklı karsinogenez yolu tümörün biyolojik davranışını, cerrahi sınır güvenliğini ve nüks paternini doğrudan etkiler. Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniği jinekolojik onkoloji birimi, vulva kanserinin cerrahi tedavisinde radikal vulvektomi, geniş lokal eksizyon, sentinel lenf nodu biyopsisi ve inguinofemoral lenfadenektomi işlemlerini FIGO evrelemesine göre bireyselleştirilmiş algoritmalar dahilinde uygulamakta, gerektiğinde plastik cerrahi ekibi ile eş zamanlı olarak rekonstrüksiyon flepleriyle geniş doku defektlerini onarmaktadır.
Vulva Kanseri Hangi Belirtilerle Kendini Gösterir ve Ne Zaman Cerrahi Gündeme Gelir?
Vulva kanserinin en erken ve en sık rastlanan yakınması, altı haftadan uzun süren, topikal antifungal veya kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyen inatçı vulvar kaşıntıdır. Kaşıntının yanı sıra hastalar sıklıkla vulva bölgesinde palpe edilebilen bir kitle, yara, ülser, renk değişikliği, yanma hissi, disparoni, işeme sırasında yanma, spontan veya temas sonrası kanama ve akıntı gibi semptomlarla başvururlar. Erken evre lezyonlar genellikle labia majoranın lateral yüzünde tek odaklı, ülsere veya egzofitik nodül şeklinde iken ileri evrede lezyon vestibülü, üretrayı, klitorisi veya anal bölgeyi infiltre edebilir. Postmenopozal kadınlarda liken sklerozus zemininde gelişen sertleşmiş, hipertrofik plaklar veya renk değişikliği gösteren alanlar özellikle dikkatle değerlendirilmelidir çünkü bu tür kronik lezyonlar diferansiye VIN üzerinden invaziv karsinoma dönüşme riskine sahiptir.
Tanı, klinik muayenede saptanan şüpheli lezyondan alınan punch biyopsi veya insizyonel biyopsi ile konur. Biyopsi lezyonun en kalın, en şüpheli görünümlü bölümünden, gerekirse kolposkop veya vulvoskop yardımıyla asetik asit ve toluidin mavisi boyaması sonrası alınmalıdır. Histopatolojik incelemede invaziv skuamöz hücreli karsinom, stromal invazyon derinliği, lenfovasküler invazyon varlığı, tümör grade ve HPV ilişkisi raporlanır. Stromal invazyon bir milimetreden az olan mikroinvaziv lezyonlarda geniş lokal eksizyon yeterli iken invazyon derinliği bir milimetreyi aştığında lenf nodu değerlendirmesini de içeren onkolojik cerrahi gündeme gelir.
Cerrahinin gündeme geldiği durumlar FIGO evrelemesine göre belirlenir. Evre IA tümörlerde geniş lokal eksizyon yeterli olabilirken evre IB, II, III ve IVA hastalarda radikal vulvektomi veya modifiye radikal geniş lokal eksizyon ile birlikte inguinofemoral lenfadenektomi veya sentinel lenf nodu biyopsisi standart tedavidir. Evre IVB metastatik hastalıkta ise primer cerrahi yerine sistemik kemoterapi ve palyatif radyoterapi ön plana çıkar. Cerrahinin planlanmasında hastanın yaşı, komorbiditeleri, performans durumu, tümörün boyutu, lokalizasyonu, orta hattan uzaklığı, üretra ve anal sfinkter yakınlığı gibi anatomik faktörler ayrıntılı değerlendirilir. Pelvik magnetik rezonans, inguinal ultrasonografi ve gerekirse pozitron emisyon tomografisi ile evreleme tamamlandıktan sonra multidisipliner tümör konseyinde cerrahi yaklaşım kararlaştırılır.
Radikal Vulvektomi ile Parsiyel Vulvektomi Arasındaki Fark Nedir?
Vulva kanseri cerrahisinde uygulanan eksizyon tipi, tümörün boyutu, lokalizasyonu, çok odaklı olup olmadığı ve komşu yapılara olan mesafesi göz önünde bulundurularak seçilir. Klasik radikal vulvektomi, vulvanın tamamının yani her iki labia majora, labia minora, klitoris, klitoris kaputu, prepusyum, vestibül ve mons pubis derin cildinin, cilt altı yağ dokusu ve superfisiyal perineal fasya ile birlikte tek blok halinde çıkarılmasını ifade eder. Bu ameliyat 1940'lı ve 1950'li yıllarda Way ve Taussig tarafından tanımlanan en bloc yaklaşımın modifiye formudur; günümüzde inguinofemoral lenfadenektomi ile aynı seansta ancak ayrı insizyonlarla yani üç insizyon tekniği ile gerçekleştirilir. Radikal vulvektomi özellikle multifokal lezyonlarda, orta hatta yerleşmiş büyük tümörlerde ve zemininde yaygın VIN veya liken sklerozus bulunan olgularda tercih edilir.
Parsiyel veya modifiye radikal geniş lokal eksizyon ise vulvanın yalnızca tümör içeren bölümünün, çevresinde yeterli sağlıklı doku sınırı ile birlikte çıkarılmasını içerir. Bu yaklaşım tek odaklı, iki santimetreden küçük, unilateral yerleşimli ve orta hatta bir santimetreden uzak lezyonlarda uygundur. Modifiye radikal vulvektomi kavramı, çıkarılan dokunun derinliğinin superfisiyal perineal fasyaya kadar uzanması bakımından geniş lokal eksizyondan ayrılır; ancak lateral genişliği tüm vulvayı kapsamaz. Hemivulvektomi ise vulvanın anterior veya posterior yarısının çıkarılmasıdır; anterior hemivulvektomide klitoris ve mons pubis dokusu, posterior hemivulvektomide ise perine ve posterior komissür bölgesi rezeke edilir.
İki yaklaşım arasındaki en önemli fark, onkolojik güvenlik ile fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar arasındaki dengeyi kurma biçimidir. Radikal vulvektomi daha geniş rezeksiyon marjı sağladığı için lokal nüks oranı daha düşüktür, ancak seksüel disfonksiyon, genital duyu kaybı, üretral stenoz, introital daralma, psikolojik distres ve yara komplikasyonları açısından daha yüksek risk taşır. Parsiyel yaklaşımlar ise erken evre olgularda benzer sağkalım oranları sunarken vulvar anatomi, klitoral duyu, cinsel işlev ve idrar akım yönü büyük ölçüde korunabilir. Çağdaş jinekolojik onkoloji pratiğinde erken evre tek odaklı hastalarda parsiyel radikal eksizyon, ileri evre veya multifokal hastalarda ise klasik radikal vulvektomi bireyselleştirilmiş bir algoritma çerçevesinde tercih edilmektedir.
Cerrahi Sınır Temiz Olarak Kaç Milimetre Doku Çıkarılması Gerekir?
Vulva kanseri cerrahisinde nüks riskini belirleyen en önemli parametrelerden biri, patolojik değerlendirmede raporlanan cerrahi sınır mesafesidir. Klasik olarak makroskopik olarak tümör kenarından bir santimetre lateral güvenlik marjı ile eksizyon yapılması ve patolojik incelemede mikroskopik cerrahi sınırın en az sekiz milimetre olması hedeflenir. Bu değer, formalinle fikse edildikten sonra dokuda meydana gelen retraksiyon sonucu makroskopik bir santimetrelik marjın histopatolojik olarak yaklaşık sekiz milimetreye karşılık gelmesinden kaynaklanır. Cerrahi sınır sekiz milimetreden az olduğunda lokal nüks oranı belirgin şekilde artar; bazı seri çalışmalarda sekiz milimetre altındaki sınırlarda nüks oranı yüzde yirmi otuz düzeyine çıkarken, sekiz milimetre üzerindeki sınırlarda nüks oranı yüzde beş civarında kalır.
Ancak son yıllarda yayınlanan retrospektif seriler ve meta-analizler cerrahi sınır konseptinin yeniden değerlendirilmesi gerektiğini göstermiştir. Özellikle GOG-36 çalışması ve devamındaki çok merkezli seriler, cerrahi sınırın beş milimetre üzerinde olması durumunda lokal nüks oranlarında anlamlı fark bulunmadığını, gerçek risk faktörünün derinlik invazyonu, lenfovasküler invazyon ve komşu doku olan VIN varlığı olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle günümüzde bazı merkezler kritik anatomik yapıların yani klitoris, üretra, anüs veya vajinal introitusun korunmasının gerekli olduğu durumlarda beş milimetrelik sınırı yeterli kabul etmektedir.
Derinlik boyutunda cerrahi sınır ise superfisiyal perineal fasyaya kadar uzanan tam kalınlıkta rezeksiyon prensibi ile sağlanır. Fasya derinliği, tümörün alt yüzeyinden en az bir santimetre uzaklık sağladığı için genellikle yeterli olur. Bununla birlikte üretra veya anal sfinkter yakınındaki tümörlerde derinlik sınırı çıplak gözle değerlendirilerek gerekirse üretral meatustan bir santimetre distal segment veya anal sfinkter dış tabakası dahil edilir. Cerrahi sınırın pozitif geldiği yani tümör hücrelerinin sınıra dayandığı olgularda ya reeksizyon yapılır ya da adjuvan radyoterapi ile lokal kontrol sağlanmaya çalışılır. Sınır beş milimetreden az fakat pozitif değilse riske bağlı olarak yakın takip veya adjuvan radyoterapi seçenekleri değerlendirilir.
İnguinal Lenf Nodu Diseksiyonu Hangi Evrede Zorunlu Hale Gelir?
Vulva kanserinin başlıca lenfatik drenajı, önce ipsilateral yüzeyel inguinal lenf nodlarına ardından derin inguinal ve femoral nodlara, oradan da eksternal iliak ve obturator pelvik nodlara doğru gerçekleşir. Bu nedenle inguinofemoral lenfadenektomi vulva kanseri cerrahisinin ayrılmaz bir bileşenidir ve tümörün prognostik değerlendirmesinde en önemli faktör lenf nodu tutulumudur. FIGO evrelemesinde N pozitifliği evreyi doğrudan IIIA, IIIB, IIIC veya IVA'ya taşır ve beş yıllık sağkalımı yüzde seksen düzeyinden yüzde kırk elli düzeyine düşürür. Bu ağır prognostik etki, lenf nodu değerlendirmesinin doğru yapılmasını zorunlu kılar.
Stromal invazyon derinliği bir milimetrenin altında olan mikroinvaziv olgularda yani FIGO evre IA'da lenf nodu tutulum riski yüzde birin altında olduğu için inguinal diseksiyon endike değildir. İnvazyon derinliği bir milimetreyi aştığında yani FIGO evre IB ve üzerinde lenf nodu tutulum riski yüzde on ile yüzde otuz arasında değiştiği için inguinofemoral lenf nodu değerlendirmesi zorunludur. Tümör orta hattan bir santimetreden uzak, lateral yerleşimli ise ipsilateral yani tümörün olduğu taraf inguinal diseksiyon yeterlidir. Ancak tümör orta hatta yakınsa, orta hattı geçiyorsa, klitoris veya perineye ulaşıyorsa veya multifokal ise bilateral inguinofemoral lenfadenektomi yapılmalıdır çünkü karşı taraf drenajı olasılığı belirgin şekilde artar.
İnguinofemoral lenfadenektomi klasik olarak yüzeyel ve derin komponentleri kapsar. Yüzeyel diseksiyon, Camper ve Scarpa fasyaları arasındaki lenf nodlarını, derin diseksiyon ise fossa ovalis içinde saphena femoralis birleşim yerine kadar olan Cloquet nodu dahil femoral nodları içerir. Ayrı insizyon tekniği ile ipsilateral veya bilateral olarak inguinal bölgelere kavisli insizyon yapılır, cilt flepleri hazırlanır, ancak sonraki yıllarda ortaya çıkan cilt nekrozunu azaltmak için cilt fleplerinin ince tutulmaması ve saphena venasının mümkünse korunması önerilir. Diseksiyon sırasında en az sekiz on lenf nodu çıkarılması hedeflenir; bu sayı hem doğru evreleme için hem de mikrometastaz tespiti için önemlidir.
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Radikal Lenfadenektomi Yerine Ne Zaman Uygulanabilir?
İnguinofemoral lenfadenektomi vulva kanserinde doğru evreleme sağlasa da beraberinde yara ayrılması, cilt nekrozu, lenfosel, tekrarlayan sellülit atakları ve özellikle uzun dönemde alt ekstremite lenfödemi gibi hastanın yaşam kalitesini belirgin şekilde bozan komplikasyonlar getirir. Bu komplikasyonların insidansı bilateral radikal diseksiyonda yüzde kırk ellilere kadar ulaşabilmektedir. Sentinel lenf nodu biyopsisi, tümörün ilk drene olduğu lenf noduna radyoaktif teknesyum kolloid ve mavi boya kombinasyonu ile ulaşarak yalnızca bu nodu çıkarma prensibine dayanır; sentinel nod negatif ise diğer nodların da negatif olduğu kabul edilir ve kalan diseksiyondan kaçınılır.
Sentinel lenf nodu biyopsisinin vulva kanserindeki geçerliliği, çok merkezli prospektif GROINSS-V I çalışması ile kanıtlanmıştır. Bu çalışmada dört santimetreden küçük, tek odaklı, klinik olarak inguinal nodları negatif olan olgularda sentinel nod negatif ise kasık nüksü oranı yüzde iki üç düzeyinde bulunmuştur; bu oran klasik lenfadenektomi ile karşılaştırılabilir düzeydedir. GROINSS-V II çalışması ise sentinel nod pozitif ancak metastaz iki milimetreden küçük mikrometastaz olduğunda inguinal radyoterapi ile diseksiyonun karşılaştırılabilir sonuçlar verdiğini göstermiştir. Bu bulgular sentinel nod biyopsisinin sadece bir evreleme aracı değil aynı zamanda tedavi kararını yönlendiren bir işlem olduğunu ortaya koymuştur.
Sentinel lenf nodu biyopsisi için hasta seçimi kritik öneme sahiptir. Uygun aday olabilmesi için tümörün klinik olarak dört santimetreden küçük, tek odaklı, invaziv skuamöz hücreli karsinom olması, klinik ve radyolojik olarak kasık nodlarının negatif olması ve daha önce vulvar cerrahi geçirmemiş olması gerekir. Uygulama sırasında ameliyattan bir gün önce lenfoszintigrafi çekilir, teknesyum kolloid tümörün dört kadranına injekte edilir; ameliyat sabahı ise izosülfan mavisi veya metilen mavisi injeksiyonu yapılır. Gamma prob ile radyoaktif sinyal veren ve mavi boya ile boyanan sentinel nod tespit edilerek çıkarılır. Frozen inceleme veya kalıcı patoloji sonucuna göre kalan diseksiyona geçilip geçilmeyeceği kararlaştırılır. Bilateral orta hat lezyonlarında her iki kasık için ayrı sentinel nod haritalaması yapılmalıdır.
Klitoris ve Üretra Vulvektomi Sırasında Korunabilir mi?
Klitoris ve üretra, vulvar anatominin cinsel işlev ve idrar kontrolü açısından en kritik iki yapısıdır ve vulvektomi planlamasında bu yapıların korunması hastanın postoperatif yaşam kalitesi üzerinde belirleyici etkiye sahiptir. Klitoris korunması, tümörün klitorisi veya klitoral kaputu invaze etmediği durumlarda mümkündür. Anterior yerleşimli, klitoristen en az bir santimetre uzak, orta hatta olmayan tümörlerde modifiye radikal geniş lokal eksizyon veya lateral hemivulvektomi ile klitoris intakt bırakılabilir. Ancak tümör klitoral prepusyumu, glans klitorisi veya krura klitorisi tutuyorsa onkolojik güvenlik gerekçesiyle klitoral rezeksiyon zorunlu hale gelir. Klitoris kaybı, kadınlarda cinsel arousal ve orgazm fizyolojisini belirgin şekilde etkilediğinden hasta bu konuda ayrıntılı bilgilendirilmelidir.
Üretra korunması ise özellikle idrar kontinansı açısından hayati öneme sahiptir. Distal üretranın son bir santimetrelik bölümü çıkarıldığında idrar kontinansı büyük ölçüde korunabilir; çünkü kontinansı sağlayan sfinkter mekanizması proksimal ve orta üretra düzeyindedir. Bu nedenle üretral meatusa yakın veya vestibülü tutan tümörlerde distal üretranın bir santimetreye kadar rezeke edilmesi kontinansı bozmadan onkolojik güvenlik sağlar. Ancak tümör orta veya proksimal üretraya kadar uzanmış ise üretral rezeksiyon üriner inkontinansa yol açar; bu durumda üriner divertikülizasyon, üretral rekonstrüksiyon veya kalıcı üriner kateter gündeme gelebilir.
Klitoris ve üretra korumasında modern jinekolojik onkoloji yaklaşımı, onkolojik güvenlikten ödün vermeksizin fonksiyonel yapıları koruma prensibine dayanır. Bu amaçla preoperatif magnetik rezonans görüntüleme ile tümörün klitorise, üretraya ve derin dokulara uzaklığı milimetrik olarak değerlendirilir; intraoperatif olarak dondurulmuş kesit incelemesi ile cerrahi sınırların temizliği doğrulanır. Anatomik yapıların korunması mümkün olmadığında hasta önceden bilgilendirilir ve rekonstrüksiyon seçenekleri planlanır. Nörovasküler yapıların özellikle pudendal sinir dallarının korunması, hem cinsel duyunun hem de perineal duyunun korunması açısından önemlidir.
Ameliyat Sonrası Cinsel İşlev ve Genital Duyu Nasıl Etkilenir?
Vulva kanseri cerrahisi sonrası cinsel işlev üzerine etki, tümörün lokalizasyonu ve çıkarılan doku hacmi ile doğru orantılıdır. Klasik radikal vulvektomi geçiren hastaların yaklaşık yüzde altmış ile seksenlik kısmı postoperatif dönemde disparoni, vajinal daralma, orgazm zorluğu, arousal yetersizliği, vaginal kuruluk ve seksüel arzu kaybı yakınmaları bildirir. Parsiyel radikal eksizyon veya sentinel lenf nodu biyopsisi ile tedavi edilen erken evre hastalarında ise cinsel disfonksiyon oranı belirgin şekilde daha düşüktür; bu grupta seksüel arzu ve orgazm yaklaşık yüzde seksen doksan oranında korunabilmektedir.
Genital duyu kaybı, cerrahi sırasında pudendal sinirin dorsal klitoral, perineal ve inferior rektal dallarının rezeke edilmesi veya travmatize olması sonucu ortaya çıkar. Klitoris intakt kalsa bile dorsal klitoral sinirin bilateral hasarlanması klitoral duyuyu belirgin şekilde azaltabilir. Labial deri ve perineal cildin duyu innervasyonu perineal sinir dalları tarafından sağlandığı için bu bölgelerin rezeksiyonu perineal hipoestezi veya paresteziye yol açabilir. Duyu kaybı bazı hastalarda zamanla nöropatik reinervasyon sayesinde kısmen düzelirken bazı hastalarda kalıcı olabilir.
Rehabilitasyon programında pelvik taban fizyoterapisi, vaginal dilatatör kullanımı, topikal östrojen tedavisi, kayganlaştırıcı ve hafif nemlendirici uygulamalar, sekssuel danışmanlık ve gerekirse psikoterapi öne çıkar. Vajinal daralmayı önlemek için ameliyattan üç ile altı hafta sonra kademeli olarak dilatatör kullanımına başlanabilir. Cinsel yaşama dönüş süresi genellikle yaralar tam iyileştikten sonra sekiz on iki hafta arasında değişir. Partnerin bu sürece dahil edilmesi, çift terapisi yaklaşımı ve seks terapisti ile görüşme uzun dönemde cinsel yaşamın kalitesini artırır. Hastalar cinsel işlev bozukluğunun ameliyatın kaçınılmaz bir sonucu olmadığını, aktif rehabilitasyon ile büyük ölçüde iyileştirilebileceğini bilmelidir.
Bacak Lenfödemi Lenf Nodu Diseksiyonu Sonrasında Neden Gelişir ve Nasıl Önlenir?
Alt ekstremite lenfödemi, inguinofemoral lenfadenektomi geçiren hastaların yaklaşık yüzde otuz kırk lık kısmında ortaya çıkan, hastanın yaşam kalitesini uzun süreli olarak etkileyen bir komplikasyondur. Lenfödem patofizyolojisi, inguinal ve femoral lenf nodlarının çıkarılması ile alt ekstremiteden gelen lenfatik drenajın bloke olmasına, biriken lenf sıvısının interstisyel alanda protein açısından zengin ödeme yol açmasına dayanır. Zamanla kronikleşen ödem fibrozis, adipoz doku birikimi ve sekonder cilt değişikliklerine yol açarak elefantiazis benzeri tabloya ilerleyebilir. Ödeme bağlı olarak bacakta ağırlık hissi, sıkışma, hareket kısıtlılığı, tekrarlayan sellülit atakları ve psikososyal distres gelişir.
Lenfödem gelişimini artıran faktörler arasında bilateral diseksiyon, çıkarılan nod sayısının fazla olması, postoperatif inguinal radyoterapi eklenmesi, obezite, cerrahi sonrası enfeksiyon ve venöz saphena femoralis dalının rezeke edilmesi bulunur. Bu faktörlerin bilinmesi hem cerrahi teknik seçiminde hem de postoperatif takipte önemlidir. Sentinel lenf nodu biyopsisinin klasik lenfadenektomi yerine tercih edilmesi, bilateral yerine unilateral diseksiyon uygulanması ve saphena venasının korunması gibi teknik modifikasyonlar lenfödem oranını belirgin şekilde azaltmaktadır.
Önleyici yaklaşımlar cerrahi teknik dışında postoperatif dönemde de hayati önem taşır. Erken dönemde bacağın elevasyonu, kompresyon çorabı kullanımı, aktif ve pasif egzersizler, kilo kontrolü, ciltte kuruluğu önlemek için nemlendirici uygulama, mantar veya sellülit riskini azaltmak için hijyen kuralları ve tırnak bakımı öne çıkar. Lenfödem geliştikten sonra tedavide komplet dekonjestif terapi programı uygulanır; bu program manüel lenf drenajı, çok tabakalı bandajlama, uzman gözetiminde egzersiz ve cilt bakımını kapsar. Belirgin lenfödemde pnömatik kompresyon cihazları, düşük seviyeli lazer, cerrahi lenf nodu transferi veya lenfatiko-venöz anastomoz gibi ileri seçenekler gündeme gelebilir. Hastalara ömür boyu kompresyon çorabı kullanmaları, ağır kaldırmadan kaçınmaları ve ilk sellülit belirtisinde antibiyotik tedavisine başlamaları önerilir.
Geniş Doku Defektleri Rekonstrüksiyon Flepleri ile Nasıl Kapatılır?
Radikal vulvektomi ve geniş lokal eksizyon sonrasında oluşan doku defektleri, özellikle beş santimetreden büyük veya perineden anüse uzanan defektler, primer kapatma ile onarılamayacak boyuta ulaşabilir. Bu durumda plastik ve rekonstrüktif cerrahi teknikleri ile flep transferi zorunlu hale gelir. Rekonstrüksiyonun amacı yalnızca defekti kapatmak değil aynı zamanda vulvar anatomi ve fonksiyonun mümkün olduğunca korunmasını sağlamak, cinsel yaşamın devamlılığı için uygun bir introital lümen oluşturmak, üretral ve anal yapıların pozisyonunu korumak ve estetik olarak tatminkar bir sonuç elde etmektir.
Kullanılan flep seçenekleri arasında lokal rotasyonel flepler, rombik flepler, V-Y ilerletme flepleri, lotus petal flep, pudendal thigh flap, gluteal fold flep, gracilis kas veya musculocutaneous flep, anterolateral thigh flap, deep inferior epigastric perforator yani DIEP flep ve rectus abdominis musculocutaneous yani VRAM flep bulunur. Küçük ve orta boy defektlerde lokal ilerletme flepleri tercih edilir; bu flepler aynı bölge dokusunun kayması ile defekti kapatır ve donör alan morbiditesi düşüktür. Orta boy ve derin defektlerde lotus petal flepleri, iç uyluk fasyokutan flepleri veya pudendal thigh flep gibi bölgesel flepler kullanılır. Bu flepler pudendal veya obturator arter perforanları üzerinde beslenerek vulvar defekti kapatır.
Büyük defektlerde, özellikle pelvis tabanına uzanan veya vaginal duvara kadar yayılan rezeksiyonlarda gracilis musculocutaneous flep veya vertikal rectus abdominis musculocutaneous flep tercih edilir. Bu flepler hem hacim sağlar hem de radyoterapi almış veya alacak hastalarda yara iyileşmesini destekler. VRAM flebi karın duvarından alınarak alt karın perforanları üzerinde perineye rotasyonla getirilir; introital rekonstrüksiyon ve vaginal duvar onarımı için özellikle uygundur. Perforator flepler yani DIEP ve profunda arter perforator yani PAP flepleri son yıllarda mikrocerrahi teknikler ile birlikte kas dokusunu koruma avantajı sunmaktadır. Flep seçimi defektin boyutu, derinliği, lokalizasyonu, hastanın yaş ve komorbiditeleri, önceden radyoterapi almış olup olmaması ve cerrahın deneyimi göz önüne alınarak jinekolojik onkoloji ve plastik cerrahi ekipleri tarafından ortaklaşa yapılır.
Yara Yeri Ayrılması ve Enfeksiyon Riski Vulva Bölgesinde Neden Daha Yüksektir?
Vulva bölgesi anatomik özellikleri gereği postoperatif yara komplikasyonları açısından en riskli cerrahi alanlardan biridir. Bu yüksek riskin birkaç nedeni vardır. Birincisi, bölgenin nemli ve sürekli olarak idrar, dışkı ve genital sekresyonlarla temas eden bir ortam olmasıdır; bu durum bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyon riskini artırır. İkincisi, vulvar cilt ve mukoza bölgesindeki mikrobiyota, cilt komensalleri yanı sıra intestinal ve vaginal flora bileşenlerini içerir; bu polimikrobiyel ortam yara enfeksiyonlarının çok mikroplu olmasına yol açar. Üçüncüsü, oturma pozisyonunda sürekli mekanik gerilim ve sürtünme yara kenarları üzerinde ayrılma kuvveti oluşturur.
Vulvektomi sonrası yara ayrılması insidansı seri çalışmalarda yüzde on beş ile kırk arasında değişmektedir. Yara ayrılmasını artıran hasta bazlı faktörler arasında ileri yaş, diyabetes mellitus, obezite, sigara kullanımı, kronik kortikosteroid tedavisi, malnütrisyon, preoperatif hemoglobin düşüklüğü ve önceden vulvar radyoterapi bulunur. Cerrahiyle ilgili faktörler ise fleplerin gerilim altında kapatılması, elektrokoter aşırı kullanımı ile termal doku hasarı, iyi hemostaz sağlanmaması sonucu hematom, ölü boşluk bırakılması, drenlerin uygunsuz kullanımı ve postoperatif immobilizasyon yetersizliğidir.
Yara komplikasyonlarını önlemek için perioperatif dönemde birkaç önlem alınabilir. Preoperatif olarak diyabet kontrolü optimize edilmeli, sigara en az dört hafta önce bırakılmalı, malnütrisyon düzeltilmelidir. İntraoperatif olarak titiz hemostaz sağlanmalı, elektrokoter uygun ayarda kullanılmalı, cilt kapatmada gerilimsiz sütür tekniği tercih edilmeli, gerekirse deri flepleri veya lokal ilerletme flepleri ile gerilim azaltılmalıdır. Postoperatif dönemde erken mobilizasyon, defekasyon yumuşatıcıları ile bağırsak fonksiyonunun düzenlenmesi, düzenli povidon iyodin veya klorheksidin ile perineal hijyen, sitz banyoları, geniş spektrumlu profilaktik antibiyotik kullanımı ve gerektiğinde negatif basınçlı yara terapisi yara iyileşmesini destekler. Yara ayrılması geliştiğinde çoğu olguda konservatif yaklaşım ile ikincil iyileşme sağlanabilir; ancak büyük ayrılmalarda debridman ve sekonder onarım gerekebilir.
HPV Pozitif Vulva Kanserinde Cerrahi Yaklaşım Farklı mıdır?
Vulva kanseri, human papilloma virüs ilişkisine göre iki farklı biyolojik gruba ayrılır ve bu ayrım hem prognozu hem de tedavi yaklaşımını doğrudan etkiler. HPV pozitif vulva kanserleri genellikle daha genç yaş grubunda, klasik VIN yani vulvar intraepitelyal neoplazi zemininde gelişir. Bu tümörler p16 immünohistokimyasal olarak güçlü difüz pozitiflik gösterir ve HPV DNA testi ile onaylanabilir. HPV negatif vulva kanserleri ise ileri yaş grubunda, liken sklerozus ve diferansiye VIN zemininde ortaya çıkar; TP53 mutasyonları sık, p16 boyaması genellikle negatiftir.
Prognostik açıdan HPV pozitif vulva kanserleri, HPV negatif olanlara göre daha iyi genel sağkalım, daha düşük lenf nodu metastaz oranı ve daha iyi tedaviye yanıt gösterir. Bu bulgu servikal, orofaringeal ve anal kanserlerdeki HPV etkisi ile paralellik gösterir. Retrospektif seriler HPV pozitif vulva kanserinde beş yıllık genel sağkalımın HPV negatif olgulara göre yaklaşık yüzde on beş yirmi daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu prognostik fark cerrahi yaklaşımın ne şekilde modifiye edileceği konusunda tartışmalara yol açmıştır.
Günümüzde HPV durumunun cerrahi genişliği değiştirmesi standart pratiğe girmemiştir; her iki grup için de cerrahi sınır ve lenf nodu değerlendirmesi prensipleri aynıdır. Ancak HPV pozitif olgularda VIN'in çevre dokularda yaygın olması nedeniyle preoperatif kolposkopi ve gerekirse haritalama biyopsileri ile eşlik eden preinvaziv lezyonların değerlendirilmesi önemlidir. Bu grupta multifokal hastalık daha sık olduğu için tüm anogenital bölge yani serviks, vagina ve anal kanal HPV lezyonları açısından taranmalıdır. Postoperatif takipte HPV pozitif olgularda yeni preinvaziv lezyonlar veya senkron ikinci primer tümörler yönünden dikkatli olunmalı, düzenli servikal ve anal sitoloji yapılmalıdır. HPV negatif olgularda ise liken sklerozus tedavisi ile topikal ultrapotent kortikosteroid uygulaması, yeni tümör gelişimini önlemek için ömür boyu sürdürülmelidir.
Ameliyat Sonrası Radyoterapi Hangi Durumlarda Eklenir?
Vulva kanseri cerrahisi sonrası adjuvan radyoterapi kararı, lokal ve rejyonel nüks riskini azaltmak amacıyla belirli patolojik risk faktörlerine dayanılarak verilir. En önemli endikasyon patolojik olarak lenf nodu tutulumu saptanmasıdır. İki veya daha fazla pozitif lenf nodu bulunması, ekstrakapsüler yayılım varlığı veya bir cm'den büyük metastaz varlığında adjuvan radyoterapi standart yaklaşımdır. GOG-37 çalışması pozitif inguinal nodları olan hastalarda pelvik ve inguinal radyoterapinin pelvik lenfadenektomiye üstün olduğunu göstermiştir; bu bulgu adjuvan radyoterapi endikasyonlarının temel taşıdır.
Primer tümör ile ilgili risk faktörleri arasında pozitif veya yakın cerrahi sınır yani sekiz milimetreden daha yakın sınır, derin stromal invazyon beş milimetre üzeri, lenfovasküler invazyon varlığı, tümör büyüklüğü dört santimetre üzeri, perinöral invazyon ve tümör hücresel diferansiasyon zayıflığı sayılabilir. Bu risk faktörlerinin varlığında lokal nüks oranı yükseldiği için tümör yatağına radyoterapi eklenmesi düşünülür. Özellikle pozitif cerrahi sınırın reeksizyonu mümkün değilse adjuvan radyoterapi lokal kontrolü sağlamak için kritik önem taşır.
Radyoterapinin uygulanma şekli genellikle eksternal beam radyoterapi ile pelvik nodal alan, inguinofemoral bölge ve tümör yatağına toplam kırk beş ile elli gray dozunda, günlük bir buçuk ile iki gray fraksiyonlarda uygulanır. Pozitif sınır veya makroskopik rezidü varlığında ilave boost dozu ile toplam altmış altmış beş gray düzeyine çıkılabilir. İleri evre veya kemoradyoterapi endikasyonu olan olgularda platin bazlı kemoterapi genellikle sisplatin haftalık düşük doz olarak eş zamanlı verilir. Adjuvan radyoterapi cilt yanıklarına, vaginal fibrozise, üretral daralmaya, ürolojik komplikasyonlara ve alt ekstremite lenfödemi riskinin artmasına yol açabildiği için kararı multidisipliner tümör konseyinde tartışılmalı ve hasta önceden bilgilendirilmelidir.
Vulva Kanseri Ameliyatı Sonrası Nüks Takibi Hangi Aralıklarla Yapılır?
Vulva kanserinde tedavi sonrası nüks özellikle ilk iki yıl içinde yoğunlaşır ve nüksün büyük çoğunluğu vulvar bölge, kasık lenf nodları veya uzak metastaz olarak ortaya çıkar. Bu nedenle postoperatif takip programı ilk iki yıl daha sık, sonraki yıllarda daha seyrek olacak şekilde planlanır. Standart takip protokolünde ilk iki yıl her üç ayda bir, üçüncü ve dördüncü yıl her altı ayda bir, beşinci yıl ve sonrasında yılda bir kez fizik muayene önerilir. Her ziyarette vulva, perine, vaginal introitus, üretra çevresi ve her iki kasık lenf nodlarının dikkatli palpasyonu yapılır; ayrıca hasta yeni gelişen semptomlar açısından sorgulanır.
Görüntüleme incelemesi rutin olarak önerilmez; ancak klinik olarak nüks şüphesi veya yeni semptom varlığında pelvik magnetik rezonans, inguinal ultrasonografi, torakoabdominal tomografi ve gerekirse pozitron emisyon tomografisi yapılır. Kan tümör belirteci vulva kanserinde rutin takipte kullanılmaz; skuamöz hücreli karsinom antijeni yani SCC-Ag tümör yükü ile korelasyon gösterebilir ancak spesifisitesi düşük olduğundan bir tarama aracı olarak önerilmez. Her ziyarette ayrıca lenfödem, cinsel işlev bozukluğu, psikososyal durum ve yaşam kalitesi değerlendirilir; rehabilitasyon ihtiyaçları belirlenir.
Nüksün paterni takip stratejisi açısından önemlidir. Lokal vulvar nüks genellikle cerrahi olarak reeksizyon veya rekonstrüksiyon ile tedavi edilebilir ve prognozu görece iyidir; beş yıllık sağkalım yüzde altmış yetmiş düzeyindedir. Kasık nüksü ise daha kötü prognoz taşır; radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonu ile tedavi edilir, beş yıllık sağkalım yüzde yirmi otuz civarındadır. Uzak metastatik nükste tedavi palyatif amaçlıdır; sisplatin bazlı kemoterapi, immünoterapi ile pembrolizumab veya nivolumab ve destek tedavisi ön plana çıkar. Hastaların takipte kendi vulvasını düzenli olarak muayene etmesi, ayna yardımıyla yeni gelişen renk değişikliği, ülser, kitle veya inatçı kaşıntıyı bildirmesi erken tanı için değerlidir.
İdrar ve Dışkı Kontrolü Radikal Vulvektomi Sonrasında Etkilenir mi?
Radikal vulvektomi sonrasında üriner ve fekal kontinans üzerine etki, çıkarılan dokunun anatomik pozisyonuna, üretral ve anal sfinkter mekanizmalarına yakınlığa ve rekonstrüksiyonun kalitesine bağlıdır. Distal üretranın son bir santimetreye kadar rezeksiyonu genellikle kontinansı bozmaz çünkü kontinans sfinkter mekanizması orta ve proksimal üretra düzeyinde yer alır. Ancak proksimal üretra veya mesane boynu düzeyine ulaşan tümörlerde geniş rezeksiyon üriner inkontinansa yol açar. Ayrıca üretral meatusun rekonstrüksiyon sonrası pozisyonu değişebilir; üretra vaginal introitusa doğru geri çekilmişse veya perineye taşınmışsa idrar akım yönü değişerek hastanın giyimini ve otururken idrar yapmasını etkileyebilir.
Vulvektomi sonrası üriner semptomlar arasında zorlu işeme, üretral daralma, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, idrar retansiyonu ve stres inkontinansı yer alabilir. Bunların önlenmesi için ameliyat sırasında üretral kalıp veya kateter üzerinden rekonstrüksiyon yapılması, üretral meatusun anatomik pozisyonda tutulması ve postoperatif dönemde üretral dilatasyon programı önem taşır. Vaginal introitus daralması da işemeyi ve cinsel yaşamı olumsuz etkileyebileceğinden gerekli olgularda plastik cerrahi ekibi ile eş zamanlı introital rekonstrüksiyon planlanır.
Fekal kontinans ise perineal cismin ve anal sfinkter kompleksinin korunmasına bağlıdır. Posterior yerleşimli veya anüs komşuluğunda büyük tümörlerde anal sfinkterin dış tabakasının veya perineal cismin rezeke edilmesi fekal inkontinansa yol açabilir. Bu tür geniş rezeksiyonlarda geçici veya kalıcı kolostomi gündeme gelebilir. Ancak günümüzde sfinkter koruyucu cerrahi yaklaşımlar ve intraoperatif dondurulmuş kesit incelemesi ile onkolojik güvenlik sağlandığı sürece sfinkter kompleksi mümkün olduğunca korunmaya çalışılır. Postoperatif dönemde bağırsak fonksiyonunun düzenlenmesi, dışkı yumuşatıcı kullanımı, pelvik taban rehabilitasyonu ve gerekirse biofeedback tedavisi fekal kontinansın korunmasında etkilidir. Uzun dönem takipte hem üriner hem de fekal fonksiyon her ziyarette değerlendirilerek gerekli rehabilitasyon ve destek tedavileri hastaya sunulur.
Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniği jinekolojik onkoloji birimi, vulva kanseri ameliyatı süreçlerinin tüm basamaklarında hastalarına multidisipliner bir yaklaşımla hizmet sunmaktadır. Tanı aşamasında vulvoskopik değerlendirme, punch biyopsi ve HPV testi ile histopatolojik doğrulama sağlanmakta; evreleme için pelvik magnetik rezonans, inguinal ultrasonografi ve gerekli olgularda pozitron emisyon tomografisi kullanılmaktadır. Multidisipliner tümör konseyinde jinekolojik onkoloji, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, plastik cerrahi, patoloji, radyoloji, üroloji ve psikiyatri uzmanlarının katılımı ile hastaya özgü cerrahi ve adjuvan tedavi kararları alınmaktadır. Cerrahi tedavide radikal vulvektomi, parsiyel radikal geniş lokal eksizyon, sentinel lenf nodu biyopsisi, inguinofemoral lenfadenektomi ve rekonstrüksiyon flepleri modern jinekolojik onkoloji standartlarına uygun şekilde uygulanmakta; postoperatif dönemde yara bakımı, lenfödem önleme programı, cinsel rehabilitasyon ve psikososyal destek sürdürülmektedir.
Bu makalede sunulan bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımakta olup hekim muayenesi, klinik değerlendirme ve bireysel tedavi planlamasının yerini tutmaz. Vulva bölgesinde altı haftadan uzun süren kaşıntı, inatçı ülser, kitle, renk değişikliği, kanama, akıntı veya işeme sırasında yanma gibi semptomlar yaşayan kadınların vakit kaybetmeden bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı veya jinekolojik onkoloji hekimine başvurmaları büyük önem taşımaktadır. Vulva kanserinin erken evrede tanınması, uygulanacak cerrahi işlemin genişliğini önemli ölçüde azaltarak hem onkolojik başarıyı artırmakta hem de vulvar anatomi ve fonksiyonun büyük ölçüde korunmasına olanak tanımaktadır. Tanı, tedavi seçenekleri, cerrahi risk faktörleri, rekonstrüksiyon planlaması ve postoperatif rehabilitasyon süreçleri hakkında ayrıntılı bilgi almak isteyen hastaların ilgili sağlık kuruluşunun jinekolojik onkoloji birimi ile iletişime geçmeleri, hastaya özgü tedavi planının multidisipliner bir yaklaşımla belirlenmesi açısından önerilmektedir.
