Spontan bakteriyel peritonit (SBP), peritoneal kavitedeki asit sıvısının belirgin bir intraabdominal enfeksiyon kaynağı olmadan bakteriyel enfeksiyonu olarak tanımlanan ciddi bir komplikasyondur. Genellikle siroz ve portal hipertansiyon zemininde gelişir. Hızlı tanı ve uygun antibiyotik tedavisi mortaliteyi belirgin biçimde azaltır. Tedavi edilmediğinde sepsis, hepatorenal sendrom ve çoklu organ yetmezliği gelişebilir.
Sirotik asit hastalarının önemli kısmında SBP riski vardır. Tanı asit sıvısının analiziyle konur; tedavi gecikmemelidir. Tekrarlama oranı yüksek olduğu için profilaktik antibiyotik kullanımı uygun olgularda önemli yer tutar.
Spontan Bakteriyel Peritonit Nedir?
SBP, asit sıvısının nötrofil sayısı 250/mm³ ve üzeri olarak belirlendiği durumlarda tanı konur. Cerrahi peritonitlerden farklı olarak intraabdominal apse, perforasyon ya da diğer kaynakları yoktur. Bakteriyel translokasyon (bağırsak duvarından geçiş), hematojen yayılım ve immün defektler temel patogenez mekanizmalarıdır.
Klinik formlar:
- Klasik SBP: Nötrofil ≥250/mm³ + pozitif kültür.
- Kültür negatif nötrositik asit: Nötrofil ≥250/mm³ + negatif kültür.
- Monomikrobiyal nonnötrositik bakteriasit: Pozitif kültür + nötrofil <250/mm³.
Spontan Bakteriyel Peritonit Belirtileri
Klinik tablo:
- Ateş ve titreme
- Karın ağrısı, hassasiyet
- Asit miktarında artış
- Karın distansiyonu
- Hepatik ensefalopati belirtileri (konfüzyon, uyku-uyanıklık değişikliği, asteriksiz)
- Karaciğer fonksiyonlarında hızlı kötüleşme
- Bulantı, kusma, ishal
- İştahsızlık
- Halsizlik, kırgınlık
- Hipotansiyon ve şok bulguları
- Akut böbrek hasarı belirtileri
- Sıkça asemptomatik ya da hafif belirtili olabilir
- Sepsis bulguları
Spontan Bakteriyel Peritonit Nedenleri
En sık etkenler:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Streptococcus pneumoniae
- Diğer streptokoklar
- Enterococcus türleri
- Staphylococcus aureus (nadir)
- Anaerob bakteriler (nadir)
- Çoklu ilaca dirençli gram-negatif bakteriler (hastane kaynaklı SBP)
SBP gelişimine zemin hazırlayan durumlar:
- Karaciğer sirozu (yaygın neden)
- Portal hipertansiyon
- Asit varlığı
- Düşük asit albumin/protein düzeyi (zayıf opsonizasyon)
- Önceki SBP atağı
- Üst gastrointestinal kanama
- İmmün yetmezlik
- Bağırsak permeabilitesinde artış
- Bakteriyel translokasyon
- Proton pompası inhibitörlerinin uzun süreli kullanımı
- Antibiyotik kullanımının değişimi
Risk Faktörleri
SBP olasılığı şu durumlarda artar:
- İleri evre siroz (Child-Pugh C, MELD yüksek)
- Düşük asit total protein (<1-1.5 g/dL)
- Önceki SBP atağı
- Üst gastrointestinal kanama
- Üriner ve solunum yolu enfeksiyonları
- İmmün baskılanma
- Hastane yatışı
- Yetersiz beslenme
- Proton pompası inhibitörü kullanımı
- Antibiyotik kullanımı
- Hepatorenal sendrom öyküsü
- Yetersiz aşılama
- Alkol kullanımı
Spontan Bakteriyel Peritonit Tanısı
Tanı klinik bulgular ve asit sıvısı analiziyle konur:
- Anamnez: Bilinen karaciğer hastalığı, asit miktarı, eşlik eden belirtiler.
- Fizik muayene: Vital bulgular, karaciğer hastalığı bulguları, karın muayenesi, hepatik ensefalopati.
- Tanısal parasentez: SBP şüphesi olan tüm asit hastalarında yapılmalıdır.
- Asit sıvısı incelemesi: Nötrofil sayısı, gram boyaması, kültür, biyokimya (albumin, protein, glikoz, LDH).
- SBP tanısı: Nötrofil ≥250/mm³.
- Asit kültürü: Kan kültür şişelerine alınması duyarlılığı artırır.
- Laboratuvar: Tam kan sayımı, CRP, prokalsitonin, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon, elektrolit, glikoz, amonyak, laktat, kan kültürü.
- Görüntüleme: Karın ultrasonografisi/BT (sekonder peritonit, intraabdominal kaynak dışlanması).
- Sekonder peritonit ayırıcı tanısı: Çoklu mikroorganizma, asit glikoz <50 mg/dL, asit LDH yüksek, asit protein >1 g/dL.
Spontan Bakteriyel Peritonit Tedavisi
Tedavi antibiyotik ve destek yaklaşımlardan oluşur.
Ampirik antibiyotik tedavisi:
- Toplum kazanılan olgularda seftriakson birinci basamak.
- Hastane kazanılan olgularda piperasilin-tazobaktam, karbapenem ya da diğer geniş spektrumlu seçenekler.
- Kültür sonucuna göre antibiyotik daraltılır.
- Tedavi süresi 5-7 gün.
Albumin replasmanı:
- Tanı sırasında 1,5 g/kg ve 3. günde 1 g/kg intravenöz.
- Hepatorenal sendrom riskini azaltır ve mortaliteyi düşürür.
- Bilirubin >4 mg/dL ya da kreatinin >1 mg/dL hastalarda özellikle önerilir.
Destek tedavi:
- Sıvı ve elektrolit yönetimi.
- Hepatik ensefalopati yönetimi (laktuloz/laktitol, rifaksimin).
- Beslenme desteği.
- Diüretik dozajının dikkatli düzenlenmesi.
- Beta blokerlerin gözden geçirilmesi (refrakter olgularda kesilebilir).
- Tromboz profilaksisi.
- Hipotansiyon yönetimi.
Komplikasyon yönetimi:
- Hepatorenal sendrom: vazopressör ve albumin.
- Çoklu organ yetmezliği: yoğun bakım yatışı.
- Üst gastrointestinal kanama: tedavisi.
- Sekonder enfeksiyonlar.
Profilaksi:
- Birincil profilaksi: Üst gastrointestinal kanama varlığında 7 gün boyunca seftriakson; düşük protein asitli yüksek risk hastalarda uzun dönem florokinolon.
- İkincil profilaksi: Önceki SBP atağı sonrası florokinolon, trimetoprim-sülfametoksazol ya da rifaksimin.
- Karaciğer nakli adayı olan hastalar dikkatle takip edilir.
Karaciğer nakli: Uygun olgularda uzun dönem çözüm olarak değerlendirilir.
İzlem: Tedavi yanıtı 48 saatte parasentez tekrarı ile değerlendirilebilir; nötrofil sayısı %25'ten fazla azalmalı.
Spontan Bakteriyel Peritonit Komplikasyonları
Komplikasyonlar arasında şunlar yer alır:
- Sepsis ve septik şok
- Hepatorenal sendrom
- Akut böbrek hasarı
- Hepatik ensefalopati ağırlaşması
- Üst gastrointestinal kanama
- Çoklu organ yetmezliği
- Tedavi başarısızlığı (dirençli etkenler)
- Tekrarlama (yüksek oran)
- Karaciğer naklinin gecikmesi
- Beslenme bozuklukları
- Tromboembolik komplikasyonlar
- Mortalite
Korunma
SBP önlemenin temel stratejileri:
- Riskli hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı.
- Üst gastrointestinal kanamada bekletmeden antibiyotik.
- Tanı parasentezi alışkanlığı.
- Karaciğer hastalığının etkin tedavisi.
- Alkol bırakma.
- Viral hepatitin tedavisi.
- Düşük tuzlu diyet.
- Beslenme desteği.
- Aşılama (hepatit A/B, pnömokok, grip).
- Proton pompası inhibitörü kullanımının gözden geçirilmesi.
- Karaciğer naklinin uygun adaylarda değerlendirilmesi.
- Düzenli sağlık kontrolleri.
- Eğitim ve farkındalık.
Sık Sorulan Sorular
SBP ne kadar ciddi? Yüksek mortalite riski taşır; hızlı tanı ve tedaviyle bu oran azaltılır.
Tanı için ne yapılır? Asit sıvısı parasentez ile alınır; nötrofil sayısı ≥250/mm³ tanı koyar.
Asit hastasıyım; her seferinde parasentez yapılır mı? Yatış sırasında, klinik değişikliklerde ve risk gruplarında önerilir.
Antibiyotik ne kadar süre kullanılır? Genellikle 5-7 gün.
Albumin neden veriliyor? Hepatorenal sendrom riskini azaltır ve mortaliteyi düşürür.
Tekrarlama olur mu? Yüksek orandadır. Profilaksi ile bu oran azaltılır.
Karaciğer nakli her hastaya yapılabilir mi? Uygun seçilmiş olgularda yapılır; tüm kriterler değerlendirilir.
Hangi durumda acile başvurmalıyım? Asit hastasında karın ağrısı, ateş, hızlı kötüleşen klinik, bilinç değişikliği, hipotansiyon durumunda bekletmeden başvurun.