Üretra yaralanması, mesaneden idrarın dışarı atılmasını sağlayan üretra organının travma sonucu hasarlanması ile gelişen yaralanmadır. Üretra yaralanmaları erkeklerde ön (penil ve bulbar) ve arka (membranöz ve prostatik) bölgeler şeklinde sınıflandırılır. Kadınlarda üretra kısa ve nispeten korunaklı olduğundan üretra yaralanması daha az sık görülür; ancak pelvis travmasında olabilir.
Üretra yaralanmaları sıklıkla pelvis kırıkları (arka üretra yaralanması) ve perineal travma (ön üretra yaralanması) ile birlikte görülür. Erken tanı, sondaj öncesi değerlendirme, retrograd üretrogram, uygun cerrahi veya konservatif yönetim, uzun dönem darlık ve disfonksiyon takibi yönetim sürecinin temel basamaklarıdır. Üretra yaralanmaları uzun dönem üretra darlığı, inkontinans, erektil disfonksiyon gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
Üretra yaralanması her yaşta görülebilir; ancak erkek bireylerde belirgin biçimde sık karşılaşılır. Bu durum üretranın anatomik olarak erkeklerde daha uzun ve sınırlı korunaklı olması ile ilişkilidir. Yüksek enerjili travma yaşayan genç erişkin erkek bireyler en sık etkilenen gruptur. Motorlu araç ve motosiklet kazaları, yüksekten düşme, ezilme yaralanmaları, fiziksel saldırı, iş kazaları başlıca neden gruplarıdır.
Perine ve genital bölge travması (özellikle straddle yaralanmaları - bisiklet veya korkuluk üzerine düşme) ön üretra yaralanmasının önemli nedenidir. Pelvis kırığı olan hastaların önemli bir kısmında üretra yaralanması eşlik eder; arka üretra yaralanması bu olgularda öne çıkar. Iatrojenik üretra yaralanmaları sondalama, sistoskopi, prostat cerrahisi, transüretral rezeksiyon ve nadiren diğer ürolojik prosedürler sırasında görülebilir. Çocuklarda pelvis kırığı zemininde arka üretra yaralanması erişkinlere göre özel bir tablo gösterir; uzun dönem büyüme ve gelişimsel etkiler vardır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Üretra yaralanması bulguları arasında üretral meatta kan (en sık ve önemli bulgu), idrar yapamama, zor idrar yapma, perineal veya skrotal şişlik, perineal ekimoz, idrar yapma sırasında ağrı, mesane distansiyonu, eşlik eden pelvis kırığı bulguları yer alır. Üretral meatta kan varlığı kateterizasyon öncesi mutlak değerlendirme endikasyonudur; kanlı meat üretra yaralanması yokluğunu dışlamaz, ancak güçlü uyarıcıdır.
Perineal ekimoz (özellikle kelebek şeklinde) ön üretra yaralanmasında tipiktir. Rektal muayenede yüksek pozisyonlu veya nontaktil prostat arka üretra yaralanmasının önemli bulgusu olabilir; prostat hareketli olabilir ("floating prostate"). Erkek hastalarda skrotal hematom, kadın hastalarda vajinal kanama eşlik edebilir. Eşlik eden mesane yaralanması, pelvis kırığı, rektum yaralanması, vajinal yaralanma açısından dikkatli değerlendirme gerekir. Inkontinans veya zor idrar yapma kateterizasyon ihtiyacının uyarıcısıdır.
Nedenleri Nelerdir?
Üretra yaralanmasının başlıca nedenleri arasında motorlu araç ve motosiklet kazaları, yüksekten düşme, ezilme yaralanmaları, fiziksel saldırı, iş kazaları, perineal yaralanmalar (straddle yaralanmaları), penil yaralanmalar, iatrojenik nedenler (kateterizasyon, sistoskopi, prostat cerrahisi) yer alır. Penetran üretra yaralanmaları ateşli silah ve kesici alet yaralanmaları sonrasında görülebilir.
Arka üretra yaralanmaları (membranöz ve prostatik) genellikle pelvis kırıkları ile birlikte görülür; pelvis halkasının ayrılması sırasında üretra ve mesane boynu yaralanır. Posterior üretra dislokasyonu (üretra membranözünun avülsiyonu) ciddi pelvis travmasında görülür. Ön üretra yaralanmaları (penil ve bulbar) sıklıkla doğrudan travma sonucu gelişir; straddle yaralanmaları (örneğin bisiklet selesi veya çubuğa düşme), perine darbeleri başlıca mekanizmalardır. Penil yaralanmalar penisin ereksiyon halinde travma sonucu yaralanması ile gelişebilir; penil fraktür olarak bilinen tablo ürolojik aciler arasındadır.
Iatrojenik üretra yaralanması kateterizasyon sırasında balon prematüre olarak şişirildiğinde, geçişte zorluk yaşandığında, agresif manipülasyon yapıldığında gelişebilir. Sistoskopi ve transüretral rezeksiyon sırasında üretra yaralanması nadirdir; ancak görülebilir.
Tanısı Nasıl Konulur?
Üretra yaralanması tanısı klinik öykü, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile konur. Travma öyküsü, üretral meatta kan, idrar yapma durumu, perineal bulgular değerlendirilir. Klinik muayenede perineal ve genital inspeksiyon, üretral meat değerlendirmesi, rektal muayene yapılır.
Retrograd üretrogram üretra yaralanması tanısında altın standart yöntem olarak öne çıkar. Üretral meata ince kateter yerleştirilir, kontrast madde verilir ve oblik görüntülemeler yapılır. Kontrast ekstravazasyonu üretra yaralanması tanısını koydurur. Yaralanmanın yeri (ön/arka üretra) ve şiddeti değerlendirilir. Sondajlama yapılmamış olmalıdır.
Bilgisayarlı tomografi eşlik eden pelvis kırıkları, mesane yaralanması, iç organ yaralanmaları ve diğer travma açısından değerlendirilir. Sistoüretroskopi seçilmiş olgularda tanı ve tedavi amacıyla kullanılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme arka üretra yaralanması sonrası gecikmiş onarım planlamasında değerlidir. Laboratuvar tetkikleri arasında tam kan sayımı, biyokimya, koagülasyon, idrar tetkiki yer alır.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
Üretra yaralanması yönetimi yaralanmanın yerine (ön/arka), şiddetine ve eşlik eden yaralanmalara göre planlanır. ABCDE protokolüne göre değerlendirme yapılır. Üretra yaralanması şüphesi olan hastalarda sondaj yapılmadan önce retrograd üretrogram yapılmalıdır; aksi takdirde yaralanma şiddetlenebilir.
Arka üretra yaralanmaları çoğunlukla pelvis kırığı ile birlikte görülür ve genellikle yönetim suprapubik kateter yerleştirilmesi ile başlar; mesane drenajı sağlanır. Gecikmiş üretra rekonstrüksiyonu (3-6 ay sonra) klasik yaklaşımdır; bu süre dokuların iyileşmesi ve hastanın stabilize olmasını sağlar. Anastomotik üretroplasti gecikmiş onarımda yaygın olarak uygulanır. Endoskopik primer realignment (akut faz endoskopik üretra hizalanması) seçilmiş olgularda akut yönetim seçeneği olarak değerlendirilir.
Ön üretra yaralanmaları yaralanmanın şiddetine göre yönetilir. Kısmi yırtık olgularında üretral kateter (yumuşak) veya suprapubik kateter ile konservatif yönetim yeterli olabilir. Tam yırtık olgularında primer cerrahi onarım veya gecikmiş onarım seçenekleri vardır; akut primer onarım yumuşak doku durumu uygun ise tercih edilebilir. Bulbar üretra yaralanmalarında uçtan uca anastomoz, penil üretra yaralanmalarında flap rekonstrüksiyon yöntemleri kullanılır.
Penetran üretra yaralanmaları çoğunlukla cerrahi onarım gerektirir; eşlik eden yaralanmalarla birlikte yönetilir. Iatrojenik üretra yaralanmaları intraoperatif tanı konursa hemen onarılır.
Postoperatif veya konservatif yönetim sonrası dönemde ağrı kontrolü, antibiyotik tedavisi, kateter bakımı, idrar drenajı izlemi yapılır. Kateter çıkarımı sonrası üretra darlığı açısından izlenir; sistoüretrografi veya sistoüretroskopi ile değerlendirme yapılabilir. Düzenli izlem önemlidir; pek çok hasta uzun dönem darlık açısından düzenli kontrol gerektirir.
Komplikasyonları Nelerdir?
Üretra yaralanması komplikasyonları arasında üretra darlığı (önemli ve sık komplikasyon), inkontinans, erektil disfonksiyon, ejakülatuvar disfonksiyon, üriner enfeksiyon, üretral fistül, perianal abse, periüretral hematom, urinoma, postoperatif kanama, postoperatif darlık, üretrokütan fistül, mesane disfonksiyonu, üreteral yaralanma, sepsis, derin ven trombozu, pulmoner emboli yer alır.
Üretra darlığı yaygın geç dönem komplikasyonudur; konservatif yönetilen hastalarda olduğu kadar cerrahi onarım yapılan hastalarda da görülebilir. Tekrarlayan dilatasyon, internal üretrotomi veya cerrahi onarım gerektirir. Erektil disfonksiyon arka üretra yaralanmasında pelvis sinir yaralanması nedeniyle gelişebilir; uzun dönem etkili olabilir. İnkontinans mesane boynu ve sfinkter yaralanması olan olgularda görülür; davranışsal terapi, ilaç tedavisi veya cerrahi rekonstrüksiyon gerektirir. Çocuklarda büyüme süreci ve uzun dönem fonksiyonel sonuçlar dikkatle izlenmelidir.
Nasıl Gelişir?
Üretra yaralanması sonrası iyileşme süreci yaralanmanın yerine, şiddetine ve uygulanan tedaviye göre değişir. Kısmi yırtıklarda kateter drenajı ile haftalar içinde iyileşme görülür. Tam yırtıklarda cerrahi onarım sonrası iyileşme aylar sürebilir.
Modern üretra rekonstrüksiyon teknikleri ile pek çok hastada belirgin biçimde olumlu sonuçlar elde edilir. Anastomotik üretroplasti yüksek başarı oranı sağlar; ancak uzun dönem darlık riski sürer. Endoskopik tedaviler (dilatasyon, internal üretrotomi) ilk basamak tedavi olarak kullanılabilir; ancak tekrarlama oranı yüksek olabilir. Erektil ve seksüel fonksiyonlar zaman içinde kısmen iyileşebilir; ancak bazı hastalarda kalıcı disfonksiyon kalır. İnkontinans olan hastalarda davranışsal tedavi, pelvik kas egzersizleri, ilaç tedavisi ve cerrahi rekonstrüksiyon gibi seçenekler değerlendirilir. Uzun dönem izlem darlık ve disfonksiyon açısından önemlidir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Pelvis veya perineal travma sonrası üretral meatta kan, idrar yapamama, perineal ekimoz, eşlik eden pelvis ağrısı gelişen kişiler gecikmeksizin acil servise başvurmalı; 112 acil sağlık hizmetleri devreye alınmalıdır. Sondaj yapılmadan önce mutlaka üretra değerlendirmesi yapılmalıdır.
Pelvis kırığı olan tüm hastalar üretra yaralanması açısından kapsamlı değerlendirme almalıdır. Straddle yaralanması (bisikletten düşme, korkuluk üzerine düşme) yaşayan ve perineal yakınması olan hastalar değerlendirilmelidir. Üretra yaralanması tedavi olan hastalar uzun dönem darlık, inkontinans ve erektil disfonksiyon açısından düzenli üroloji takibinde olmalıdır. Üretra darlığı belirtileri (zayıf idrar akımı, sık idrar yapma, ağrılı idrar yapma, idrar tutma) gelişen hastalar değerlendirilmelidir. Erektil disfonksiyon ve inkontinans yaşayan hastalar uygun uzman desteği almalıdır.
Son Değerlendirme
Üretra yaralanması, pelvis ve perineal travmanın önemli bir bileşeni olan ve doğru tanı ve uygun yönetim ile belirgin biçimde olumlu sonuçlar elde edilebilen bir ürolojik travma türüdür. Retrograd üretrogram tabanlı tanı, sondaj öncesi değerlendirme, uygun cerrahi veya konservatif yönetim, gecikmiş üretra rekonstrüksiyonu, eşlik eden yaralanmaların multidisipliner yönetimi ve uzun dönem darlık, inkontinans, erektil disfonksiyon izlemi tedavi sürecinin temel bileşenleridir.
Koru Hastanesi Üroloji, Genel Cerrahi, Ortopedi ve Travmatoloji, Acil Servis, Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi, Çocuk Cerrahisi ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerinde uzman hekimlerimiz, üretra yaralanması ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, retrograd üretrogram, cerrahi onarım, konservatif yönetim, üretra rekonstrüksiyonu, eşlik eden yaralanmaların yönetimi, uzun dönem fonksiyon izlemi ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar; tanı ve tedavi yolculuğunun her aşamasında hastalarımızın yanında durmaktadır.