Tonsil kanseri, palatin tonsiller bölgesinde gelişen, orofarinks kanserlerinin önemli bir alt grubunu oluşturan malign tümördür. HPV pozitif tonsil kanseri son yıllarda sıklığı artan, HPV negatif formuna göre daha iyi prognoz gösteren bir formdur. Tedavi sıklıkla multimodaldir; cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi yaklaşımlarını içerir.
Tonsil kanseri sıklıkla geç evrede tanı konulan kanserlerden biridir. Boyun lenf bezi metastazı erken görülür. Robotik transoral cerrahi (TORS) son yıllarda tonsil tümörlerinin cerrahi tedavisinde önemli bir gelişmedir.
Tonsil Kanseri Nedir?
Tonsil kanseri, Waldeyer halkasının palatin tonsil bileşeninden kaynaklanan malign tümör olarak tanımlanır. Histolojik tipler:
- Skuamöz hücreli karsinom (%85-90): Sıkça görülen form.
- HPV pozitif skuamöz karsinom: Daha iyi prognoz.
- HPV negatif skuamöz karsinom: Sigara/alkol ilişkili, daha kötü prognoz.
- Lenfoma (%10-15):
- B hücreli lenfoma.
- MALT lenfoma.
- Diffüz büyük B hücreli lenfoma.
- Minör tükürük bezi karsinomları: Nadir.
- Melanom: Nadir.
Lokalizasyon:
- Palatin tonsil (en sık).
- Tonsiller fossa.
- Komşu yapılar:
- Tonsil ön plikası.
- Tonsil arka plikası.
- Yumuşak damak.
- Dil kökü.
Evrelendirme: HPV pozitif ve HPV negatif için farklı TNM sistemleri.
Tonsil Kanseri Belirtileri
Klinik tablo:
- Boğaz ağrısı (tek taraflı, ısrarcı)
- Yutma sırasında ağrı (odinofaji)
- Yutma güçlüğü (disfaji)
- Kulak ağrısı (refere otalji)
- Boyunda lenf bezi şişliği (sıkça ilk belirti)
- Tonsilde tek taraflı büyüme
- Ülserasyon
- Tonsilde sertlik
- Asimetrik tonsil görünümü
- Boğazda yabancı cisim hissi
- Ağız kokusu
- Kanama (tükürükle birlikte)
- Boğuk ses
- Trismus
- Beslenme sorunları
- Kilo kaybı
- Solunum sorunları (büyük tümör)
- Boyun bölgesinde sertlik
- HPV pozitif olgular: genç hasta, lenfoid metastaz baskın
- HPV negatif olgular: ileri yaş, sigara/alkol öyküsü
Tonsil Kanseri Nedenleri
- HPV enfeksiyonu (yüksek riskli tipler, özellikle HPV-16):
- Oral seks ile bulaşma.
- Genç yaş ve cinsel partner sayısı.
- Sigara kullanımı
- Alkol kullanımı (sinerjik etki)
- Tütün çiğneme
- Betel kullanımı
- Beslenme yetersizliği
- Kötü ağız hijyeni
- İmmün yetmezlik
- HIV
- EBV (lenfoma ilişkili)
- Önceki radyoterapi
- Genetik yatkınlık
- Aile öyküsü
- Otoimmün hastalıklar (MALT lenfoma)
Risk Faktörleri
- HPV enfeksiyonu
- Sigara kullanımı
- Alkol kullanımı
- Tütün ve betel kullanımı
- Çoklu cinsel partner
- Oral seks öyküsü
- İleri yaş (HPV negatif için)
- Genç-orta yaş (HPV pozitif için)
- Erkek cinsiyet (3-4 kat)
- İmmün yetmezlik
- Yetersiz beslenme
- HPV aşısının yapılmamış olması
- HIV
- Aile öyküsü
- Önceki baş-boyun kanseri
- Kötü ağız hijyeni
- EBV (lenfoma için)
- Marijuana kullanımı (tartışmalı)
Tonsil Kanseri Tanısı
- Anamnez: Boğaz ağrısı, kulak ağrısı, boyun şişliği süresi, sigara/alkol öyküsü, HPV risk faktörleri, sistemik belirtiler.
- Klinik muayene: Tonsil incelemesi, palpasyon, asimetri değerlendirmesi, lenf bezleri.
- Endoskopik muayene: Fleksibl ya da rijit endoskop.
- Görüntüleme:
- Manyetik rezonans görüntüleme (tümör genişlemesi, dil kökü tutulumu).
- Bilgisayarlı tomografi (kemik invazyonu).
- PET-BT (evreleme, metastaz, ikinci primer).
- Ultrasonografi (boyun lenf bezleri).
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi (lenf bezi).
- İnsizyonel biyopsi (transoral).
- Tonsillektomi (tanısal).
- İmmunhistokimya.
- HPV testi (p16, HPV-DNA): Kritik prognostik bilgi.
- EBV testi (lenfoma).
- HIV testi.
- Evreleme (TNM, HPV pozitif/negatif).
- Multidisipliner konsültasyon.
- Tüm baş-boyun ve panendoskopi (ikinci primer taraması).
- Ayırıcı tanı: Tonsillit, peritonsiller abse, akut faringotonsillit, mononükleoz, lenfoma, MALT lenfoma, tonsil taşı, papillom, tonsil hipertrofisi, dil kökü kanseri.
Tonsil Kanseri Tedavisi
Tedavi HPV durumu, evre, hasta durumuna göre planlanır. HPV pozitif olgular daha iyi prognoz nedeniyle daha az agresif tedavi denenmektedir.
Cerrahi tedavi:
- Transoral robotik cerrahi (TORS) - yeni standart.
- Transoral lazer mikrocerrahi (TLM).
- Klasik transoral rezeksiyon.
- Açık yaklaşım (mandibulotomi - sınırlı endikasyon).
- Tonsillektomi + komşu doku rezeksiyonu.
- Geniş lokal eksizyon.
Boyun diseksiyonu:
- Klinik N+ olgular: selektif ya da modifiye radikal.
- N0 olgular: elektif düzey II-IV.
- İleri evre: bilateral diseksiyon (orta hat tutulum riski).
- HPV pozitif olgularda da yapılır.
Rekonstrüksiyon:
- Sekonder iyileşme (transoral cerrahi sonrası).
- Lokal flepler.
- Bölgesel flepler.
- Mikrovasküler serbest flepler (geniş defekt):
- Radial ön kol.
- Anterolateral uyluk.
Radyoterapi:
- Primer radyoterapi:
- Erken evre, fonksiyon koruyucu.
- HPV pozitif olgular için sıklıkla tercih.
- Adjuvan (cerrahi sonrası):
- Yakın ya da pozitif marj.
- Perinöral invazyon.
- Vasküler invazyon.
- Lenf metastazı.
- İleri evre.
- Ekstrakapsüler yayılım.
- Yoğun ışın radyoterapi (IMRT).
- Proton tedavisi.
- Stereotaktik radyoterapi.
- Palyatif.
Kemoterapi:
- Konkomitan kemoradyoterapi (standart).
- Neoadjuvan kemoterapi (TPF: taksan, sisplatin, 5-FU).
- Metastatik hastalıkta.
- Cisplatin, karboplatin, taksanlar.
Hedef tedavi:
- Setuksimab (EGFR).
- Konkomitan ya da palyatif.
İmmünoterapi:
- Pembrolizumab, nivolumab.
- Metastatik ya da rekürren olgular.
- PD-L1 pozitif.
- HPV durumuna göre değerlendirme.
HPV pozitif olgular için de-eskalasyon:
- Daha az agresif tedavi araştırması.
- Klinik araştırmalar.
- Standart dışında uygulanmamalı.
- Düşük doz radyoterapi denemeleri.
Lenfoma yönetimi:
- Kemoterapi (R-CHOP, R-CVP).
- Rituximab.
- Radyoterapi.
- Hematoloji-onkoloji.
Rehabilitasyon:
- Konuşma terapisi.
- Yutma terapisi (kritik).
- Beslenme rehabilitasyonu.
- Trismus yönetimi.
- Psikososyal destek.
Postoperatif bakım:
- Antibiyotik.
- Ağrı yönetimi.
- Yara bakımı.
- Hava yolu yönetimi.
- Beslenme desteği (NGT, PEG).
- Yutma terapisi başlangıcı.
- Hijyen eğitimi.
Onkolojik takip:
- İlk 2 yıl 3 ayda bir.
- 3-5 yıl 6 ayda bir.
- Sonra yıllık.
- Klinik muayene, endoskopi, görüntüleme.
Eşlik eden tedaviler:
- Sigara/alkol bırakma desteği.
- Hijyen eğitimi.
- Beslenme desteği.
- HPV bilgilendirme.
- Psikososyal destek.
Multidisipliner yaklaşım:
- KBB.
- Maksillofasiyal cerrahi.
- Onkoloji.
- Radyoterapi.
- Patoloji.
- Radyoloji.
- Plastik cerrahi.
- Konuşma terapisti.
- Yutma uzmanı.
- Diyetisyen.
- Hematoloji (lenfoma).
- Enfeksiyon hastalıkları (HPV, HIV).
- Psikiyatri.
İzlem: Cerrahi sonrası ilk 2 yıl 3 ayda bir; 3-5 yıl 6 ayda bir; sonra yıllık takip; tüm baş-boyun taraması.
Tonsil Kanseri Komplikasyonları
- Lokal nüks
- Bölgesel lenf metastazı
- Uzak metastaz
- İkinci primer kanser
- Yutma güçlüğü
- Konuşma sorunları
- Solunum sorunları
- Trismus
- Kserostomi
- Disgüzi (tat bozukluğu)
- Kilo kaybı
- Beslenme bozukluğu
- Sinir hasarı (hipoglossal, vagus dalları)
- Ses bozukluğu
- Sialore
- Aspirasyon pnömonisi
- Cerrahi komplikasyonlar
- Radyoterapi yan etkileri:
- Mukozit.
- Kserostomi.
- Yutma bozukluğu.
- Osteoradyonekroz.
- Diş çürüğü.
- Kemoterapi yan etkileri
- Psikososyal etkilenme
- Depresyon
- Yaşam kalitesinde azalma
Korunma
- HPV aşısı (kız ve erkek çocuklarda).
- Güvenli cinsel davranış.
- Sigaranın bırakılması.
- Alkol sınırlandırılması.
- Tütün ve betel kullanımının terk edilmesi.
- Düzenli ağız hijyeni.
- Düzenli diş hekimi ve KBB kontrolleri.
- Sağlıklı beslenme.
- İmmün sistem korunması.
- HIV önleme ve tedavisi.
- Beslenme önerileri.
- Halk sağlığı kampanyaları.
- HPV bilgilendirme.
- Boyun şişliklerinin erken değerlendirilmesi.
- Erken belirtilerde başvuru.
- Tek taraflı ısrarcı boğaz ağrısında dikkat.
- Aile öyküsünde farkındalık.
- Yıllık baş-boyun taraması.
Sık Sorulan Sorular
Tonsil kanseri nedir? Palatin tonsillerde gelişen, sıklıkla skuamöz hücreli karsinom olan malign tümör.
HPV pozitif tonsil kanseri farklı mı? Evet. HPV pozitif olgular daha iyi prognoz gösterir ve genç hastalarda görülür.
HPV aşısı koruyucu mu? Evet. HPV aşısı tonsil kanseri riskini azaltır.
Robotik cerrahi nedir? Transoral robotik cerrahi (TORS), açık cerrahiye göre daha az morbidite ile tonsil tümörlerinin çıkarılmasını sağlar.
Tek taraflı boğaz ağrısı kötü işaret mi? Israrcı tek taraflı boğaz ağrısı malignite şüphesi açısından değerlendirilmelidir.
Boyun lenf bezi şişliği ilk belirti olabilir mi? Evet, özellikle HPV pozitif olgularda ilk belirti olabilir.
Erken tanı önemli mi? Evet. Erken evrede prognoz belirgin daha iyidir.
Hangi durumda hekime başvurmalıyım? Israrcı tek taraflı boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, kulak ağrısı, boyun lenf bezi şişliği, asimetrik tonsil, ses kısıklığı durumunda başvurun.
