Tifo (tıbbi adıyla enterik ateş), Salmonella Typhi adı verilen bir bakterinin yol açtığı, ağırlıklı olarak kirli su ve gıdalar yoluyla bulaşan ciddi bir bağırsak enfeksiyonudur. Bakteri ağız yoluyla vücuda girdikten sonra önce mideyi geçer, ince bağırsağa ulaşır, oradan bağırsak iç yüzeyindeki lenf dokusuna sızar ve buradan kan dolaşımına karışarak vücudun her köşesine yayılır. Karaciğer, dalak, safra kesesi, kemik iliği gibi pek çok organa yerleşip uzun süreli yüksek ateş, halsizlik, karın ağrısı ve genel bir kötü hissetme durumuyla seyreden bir tablo oluşturur. Diğer Salmonella enfeksiyonlarından farklı olarak tifo, basit bir gıda zehirlenmesinin çok ötesinde, doğru tedavi edilmediğinde bağırsak delinmesi, iç kanama ve kan zehirlenmesi gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabilir. Günümüzde gelişmiş ülkelerde temiz su ve sağlıklı kanalizasyon altyapısı sayesinde nadir görülse de dünya genelinde her yıl milyonlarca kişi tifoya yakalanmaktadır. Hastalık antibiyotiklerle tedavi edilebilir; ancak son yıllarda dünyanın bazı bölgelerinde dirençli türlerin ortaya çıkması tedaviyi zorlaştırmaktadır.
Kimlerde Görülür?
Tifo dünyanın her bölgesinde görülebilen bir hastalıktır ancak dağılımı oldukça eşitsizdir. Hastalık özellikle Güney Asya (Hindistan, Pakistan, Bangladeş, Nepal), Güneydoğu Asya, Orta ve Güney Amerika'nın bazı kesimleri ile Afrika'nın büyük bölümünde sık görülür. Bu bölgelerin ortak özelliği, temiz içme suyu kaynaklarına erişimin kısıtlı olması ve kanalizasyon altyapısının yetersiz olmasıdır. Türkiye gibi alt yapısı belirgin biçimde gelişmiş ülkelerde yıllık vaka sayısı oldukça düşüktür ancak yurt dışına seyahat eden kişilerde ve göç yoluyla giriş yapan vakalarda görülmeye devam eder.
Hastalık yaş, cinsiyet ve etnik köken ayrımı yapmaz; bakteriyle karşılaşan herkes hastalanma riski taşır. Ancak bazı gruplarda hastalığın görülme sıklığı ve seyri çok daha ciddidir. Beş ile on beş yaş arasındaki çocuklar, hijyen alışkanlıklarının henüz tam yerleşmemiş olması ve bağışıklık sistemlerinin gelişme aşamasında bulunması nedeniyle en sık etkilenen gruptur. Tifonun yaygın olduğu ülkelerdeki çocuklar, oyun sırasında ellerini yıkamadan ağızlarına götürme alışkanlıklarıyla bakteriyi kolayca alabilirler. Hamile kadınlar, tifo geçirdiklerinde hem kendi sağlıkları hem de bebek açısından riskli bir gruptur; düşük, erken doğum ve bebek ölümü riski normal popülasyona göre yüksektir.
Riskli bölgelere seyahat eden turistler, iş seyahati nedeniyle giden iş insanları, gönüllü hizmetlerde bulunan sağlık çalışanları, askeri görevle giden personel, hac ve umre gibi büyük toplulukların bir araya geldiği etkinliklere katılanlar dikkat etmesi gereken kesimlerdir. Atık su tesislerinde, kanalizasyonda, çöp toplama hizmetlerinde çalışanlar ile temizlenmemiş su kaynaklarına yakın yaşayanlar mesleki risk altındadır. Bağışıklık sistemi baskılı kişiler, kronik karaciğer hastalığı olanlar, mide asit salgısı azalmış (mide ameliyatı geçirmiş, mide ilacı kullanan) bireyler, safra kesesi hastalığı olanlar tifonun ağır seyretme ihtimali yüksek olan gruptur. Safra kesesinde taş bulunan kişilerde Salmonella Typhi uzun süre yerleşerek "kronik taşıyıcılık" tablosuna yol açabilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Tifonun belirtileri, bakterinin vücuda girmesinden sonra 6 ile 30 gün arasında değişen bir kuluçka döneminin ardından ortaya çıkar. Bu süre genellikle 8-14 gün civarındadır. Hastalık tipik olarak yavaş ve sinsi başlar, akut bir gastroenterit (mide bağırsak iltihabı) gibi aniden patlamaz. İlk haftada en belirgin bulgu, basamak basamak yükselen ateştir. Bu ateş ilk günlerde 38 derece civarında başlar, sonraki günlerde her gün biraz daha artarak hafta sonunda 40 dereceye kadar çıkabilir. Buna eşlik eden şikayetler arasında başın her tarafında hissedilen şiddetli baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, kas-eklem ağrıları, kuru öksürük ve karın çevresinde rahatsızlık hissi yer alır. Bazı hastalarda nabzın ateş yüksekliğine göre beklenenden yavaş seyrettiği görülür; tıp dilinde "nispi bradikardi" denen bu durum, tifoyu düşündüren önemli bir ipucudur.
İkinci hafta hastalığın en şiddetli dönemidir. Ateş artık 39-40 derecede sürekli yüksek seyreder ve klasik ateş düşürücülerle kolayca düşmez. Hastalar bitkin, yüzleri solgun, gözleri çukura kaçmış, dilleri kalın ve gri kaplı görünür. Karında belirgin şişlik (özellikle göbek üstü bölgede), karın hassasiyeti, çoğu kişide kabızlık (özellikle erişkinlerde), bazı kişilerde ise (özellikle çocuklarda ve bağışıklığı zayıf kişilerde) bezelye çorbası kıvamında ishal görülür. Karın bölgesinde ve göğsün ön kısmında 2-4 mm çapında, basınca solan, pembe-soluk renkli küçük lekeler (gül lekeleri) çıkabilir; bu lekeler birkaç gün içinde kaybolur. Karaciğer ve dalak büyümesi muayenede saptanabilir; karnın sol üst kısmında elle hissedilebilecek bir kabarıklık dalak büyümesinin işaretidir.
Üçüncü hafta tedavisiz hastalarda en tehlikeli dönemdir. Bakteri yoğunluğunun yüksek olduğu bağırsak lenf dokusunda derin ülserler oluşur. Bu ülserler bağırsak duvarını delerek peritonit ve kanama gibi acil cerrahi müdahale gerektiren tablolar oluşturabilir. Aynı dönemde merkezi sinir sistemi belirtileri ön plana çıkabilir: zihin bulanıklığı, çevreye karşı ilgisizlik, dalgın bakış, anlamsız konuşma, sayıklama, bilinç kaybı görülebilir. Bu duruma eski tıp kitaplarında "typhus" (Yunanca "duman" anlamında) adı verilmiştir; hastaların kafalarının "dumanlı" gibi görünmesinden esinlenilmiştir. Dördüncü hafta ve sonrası, ya yavaş bir iyileşme dönemi olur ya da komplikasyonlar nedeniyle tablo ağırlaşır. Antibiyotik tedavisi alan hastalarda bu klasik haftalık seyir genellikle görülmez, ateş ilk birkaç gün içinde düşmeye başlar.
Tanı Nasıl Konulur?
Tifo tanısı her zaman hastanın şikayetlerinin ayrıntılı dinlenmesiyle başlar. Doktor; ateşin ne zaman, nasıl başladığını, başka şikayetlerin olup olmadığını, son haftalarda nereye seyahat edildiğini, neler yenildiğini, içme suyu kaynağının ne olduğunu, çevrede benzer şikayetleri olan birinin olup olmadığını sorar. Tifonun yaygın olduğu bir ülkeye yapılmış seyahat öyküsü, tanıyı düşündüren en güçlü ipuçlarından biridir. Fiziksel muayenede ateş ölçümü, nabız kontrolü, karın muayenesi, dalak ve karaciğer büyüklüğünün değerlendirilmesi, ciltte gül lekelerinin aranması yapılır.
Kesin tanı için bakterinin laboratuvarda gösterilmesi gerekir. En güvenilir yöntem kan kültürüdür; özellikle hastalığın ilk haftasında alınan kan örneğinde bakteri üreme şansı yaklaşık %80'dir. Kan birkaç farklı damardan, farklı zamanlarda alınarak özel besi yerlerine ekilir ve üreyen bakteri tanımlanır. Hastalık ilerledikçe kan kültüründe bakteri yakalama olasılığı düşer; ikinci ve üçüncü haftalarda dışkı ve idrar kültürlerinin tanı değeri artar. Kemik iliği kültürü, kan kültürünün en yüksek tanı oranına sahip alternatifidir ve özellikle daha önce antibiyotik almış hastalarda bile yüksek doğrulukla sonuç verir; ancak işlem invazivdir (girişimsel), bu yüzden seçilmiş vakalarda yapılır.
Klasik bir tarama testi olan Widal testi, hastanın kanındaki Salmonella Typhi'ye karşı oluşmuş antikorları ölçer. Ancak bu test yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlar verebildiği için tek başına tanı koymaya yeterli değildir, sadece destekleyici bilgi olarak değerlendirilir. Günümüzde hızlı tanı testleri (Typhidot, Tubex gibi) geliştirilmiştir; sahada ve kaynakların kısıtlı olduğu bölgelerde kullanışlıdır ancak kültür kadar güvenilir değildir. PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) yöntemi bakterinin genetik materyalini saptayarak çok hızlı sonuç verebilir, dirençli türlerin tanımlanmasında değerlidir. Tam kan sayımında genellikle beyaz kan hücresi sayısı normal veya düşüktür (akut bakteriyel enfeksiyonlarda beklenenin aksine), karaciğer enzimlerinde hafif yükseklik ve CRP artışı görülebilir. Görüntüleme yöntemleri (ultrason, tomografi) bağırsak delinmesi, kanama, apse gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde kullanılır.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Tifonun tedavisinde temel ilke uygun antibiyotik kullanımıdır. Tedaviye erken başlanması, hem hastanın daha hızlı iyileşmesini sağlar hem de bağırsak delinmesi gibi komplikasyonların gelişme riskini büyük ölçüde azaltır. Antibiyotik seçimi, bakterinin direnç durumuna ve hastalığın hangi bölgede edinildiğine göre değişir. Geleneksel olarak kullanılan kloramfenikol, ampisilin ve trimetoprim-sülfametoksazol artık birçok bölgede etkisini yitirmiştir. Günümüzde sık tercih edilen antibiyotikler florokinolon grubundan siprofloksasin, üçüncü kuşak sefalosporinlerden seftriakson ve makrolid grubundan azitromisin'dir. Hafif vakalarda ağızdan tedavi mümkünken, ağır vakalarda damar yoluyla antibiyotik verilir. Tedavi süresi genellikle 7-14 gün arasındadır; komplikasyonlu vakalarda 21 güne kadar uzayabilir.
Asya kökenli, özellikle Hindistan, Pakistan ve Bangladeş kaynaklı bazı tifo suşlarında florokinolonlara ve son yıllarda sefalosporinlere de direnç gelişmiştir (XDR-Salmonella Typhi olarak adlandırılır). Bu hastalarda tedavi seçenekleri sınırlıdır ve azitromisin, meropenem veya kombinasyon tedavileri gerekebilir. Bu yüzden tedavi başlatılmadan önce mümkünse kan kültürü alınmalı ve antibiyotik duyarlılığı bilindiğinde ilaç buna göre düzenlenmelidir. Hekim önerisi olmadan kendi kendine başlanan antibiyotikler, hem direnç gelişimine katkıda bulunur hem de tanı için gerekli olan kültür sonuçlarını bozarak doğru tanının gecikmesine yol açar.
Antibiyotik tedavisinin yanı sıra destek tedavisi de büyük önem taşır. Yüksek ateş ve terleme nedeniyle ciddi sıvı kaybı olabileceğinden bol sıvı tüketimi gerekir; ağızdan alamayan hastalarda damardan sıvı tedavisi uygulanır. Ateş düşürücü olarak parasetamol kullanılabilir; ancak aspirin gibi kanama riskini artıran ilaçlardan kaçınılır. Beslenme açısından sindirimi kolay, az lifli, yumuşak besinler önerilir. İlk günlerde sıvı diyet, sonrasında pirinç lapası, haşlanmış patates, yoğurt, çorba gibi yiyecekler kademeli olarak verilir. Lif içeriği yüksek besinler, çiğ sebze-meyve gibi gıdalar bağırsak iyileşmesi tamamlanana kadar sınırlandırılır.
Ağır toksik hastalarda, bilinç bulanıklığı ve şok gelişen vakalarda kortizon türü ilaçlar (deksametazon) ölüm oranını azaltabilir; bu karar hekim tarafından dikkatle verilir. Bağırsak delinmesi gelişen hastalarda acil cerrahi müdahale gerekir; deliğin onarılması ve karın boşluğunun temizlenmesi yapılır. İç kanaması olan hastalar yakın takip altında kan transfüzyonu ve gerektiğinde cerrahi destek alır. Tedavi sırasında yakın izlem önemlidir; hastanın ateş takibi, kalp atış hızı, tansiyonu, bilinç durumu, karın bulguları, idrar çıkışı düzenli olarak değerlendirilir. Tedavi sonunda kontrol dışkı kültürleri alınarak kişinin bakteriyi hala dışarı atıp atmadığı kontrol edilmelidir; aksi halde taşıyıcılık devam ederse çevreye bulaşma riski sürer.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Tifo, doğru tedavi edilmediğinde ya da tedavi gecikmiş vakalarda ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir hastalıktır. En tehlikeli ve hayatı tehdit eden komplikasyon bağırsak delinmesidir. Hastalığın üçüncü haftasında bağırsak iç yüzeyinde oluşan derin ülserler bağırsak duvarını delip içerikleri karın boşluğuna döker ve peritonit (karın zarı iltihabı) gelişir. Karında ani ve şiddetli ağrı, karnın tahta gibi sertleşmesi, ateşin daha da yükselmesi, kalp atışının hızlanması ve tansiyonun düşmesi bu durumun belirtileridir. Peritonit gelişen hastalarda acil cerrahi müdahale şarttır ve ölüm oranı yüksektir.
Bağırsak kanaması, delinmeden daha sık görülen ancak yine ciddi bir komplikasyondur. Hastalar dışkıyla kan çıkışı (parlak kırmızı veya katran kıvamında siyah), halsizlik, bayılma hissi, baş dönmesi, soluk görünme, hızlı kalp atışı şikayetleriyle başvurabilir. Kan kaybının miktarına göre kan transfüzyonu ve bazen cerrahi gerekebilir. Kalp komplikasyonları arasında miyokardit (kalp kasının iltihabı) ve perikardit (kalp zarının iltihabı) sayılır; bu durumlar göğüs ağrısı, nefes darlığı, kalp ritim bozukluklarıyla kendini gösterir.
Solunum sistemi komplikasyonları olarak pnömoni (zatürre), tifonun seyri sırasında zayıf düşmüş hastalarda görülebilir. Karaciğer iltihabı, safra kesesinde iltihaplanma, böbrek enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu, kemik iltihabı (osteomiyelit, özellikle orak hücreli anemi hastalarında), eklem iltihabı, beyin zarı iltihabı (menenjit), beyin apsesi gibi pek çok organ tutulumu mümkündür. Hamile kadınlarda erken doğum, düşük ve bebek ölümü riskini artırır. Çocuklarda hastalık sırasında saç dökülmesi ve geçici işitme kaybı görülebilir.
İyileşen hastaların yaklaşık %10'unda nüks (hastalığın tekrarlaması) görülebilir; bu durum genellikle antibiyotik tedavisi bittikten 1-3 hafta sonra ortaya çıkar ve genellikle ilk ataktan daha hafif seyreder. En önemli uzun vadeli sorun ise "kronik taşıyıcılık"tır. İyileşen hastaların yaklaşık %2-5'i, hiçbir şikayetleri olmasa bile bakteriyi safra kesesinde uzun süre (bir yıldan fazla) barındırır ve dışkı yoluyla çevreye yaymaya devam eder. Tarihteki ünlü "Typhoid Mary" (Tifolu Mary) hikayesi, bir aşçı kadının haberi olmadan onlarca kişiyi enfekte etmesiyle ünlüdür. Kronik taşıyıcılarda safra kesesinin alınması (kolesistektomi) ya da uzun süreli antibiyotik tedavisi gerekebilir; çünkü taşıyıcılar hem kendileri için (safra kesesi kanseri riski artışı) hem de toplum için risk oluşturur.
Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?
Tifo, klasik bir "kirli su ve gıda hastalığı"dır. Hastalığın bulaş zinciri, Salmonella Typhi bakterisinin enfekte bir kişinin dışkı (ya da nadiren idrar) yoluyla çevreye atılması ve buradan farklı yollarla başka birinin ağzına ulaşmasıyla tamamlanır. İnsan, bu bakterinin doğadaki tek kaynağıdır; hayvanlarda yaşamaz. Bu özelliği tifonun aşı ve hijyen tedbirleriyle teorik olarak ortadan kaldırılabilir bir hastalık olduğunu gösterir.
En yaygın bulaş yolu kontamine sudur. Şehir şebeke suyu kanalizasyon suyuyla karıştığında ya da kuyu suyu yakındaki çukur tuvaletten sızan suyla bulaştığında geniş çaplı salgınlar oluşabilir. Bu suyla yapılan yemekler, içilen su, hazırlanan içecekler, kontamine suyla yıkanan sebze-meyveler hastalığı taşır. Sıcak yaz aylarında soğuk içeceklere konan, kontamine suyla yapılmış buzlar yolcular için tipik bir bulaş kaynağıdır; "buzlu içecekten kaçının" tavsiyesi tifo riski olan ülkelerde geçerli temel uyarıdır.
Gıdalar üzerinden bulaşma ikinci en yaygın yoldur. Bakteri taşıyan bir kişi tuvaletten sonra ellerini iyi yıkamaz ve daha sonra yemek hazırlarsa, dokunduğu yiyeceklere bakteriyi geçirir. Çiğ veya az pişmiş kabuklu deniz ürünleri (özellikle istiridye, midye), kontamine suda yetişmişse risk taşır. Sokak satıcılarından alınan açıkta kalmış yiyecekler, yıkanmamış sebze-meyveler, pastörize edilmemiş süt ürünleri başlıca riskli gıdalardır. Sık dile getirilen "pişir-soy-yıka veya unut" kuralı, riskli bölgelerde gıda seçiminde temel rehberdir: pişmiş yiyecekleri sıcakken yiyin, kabuğunu kendiniz soyduğunuz meyveleri tercih edin, suyu güvenli kaynaktan içip yıkanan sebzeyi kendiniz yıkayın, aksi halde tüketmeyin.
Doğrudan kişiden kişiye bulaş, özellikle el hijyeninin zayıf olduğu durumlarda ev içi temaslarda ve cinsel temas yoluyla (özellikle ağız-makat temasıyla) gerçekleşebilir. Sineklerin bakteriyle kirlenmiş dışkıdan gıdalara bakteri taşıması da bir başka bulaş yoludur, bu nedenle sineklerin kontrol altında tutulması önemlidir. Doğal afetler, savaşlar, mülteci kampları gibi alt yapının bozulduğu durumlarda büyük tifo salgınları görülebilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Yüksek ateş ve günden güne kötüleşen genel durum tifo açısından her zaman dikkate alınması gereken bir tablodur. Eğer ateşiniz 3 günden uzun süredir 38 derecenin üzerinde sürüyor ve ateş düşürücülerle yeterince düşmüyorsa mutlaka bir hekim değerlendirmesi gereklidir. Bu duruma sürekli halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı, baş ağrısı, kuru öksürük ve kabızlık veya ishal eşlik ediyorsa şüphe daha da artar.
Tifonun yaygın olduğu bir ülkeye (Güney Asya, Afrika, Orta-Güney Amerika ülkeleri) son birkaç ay içinde seyahat ettiyseniz ve dönüşte yüksek ateş başladıysa, kesinlikle doktorunuzu bu seyahat hakkında bilgilendirin. Ateşin tifo dahil tropikal kökenli birçok hastalığın belirtisi olabileceğini hekime hatırlatmak doğru testlerin istenmesini sağlar. Bu bilgi olmadan ateşin nedenini bulmak gecikebilir.
Karında ani başlayan şiddetli ağrı, karnın tahta gibi sertleşmesi, kanlı dışkı çıkışı, katran kıvamında siyah dışkı, bilincin bulanıklaşması, baygınlık hissi, hızlı kalp atışı, hızlı nefes alma, soluk görünme, baş dönmesi acil servise başvurmayı gerektiren ciddi belirtilerdir. Bu durumlar bağırsak delinmesi, bağırsak kanaması ya da kan zehirlenmesi gibi komplikasyonların habercisi olabilir ve geç kalmak hayati tehlike oluşturur. Yüksek ateşli hastanın evde kendi kendine antibiyotik kullanması, hem doğru tanıyı geciktirir hem de direnç gelişimine katkıda bulunur; bu yüzden ilaç tedavisi mutlaka hekim önerisiyle başlanmalıdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, uzun süreli ateşli durumların değerlendirilmesi ve tifo dahil enfeksiyon hastalıklarının tanısı için gerekli tüm imkanı sunar.
Son Değerlendirme
Tifo, antibiyotik öncesi dönemde dünya genelinde milyonlarca insanın hayatını kaybetmesine yol açan, günümüzde ise temiz su, sağlıklı kanalizasyon, hijyen ve aşıyla büyük ölçüde kontrol edilebilen bir hastalıktır. Buna karşın hâlâ yılda dünya genelinde milyonlarca yeni vaka ve yüz binlerce ölüm bildirilmektedir; bu yüzden hafife alınmamalıdır. Korunmanın temeli güvenli su ve gıda alışkanlıklarıdır. İçilen suyun şişelenmiş veya kaynatılmış olması, yenilen yemeklerin tam pişmiş ve sıcak servis edilmesi, çiğ sebze-meyvelerin temiz su altında iyice yıkanması veya kabuğunun soyularak tüketilmesi, sokak yiyeceklerinden riskli bölgelerde uzak durulması temel önlemlerdir. El hijyeni, hem hastalığı kapmamak hem de taşıyıcı durumdaki kişilerin başkalarına bulaştırmaması için en önemli adımdır.
Riskli bölgelere seyahat planlayan kişiler için tifo aşısı önemli bir korunma yöntemidir. İki ana aşı türü vardır: kas içine yapılan enjeksiyon aşı ve ağızdan kapsül şeklinde alınan canlı aşı. Aşılar yaklaşık %50-80 oranında koruma sağlar ve 2-7 yıl süreyle etkili olur. Aşının %100 koruyucu olmadığı unutulmamalı, aşı yaptırılsa bile hijyen kurallarına dikkat edilmelidir. Tifonun yaygın olduğu bölgelerde yaşayan toplumlarda kanalizasyon altyapısının iyileştirilmesi, içme suyu kaynaklarının korunması, gıda hazırlama tesislerinde hijyen denetimi, taşıyıcıların belirlenip tedavi edilmesi halk sağlığı düzeyinde alınması gereken önlemlerdir. Şikayetleriniz olduğunda kendi başınıza antibiyotik almak yerine bir uzmana başvurmak, hem kişisel sağlığınız hem de toplum sağlığı için en doğru yaklaşımdır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, tifo şüpheli durumların doğru tanı ve tedavisi için uzman desteği sunar.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
