Tam AV Blok

Tam AV blok, kalbin üst odacıkları olan kulakçıklardan (atriyum) alt odacıklara yani karıncıklara (ventrikül) iletilen elektriksel uyarıların tamamen kesintiye uğradığı bir kalp ritim bozukluğudur. Normal bir kalpte sinüs düğümünden çıkan elektrik akımı, atriyoventriküler düğüm (AV düğüm) üzerinden karıncıklara aktarılır ve bu sayede kalp uyumlu bir şekilde kasılarak kan pompalar. Tam AV blokta ise bu iletim hattı tıkanır, kulakçıklar ve karıncıklar birbirinden bağımsız çalışmaya başlar. Sonuçta kalp atış hızı belirgin biçimde yavaşlar ve dokulara ulaşan kan miktarı azalır.

Üçüncü derece atriyoventriküler blok olarak da bilinen bu tablo, kardiyolojik aciller arasında önemli bir yere sahiptir. Hastalarda bayılma, halsizlik, nefes darlığı veya ani bilinç kaybı gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bazı kişilerde ise yıllarca sessiz kalan iletim sistemi bozuklukları bir gün aniden tam bloğa dönüşebilir. Bu nedenle özellikle ileri yaş grubunda görülen baş dönmesi ve düşme atakları küçümsenmemelidir. Erken tanı, hem hayati riskleri azaltır hem de yaşam kalitesini koruyacak müdahalelerin zamanında yapılmasını sağlar.

Kimlerde Görülür?

Tam AV blok her yaş grubunda karşımıza çıkabilen bir tablodur ancak görülme sıklığı ileri yaşlarda belirgin şekilde artar. Altmış beş yaşını geçmiş bireylerde kalp iletim sistemini oluşturan özel hücrelerde yıllar içinde gelişen yıpranma, lifleşme ve fibrozis dediğimiz nedbe dokusu oluşumu, AV düğüm ve dallarında iletim sorunlarına zemin hazırlar. Bu süreç sıklıkla yavaş ilerler ve uzun süre belirti vermeden seyredebilir. Yaşlanan kalpte ortaya çıkan dejeneratif değişiklikler, tam bloğun en yaygın nedenlerinden birini oluşturur.

Koroner arter hastalığı yani kalp damarlarında daralma ya da tıkanıklık bulunan kişiler de bu açıdan risk altındadır. Özellikle alt duvar miyokart enfarktüsü (kalp krizi) geçirenlerde geçici ya da kalıcı tam AV blok gelişebilir. Diyabet, yüksek tansiyon ve kronik böbrek hastalığı gibi sistemik sorunlar damar yapısını ve kalp dokusunu etkileyerek riski büyütür. Daha önce kalp kapak ameliyatı geçirmiş ya da kalp pili adayı olarak izlenen hastalar da yakın takip gerektiren gruptandır.

Doğuştan tam AV blok ise nadir görülen bir durumdur ve genellikle annenin hamilelik sırasında geçirdiği bazı bağışıklık sistemi hastalıklarıyla ilişkilendirilir. Lupus gibi otoimmün hastalığı olan annelerin bebeklerinde kalp iletim sisteminin gelişimi etkilenebilir. Konjenital kalp anomalileriyle birlikte doğan çocuklarda da bu tablo gözlenebilir. Sporcularda ise yoğun antrenmanlara bağlı olarak kalp atışlarının yavaşlaması zaman zaman geçici iletim sorunları ile karışabilir; bu nedenle profesyonel sporcular düzenli kardiyolojik değerlendirme gerektirir. Risk altındaki başlıca gruplar şu şekilde sıralanabilir:

• Altmış beş yaş üstü bireyler ve iletim sisteminde dejeneratif değişiklik gelişen kişiler
• Koroner arter hastalığı, alt duvar enfarktüsü veya geçirilmiş kalp ameliyatı öyküsü olanlar
• Diyabet, hipertansiyon ve kronik böbrek hastalığı gibi sistemik sorunları bulunanlar
• Lupus gibi otoimmün hastalığı olan annelerin bebekleri ve konjenital kalp anomalili çocuklar
• Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri veya dijital grubu ilaç kullanan hastalar

Bazı romatolojik hastalıklar, sarkoidoz, amiloidoz ve Lyme hastalığı gibi enfeksiyöz durumlar da kalp iletim sistemini hedef alarak tam bloğa yol açabilir. Belirli ilaçların uzun süreli kullanımı, özellikle beta bloker, kalsiyum kanal blokeri ve dijital grubundan ilaçlar, uygunsuz dozlarda alındığında AV düğümü baskılayarak bloğa zemin hazırlayabilir. Bu nedenle kalp hastalığı için ilaç kullanan kişilerin doz takibinin düzenli olarak yapılması gerekir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Tam AV blokta belirtilerin şiddeti hastadan hastaya büyük farklılık gösterir. Bazı kişilerde tablo sessiz ilerlerken bazılarında ise aniden bilinç kaybına neden olabilecek kadar dramatik şikayetler ortaya çıkar. En sık karşılaşılan belirtiler arasında halsizlik, çabuk yorulma, baş dönmesi ve göz kararması yer alır. Hasta merdiven çıkarken ya da hafif bir efor sırasında nefesinin daraldığını, daha önce rahatlıkla yaptığı işleri artık zorlukla yapabildiğini fark eder.

Senkop (ani bilinç kaybı) olarak adlandırılan ataklar, tam AV bloğun en uyarıcı belirtisidir. Hasta birkaç saniye ile birkaç dakika arasında değişen sürelerde bilincini kaybedebilir ve düşmelere bağlı yaralanmalar yaşanabilir. Adams-Stokes atağı olarak bilinen bu kısa süreli bayılmalar genellikle uyarı vermeden gelişir. Bazı hastalar bayılmadan önce kulaklarında çınlama, gözlerinde kararma veya bulantı hissi tarif eder. Bu tür ataklar tekrarlayıcı olabilir ve özellikle yaşlı bireylerde ciddi kemik kırıklarına yol açabilir.

Çarpıntı hissi her hastada görülmese de bazı kişiler kalbinin düzensiz veya yavaş attığını fark eder. Tam blok sırasında nabız genellikle dakikada kırkın altına düşer ve düzenli aralıklarla atar. Bu yavaş ritim, vücudun ihtiyaç duyduğu kan akımını karşılamakta yetersiz kalabilir. Beyne ve diğer hayati organlara giden kan azaldıkça konsantrasyon güçlüğü, unutkanlık, uyku bozukluğu ve kişilik değişiklikleri gibi belirtiler de tabloya eklenebilir. Aileler özellikle yaşlı bireylerde fark ettikleri bu tür değişiklikleri dikkate almalıdır.

İleri evrelerde kalp yetmezliği belirtileri gelişebilir. Bacaklarda ödem yani sıvı birikimi, gece ortaya çıkan nefes darlığı, yatar pozisyonda artan öksürük ve eforla artan yorgunluk bu tablonun parçalarıdır. Göğüs ağrısı her hastada görülmez ancak altta yatan koroner damar hastalığı varsa belirgin hale gelebilir. Tam AV bloğun bulgularını şu başlıklarda özetlemek mümkündür:

• Ani bayılma veya bilinç bulanıklığı atakları
• Dakikada kırkın altında seyreden yavaş nabız
• Eforla artan nefes darlığı ve çabuk yorulma
• Baş dönmesi, göz kararması ve denge kaybı
• Bacaklarda ödem ve gece artan nefes darlığı

Nedenleri Nelerdir?

Tam AV bloğun nedenleri oldukça geniş bir yelpazeye yayılır. En sık karşılaşılan neden, yaşa bağlı olarak iletim sisteminde gelişen dejeneratif değişikliklerdir. Lenegre ve Lev hastalığı olarak bilinen bu tablolarda His demeti ve dalları zamanla yerini bağ dokusuna bırakır. Bu süreç çoğu zaman fark edilmeden ilerler ve belirli bir eşiği aştığında tam bloğa dönüşür. Yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte bu nedene bağlı blok sıklığı da yükselmektedir.

Akut miyokart enfarktüsü yani kalp krizi, özellikle kalbin alt duvarını besleyen damarın tıkanması durumunda tam AV bloğa neden olabilir. Bu blok bazen geçici olup damar açıldıktan sonra düzelebilirken bazen kalıcı hale gelir. Kalp ameliyatları sırasında AV düğüm bölgesine yakın yapılan müdahaleler, kalp kapak değişimi ve kateter ile yapılan girişimler de iletim sisteminde hasara yol açarak bloğa zemin hazırlayabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası dönemde ritim takibi titizlikle yapılır.

Enfeksiyonlar arasında en bilineni Lyme hastalığıdır. Kene ısırığı ile bulaşan bu hastalık kalp dokusunu etkileyerek geçici tam AV bloğa neden olabilir. Endokardit (kalp iç zarı iltihabı), romatizmal ateş ve viral miyokarditler de iletim sisteminde geçici ya da kalıcı hasara yol açabilir. Sarkoidoz, amiloidoz ve hemokromatoz gibi infiltratif hastalıklar kalp kasında birikim yaparak iletim hattını bozar. Bu hastalıkların erken tanınması bloğun ilerlemesini engelleyebilir.

İlaca bağlı tam AV blok da klinikte sıkça karşılaşılan bir durumdur. Beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, dijital grubu ilaçlar ve bazı antiaritmik ilaçlar uygun olmayan dozlarda ya da etkileşimli kullanıldığında AV düğümü ileri derecede baskılayabilir. Elektrolit dengesizlikleri özellikle potasyum yüksekliği ve magnezyum bozuklukları iletim sistemini doğrudan etkiler. Hipotiroidi gibi metabolik hastalıklar da uzun vadede iletim sorunlarına yol açabilir. Doğuştan gelen kalp anomalileri ve genetik faktörler ise daha az sıklıkta görülen nedenler arasındadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Tam AV blok tanısında en temel araç elektrokardiyografi yani EKG incelemesidir. Standart on iki derivasyonlu EKG çekildiğinde kulakçık dalgaları ile karıncık kompleksleri arasında düzenli bir ilişki bulunmadığı görülür. P dalgaları kendi ritminde, QRS kompleksleri ise tamamen bağımsız bir ritimde ilerler. Bu görüntü tanı için belirleyici unsurdur. Acil servise bayılma şikayetiyle başvuran bir hastada EKG çoğu zaman ilk birkaç dakika içinde tanıya ulaşmayı sağlar.

Belirtiler aralıklı olduğunda standart EKG her zaman yeterli olmayabilir. Bu durumda yirmi dört saatlik Holter monitörizasyonu devreye girer. Hasta günlük yaşamına devam ederken kalbin ritmi kesintisiz kaydedilir ve geçici bloklar tespit edilebilir. Şikayetler daha seyrek aralıklarla ortaya çıkıyorsa olay kayıt cihazı veya implante edilebilir loop kaydediciler kullanılır. Bu cihazlar uzun süreli takip imkânı sunarak nadir görülen ritim olaylarını yakalamada büyük önem taşır.

Tanı sürecinde altta yatan nedeni belirlemek için ek tetkikler de gereklidir. Ekokardiyografi (kalp ultrasonu), kalp kapaklarının yapısı, duvar hareketleri ve pompalama fonksiyonu hakkında detaylı bilgi verir. Kan tetkiklerinde elektrolit düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri, böbrek fonksiyonları ve enfeksiyon belirteçleri değerlendirilir. Şüpheli durumlarda Lyme hastalığı serolojisi ve otoimmün hastalık taraması yapılır. Koroner arter hastalığı şüphesi varsa koroner anjiyografi planlanabilir.

Daha karmaşık olgularda elektrofizyolojik çalışma yapılır. Bu işlemde kateterler aracılığıyla kalbin iletim sistemi içerideki konumlarından kayıt alınır ve bloğun tam olarak hangi seviyede olduğu belirlenir. AV düğüm seviyesinde mi yoksa His demeti veya daha distal bölgede mi olduğu, planlama açısından kritik bilgidir. Manyetik rezonans görüntüleme ise sarkoidoz, miyokardit ya da amiloidoz gibi infiltratif hastalıkların değerlendirilmesinde yardımcı olur. Tanı sürecinde sıklıkla başvurulan yöntemler şunlardır:

• Standart on iki derivasyonlu elektrokardiyografi
• Yirmi dört saatlik Holter ritim takibi
• Ekokardiyografi ile kalp yapısının değerlendirilmesi
• Elektrolit, tiroid ve enfeksiyon kan testleri
• Elektrofizyolojik çalışma ve gerektiğinde kardiyak MR

Komplikasyonlar Nelerdir?

Tam AV blok zamanında fark edilmediğinde ya da uygun şekilde yönetilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilir. En önemli risk ani kalp durmasıdır. Karıncıkların kendi başına yarattığı yedek ritim yetersiz kaldığında ya da tamamen durduğunda hayati tehlike ortaya çıkar. Özellikle uyku sırasında gelişen uzun süreli asistoli atakları, fark edilmeden ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle yüksek dereceli bloklarda hızlı müdahale belirleyici unsurdur.

Tekrarlayan bayılma atakları, hastanın günlük yaşamını ciddi biçimde olumsuz etkiler. Düşmelere bağlı kafa travmaları, kalça kırıkları, omurga yaralanmaları ve yumuşak doku zedelenmeleri sıklıkla görülür. Özellikle yaşlı hastalarda kalça kırığı sonrası gelişen hareketsizlik dönemi, akciğer enfeksiyonu, derin damar trombozu ve genel durumda bozulmayı beraberinde getirebilir. Trafik kazaları ya da yüksekten düşme gibi durumlar da bayılma atakları sırasında yaşanabilecek ciddi sorunlar arasındadır.

Uzun süreli düşük kalp hızı, kalp boşluklarının zamanla genişlemesine ve kalp yetmezliğine zemin hazırlar. Düşük debi yani vücuda yetersiz kan pompalanması böbrek fonksiyonlarını bozabilir, karaciğer konjesyonuna yol açabilir ve bacaklarda kalıcı ödeme neden olabilir. Beyne giden kan akımının kronik olarak yetersiz kalması bilişsel işlevlerde gerileme, bellek sorunları ve depresyon belirtileri ile sonuçlanabilir. Yaşlı hastalarda demans benzeri tablolar zaman zaman altta yatan ritim bozukluğunun maskelediği bir kliniği yansıtır.

Pacemaker (kalıcı kalp pili) takılan hastalarda nadir de olsa cihaza bağlı komplikasyonlar gelişebilir. İşlem bölgesinde enfeksiyon, hematom, akciğer zarına hava kaçması yani pnömotoraks ve elektrot kayması gibi durumlar görülebilir. Cihazın uzun dönemde sorunsuz çalışması için düzenli kontroller şarttır. Yönetilmeyen tam blokta ise her geçen gün artan asistoli ve ani ölüm riski, hastanın yaşam beklentisini önemli ölçüde kısaltır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Tam AV blok belirtileri çoğu zaman hayati önem taşıyan uyarılar verir ve gecikmeden değerlendirme gerektirir. Aniden gelişen bilinç kaybı, bayılma veya bayılır gibi olma hissi yaşadığınızda en kısa sürede acil servise başvurmanız gerekir. Özellikle ilk kez yaşanan bir bayılma atağı, daha önce kalp hastalığı tanınız olmasa bile mutlaka araştırılmalıdır. Bayılma sırasında düşmeye bağlı yaralanma olduysa hem ritim hem de travma açısından değerlendirme gereklidir.

Daha önce farkında olmadığınız bir yavaş nabız, yakınlarınızın size söylediği soluk renk, ani halsizlik ya da merdiven çıkarken belirgin nefes darlığı yaşıyorsanız kardiyoloji değerlendirmesi için randevu almakta gecikmemelisiniz. Beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri gibi kalp hızını yavaşlatan bir ilaç kullanıyorsanız ve son zamanlarda baş dönmesi, çarpıntı veya bayılma hissi başladıysa ilacınızı kesmeden önce mutlaka hekiminizi arayın. Doz ayarı ya da ilaç değişimi gerekebilir.

Daha önce kalp krizi geçirmiş, kalp ameliyatı olmuş veya kalp pili adayı olarak izlenen kişiler, yeni gelişen yorgunluk, eforla artan nefes darlığı ve denge kaybı durumunda zaman kaybetmeden hekim kontrolüne girmelidir. Yaşlı yakınlarınızda fark ettiğiniz konsantrasyon güçlüğü, ani düşmeler, açıklanamayan kafa travmaları ya da geceleri artan nefes darlığı da ritim bozukluğunun habercisi olabilir. Bu tür belirtilerin küçümsenmemesi, hem yaralanmaların hem de ani kalp durmasının önüne geçmek açısından kritik öneme sahiptir.

Son Değerlendirme

Tam AV blok, kalbin elektriksel iletim sisteminde gelişen ileri dereceli bir bozukluk olarak hem yaşam kalitesini hem de hayati riskleri doğrudan etkileyen önemli bir kardiyolojik tablodur. Yaşa bağlı dejeneratif değişikliklerden enfeksiyonlara, ilaç yan etkilerinden doğuştan gelen anomalilere kadar pek çok faktör bu duruma yol açabilir. Bayılma, halsizlik, baş dönmesi ve nefes darlığı gibi belirtilerin doğru değerlendirilmesi, erken tanı ve uygun yönetim ile ciddi komplikasyonların önüne geçilebilmesi açısından belirleyici unsurdur. EKG, Holter ve elektrofizyolojik çalışma gibi modern yöntemler tanıda etkin biçimde kullanılmakta, gerektiğinde kalıcı kalp pili uygulamaları kritik öneme sahip bir seçenek sunmaktadır.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, tam av blok gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.