Özofagus varis kanaması, portal hipertansiyon zemininde gelişen özofagus alt ucundaki genişlemiş venlerin (varisler) yırtılması sonucu ortaya çıkan, ileri kanama, hemodinamik instabilite ve yüksek mortalite riski taşıyan bir tıbbi acildir. Genellikle siroza bağlı portal hipertansiyon hastalarında görülür. Hızlı tanı, hemodinamik stabilizasyon ve endoskopik müdahale prognozu belirleyen kritik adımlardır.
Özofagus varisleri portal sistemden sistemik venöz dolaşıma alternatif kollateral yollar olarak gelişir. Portal basınç arttıkça varis çapı genişler, duvar gerginliği artar ve rüptür riski yükselir. Erken tedavi ve uzun dönem profilaksi tekrarlayan kanama olaylarını azaltır.
Özofagus Varis Kanaması Nedir?
Portal ven, karaciğer içine gastrointestinal sistemden kan getiren büyük damardır. Karaciğer parankim hasarı (siroz), portal ven trombozu, schistosomiasis gibi durumlarda portal sistemde basınç artar (portal hipertansiyon). Bu basıncın sistemik dolaşıma boşaltılması için kollateral damarlar gelişir. Özofagus alt ucu, mide kardia, anorektal bölge ve göbek çevresi en sık etkilenen alanlardır.
Varislerin rüptür riski:
- Büyük varis çapı.
- Üzerinde kırmızı işaretler (red wale, cherry red).
- İleri Child-Pugh ya da MELD skoru.
- Eşlik eden mide varisleri.
- Bilinen önceki kanama öyküsü.
Özofagus Varis Kanaması Belirtileri
Klinik bulgular:
- Hematemez: Parlak kırmızı ya da kahverengi kan kusma.
- Melena: Siyah, ziftli, kötü kokulu dışkı.
- Hematokezya: Hızlı transitli olgularda taze kırmızı kan.
- Şok bulguları: Hipotansiyon, taşikardi, soluk-soğuk cilt, bilinç değişikliği.
- Halsizlik, baş dönmesi, senkop
- Karın ağrısı: Genellikle hafif.
- Anemi belirtileri: Solgunluk, çarpıntı, nefes darlığı.
- Karaciğer hastalığı belirtileri: Sarılık, asit, splenomegali, kollateral damarlar, palmar eritem, spider anjiyom, ginekomasti.
- Hepatik ensefalopati bulguları: Konfüzyon, asteriksiz, uyku-uyanıklık değişikliği.
- Yaygın peteşi/ekimoz: Koagülopati eşliğinde.
Özofagus Varis Kanaması Nedenleri
Portal hipertansiyon ve varislere yol açan başlıca durumlar:
- Karaciğer sirozu: Yaygın neden.
- Alkolik karaciğer hastalığı.
- Viral hepatit (HBV, HCV).
- Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı.
- Otoimmün karaciğer hastalıkları.
- Hemokromatoz, Wilson hastalığı.
- Primer biliyer kolanjit, primer sklerozan kolanjit.
- Portal ven trombozu
- Schistosomiasis
- Budd-Chiari sendromu
- Konjenital karaciğer fibrozisi
- İdiopatik portal hipertansiyon
- İnfiltratif karaciğer hastalıkları (sarkoidoz, amiloidoz)
- Sağ kalp yetmezliği ve konstriktif perikardit
Kanamayı tetikleyen faktörler:
- İlerlemiş varis ve yüksek portal basınç.
- Alkol tüketimi.
- Aspirin ve NSAİİ kullanımı.
- Antikoagülan tedavi.
- İnfeksiyon.
- Cerrahi ve girişimler.
- Aşırı eğzersiz, kabızlık, öksürme (mekanik yük).
- Asit artışı.
Risk Faktörleri
Özofagus varis kanaması olasılığı şu durumlarda artar:
- İleri evre siroz
- Yüksek Child-Pugh ya da MELD skoru
- Önceki varis kanaması
- Büyük varisler ve risk işaretleri
- Eşlik eden mide varisleri
- Eşlik eden HCC (hepatosellüler karsinom)
- Portal ven trombozu
- Alkol kullanımı
- Antikoagülan/antiagregan tedavi
- Enfeksiyonlar
- Kötü beslenme
- Yetersiz izlem ve profilaksi
- Endoskopik tedaviye uyumsuzluk
Özofagus Varis Kanaması Tanısı
Tanı klinik bulgular, anamnez ve acil endoskopiyle konur:
- Anamnez: Bilinen karaciğer hastalığı, alkol kullanımı, ilaçlar, önceki kanama atakları.
- Fizik muayene: Vital bulgular, karaciğer hastalığı bulguları, kanama belirtileri.
- Laboratuvar: Tam kan sayımı, koagülasyon (PT, INR, aPTT, fibrinojen), karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolit, kan grubu/cross-match, laktat, kan gazı, amonyak.
- Üst gastrointestinal endoskopi: Hem tanı hem tedavi sağlar; ideal olarak 12 saat içinde yapılır.
- Görüntüleme: Karın ultrasonografisi/Doppler, BT (portal sistem değerlendirmesi), MR.
- Aşamalı endoskopik takip: Tedavi sonrası izlem.
- Bakteriyel enfeksiyon taraması
Özofagus Varis Kanaması Tedavisi
Tedavi multidisipliner ve sistematiktir.
Acil stabilizasyon:
- ABCDE protokolü.
- İki geniş çaplı damar yolu.
- Dengeli sıvı resüsitasyonu (aşırı kristaloid önerilmez).
- Eritrosit transfüzyonu (hedef hemoglobin 7-8 g/dL).
- Taze donmuş plazma, trombosit, kriyopresipitat (klinik gereklilikte).
- Hava yolu güvenliği (entübasyon, aspirasyon önleme).
- Yoğun bakım yatışı.
İlaç tedavisi:
- Splanknik vazokonstriktör: oktreotid (bolus + infüzyon) ya da terlipressin.
- Profilaktik antibiyotik: seftriakson ya da florokinolon (siroz hastalarında bakteriyel enfeksiyon önlemi).
- Proton pompası inhibitörü (mide varis ve eşlik eden lezyonlar için).
- Laktuloz/laktitol: hepatik ensefalopati önlemi.
- Antikoagülan tedavi gözden geçirme.
Endoskopik tedavi:
- Endoskopik bant ligasyonu (özofagus varisleri için birinci basamak).
- Sklerozan enjeksiyon (alternatif).
- Mide varisleri için siyanoakrilat enjeksiyonu, trombojen ajanlar ya da TIPS.
Refrakter kanama yönetimi:
- Sengstaken-Blakemore ya da Minnesota tüpü ile balon tamponad (geçici).
- Self-expanding metal stent.
- TIPS (transjugular intrahepatik portosistemik şant): endoskopiye yanıt vermeyen ya da tekrarlayan kanamada.
- Cerrahi şant (nadir).
Tekrarlayan kanamanın önlenmesi:
- Tekrarlayan endoskopik bant ligasyonu (varisler kaybolana kadar).
- Non-selektif beta bloker (propranolol, nadolol, karvedilol).
- TIPS (ileri olgularda).
- Karaciğer nakli (uygun olgularda).
- Alkol bırakma.
- Etkene yönelik karaciğer hastalığı tedavisi.
- Gerekli olgularda antiviral tedavi.
Eşlik eden durumların yönetimi:
- Asit, hepatik ensefalopati, hepatorenal sendrom, spontan bakteriyel peritonit.
- Beslenme desteği.
- Tromboz profilaksisi (dikkatli kullanılır).
- Aşılama (pnömokok, hepatit A/B, grip).
Primer profilaksi: Hiç kanaması olmamış orta-büyük varisli hastalarda non-selektif beta bloker ya da endoskopik bant ligasyonu.
İzlem: Karaciğer fonksiyonları, varisler, eşlik eden hastalıklar düzenli takip edilir.
Özofagus Varis Kanaması Komplikasyonları
Komplikasyonlar arasında şunlar yer alır:
- Hipovolemik şok
- Çoklu organ yetmezliği
- Hepatik ensefalopati
- Hepatorenal sendrom
- Spontan bakteriyel peritonit
- Aspirasyon pnömonisi
- Sepsis
- Tekrarlayan kanama
- Aritmi
- Tromboembolik olaylar
- TIPS komplikasyonları (ensefalopati, stent obstrüksiyonu)
- Endoskopi komplikasyonları
- İlaç yan etkileri
- Mortalite (yüksek)
Korunma
Önlemenin temel stratejileri:
- Siroz hastalarında varis taraması (tanı sırasında ve düzenli izlem).
- Risk grubunda profilaktik beta bloker ya da endoskopik bant ligasyonu.
- Alkol bırakma.
- Viral hepatitin tedavisi.
- Sağlıklı beslenme ve obezitenin yönetimi.
- Antikoagülan/antiagregan ilaç kullanımının dikkatli planlanması.
- Enfeksiyonların erken tedavisi.
- Karaciğer naklinin uygun olgularda değerlendirilmesi.
- Aşılama.
- Hasta ve aile eğitimi.
- Acil belirtilerin erken tanınması.
- Düzenli sağlık kontrolleri.
- Yaşam tarzı değişiklikleri.
Sık Sorulan Sorular
Özofagus varis kanaması ölümcül müdür? Yüksek mortalite riski taşır; hızlı tanı ve tedaviyle bu oran azaltılır.
Endoskopi neden kritik? Hem tanı hem tedavi sağlar; ideal olarak ilk 12 saat içinde yapılır.
Beta bloker neden veriliyor? Portal basıncı azaltarak kanama riskini düşürür.
TIPS nedir? Portal ve hepatik venler arasında stent ile bağlantı kurularak portal basıncı düşüren bir girişimdir.
Tekrarlama nasıl önlenir? Bant ligasyonu programı, beta bloker, alkol bırakma ve etkene yönelik tedavi koruyucudur.
Karaciğer nakli her hastaya yapılabilir mi? Uygun seçilmiş hastalarda yapılır; tüm kriterler dikkatle değerlendirilir.
Hangi belirtilerle acile başvurmalıyım? Kan kusma, siyah dışkı, ani halsizlik, baş dönmesi, soğuk terleme, çarpıntı durumunda bekletmeden başvurun.
Aspirin kullanmalı mıyım? Hekim önerisi olmadan kullanmayın. Karaciğer hastalığı varlığında dikkatli planlanmalıdır.