Preeklampsi, gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan, yüksek kan basıncı (hipertansiyon) ve proteinüri veya ciddi son organ hasarı bulguları ile karakterize bir obstetrik hastalığıdır. Önemli maternal ve perinatal morbidite ve mortalite nedeni olup hamileliklerin önemli bir kısmında görülür.
Preeklampsi multisistemik bir bozukluktur; anne ve fetüs için önemli komplikasyonlar oluşturabilir. Tedavi edilmediğinde eklampsi (nöbet), HELLP sendromu (hemoliz, yüksek karaciğer enzimleri, düşük trombosit), beyin kanaması, akciğer ödemi, akut böbrek hasarı, plasenta dekolmanı, intrauterin büyüme kısıtlaması ve intrauterin ölüm gibi hayati önemde sonuçlara yol açabilir. Erken tanı, sıkı kan basıncı kontrolü, nöbet profilaksisi (magnezyum sülfat), zamanlı doğum yönetim sürecinin temel basamaklarıdır.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
Preeklampsi tüm gebeliklerin önemli bir kısmında görülür. İnsidans dünya çapında değişkenlik gösterir; gelişmekte olan ülkelerde belirgin biçimde yüksektir.
Risk grupları arasında nulliparite (ilk gebelik), ileri maternal yaş (35 yaş üzeri), genç yaşta gebelik (15 yaş altı), önceki preeklampsi öyküsü (en güçlü risk faktörlerinden biri), ailesel öykü, kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, diabetes mellitus (özellikle pregestasyonel), antifosfolipid sendromu, trombofili, sistemik lupus eritematozus, obezite (özellikle vücut kitle indeksi 30 üzeri), çoklu gebelik (ikiz, üçüz - belirgin biçimde yüksek risk), yardımcı üreme teknikleri (özellikle yumurta donörü ile gebelik), molar gebelik, fetal hidrops, kısa interpregnancy interval, sosyoekonomik faktörler, Afrika kökenli kadınlar (etnik faktör) yer alır.
Bir önceki gebelikte preeklampsi öyküsü olan kadınlarda bir sonraki gebelikte preeklampsi riski belirgin biçimde yüksektir; özellikle erken başlangıçlı (32 hafta öncesi) veya ciddi preeklampsi öyküsü olanlarda. Kronik hipertansiyon olan kadınlarda gebelik üzerine eklenen preeklampsi (superimposed preeklampsi) gelişebilir; bu durum yönetim açısından önemli.
Çoklu gebelikte preeklampsi insidansı tek gebeliğe göre belirgin biçimde yüksektir; ikiz gebeliklerde yaklaşık iki kat. İVF ile gebe kalan kadınlarda da risk artmıştır; özellikle yumurta donörü kullanılan gebeliklerde immün yanıt etkisi düşünülmektedir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Preeklampsinin tanı kriterleri (ACOG 2019): gebeliğin 20. haftasından sonra ilk kez ortaya çıkan hipertansiyon (sistolik ≥140 mmHg veya diyastolik ≥90 mmHg, en az 4 saat ara ile iki ölçümde) ile birlikte proteinüri (24 saatlik idrar ≥300 mg, idrar protein/kreatinin oranı ≥0.3, idrar dipstickte ≥1+ - daha az duyarlı) veya proteinüri olmaksızın yeni başlayan ciddi son organ hasarı bulguları (trombositopeni, böbrek yetersizliği, karaciğer disfonksiyonu, akciğer ödemi, yeni başlangıçlı baş ağrısı veya görme bulanıklığı).
Ciddi preeklampsi (severe features) tanı kriterleri: sistolik ≥160 mmHg veya diyastolik ≥110 mmHg (en az 4 saat ara ile iki ölçümde, antihipertansif tedaviye rağmen veya akut yükselmede), trombositopeni (<100,000/μL), karaciğer disfonksiyonu (transaminazlar normalin iki katı üzerinde, persistan sağ üst kadran veya epigastrik ağrı), ilerleyici böbrek yetersizliği (kreatinin >1.1 mg/dL veya bazal değerin iki katı), akciğer ödemi, yeni başlayan baş ağrısı veya görme bulanıklığı.
Klinik bulgular: baş ağrısı (sürekli, antiajansik ilaçlara yanıt vermeyen), görme bulanıklığı, görme alanı kayıpları, fotopsia (parlak ışık görme), epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı (karaciğer kapsülü distansiyonu), bulantı, kusma, ödem (özellikle yüz, eller, yaygın ödem - ancak ödem tek başına tanı için kullanılmaz), kilo alımı (haftada >0.5 kg ani), oligüri, mental durum değişiklikleri, hiperrefleksi.
HELLP sendromu (preeklampsi olgularının küçük bir kısmında): hemoliz (LDH yüksek, periferik yayma şistositler, bilirubin yüksek), yüksek karaciğer enzimleri (AST, ALT), düşük trombosit sayısı (<100,000/μL). HELLP sendromu hızlı ilerleyebilir ve maternal mortalite ile yakından ilişkilidir.
Eklampsi: preeklampsi zemininde tonik-klonik nöbet veya bilinmeyen neden nöbet gelişimi. Acil yaşamı tehdit eden tablo; magnezyum sülfat ile tedavi gerektirir.
Nedenleri Nelerdir?
Preeklampsinin patofizyolojisi tam aydınlatılmamış; ancak kabul edilen anormal plasentasyon teorisi temel mekanizmadır. Erken gebelikte trofoblast invazyonu yetersiz olur; spiral arteriler normal geniş düşük dirençli damarlara dönüşmez. Bu durum plasental iskemiye, vazoaktif faktörlerin (sFlt-1, soluble endoglin) salgılanmasına, endotel disfonksiyonuna yol açar.
Endotel disfonksiyon multiorgan etkilerinin temelinde yatar: vazokonstriksiyon (hipertansiyon), artmış vasküler permeabilite (ödem, proteinüri), aktive koagülasyon kaskadı (trombositopeni, DIK), serbest radikal hasarı (oksidatif stres). Bu mekanizmalar tüm hedef organları etkiler: santral sinir sistemi (baş ağrısı, görme bozuklukları, nöbet), karaciğer (sağ üst kadran ağrısı, transaminaz yüksekliği, HELLP), böbrek (proteinüri, böbrek yetersizliği), akciğer (akciğer ödemi), uterus ve plasenta (büyüme kısıtlaması, dekolman).
İmmünolojik teori: kadının fetal antijenlere karşı yetersiz immün tolerans geliştirmesi. Bu teori sperm donörü, yumurta donörü ile gebeliklerde artmış risk açıklamaya yardımcı.
Genetik faktörler: preeklampsi aile öyküsü olan kadınlarda risk belirgin biçimde yüksektir; çeşitli genetik polimorfizmler (eNOS, VEGF, F5 mutasyonları) tanımlanmış. Anjiyogenik dengesizlik (sFlt-1, PlGF) son yıllarda tanıda kullanılan biyobelirteçlerdir.
Risk faktörleri patofizyolojiyi etkiler: önceki preeklampsi (immün hafıza ve genetik), kronik hipertansiyon (endotel hasarı zaten var), diabetes mellitus (vasküler komplikasyonlar), antifosfolipid sendromu (mikrovasküler tromboz), trombofili (vasküler hasar), obezite (kronik inflamasyon).
Tanısı Nasıl Konulur?
Preeklampsi tanısı klinik kriterler (yukarıda belirtilen ACOG tanı kriterleri) ile konur. Antepartum bakımda her vizit kan basıncı ölçümü, ödem değerlendirmesi, semptom sorgulanması yapılır.
Laboratuvar tetkikleri: tam kan sayımı (trombosit, hemoglobin - hemoliz açısından), karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, LDH), böbrek fonksiyon testleri (kreatinin, ürik asit), idrar tetkiki (proteinüri), idrar protein/kreatinin oranı veya 24 saatlik idrar protein ölçümü, koagülasyon (PT, aPTT, fibrinojen), periferik yayma (HELLP şüphesi), haptoglobin (hemoliz), bilirubin.
Anjiyogenik biyobelirteçler: sFlt-1/PlGF oranı son yıllarda preeklampsi tanı ve prognoz değerlendirmesinde kullanılmaktadır. Yüksek sFlt-1/PlGF oranı preeklampsi gelişimini öngörmede yararlı; düşük oran kısa vadede preeklampsi gelişmeyeceğini gösterir (negatif öngörüsel değer yüksek).
Fetal değerlendirme: ultrasonografi (fetal büyüklük, amniyotik sıvı, biyofizik profil, Doppler - umbilikal arter, orta serebral arter), kardiyotokografi (NST, CTG). Erken başlangıçlı preeklampside fetal büyüme kısıtlaması sık görülür.
Ayırıcı tanı: kronik hipertansiyon, akut atak migren, akut karaciğer steatozu hamileliği, trombotik trombositopenik purpura, hemolitik üremik sendrom, akut yağlı karaciğer hamileliği, lupus alevlenmesi, ilaç ilişkili hipertansiyon düşünülmelidir.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
Preeklampsi yönetimi gestasyonel yaşa, klinik şiddete, maternal ve fetal duruma göre planlanır. Temel hedefler: maternal sağlığı korumak (kan basıncını kontrol etmek, nöbeti önlemek), fetal büyüklüğü değerlendirmek, doğumun uygun zamanını belirlemek.
Hafif preeklampsi (ciddi özellik yok) yönetimi: yakın ayaktan veya hastane takibi, kan basıncı ölçümü, semptom takibi, laboratuvar takibi (haftalık veya gerektiğinde), fetal değerlendirme. Antihipertansif tedavi genellikle gerekmez (kan basıncı sınır değerlerin altında ise). 37 hafta civarında doğum planlanır.
Ciddi preeklampsi (severe features) yönetimi: hastane yatışı, sıkı kan basıncı kontrolü, magnezyum sülfat (nöbet profilaksisi), fetal değerlendirme, antenatal kortikosteroid (gestasyonel yaş <34 hafta için fetal akciğer olgunluğu), gestasyonel yaşa göre doğum kararı.
Antihipertansif tedavi: kan basıncı ≥160/110 mmHg olduğunda acil tedavi gerekir. IV labetalol, IV hidralazin, oral nifedipin akut kullanım için ön seçeneklerdir. Kronik tedavide labetalol, nifedipin, methyldopa kullanılabilir. Hedef kan basıncı 140-160/90-110 mmHg arasında tutulur; ani ve aşırı düşüş plasental perfüzyonu olumsuz etkiler.
Magnezyum sülfat: nöbet profilaksisinde altın standartdır. Yüklenme dozu 4-6 g IV, sonra 1-2 g/saat IV infüzyon. Tedavi doğumdan sonra 24 saat sürdürülür. Eklampsi geçirenlerde de magnezyum sülfat ilk basamak tedavidir. Magnezyum toksisitesi izlenir (refleks, solunum, idrar çıkışı, magnezyum düzeyi); toksisite gelişirse kalsiyum glukonat antidot.
Doğum zamanlaması: 37 hafta ve sonrası - tüm preeklampsi olgularında doğum endikasyonu. 34-37 hafta - ciddi preeklampside doğum tercih edilir, hafif olgularda konservatif yönetim seçilebilir. 24-34 hafta - ciddi preeklampside gestasyonel yaş ile maternal güvenlik dengelenir; kortikosteroid sonrası mümkünse fetal akciğer olgunluğu için bekleme.
Doğum yöntemi: vajinal doğum tercih edilir (mümkünse); ancak ciddi maternal komplikasyon, fetal distres, fetal pozisyon, sezaryen endikasyonları varlığında sezaryen yapılır. Vajinal doğumda epidural anestezi (hipertansiyon kontrolüne yardımcı) tercih edilir.
Postpartum yönetim: kan basıncı izlemi (postpartum dönemde 6 hafta süre boyunca yüksek kalabilir veya eklampsi gelişebilir), magnezyum sülfat 24 saat sürdürülür, antihipertansif tedavi gerektiğinde sürdürülür. Eklampsi postpartum dönemde de gelişebilir; bu nedenle dikkatli izlem önemlidir.
Sonraki gebelik için: önceki preeklampsi olan kadınlarda bir sonraki gebelikte düşük doz aspirin (60-150 mg) 12-16 hafta arasında başlanması preeklampsi insidansını belirgin biçimde azaltır. Yüksek riskli kadınlarda obstetrik takip önemlidir.
Komplikasyonları Nelerdir?
Preeklampsi komplikasyonları arasında anne için eklampsi, HELLP sendromu, beyin kanaması (intraserebral, subaraknoid), akut akciğer ödemi, akut respiratuvar distres sendromu, akut böbrek hasarı, akut karaciğer yetersizliği, dissemine intravasküler koagülasyon, plasenta dekolmanı, kardiyak komplikasyonlar (kalp yetersizliği, miyokardiyal disfonksiyon), retinal dekolman ve körlük, ölüm; fetüs için intrauterin büyüme kısıtlaması, oligohidramnios, preterm doğum, intrauterin hipoksi, intrauterin ölüm, neonatal komplikasyonlar yer alır.
Eklampsi nöbeti gebeliğin herhangi bir döneminde (intrapartum, postpartum dönemde de) gelişebilir; hastalığın seyrini belirgin biçimde olumsuz etkiler. Magnezyum sülfat ile nöbetler önlenir; ancak nöbet gelişirse acil yönetim gerekir.
HELLP sendromu hızlı ilerleyen tablodur; subkapsüler karaciğer hematomu, karaciğer rüptürü ciddi sonuçlardır. Maternal mortalite belirgin biçimde yüksek; erken tanı ve doğum gereklidir.
Uzun dönem maternal etkiler: preeklampsi geçiren kadınlarda gelecek kardiyovasküler hastalık riski belirgin biçimde yüksektir (kalp yetersizliği, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, inme, kronik böbrek yetersizliği); bu nedenle uzun dönem kardiyovasküler risk azaltma stratejileri önerilir. Tip 2 diabetes mellitus riski de artmıştır.
Preterm doğum ve büyüme kısıtlaması ilişkili neonatal komplikasyonlar (respiratuvar distres sendromu, intraventriküler kanama, nekrotizan enterokolit, serebral palsi, nörogelişimsel sorunlar, ölüm) önemli olabilir.
Nasıl Gelişir?
Preeklampsi doğum ile düzelen bir hastalıktır; doğum sonrası kan basıncı genellikle 6-12 hafta içinde normale döner. Ancak bazı kadınlarda postpartum dönemde uzun süreli hipertansiyon, eklampsi gelişebilir; yakın takip gereklidir.
Modern obstetrik bakım, antenatal takip, magnezyum sülfat profilaksisi, antihipertansif tedaviler, zamanlı doğum ile maternal ve perinatal sonuçlar belirgin biçimde olumlu yöne gelişmektedir. Ancak preeklampsi hala önemli maternal ve perinatal mortalite nedeni.
Postpartum dönemde maternal kardiyovasküler ve metabolik risk uzun süre artmış kalır; düzenli takip (kan basıncı, vücut ağırlığı, lipid, glukoz) ve yaşam tarzı modifikasyonu (sağlıklı beslenme, fiziksel aktivite, sigara bırakma) önemlidir. Bir sonraki gebelikte nüks riski yüksek; aspirin profilaksisi belirgin biçimde olumlu yönde etki gösterir.
Çocuk uzun dönem etkileri: intrauterin büyüme kısıtlaması olan ve preterm doğan çocuklarda metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalık, nörogelişimsel sorunlar açısından artmış risk vardır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Gebelik döneminde özellikle 20 hafta sonrası baş ağrısı, görme bulanıklığı, görme alanı kayıpları, epigastrik ağrı, sağ üst kadran ağrısı, ödem (özellikle yüz ve ellerde), hızlı kilo alımı, idrar çıkışında azalma, mental durum değişikliği, nöbet gibi belirtiler gelişen kadınlar gecikmeksizin acil servise başvurmalı; 112 acil sağlık hizmetleri devreye alınmalıdır.
Risk faktörleri olan (önceki preeklampsi, kronik hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, diabetes mellitus, antifosfolipid sendromu, çoklu gebelik, obezite) kadınlar erken gebelik takibinde olmalı; düzenli kan basıncı, idrar protein, fetal değerlendirme yapılmalıdır. Yüksek riskli kadınlarda aspirin profilaksisi 12-16 hafta arasında başlanmalıdır.
Preeklampsi tanılı kadınlar hastane yatış veya yakın ayaktan takibe alınmalı; semptom takibi, kan basıncı ölçümü, laboratuvar ve fetal değerlendirme yapılmalıdır. Postpartum dönemde 6 hafta süreyle yakın takip; kan basıncı yüksekliği, baş ağrısı, görme bozukluğu, nöbet belirtileri durumunda derhal başvuru.
Preeklampsi geçirmiş kadınlar uzun dönem kardiyovasküler risk açısından değerlendirilmeli; düzenli kan basıncı, lipid, glukoz, kilo takibi yapılmalı; yaşam tarzı modifikasyonu önerilmelidir. Bir sonraki gebelikten önce preeklampsi nüks önleme stratejileri (aspirin profilaksisi) hakkında danışmanlık alınmalıdır.
Son Değerlendirme
Preeklampsi, gebeliğe özgü ciddi multisistemik bir hastalık olup modern obstetrik bakım ile sonuçların belirgin biçimde olumlu yöne geliştiği bir tablodur. Antenatal düzenli takip, risk faktörlerinin belirlenmesi, yüksek riskli kadınlarda aspirin profilaksisi, erken tanı (klinik kriterler + biyobelirteçler), sıkı kan basıncı kontrolü, magnezyum sülfat ile nöbet profilaksisi, fetal değerlendirme, gestasyonel yaşa göre doğum kararı, multidisipliner ekip yönetimi, postpartum takip, uzun dönem kardiyovasküler risk yönetimi tedavi sürecinin temel bileşenleridir. Önleyici stratejiler arasında risk faktörlerinin yönetimi (obezite, kronik hipertansiyon, diabetes mellitus kontrolü), aspirin profilaksisi, antenatal düzenli takip yer alır.
Koru Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum, Maternal-Fetal Tıp, Anestezi ve Reanimasyon, Yenidoğan Yoğun Bakım, Nefroloji, Nöroloji, Hematoloji, Kardiyoloji, İç Hastalıkları, Endokrinoloji ve Psikiyatri bölümlerinde uzman hekimlerimiz, preeklampsi ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, antihipertansif tedavi, magnezyum sülfat protokolü, eklampsi ve HELLP sendromu yönetimi, fetal değerlendirme, doğum planlaması, multidisipliner ekip yönetimi, postpartum izlem, uzun dönem kardiyovasküler risk değerlendirmesi ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar; tanı ve tedavi yolculuğunun her aşamasında hastalarımızın yanında durmaktadır.