Pleomorfik adenom (benign mikst tümör), tükürük bezi tümörlerinin sıkça görülen formudur. İyi seyirli bir epitel ve mezenkimal kökenli karışık tümör olarak sınıflandırılır. En sık parotis bezinde, ardından submandibüler ve minör tükürük bezlerinde görülür. Yavaş büyüyen, ağrısız, sert kıvamlı bir kitle olarak ortaya çıkar. Tedavi cerrahidir.
Pleomorfik adenom histopatolojik olarak çeşitli hücre tipleri ve doku formlarını içerdiği için "pleomorfik" (çoklu şekilli) olarak adlandırılır. Yetersiz cerrahi sonrası nüks ve nadir malign dönüşüm riski nedeniyle yeterli marjla eksizyon önemlidir.
Pleomorfik Adenom Nedir?
Pleomorfik adenom, tükürük bezinde epitel, mioepitel ve mezenkimal hücrelerin karışık proliferasyonu sonucu gelişen iyi seyirli tümör olarak tanımlanır. Klinik özellikler:
- Yavaş büyüyen.
- Ağrısız.
- Sert kıvam.
- Mobil.
- İnce psödokapsül.
- Yuvarlak ya da lobüle.
- Boyut: 1-5 cm (yıllar içinde 10+ cm olabilir).
- Tek (sıklıkla).
Lokalizasyon:
- Parotis (%80, en sık süperfisyel lob).
- Submandibüler bez (%10).
- Minör tükürük bezleri (%10):
- Sert damak (sıkça).
- Üst dudak.
- Yanak içi.
Genetik özellikler: PLAG1 ve HMGA2 gen rearranjmanları.
Pleomorfik Adenom Belirtileri
Klinik tablo:
- Yavaş büyüyen ağrısız kitle
- Yıllar boyunca progresif büyüme
- Sert kıvam
- Mobil ve cilde fikse olmayan
- Yuvarlak ya da lobüle yapı
- Yüz asimetrisi
- Fasiyal sinir fonksiyonu korunmuş
- Lokal şişlik
- Estetik bozukluk
- Çiğneme ve yutma sorunsuz (sıklıkla)
- Konuşma fonksiyonu normal
- Minör bez tutulumunda mukoza altında yumuşak şişlik
- Damaktaki olgularda submukozal nodül
- Geç dönemde:
- Hızlı büyüme (malign dönüşüm).
- Ağrı.
- Fasiyal sinir paralizisi.
- Cilt fiksasyonu.
- Ülserasyon.
- Asemptomatik olabilir (rastlantısal tanı)
Pleomorfik Adenom Nedenleri
- Etyolojisi tam bilinmemektedir
- Genetik mutasyonlar:
- PLAG1 gen rearranjmanı.
- HMGA2 gen rearranjmanı.
- Radyasyon maruziyeti:
- Önceki baş-boyun radyoterapi.
- Atom bombası maruziyeti.
- Diagnostik radyoloji.
- Mesleki maruziyet
- Aile öyküsü (oldukça nadir)
- Hormonal etkiler (tartışmalı)
- Çevresel faktörler
- İdiopatik
Risk Faktörleri
- Orta yaş (30-60 yaş)
- Kadın cinsiyet (biraz daha sık)
- Önceki radyasyon maruziyeti
- Aile öyküsü
- Sigara (tartışmalı)
- Çevresel etkenler
- Yetersiz diş hekimi takibi
Pleomorfik Adenom Tanısı
- Anamnez: Büyüme hızı, ağrı, fasiyal sinir fonksiyonu, eşlik eden belirtiler, risk faktörleri.
- Klinik muayene: Bez palpasyonu, kitlenin kıvam ve mobilitesi, fasiyal sinir muayenesi, intraoral inceleme.
- Görüntüleme:
- Ultrasonografi (ilk basamak).
- Manyetik rezonans görüntüleme (tercih edilen).
- Bilgisayarlı tomografi.
- Sialografi.
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi (FNAB): Sitolojik tanı, ilk basamak.
- Core biyopsi: Atipik olgular.
- Cerrahi eksizyon: Kesin tanı ve tedavi.
- İmmunhistokimya.
- Moleküler testler (PLAG1, HMGA2).
- Ayırıcı tanı: Warthin tümörü, bazal hücreli adenoma, mukoepidermoid karsinom, adenoid kistik karsinom, karsinoma ex pleomorfik adenoma, lenfom, lipom, kist, sialadenit, sialolitiazis.
Pleomorfik Adenom Tedavisi
Tedavi cerrahi yaklaşımdır. Yeterli marjla eksizyon nüks ve malign dönüşümü önlemek için belirleyicidir.
Parotis pleomorfik adenomu:
- Süperfisyel parotidektomi (en sık).
- Total parotidektomi (derin lob tutulumu).
- Genişletilmiş parotidektomi (büyük olgular).
- Fasiyal sinir korunması.
- Fasiyal sinir monitörizasyonu.
- Yeterli marj (psödokapsül penetrasyonu nedeniyle).
- Enükleasyon önerilmez (nüks ve malign dönüşüm riski).
Submandibüler bez tümörü:
- Submandibüler bez eksizyonu.
- Marjinal mandibüler sinir korunması.
- Lingual sinir korunması.
- Hipoglossal sinir korunması.
Minör tükürük bezleri tümörü:
- Geniş lokal eksizyon.
- Sağlam doku marjı.
- Sıklıkla damak tümörlerinde alttaki kemik ile birlikte.
- Defektin rekonstrüksiyonu.
Ekstrakapsüler diseksiyon:
- Bazı seçili küçük olgularda.
- Tümör psödokapsülünün hemen dışından.
- Daha az morbidite (Frey sendromu, yara izi).
- Deneyimli cerrah ile.
- Tartışmalı yaklaşım.
Cerrahi yaklaşım:
- Genel anestezi.
- Modifiye Blair insizyonu (parotis).
- Fasiyal sinir diseksiyonu.
- Psödokapsül ile tümör eksizyonu.
- Drenaj yerleştirilmesi.
- Yara kapatması.
Fasiyal sinir koruma:
- Anatomik diseksiyon.
- İntraoperatif sinir monitörizasyonu.
- Sinir stimülatörü.
- Atravmatik teknik.
Frey sendromu önleme:
- Sternocleidomastoid kas flebi.
- SMAS (yüz yüzeyel müsküloaponevrotik sistem) flebi.
- İnsizyon planlamasında dikkat.
Rekonstrüksiyon:
- Otojen kas ya da yağ dokusu.
- Lokal flepler.
- Damak defektlerinde obturatör protez.
- Estetik düzenlemeler.
Postoperatif bakım:
- Antibiyotik.
- Ağrı yönetimi.
- Drenaj takibi (24-48 saat).
- Fasiyal sinir fonksiyonu izleme.
- Yara bakımı.
- Yumuşak diyet.
- Hijyen eğitimi.
Geç komplikasyon yönetimi:
- Frey sendromu: botulinum toksin.
- Hafif fasiyal güçsüzlük: rehabilitasyon.
- Estetik düzeltme.
Nüks olgu yönetimi:
- Cerrahi yeniden eksizyon.
- Boyun diseksiyonu (multifokal nüks).
- Adjuvan radyoterapi (sınırlı endikasyon).
- Yakın takip.
Karsinoma ex pleomorfik adenom:
- Onkolojik cerrahi.
- Boyun diseksiyonu.
- Adjuvan radyoterapi.
- Onkoloji takibi.
Eşlik eden tedaviler:
- Konuşma terapisi (gerekli olgular).
- Fizyoterapi (fasiyal sinir).
- Psikososyal destek.
- Estetik rehabilitasyon.
Multidisipliner yaklaşım:
- Maksillofasiyal cerrahi.
- KBB.
- Plastik cerrahi.
- Patoloji.
- Radyoloji.
- Anestezi.
- Fizyoterapi.
- Konuşma terapisi.
- Diyetisyen.
- Psikiyatri.
İzlem: Cerrahi sonrası uzun dönem takip; ilk yıl 3-6 ay, sonraki yıllar 6-12 ay; nüks değerlendirmesi; yıllar sonra malign dönüşüm taraması.
Pleomorfik Adenom Komplikasyonları
- Lokal nüks (yetersiz eksizyon sonrası %30-40)
- Multifokal nüks (psödokapsül penetrasyonu)
- Malign dönüşüm (karsinoma ex pleomorfik adenom, %2-25; uzun süreli olgularda)
- Fasiyal sinir hasarı (geçici/kalıcı)
- Frey sendromu (yemek sırasında yanak terlemesi)
- Tükürük fistülü
- Sialosel
- Yara enfeksiyonu
- Hematom
- Skar oluşumu
- Estetik bozukluk
- Kulak memesinde duyu kaybı (greater auricular sinir)
- Konkavite (parotidektomi sonrası)
- Trismus
- Çiğneme sorunsuz olur ancak nadir sorun
- Tekrar cerrahi gerekliliği
- Psikososyal etkilenme
- Yaşam kalitesinde azalma
Korunma
Pleomorfik adenom etyolojisi tam bilinmediği için tam olarak önlenemez. Ancak şu önlemler etkilidir:
- Radyasyon maruziyetinden kaçınma.
- Radyolojik incelemelerde dozun düşük tutulması.
- Önceki radyasyon öyküsünde takip.
- Düzenli sağlık kontrolleri.
- Aile öyküsünde farkındalık.
- Erken tanı.
- Yeterli cerrahi (nüks önleme).
- Uzun dönem takip (malign dönüşüm).
- Sigaranın bırakılması.
- Sağlıklı yaşam tarzı.
- Erken belirtilerde başvuru.
- Düzenli diş hekimi ve KBB kontrolleri.
Sık Sorulan Sorular
Pleomorfik adenom kanser mi? Hayır. İyi seyirli bir tümördür; ancak uzun dönem malign dönüşüm riski vardır.
En sık nerede görülür? Parotis bezinde, sıklıkla süperfisyel lobda.
Cerrahi gerekli mi? Evet. Cerrahi tedavi standart yaklaşımdır.
Enükleasyon neden yapılmaz? Yüksek nüks oranı (%30-40) ve malign dönüşüm riski nedeniyle önerilmez.
Fasiyal sinir paralizisi olur mu? İyi seyirli olgularda nadirdir; cerrahi sırasında sinir korunur.
Frey sendromu nedir? Parotidektomi sonrası yemek sırasında yanak terlemesi; botulinum toksin ile yönetilir.
Nüks olur mu? Yeterli cerrahi ile düşük; enükleasyon sonrası yüksek.
Hangi durumda hekime başvurmalıyım? Tükürük bezi bölgesinde yavaş büyüyen ağrısız kitle, yüz asimetrisi, intraoral şişlik (damak, dudak) durumunda başvurun.
