Ventriküler Fibrilasyon

Ventriküler fibrilasyon (VF), ventriküllerde koordinasyonsuz, hızlı ve etkin olmayan kasılmalarla karakterize ölümcül bir ritm bozukluğudur. VF sürecinde etkin kardiyak çıkış sağlanamaz ve hızlı müdahale edilmediğinde dakikalar içinde ölüme yol açar. Yoğun bakım koşullarında ve acil tıbbi durumlarda karşılaşılan bu tablo, hızlı tanı ve acil defibrilasyon gerektirir.

VF, ani kardiyak ölümün önemli nedenlerinden biridir. Tanı ve müdahale arasında geçen her dakika sağ kalım olasılığını %7-10 azaltır. Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminde belirleyici bir rol üstlenir.

Ventriküler Fibrilasyon Kimlerde Daha Sık Görülür?

VF açısından bazı klinik durumlar belirgin risk taşır.

İskemik kalp hastalığı süreçte temel risk faktörüdür. Akut miyokard infarktüsü, eski miyokard infarktüsü ve koroner arter hastalığı süreçte yer alır.

Akut miyokard infarktüsü VF gelişiminin sık nedenlerindendir. Akut MI'nin ilk 24 saatinde VF sıklığı yüksek seyreder.

Kardiyomyopatiler süreçte yer alır. Dilate kardiyomyopati, hipertrofik kardiyomyopati, aritmojenik sağ ventrikül kardiyomyopati, restriktif kardiyomyopati ve doğumsal kardiyomyopati süreçte yer alır.

Kalp yetmezliği (özellikle düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, EF <35%) süreçte risk taşır.

Doğumsal aritmi sendromları süreçte yer alır. Uzun QT sendromu, kısa QT sendromu, Brugada sendromu, katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi (CPVT), erken repolarizasyon sendromu ve doğumsal kalp hastalığı süreçte yer alır.

Kapak hastalıkları (aort darlığı, mitral kapak hastalığı) süreçte yer alır.

Miyokardit süreçte yer alır.

Elektrolit bozuklukları süreçte yer alır. Hipokalemi, hiperkalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi süreçte rol oynar.

İlaç kullanımı süreçte yer alır. Sınıf IA (kinidin, prokainamid), sınıf IC (flekainid), sınıf III (sotalol, ibutilid), QT uzatıcı ilaçlar (bazı antibiyotikler, antipsikotikler, antidepresanlar, antiemetikler), digoksin toksisitesi, kokain, amfetamin, MDMA süreçte yer alır.

Asit-baz bozuklukları, hipoksemi ve hiperkapni süreçte yer alır.

Hipotermi ve hipertermi süreçte yer alır.

Travma süreçte yer alır. Künt göğüs travması (commotio cordis), elektrik çarpması, boğulma süreçte yer alır.

Cerrahi sonrası dönem (özellikle kardiyak cerrahi) süreçte yer alır.

Yoğun bakım hastalarında sistemik inflamatuar yanıt, sepsis, hipovolemi, hipoperfüzyon, ileri ağrı, anksiyete ve diğer akut hastalık etkileri süreçte yer alır.

Aile öyküsünde ani kardiyak ölüm olan bireyler süreçte risk taşır.

Önceki sürdürülebilir ventriküler taşikardi/VF veya aborte ani ölüm öyküsü süreçte risk taşır.

WPW sendromu varlığında ve AF ile birlikte hızlı ventriküler yanıt durumunda VF gelişebilir.

Ventriküler Fibrilasyon Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

VF klinik bulguları kardiyak arrestin bulgularıdır.

Ani bilinç kaybı süreçte temel klinik bulgudur.

Nabız alınamaması (karotid, femoral) süreçte yer alır.

Solunum yokluğu veya agonal solunum (gasping) süreçte yer alır.

Soluk renk değişikliği, siyanoz ve sistemik perfüzyon bozukluğu süreçte yer alır.

Bilinç kaybı öncesi prodrom bulguları (göğüs ağrısı, çarpıntı, baş dönmesi, halsizlik, nefes darlığı) süreçte yer alabilir; ancak çoğunlukla ani başlangıçlıdır.

EKG bulguları süreçte tanısaldır. Düzensiz, kaotik, polimorfik, sürekli değişen amplitüd ve morfolojide dalgalar süreçte yer alır. Belirgin QRS kompleksi, P dalgası ve T dalgası yoktur.

İri amplitüdlü VF (coarse VF) erken dönemde gözlenir. Defibrilasyona daha iyi yanıt verir.

İnce amplitüdlü VF (fine VF) geç dönemde gözlenir. Defibrilasyon yanıtı daha kötüdür. Asistoli ile karışabilir.

Ventriküler taşikardi (VT) VF'ye ilerleyebilir. Sürdürülebilir VT (>30 saniye veya hemodinamik instabilite ile birlikte) süreçte yer alır.

Polimorfik VT süreçte yer alabilir. Torsades de pointes uzun QT sendromu ve QT uzatıcı ilaçlar ile ilişkilidir.

Geri dönüşümsüz beyin hasarı 4-6 dakika içinde başlar.

Spontan dolaşım geri döndüğünde (ROSC - return of spontaneous circulation) hemodinamik instabilite, bilinç değişiklikleri, miyokard disfonksiyonu ve organ disfonksiyonu süreçte yer alır.

Post-kardiyak arrest sendromu (post-arrest beyin hasarı, miyokard disfonksiyonu, sistemik iskemi/reperfüzyon yanıtı, persistan etiyolojik nedeni) süreçte yer alır.

Laboratuvar bulguları süreç değerlendirmesinde değerli bilgi sağlar. Tam kan sayımı, biyokimya panel, elektrolitler, kan gazı analizi, laktat, troponin, BNP/NT-proBNP, toksikoloji testleri, tiroid fonksiyon testleri ve etiyolojiye yönelik testler değerlendirilir.

Ventriküler Fibrilasyon Nedenleri Nelerdir?

VF'nin çeşitli mekanizma ve nedenleri vardır.

Reentry mekanizması süreçte temel rol oynar. Miyokard iskemisi, infarktüsü, fibrozis ve elektrolit bozuklukları çoklu reentry devresi oluşumuna zemin hazırlar.

Tetiklenmiş aktivite (afterdepolarizasyon) torsades de pointes ve uzun QT sendromu ilişkili VF'de rol oynar.

Otomatisite artışı bazı VF olgularında rol oynar.

İskemik kalp hastalığı VF'nin temel nedenlerindendir.

Akut miyokard infarktüsü süreçte temel rol oynar. Akut MI'nin ilk dakikalarında elektriksel instabilite belirgindir.

Yapısal kalp hastalıkları (kardiyomyopati, kapak hastalıkları, miyokardit, doğumsal kalp hastalığı) süreçte yer alır.

Doğumsal aritmi sendromları süreçte yer alır. Uzun QT sendromu (kalıtsal veya edinilmiş), kısa QT sendromu, Brugada sendromu, katekolaminerjik polimorfik ventriküler taşikardi, erken repolarizasyon sendromu süreçte yer alır.

Elektrolit bozuklukları süreçte yer alır. Hipokalemi, hiperkalemi, hipomagnezemi, hipokalsemi süreçte rol oynar.

İlaç kaynaklı QT uzaması süreçte yer alır. Bazı antibiyotikler (makrolidler, kinolonlar), antipsikotikler, antidepresanlar, antiemetikler ve antiaritmikler süreçte rol oynar.

İlaç toksisitesi süreçte yer alır. Digoksin, kokain, amfetamin, MDMA, antidepresan doz aşımı süreçte yer alır.

Asit-baz bozuklukları, hipoksemi ve hiperkapni süreçte yer alır.

Hipotermi ve hipertermi süreçte yer alır.

Travmatik nedenler süreçte yer alır. Commotio cordis (göğüs travmasının ventriküler vulnerabl periyodda gelişmesi), elektrik çarpması süreçte yer alır.

WPW sendromu zemininde AF ile birlikte hızlı ventriküler yanıt süreçte yer alır.

Erken miyokard infarktüsünde reperfüzyon aritmileri süreçte yer alır.

Cerrahi sonrası dönem (kardiyak cerrahi) süreçte yer alır.

Patogenez sürecinde miyokard hücrelerinde elektriksel instabilite gelişir.

İskemi, hipoksi, asidoz, elektrolit bozuklukları ve nörohormonal aktivasyon süreçte rol oynar.

Çoklu reentry devresi gelişir.

Koordinasyonsuz, kaotik ventriküler aktivasyon süreçte yer alır.

Etkin kardiyak çıkış sağlanamaz.

Sistemik perfüzyon durur. Hipoksik beyin hasarı dakikalar içinde gelişir.

Ventriküler Fibrilasyon Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı klinik değerlendirme ve EKG ile konulur.

Klinik değerlendirmede ani bilinç kaybı, nabız alınamaması ve solunum yokluğu/agonal solunum bulguları süreçte değerlendirilir.

EKG süreç tanısının temel başlığıdır. Düzensiz, kaotik, polimorfik dalgalar VF için tanısaldır.

Hızlı tanı temel başlıktır. Ritm analizi için zaman kaybetmeden CPR başlatılmalı ve defibrilatör getirilmelidir.

Otomatik eksternal defibrilatör (AED) ritm analizi yapar ve defibrilasyon önerisi sağlar.

Manuel defibrilatör ile ritm değerlendirilir.

Şoklanabilir ritmler (VF ve nabızsız VT) ve şoklanamayan ritmler (asistoli, nabızsız elektriksel aktivite - PEA) ayrımı yapılır.

Sürekli telemetri yoğun bakım izleminde temel başlıktır.

Etiyolojiye yönelik incelemeler süreçte planlanır.

EKG (ROSC sonrası) akut miyokard iskemisi/infarktüsü, QT uzaması, Brugada paterni, sol ventrikül hipertrofisi ve diğer bulguları değerlendirir.

Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, biyokimya panel, elektrolitler (özellikle potasyum, magnezyum, kalsiyum), kan gazı analizi (asit-baz durumu, hipoksemi), laktat, troponin (miyokard hasarı), BNP/NT-proBNP, toksikoloji testleri, tiroid fonksiyon testleri ve diğer parametreler değerlendirilir.

Görüntüleme yöntemleri klinik gereksinime göre planlanır. Ekokardiyografi yapısal kalp hastalığı değerlendirmesinde temel başlıktır. Koroner anjiyografi akut miyokard infarktüsü değerlendirmesinde planlanır. BT/MR diğer patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır.

Ayırıcı tanıda asistoli (özellikle ince amplitüdlü VF), nabızsız elektriksel aktivite ve eşlik eden klinik durumlar değerlendirilir.

Ventriküler Fibrilasyon Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?

VF yönetimi multidisipliner ekip yaklaşımı, hızlı tanı, acil defibrilasyon, kaliteli CPR, ileri yaşam desteği ve post-kardiyak arrest yönetimi gerektirir.

İleri kardiyak yaşam desteği (ACLS) algoritması süreç yönetiminde temel başlıktır.

Hızlı tanı ve hemen defibrilasyon süreç yönetiminin temel başlığıdır. Defibrilasyonun her dakika gecikmesi sağ kalım olasılığını %7-10 azaltır.

Defibrilasyon enerji düzeyi bifazik defibrilatör için 120-200 J (cihaza özgü), monofazik için 360 J önerilir.

Defibrilasyon sonrası hemen CPR başlatılır (2 dakika).

2 dakikalık CPR sonrası ritm değerlendirilir. VF devam ediyorsa tekrar defibrilasyon ve CPR sürdürülür.

Kaliteli CPR temel başlıktır. Yeterli derinlik (5-6 cm), yeterli hız (100-120/dakika), tam geri çekilme, kesintilerin minimize edilmesi ve uygun ventilasyon (30:2 oranı; ileri hava yolu varlığında 1 ventilasyon/6 saniye) süreçte yer alır.

Hava yolu yönetimi süreçte değerlidir. Maske ile ventilasyon, supraglottik hava yolu (laringeal maske, i-gel) veya endotrakeal entübasyon klinik gereksinime göre uygulanır.

Geniş çaplı damaryolu açılır. İntraossöz erişim alternatif olabilir.

İlaç tedavisi süreçte temel başlıktır.

Adrenalin (1 mg IV/IO her 3-5 dakikada bir) süreçte yer alır.

Amiodaron (300 mg IV/IO bolus, klinik yanıta göre 150 mg tekrar dozları) refrakter VF/VT için tercih edilir.

Lidokain alternatif olabilir (1-1.5 mg/kg IV/IO bolus, klinik yanıta göre 0.5-0.75 mg/kg tekrar dozları).

Magnezyum sülfat (1-2 g IV/IO) torsades de pointes için uygulanır.

Geri çevrilebilir nedenler (5H 5T) değerlendirilir ve düzeltilir.

5H: Hipoksi, Hipovolemi, Hidrojen iyonu (asidoz), Hipo/Hiperkalemi, Hipotermi

5T: Toksinler, Tamponad (kardiyak), Tansiyon pnömotoraks, Tromboz (kardiyak veya pulmoner), Travma

Yatak başı ultrason süreçte değerlidir. Kardiyak tamponad, kontraktilite, pulmoner emboli ve hipovolemi değerlendirilir.

ROSC (return of spontaneous circulation) sonrası yönetim süreç yönetiminin temel başlığıdır.

Hemodinamik stabilizasyon süreçte değerlidir. Hipotansiyon yönetiminde sıvı resüsitasyonu, vazopresörler ve inotrop ajanlar klinik gereksinime göre uygulanır.

Solunum desteği klinik gereksinime göre planlanır. Hiperoksiden ve aşırı ventilasyondan kaçınılır.

Hedeflenmiş sıcaklık yönetimi (TTM) süreç yönetiminin temel başlığıdır. Komatöz ROSC sonrası hastalarda hedef sıcaklık 32-36°C arasında 24 saat boyunca sürdürülür. Nörolojik prognozu olumlu yönde etkileyebilir.

Koroner anjiyografi ve PCI akut miyokard infarktüsü şüphesinde planlanır. ST elevasyonu olan veya yüksek şüphe olan olgularda acil koroner anjiyografi önerilir.

Glisemi yönetimi süreçte değerlidir. Hipoglisemi ve hiperglisemiden kaçınılır.

Elektrolit yönetimi süreçte değerlidir.

Sedasyon ve analjezi süreçte sürdürülür.

Nöbet izlemi süreçte değerlidir. Sürekli EEG izlemi planlanabilir. Nöbet tedavisi (benzodiazepinler, antiepileptikler) uygulanır.

Nörolojik prognoz değerlendirmesi süreçte temel başlıktır. Klinik muayene, EEG, somatosensoryal evoked potansiyel (SSEP), nöron-spesifik enolaz (NSE), beyin BT/MR ve eşlik eden testler kullanılır.

Genellikle ROSC sonrası 72 saat beklenmeli ve TTM tamamlandıktan sonra prognoz değerlendirmesi yapılmalıdır.

Etiyolojiye yönelik tedavi süreçte temel başlıktır. Akut miyokard infarktüsü, kardiyomyopati, doğumsal aritmi sendromları, elektrolit bozuklukları ve ilaç toksisitesi yönetimi sürdürülür.

Uzun dönem yönetim süreçte temel başlıktır. İmplante kardiyoverter defibrilatör (ICD) sürdürülebilir VT/VF öyküsü olan ve yapısal kalp hastalığı olan bireylerde değerlendirilir.

Kateter ablasyonu seçilmiş olgularda planlanır.

Beta-blokerler süreçte temel yer tutar.

Antiaritmik tedavi (amiodaron, sotalol) seçilmiş olgularda uygulanır.

Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır. Yoğun bakım, kardiyoloji, elektrofizyoloji, girişimsel kardiyoloji, nöroloji, anesteziyoloji ve hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması süreç yönetimine katkı sağlar.

Ventriküler Fibrilasyon Komplikasyonları Nelerdir?

VF sürecinde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Ani kardiyak ölüm, hipoksik-iskemik beyin hasarı, post-kardiyak arrest sendromu, miyokard disfonksiyonu, kardiyojenik şok, multipl organ disfonksiyonu sendromu, ARDS, akut böbrek hasarı, nöbet, koma, kalıcı nörolojik defisitler, mortalite ve uzun dönem etkiler süreçte yer alabilen ciddi tablolardır.

Hipoksik-iskemik beyin hasarı süreçte yaygın bir komplikasyondur. ROSC sonrası nörolojik prognoz değişkendir.

Post-kardiyak arrest sendromu (post-arrest beyin hasarı, miyokard disfonksiyonu, sistemik iskemi/reperfüzyon yanıtı, persistan etiyolojik nedeni) süreçte yer alır.

Miyokard disfonksiyonu (myocardial stunning) süreçte yer alır. Genellikle 24-48 saat içinde düzelir.

CPR ilişkili komplikasyonlar süreçte yer alır. Kosta kırıkları, sternum kırığı, pnömotoraks, akciğer kontüzyonu, karaciğer ve dalak yaralanması süreçte yer alır.

Mortalite riski VF'de belirgin biçimde yüksek seyreder. Hastane dışı kardiyak arrest sağ kalım oranı %5-15 düzeyindedir. Hastane içi kardiyak arrest sağ kalım oranı %15-30 düzeyindedir.

Erken defibrilasyon, kaliteli CPR ve uygun post-arrest yönetim prognozu olumlu yönde etkiler.

Tekrar gelişim süreçte yer alabilir. ICD ve uzun dönem yönetim temel başlıktır.

Uzun dönemde kalıcı nörolojik defisitler, kalp yetmezliği, fonksiyonel kayıplar, yaşam kalitesinde değişiklikler ve psikososyal etkiler değerlendirilen konulardır.

Ventriküler Fibrilasyon Nasıl Gelişir?

VF süreci miyokard hücrelerinde elektriksel instabilite ile başlar.

Tetikleyici faktör (iskemi, hipoksi, elektrolit bozuklukları, ilaçlar, otomatik aritmi, ventriküler taşikardi) süreçte rol oynar.

Çoklu reentry devresi gelişir.

Koordinasyonsuz, kaotik ventriküler aktivasyon süreçte yer alır.

Etkin kardiyak çıkış sağlanamaz.

Sistemik perfüzyon durur.

Ani bilinç kaybı süreçte yer alır.

Hipoksik beyin hasarı 4-6 dakika içinde başlar.

Geri dönüşümsüz beyin hasarı 8-10 dakika içinde belirginleşir.

Hızla müdahale (defibrilasyon, CPR) ile spontan dolaşımın geri dönmesi (ROSC) sağlanabilir.

ROSC sonrası post-kardiyak arrest sendromu gelişir. Beyin hasarı, miyokard disfonksiyonu, sistemik iskemi/reperfüzyon yanıtı ve persistan etiyolojik neden süreçte yer alır.

Tedavi süreci ile hemodinamik destek, solunum desteği, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi, etiyolojiye yönelik tedavi (PCI, elektrolit düzeltimi) ve nörolojik prognoz değerlendirmesi sürdürülür.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

VF kardiyak arrestin ölümcül bir nedenidir. Ani bilinç kaybı, solunum yokluğu/agonal solunum, nabız alınamaması durumunda hemen 112 acil servisi aranmalı ve CPR başlatılmalıdır.

Otomatik eksternal defibrilatör (AED) varlığında hemen kullanılmalıdır. Halk sağlığı açısından AED erişimi ve eğitimi temel başlıktır.

VF/VT öyküsü olan bireyler ICD ve uzun dönem yönetim açısından değerlendirilmelidir.

İskemik kalp hastalığı, kardiyomyopati, doğumsal aritmi sendromu, kalp yetmezliği tanılı bireyler düzenli kardiyoloji takipleri sürdürmelidir.

Aile öyküsünde ani kardiyak ölüm olan bireyler genetik değerlendirme ve kardiyak değerlendirme açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

Yoğun bakım sonrası taburculuk döneminde uzun dönem antiaritmik tedavi, ICD takibi, etiyolojiye yönelik tedavi, risk faktörlerinin yönetimi ve düzenli takip sürdürülür.

Düzenli kardiyoloji ve elektrofizyoloji takipleri sürdürülür.

Halk sağlığı önlemleri arasında temel yaşam desteği (BLS) ve AED kullanım eğitimi, kamuya açık AED erişimi, akut MI'nin erken tanı ve tedavisi yer alır.

Hasta ve aile eğitimi süreç hakkında bilgilendirme, ICD bakımı, ilaç uyumu, risk faktörlerinin yönetimi ve düzenli takip hakkında bilgi sağlar.

Son Değerlendirme

Ventriküler fibrilasyon, ölümcül bir ritm bozukluğu olmakla birlikte hızlı tanı, acil defibrilasyon, kaliteli CPR ve uygun post-arrest yönetim ile prognoz iyileştirilebilir. ACLS algoritması, etiyolojiye yönelik tedavi, hedeflenmiş sıcaklık yönetimi, koroner reperfüzyon (gerekirse), nörolojik prognoz değerlendirmesi ve uzun dönem yönetim (ICD, antiaritmik tedavi, etiyolojiye yönelik müdahale) süreç yönetiminin temel başlıklarını oluşturur.

Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır. Yoğun bakım, kardiyoloji, elektrofizyoloji, girişimsel kardiyoloji, nöroloji, anesteziyoloji ve hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması süreç yönetimine katkı sağlar.

Önleyici stratejiler, iskemik kalp hastalığı yönetimi, kalp yetmezliği yönetimi, doğumsal aritmi sendromları taraması, ICD endikasyonlarının değerlendirilmesi, halk sağlığı önlemleri (BLS ve AED eğitimi, kamuya açık AED erişimi) ve düzenli takip VF sıklığının azaltılmasında temel başlıklardandır.

Erken defibrilasyon temel başlıktır.

Koru Hastanesi Yoğun Bakım bölümünde uzman hekimlerimiz, kardiyoloji, elektrofizyoloji, girişimsel kardiyoloji, nöroloji ve anesteziyoloji ekipleri ile koordineli çalışarak ventriküler fibrilasyon yaşayan hastalarımızın yanında durmaktadır. Donanımlı ünitelerimiz, modern monitörizasyon sistemlerimiz ve titiz izlem süreçlerimiz ile hasta güvenliğinin sağlanması temel önceliğimizdir.