Mycosis Fungoides

Mycosis fungoides, deride yıllar içinde sinsi biçimde ilerleyen ve T hücreli lenfomalar (bir tür kan hücresi kanseri) ailesine ait nadir bir hastalıktır. Adında mantar (fungoides) geçse de hastalığın mantar enfeksiyonlarıyla bir ilgisi yoktur; bu isim, ileri evrelerde ciltte oluşan mantar şapkasını andıran kabarık lezyonlardan gelir. Hastalık çoğunlukla orta yaş ve üzeri bireylerde başlar, başlangıçta egzama ya da sedef gibi sıradan deri sorunlarına benzediği için tanısı yıllarca gecikebilir.

Bu tablonun en şaşırtıcı yanı, dış görünüşü ile yaratacağı izlenim arasındaki çelişkidir. Sırtta, kalçada, göğüste yıllardır kaşınan bir kızarıklık zamanla sertleşmeye, kabarmaya ve bazen tümör benzeri yapılar oluşturmaya başlayabilir. Hastaların önemli bir kısmı yıllarca farklı kremlerle ya da kortizonlu pomadlarla idare etmeye çalışır. Oysa erken evrede yakalandığında hastalığın seyri belirgin biçimde daha sakin geçer ve uzun yıllar boyunca kontrol altında tutulabilen bir tabloya dönüşebilir.

Kimlerde Görülür?

Mycosis fungoides her yaşta görülebilse de en sık 50 ila 70 yaş arası bireylerde tanı konulan bir hastalıktır. Erkeklerde kadınlara oranla yaklaşık iki kat daha fazla rastlanır. Çocukluk ve genç erişkinlik döneminde de tanı konulabilmekle birlikte, bu yaş grubunda görülen vakalar oldukça nadirdir ve genellikle daha sakin bir seyir izler. Genetik bir geçiş net olarak gösterilememiş olsa da aile içinde benzer cilt hastalığı öyküsü olan bireylerde dikkatli olunması önerilir.

Bağışıklık sistemi uzun süre baskılanan kişiler de risk grubunda yer alır. Organ nakli geçirenler, uzun süreli kortikosteroid tedavisi alanlar veya HIV gibi hastalıklarla bağışıklığı zayıflamış bireylerde T hücrelerinin kontrol mekanizmaları bozulabilir. Bu durum, anormal T hücrelerinin deride birikmesine zemin hazırlayabilir. Mesleki olarak uzun yıllar boyunca petrokimya ürünleri, böcek ilaçları veya bazı endüstriyel çözücülere maruz kalan kişilerde hastalığa rastlanma oranının arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur.

Etnik açıdan bakıldığında siyahi bireylerde hastalığın daha genç yaşlarda ortaya çıktığı ve klinik seyrinin biraz daha hareketli olabildiği gözlenir. Açık tenli bireylerde ise lezyonların fark edilmesi daha kolay olduğundan tanı çoğu zaman erken evrede konulabilir. Koyu tenli bireylerde lezyonlar bazen depigmente (renk kaybı yaşamış) alanlar şeklinde belirir ve bu durum sıradan bir cilt sorunu sanılarak gözden kaçabilir.

Kronik cilt hastalığı öyküsü olan kişiler de farklı bir grup oluşturur. Yıllarca egzama veya psoriazis (sedef hastalığı) tanısı alıp tedaviye yanıt vermeyen, dönem dönem alevlenip sönen lezyonları olan bireylerde mycosis fungoides olasılığı akılda tutulmalıdır. Bu nedenle uzun süredir geçmeyen kaşıntılı döküntülerde dermatoloji uzmanının değerlendirmesi büyük önem taşır.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Hastalığın klinik tablosu evrelere göre değişkenlik gösterir ve genellikle yavaş yavaş ilerler. Başlangıç döneminde deride düz, hafifçe pullanan, kırmızı ya da kahverengimsi yamalar görülür. Bu yamalar çoğunlukla güneş görmeyen bölgelerde, yani kalçalarda, göğüs altında, mayonun örttüğü alanlarda ortaya çıkar. Kaşıntı belirgin olabilir, hatta uykuyu bölecek kadar rahatsız edici hale gelebilir. Bu evredeki görünüm mantar enfeksiyonuna ya da egzamaya o kadar benzer ki yıllarca yanlış tanı alınabilir.

İlerleyen dönemde lezyonlar yamadan plak evresine geçer. Plak evresinde deri üzerinde kabarık, sınırları belirgin, dokunulduğunda sert hissedilen kırmızı-mor renkte alanlar oluşur. Bu kabartıların kenarları çoğu zaman cetvelle çizilmiş gibi keskindir ve yüzeyleri pullanabilir. Hastaların önemli bir bölümü bu aşamada doktora başvurur çünkü artık görüntü sıradan bir egzamadan ayrılmaya başlar.

Tümör evresinde lezyonlar mantar şapkasını andıran, kubbeli ve yer yer ülserleşen kitlelere dönüşür. Bu kitleler yüz, gövde ve kıvrım bölgelerinde toplanma eğilimindedir. Üzerlerinde akıntı, kanama ya da kabuklanma görülebilir. Eritrodermik (yaygın kızarıklık) tabloda ise vücudun büyük bir bölümü kırmızı, sıcak ve kaşıntılı hale gelir; deri kepek kepek dökülür ve hasta ısı kaybı nedeniyle sürekli üşüme yaşar.

Eşlik eden bulgular arasında saçlı deride incelme, tırnaklarda kalınlaşma ve renk değişikliği, lenf bezlerinde büyüme yer alabilir. Bazı hastalarda kanda anormal T hücrelerinin görülmesiyle birlikte Sezary sendromu adı verilen tablo gelişebilir. Bu durumda yaygın deri tutulumuna kanda dolaşan hastalıklı hücreler de eklenir.

• Yıllarca süren, kaşıntılı, pul pul döken kırmızı yamalar
• Mayo bölgesinde, kalça ve göğüs altında belirginleşen lezyonlar
• Zamanla sertleşen ve kabaran plak benzeri kabartılar
• Mantar şapkası görünümünde tümöral kitleler
• Vücudun büyük bölümünü kaplayan yaygın kızarıklık ve soyulma
• Lenf bezi büyümesi ve geceleri yoğunlaşan kaşıntı

Nedenleri Nelerdir?

Mycosis fungoides, yardımcı T hücrelerinin (CD4 pozitif lenfositler) anormal çoğalması sonucu ortaya çıkar. Bu hücrelerin neden kontrolden çıktığı henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Bilim insanları hastalığın tek bir nedene değil; genetik yatkınlık, çevresel etkenler ve bağışıklık sisteminin uzun süreli uyarımı gibi birden fazla faktörün birleşimine bağlı olduğunu düşünmektedir. Bu hücreler normalde derideki yabancı maddeleri tanıyıp savunma görevi üstlenirken, hastalıkta sürekli aktif kalıp deride yığılmaya başlar.

Uzun süreli antijen (yabancı madde) uyarımı önemli bir nokta olarak öne çıkar. Yıllarca süren kronik enfeksiyonlar, alerjenler veya iş ortamındaki kimyasallar T hücrelerini sürekli tetikleyebilir. Bu sürekli uyarım hücrelerin genetik yapısında zamanla bozulmalara yol açar ve bir noktadan sonra hücreler kontrolsüz çoğalmaya başlar. Bu yüzden hastalık çoğu zaman onlarca yıllık bir gizli süreçten sonra fark edilir hale gelir.

Bazı virüslerin hastalıkla ilişkisi araştırılmıştır. Özellikle insan T-lenfotropik virüs (HTLV-1) ile mycosis fungoides arasında bağlantı kurmaya çalışan çalışmalar yapılmış olsa da kesin bir nedensellik gösterilememiştir. Epstein-Barr virüsü ve sitomegalovirüs gibi bağışıklığı uyaran etkenlerin de katkıda bulunabileceği üzerinde durulmaktadır. Ancak hastaların büyük bölümünde belirli bir mikrobiyal etken saptanamaz.

Çevresel faktörler arasında uzun süreli kimyasal maruziyet öne çıkar. Petrokimya, lastik, plastik ve metal işleme sektörlerinde çalışan kişilerde hastalık biraz daha sık görülür. Sigara kullanımının da deri lenfomalarına yatkınlığı artırabileceği bildirilmiştir. Genetik düzlemde ise bazı hastalarda kromozomal bozukluklar ve özgül gen mutasyonları saptanmıştır; bu bulgular hastalığın hücresel düzeyde nasıl başladığını anlamaya yardımcı olmaktadır.

Tanı Nasıl Konulur?

Mycosis fungoides tanısı, klinik değerlendirme, deri biyopsisi ve laboratuvar incelemelerinin birlikte yorumlanmasıyla konulur. Hastaların büyük bölümü dermatoloji polikliniğine yıllardır geçmeyen kaşıntı ve döküntü şikayetiyle başvurur. Hekim öncelikle ayrıntılı bir hikaye alır; lezyonların ne zaman başladığı, nasıl yayıldığı, hangi tedavilere yanıt verip vermediği, eşlik eden sistemik bulgular dikkatle sorgulanır. Lezyonların güneş gören ve görmeyen bölgelere dağılımı, tipi, sınırları ve yüzey özellikleri muayene sırasında not edilir.

Deri biyopsisi tanı için kesin bir basamak oluşturur. Lezyon bölgesinden alınan küçük bir doku örneği patoloji laboratuvarında özel boyalarla incelenir. Epidermise (üst deri tabakasına) sızmış, kümeler oluşturmuş anormal T hücrelerinin görülmesi tanıyı destekler. Pautrier mikroapsesi denilen bu hücre kümeleri hastalığın karakteristik bulgularındandır. Tek bir biyopsi yeterli olmayabilir; farklı bölgelerden ve farklı zamanlarda alınan örneklerle tablo netleştirilir.

İmmünohistokimya ve moleküler testler tanıyı pekiştirir. CD3, CD4 ve CD8 gibi T hücre belirteçlerinin değerlendirilmesi, hastalıklı hücrelerin özelliklerini ortaya koyar. T hücre reseptör gen yeniden düzenleme testi ise hücrelerin tek bir klondan köken alıp almadığını gösterir; bu test özellikle erken evrede ayırıcı tanıda önemli bilgi sağlar. Kan incelemesinde tam kan sayımı, biyokimya değerleri ve periferik yayma değerlendirilir.

Hastalığın yaygınlığını saptamak için görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR) veya pozitron emisyon tomografisi (PET-BT) ile lenf bezleri ve iç organ tutulumu araştırılır. Lenf bezinde büyüme varsa biyopsi yapılır. Tüm bu veriler ışığında hastalık TNMB sistemine göre evrelenir; bu evreleme tedavi planının şekillenmesinde temel bir basamaktır.

• Ayrıntılı dermatolojik muayene ve lezyon haritalaması
• Birden fazla bölgeden alınan deri biyopsileri
• İmmünohistokimyasal boyamalar ve T hücre belirteçleri
• T hücre reseptör gen yeniden düzenleme analizi
• Kan incelemeleri ve periferik yayma değerlendirmesi
• BT, MR veya PET-BT ile iç organ ve lenf bezi taraması

Komplikasyonlar Nelerdir?

Hastalığın seyrinde karşılaşılabilecek komplikasyonlar evreye göre farklılık gösterir. Erken evrede en sık görülen sorun, deri bütünlüğünün bozulmasıyla ortaya çıkan ikincil enfeksiyonlardır. Sürekli kaşınan, çatlayan ve sızıntı yapan alanlardan bakteriler kolayca içeri girebilir. Staphylococcus aureus (bir bakteri türü) kaynaklı yüzeyel enfeksiyonlar, selülit (cilt altı doku iltihabı) ve bazen yaygın kan dolaşımı enfeksiyonları gelişebilir. Bu durum özellikle yaşlı ve bağışıklığı zayıf hastalarda kritik öneme sahiptir.

Eritrodermik (yaygın kızarıklık) evrede vücut yüzeyinin büyük bölümü işlev kaybına uğrar. Deri normal koruyucu görevini yapamadığı için ısı kaybı, sıvı kaybı ve elektrolit dengesizliği gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Hastalar sürekli üşür, halsizlik yaşar ve kas kütlesi kaybına bağlı zayıflama gözlenir. Tırnaklarda kalınlaşma, saç dökülmesi ve göz kapaklarında şişme bu tablonun eşlikçileri arasındadır.

İleri evrede iç organ tutulumu mümkündür. Karaciğer, dalak, akciğerler ve nadiren merkezi sinir sistemi etkilenebilir. Sezary sendromuna ilerleyen hastalarda kanda dolaşan anormal hücreler sistemik bulgulara yol açar. Bağışıklık sisteminin işlevi bozulduğu için viral, bakteriyel ve mantar enfeksiyonlarına karşı direnç azalır. Ayrıca aynı kişide başka tipte kanser gelişme riskinin hafifçe arttığı bildirilmiştir.

Psikososyal komplikasyonlar da göz ardı edilmemelidir. Yıllarca süren kaşıntı, görünür lezyonlar, defalarca biyopsi ve uzun tedavi süreçleri hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Depresyon, anksiyete ve sosyal geri çekilme sık karşılaşılan durumlardır. Bu nedenle hastalığın yönetimi sadece tıbbi değil, psikolojik destek boyutunu da içeren çok yönlü bir yaklaşımla planlanmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Cildinizde uzun süredir geçmeyen, dönem dönem alevlenen ve kullandığınız kremlere tam yanıt vermeyen kaşıntılı yamalar varsa bir dermatoloji uzmanına başvurmanızı öneririz. Özellikle güneş görmeyen bölgelerde, mayonun örttüğü alanlarda, kalça ve göğüs altında inatçı kızarıklıklar fark ederseniz bu durum dikkat gerektirir. Yıllar içinde renk değiştiren, sertleşen ya da kabaran bir lezyon her zaman değerlendirilmelidir.

Lezyonların görünümünde belirgin değişiklikler oluşması, üzerinde yara açılması, kanama ya da akıntı görülmesi vakit kaybetmeden bir hekime başvurmanızı gerektirir. Boyun, koltuk altı ve kasık bölgelerinde fark ettiğiniz büyümüş lenf bezleri varsa, açıklanamayan kilo kaybı, gece terlemesi ve ateş gibi sistemik şikayetler eşlik ediyorsa muayene sürecini ertelememeniz önemlidir. Bu bulgular hastalığın yaygınlık kazanabileceğine işaret edebilir.

Egzama veya sedef tanısıyla uzun süredir tedavi gördüğünüz halde şikayetleriniz gerilemiyorsa ikinci bir görüş almanızı öneririz. Bazı durumlarda ilk tanı doğru olmayabilir ve farklı bir uzmanın değerlendirmesi süreci aydınlatabilir. Ailenizde lenfoma ya da deri lenfoması öyküsü varsa cilt muayenenizi düzenli aralıklarla yaptırmanız önerilir. Erken dönemde fark edilen lezyonlar daha sakin bir seyirle kontrol altına alınabilir.

Son Değerlendirme

Mycosis fungoides, deride yıllarca sinsi seyredebilen ve doğru değerlendirildiğinde uzun süreli kontrol altına alınması mümkün olan bir T hücreli lenfomadır. Hastalığın yamadan plak ve tümör evresine ilerleyen doğası, erken tanının ne kadar önemli olduğunu açıkça gösterir. Klinik muayene, tekrarlayan biyopsiler, ileri laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirildiği bütünsel bir bakış, hastalığın doğru evrelendirilmesi ve uygun yaklaşımın seçilmesi açısından temel bir basamaktır.

Mycosis fungoides gibi tablolarda ileri görüntüleme yöntemleri, güncel yaklaşımlar ve bütüncül bir bakış açısı birlikte değerlendirilir. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa bir uzman hekime başvurarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.