Rektum kanseri, kalın bağırsağın son bölümünü oluşturan ve anüse açılan rektum bölgesinde başlayan kötü huylu bir tümördür. Kolon kanseri ile birlikte kolorektal kanserler başlığı altında değerlendirilen rektum kanseri; biyolojik davranışı, anatomik konumu, tedavi planlaması ve cerrahi yaklaşım açısından kolon kanserinden farklı özellikler taşır. Rektumun pelvis içinde sınırlı bir alanda bulunması, çevresinde mesane, prostat, vajina ve kadın iç genital organları gibi yapıların yer alması; tedavi planlamasının çok disiplinli bir ekip tarafından yapılmasını gerektirir.
Rektum kanseri çoğunlukla rektum mukozasında yer alan bezlerden köken alan adenokarsinom tipindedir. Adenom adı verilen iyi huylu poliplerden uzun yıllar içinde gelişen bu kanser, erken evrede yakalandığında belirgin biçimde olumlu sonuçlar elde edilebilen bir hastalıktır. Tarama programlarının yaygınlaşması, kolonoskopinin tanı ve tedavide etkin kullanılması, neoadjuvan tedavi yaklaşımları, total mezorektal eksizyon tekniğinin standartlaşması ve hassas görüntüleme yöntemleri sayesinde rektum kanseri yönetiminde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
Rektum kanseri sıklıkla 50 yaş üzerindeki bireylerde görülmekle birlikte, son yıllarda 50 yaş altı bireylerde de görülme sıklığında artış dikkat çekmektedir. Erkeklerde kadınlara göre daha sık gözlenir. Kolorektal kanser veya adenomatöz polip öyküsü olan birinci derece akrabaya sahip kişilerde risk artmıştır. Lynch sendromu, familyal adenomatöz polipozis ve diğer kalıtsal sendromlara sahip bireylerde genç yaşlarda gelişme eğilimi vardır.
Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi uzun süreli inflamatuvar bağırsak hastalıklarına sahip kişilerde, hastalık süresi uzadıkça risk artar. Tip 2 diyabet, obezite, fiziksel hareketsizlik, sigara kullanımı, fazla miktarda kırmızı ve işlenmiş et tüketimi, lif tüketiminin azlığı, alkol tüketimi ve pelvik bölgeye uygulanmış radyoterapi öyküsü olan bireyler de risk altındadır. Genel sağlık önerilerine uygun yaşam, düzenli fiziksel etkinlik ve dengeli beslenme; risk azaltma açısından önemlidir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Rektum kanseri erken evrelerde sıklıkla belirti vermeyebilir. İlerleyen evrelerde en sık karşılaşılan yakınma rektal kanama olup, dışkıya karışmış parlak kırmızı kanama veya tuvalet kağıdında kan görülmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Bu bulgu sıklıkla hemoroid ile karıştırıldığından tanı gecikebilir. Dışkılama alışkanlığında değişiklik, kabızlık ile ishal dönemlerinin birbirini izlemesi, dışkı kalibresinin incelmesi, tam boşalamama duygusu ve sık sık dışkılama isteği önemli bulgular arasındadır.
Pelvik bölgede künt ağrı, makatta dolgunluk hissi, dışkılama sırasında ağrı, mukus karışmış dışkılama ve halsizlik diğer bulgular arasındadır. Kronik kanamaya bağlı demir eksikliği anemisi nedeniyle yorgunluk, çabuk yorulma, çarpıntı ve solukluk gelişebilir. İleri evrelerde istemsiz kilo kaybı, iştahsızlık, idrar yaparken yanma, vajinal akıntı veya cinsel işlev değişiklikleri tümörün komşu organlara ilerlemesinin işareti olabilir. Karaciğer ve akciğer metastazlarına bağlı sarılık, karın ağrısı veya nefes darlığı gelişebilir.
Nedenleri Nelerdir?
Rektum kanserinin gelişiminde adenom-karsinom dizgesi olarak tanımlanan basamaklı bir süreç rol oynar. Normal rektum mukozasında genetik değişiklikler birikerek önce adenomatöz polip oluşumuna, ardından displazi ve invazif kansere ilerler. Bu süreç çoğunlukla yıllar içinde gelişir ve erken aşamada saptanması durumunda kanser oluşumunu engellemek mümkündür.
Genetik etmenler önemli yer tutar. APC, KRAS, TP53 ve mismatch repair genlerinde meydana gelen değişiklikler kanser gelişimi ile ilişkilidir. Lynch sendromu, kalıtsal kolorektal kanser riskini belirgin biçimde artıran bir tablodur. Çevresel ve yaşam tarzı etmenleri arasında yüksek kalorili, lif yönünden yetersiz, işlenmiş et içeren beslenme; obezite, fiziksel hareketsizlik, sigara ve alkol tüketimi sayılabilir. Mikrobiyota değişiklikleri, kronik inflamasyon ve insülin direnci de potansiyel etmenler arasında değerlendirilmektedir.
Tanısı Nasıl Konulur?
Rektum kanseri tanısında ilk adım ayrıntılı öykü ve fizik muayenedir. Parmakla rektal muayene; rektumun alt yarısındaki tümörlerin önemli bir kısmının saptanmasında değerli bir yöntemdir. Tanı için temel inceleme kolonoskopidir; bu yöntemle tümörün konumu, görünümü ve büyüklüğü değerlendirilir, biyopsi alınarak histopatolojik tanı konur. Adenokarsinom dışında nadiren skuamöz hücreli karsinom, nöroendokrin tümör veya lenfoma görülebilir.
Tanı konduktan sonra evreleme amacıyla görüntüleme yapılır. Rektum kanserinde manyetik rezonans görüntüleme, tümörün rektum duvarına ilerleme derinliğini, mezorektal fasiyaya yakınlığını ve bölgesel lenf bezi tutulumunu değerlendirmede temel yöntemdir. Endorektal ultrasonografi yüzeyel tümörlerde değerli bilgi sağlar. Toraks ve karın bilgisayarlı tomografisi metastaz değerlendirmesi için kullanılır. Karsinoembriyonik antijen düzeyi tedavi takibinde yararlıdır. Evreleme uluslararası TNM sistemine göre yapılır.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
Rektum kanseri yönetimi çok disiplinli bir ekip tarafından, hastalığın evresine, tümörün anüse uzaklığına ve hastanın genel durumuna göre planlanır. Erken evre yüzeysel tümörlerde lokal eksizyon yeterli olabilirken, daha derin tümörlerde cerrahi rezeksiyon esastır. Total mezorektal eksizyon, rektum çevresindeki yağ ve lenfatik dokuyu bütüncül biçimde çıkartmayı hedefleyen ve nüks oranlarını belirgin biçimde azaltan standart cerrahi yaklaşımdır.
Lokal ileri evre rektum kanserinde cerrahi öncesi neoadjuvan kemoradyoterapi veya total neoadjuvan tedavi uygulanır. Bu yaklaşım tümör boyutunu küçülterek cerrahi başarıyı artırır, sfinkter koruyucu cerrahi olasılığını yükseltir ve bölgesel nüks oranını azaltır. Belirli hasta gruplarında, tedavi sonrası tam yanıt elde edildiğinde cerrahisiz yakın izlem stratejisi de değerlendirilmektedir. Cerrahi sonrası riskli hastalarda adjuvan kemoterapi uygulanır. İleri evre veya metastatik hastalıkta kemoterapi, hedefe yönelik tedaviler ve seçilmiş olgularda metastaz cerrahisi gündeme gelir.
Mikrosatellit instabilitesi yüksek tümörlerde immünoterapi seçeneği değerlendirilebilir. Stoma açılması gerekebilen durumlarda hastanın cerrahi öncesi bilgilendirilmesi ve stoma terapisti desteği önemlidir. Cerrahi sonrası bağırsak, idrar ve cinsel işlev rehabilitasyonu yönetimin önemli bir parçasıdır.
Komplikasyonları Nelerdir?
Rektum kanseri ve tedavisi ile ilişkili çeşitli komplikasyonlar görülebilir. Hastalığa bağlı en sık komplikasyonlar bağırsak tıkanıklığı, perforasyon, akut veya kronik kanama ve bölgesel ya da uzak metastazlardır. Karaciğer, akciğer, periton ve kemik metastazları hastalığın ilerleyen evrelerinde gelişebilir.
Cerrahi sonrası gelişebilen komplikasyonlar arasında anastomoz kaçağı, kanama, enfeksiyon, ileus, idrar yolu ve cinsel işlev bozuklukları yer alır. Düşük anterior rezeksiyon sonrası gelişen anterior rezeksiyon sendromu, dışkılama sıklığında artış, aciliyet hissi ve kontinans güçlüklerine yol açabilir. Radyoterapiye bağlı uzun dönem etkiler arasında radyasyon proktiti, fibrozis ve cinsel işlev bozuklukları bulunur. Kemoterapinin sistemik yan etkileri yönetim sürecinin önemli bir parçasıdır.
Nasıl Gelişir?
Rektum kanseri çoğunlukla adenomatöz polip zemininde gelişir. Mukozada birikici genetik değişiklikler yıllar içinde önce küçük poliplere, ardından büyüyen ve displazi gösteren adenomlara, sonunda invazif kansere yol açar. Bu sürecin uzun olması, tarama programlarıyla yakalanma şansını artırır.
Hastalık doğal seyrinde önce rektum duvarına ilerler, ardından mezorektal yağ dokusuna, çevre organlara, bölgesel lenf bezlerine ve son aşamada uzak organlara yayılır. Tedavisiz olgularda hastalık ilerleyici biçimde seyreder. Yeterli ve zamanında yapılan çok disiplinli tedavi ile erken evre hastalıkta uzun dönem hastalıksız sağkalım oranları belirgin biçimde yüksektir. İleri evrelerde dahi günümüzdeki tedavi seçenekleri ile yaşam süresi ve niteliğinde belirgin iyileşmeler sağlanabilmektedir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Rektal kanama, dışkılama alışkanlığında inatçı değişiklik, dışkı kalibresinde incelme, tam boşalamama duygusu, açıklanamayan demir eksikliği anemisi, istemsiz kilo kaybı veya rektal bölgede süregelen yakınmaların varlığında bir hekime başvurmak önemlidir. Rektal kanamanın hemoroide bağlı olduğu varsayımı, tanıyı geciktiren önemli bir etmendir; bu yüzden kanama yakınması olan her bireyin kapsamlı değerlendirilmesi gereklidir.
Kolorektal kanser veya adenomatöz polip öyküsü olan akrabası bulunan kişiler, kalıtsal kanser sendromu olduğu bilinen ailelerden gelen bireyler ve uzun süreli inflamatuvar bağırsak hastalığı olanlar; risk değerlendirmesi ve tarama programları için hekimleriyle görüşmelidir. Tarama yaşına ulaşan bireylerin yakınma olmasa bile kolonoskopi gibi tarama yöntemleri için başvurması, hastalığın erken evrede yakalanması açısından değerlidir.
Son Değerlendirme
Rektum kanseri, çok disiplinli bir yaklaşım gerektiren, ancak günümüzdeki ilerlemelerle erken evrede belirgin biçimde olumlu sonuçlar elde edilebilen bir hastalıktır. Tarama programlarına katılım, risk etmenlerinin gözden geçirilmesi, yakınmaların ihmal edilmemesi ve uygun merkezlerde uzman ekipler tarafından değerlendirme; hastalığın seyri açısından önemlidir.
Koru Hastanesi Genel Cerrahi, Gastroenteroloji, Tıbbi Onkoloji ve Radyasyon Onkolojisi bölümlerinde uzman hekimlerimiz, rektum kanseri ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, evreleme, neoadjuvan ve adjuvan tedavi, total mezorektal eksizyon temelli cerrahi yönetim, stoma bakımı ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar; tanı ve tedavi yolculuğunun her aşamasında hastalarımızın yanında durmaktadır.
