Servikal Spondiloz

Servikal spondiloz, omurganın boyun bölgesini oluşturan vertebraların ve diskler arası bağlantı yapılarının zaman içinde geçirdiği dejeneratif değişiklikleri kapsayan, geniş bir patolojik çerçeve içeren kronik bir omurga hastalığıdır. Hastalık; intervertebral disk dejenerasyonu, faset eklem artrozu, ankovertebral eklem (Luschka eklemleri) hipertrofisi, osteofit oluşumu, ligamentum flavum kalınlaşması ve sekonder spinal kanal ile nöral foramen daralmaları ile karakterizedir.

Servikal spondiloz, 40 yaş üzerindeki bireylerin yaklaşık yarısında, 60 yaş üzerinde ise %85-90'ında radyolojik olarak saptanabilen, son derece sık görülen bir tablodur. Bununla birlikte radyolojik bulguların varlığı her zaman klinik şikayetle paralel seyretmez; hastaların önemli bir bölümü asemptomatik olarak yaşamlarını sürdürebilmektedir. Modern yaşamın getirdiği uzun süreli ekran kullanımı, mobil cihaz bağımlılığı ve sedanter yaşam tarzı, son yıllarda servikal spondilozun daha genç yaşlarda görülmesine neden olmaktadır.

Tanım ve Patofizyoloji

Servikal spondiloz çok aşamalı bir patofizyolojik süreçtir. İlk değişiklik intervertebral diskte başlar; nükleus pulpozusun proteoglikan içeriği azalır, su tutma kapasitesi düşer ve disk yüksekliği kaybolur. Disk yüksekliğinin azalmasıyla birlikte mekanik yük dağılımı bozulur, faset eklemler ve ankovertebral eklemler üzerinde aşırı baskı oluşur.

Bu süreçte vertebra korpuslarının kenarlarında, faset eklem yüzeylerinde ve Luschka eklemlerinde kompansatuvar kemik üretimi gerçekleşir; osteofit adı verilen kemik çıkıntıları meydana gelir. Bu osteofitler spinal kanalı, nöral foramenleri ve vertebral arter geçiş yerlerini daraltabilir. Eş zamanlı olarak posterior longitudinal ligaman ve ligamentum flavum kalınlaşır, esnekliğini kaybeder ve spinal kord ile sinir köklerine baskı uygulayabilir hale gelir. Bu yapısal değişikliklerin sonucunda servikal radikülopati (sinir kökü tutulumu) ve daha ileri olgularda servikal miyelopati (spinal kord tutulumu) tabloları gelişir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Servikal spondiloz gelişiminde rol oynayan başlıca etkenler:

• Yaşlanma: En önemli ve değiştirilemeyen risk faktörü.
• Genetik yatkınlık: Aile öyküsü ve kollajen yapı varyasyonları.
• Mesleki yüklenme: Masa başı çalışanlar, sürücüler, diş hekimleri, cerrahlar, terziler.
• Postür bozuklukları: Uzun süreli baş öne eğme alışkanlığı (text neck sendromu).
• Geçirilmiş travmalar: Whiplash yaralanmaları, spor yaralanmaları, düşmeler.
• Sigara kullanımı: Disk beslenmesini bozar, dejenerasyonu hızlandırır.
• Obezite: Mekanik yük artışı.
• Sedanter yaşam: Boyun ve sırt kas zayıflığı.
• Yanlış uyku pozisyonu: Uygunsuz yastık kullanımı.
• Endokrin bozukluklar: Diyabet, hipotiroidi, osteoporoz.
• Romatolojik hastalıklar: Romatoid artrit, ankilozan spondilit.
• Posterior longitudinal ligamanın ossifikasyonu (OPLL): Özellikle Asya kökenli popülasyonlarda sık.

Servikal Spondilozun Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi

Servikal spondiloz, hastaların günlük yaşam aktivitelerinden iş performansına kadar pek çok alanı etkileyen bir hastalıktır. Kronik boyun ağrısı, hareket kısıtlılığı ve eşlik eden baş ağrısı; uyku kalitesini bozar, konsantrasyon ve odaklanma yeteneğini azaltır, ruhsal duruma olumsuz yansır. Servikal miyelopati gelişen olgularda ise el becerilerinin kaybı, yürüme bozukluğu ve sfinkter problemleri hastanın bağımsızlığını ciddi şekilde tehdit edebilir. Bu hastalarda erken tanı ve uygun tedavi, hastalığın ilerlemesini durdurarak yaşam kalitesinin korunması açısından kritik önem taşır. Kapsamlı hasta eğitimi, bilinçli yaşam tarzı modifikasyonları ve düzenli takip, uzun dönem başarının temel unsurlarıdır.

Belirti ve Bulgular

Servikal spondilozun klinik prezentasyonu, etkilenen anatomik yapıya bağlı olarak üç ana grupta toplanır: aksiyal ağrı, radikülopati ve miyelopati.

• Aksiyal boyun ağrısı: Künt karakterli, sabahları belirginleşen, hareketle artan kronik boyun ağrısı.
• Boyun sertliği ve hareket kısıtlılığı.
• Trapezius ve interskapular bölgeye yayılan kas spazmı.
• Servikojenik baş ağrısı: Oksipital bölgeden başlayıp frontal bölgeye yayılan.
• Servikal radikülopati bulguları: Etkilenen sinir köküne uyan dermatomda kola, önkola ve ele yayılan ağrı, parestezi, motor güçsüzlük, refleks değişiklikleri.
• Servikal miyelopati bulguları: İnce motor beceri kaybı (düğme ilikleme, anahtar çevirme zorluğu), yürüyüş bozukluğu, denge kaybı, alt ekstremitelerde spastisite, Hoffmann ve Babinski pozitifliği, sfinkter kontrol bozukluğu.
• Vertebrobaziler iritasyon bulguları: Baş dönmesi, kulak çınlaması, görme bulanıklığı.
• Lhermitte belirtisi: Boyun fleksiyonu ile omurgadan elektrik akımı geçer gibi his.
• Disfaji: Çok büyük anterior osteofitlere bağlı yutma güçlüğü.

Tanı Yöntemleri

Tanı, kapsamlı klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte yorumlanmasıyla konur:

• Servikal direkt grafi (anteroposterior, lateral, dinamik fleksiyon-ekstansiyon, ağız açık odontoid): Disk yüksekliği, osteofit oluşumu, dizilim bozuklukları ve segmental instabilitenin değerlendirilmesi.
• Servikal MRG: Disk dejenerasyonu, ligaman hipertrofisi, spinal kanal ve nöral foramen daralmasının, spinal kord sinyal değişikliklerinin (miyelomalazi) saptanmasında altın standart.
• Servikal BT: Kemik patolojilerinin, OPLL tanısının ve osteofit detaylarının değerlendirilmesinde tercih edilir.
• BT myelografi: MRG kontrendikasyonu olan hastalarda alternatif yöntem.
• Elektromiyografi (EMG) ve sinir iletim çalışmaları: Sinir kökü tutulumunun düzeyi ve şiddetinin saptanması.
• Somatosensoriyel ve motor uyarılmış potansiyeller (SSEP, MEP): Miyelopati değerlendirmesinde.
• Nurick ve modifiye Japon Ortopedi Derneği (mJOA) skorlamaları: Miyelopati şiddetinin objektif değerlendirilmesi.
• Spurling testi: Servikal radikülopatinin klinik değerlendirilmesi.

Ayırıcı Tanı

Servikal spondiloz benzeri klinik tablo oluşturan başlıca durumlar:

• Akut servikal disk hernisi: Daha akut başlangıçlı, belirgin radiküler bulgular.
• Servikal omurga tümörleri: Primer veya metastatik kitleler.
• Spondilodisitis ve epidural abse: Enfeksiyöz tablolar.
• Multipl skleroz ve diğer demyelinizan hastalıklar: Servikal kord lezyonları.
• Amyotrofik lateral skleroz (ALS): Üst ve alt motor nöron bulguları.
• Subakut kombine dejenerasyon (B12 vitamini eksikliği): Posterior kolon tutulumu.
• Siringomiyeli: Kavite oluşumu nedeniyle disosiye duyu kaybı.
• Brakial pleksus patolojileri: Travma, tümör veya inflamasyon.
• Torasik outlet sendromu: Damar-sinir paketi sıkışması.
• Karpal ve kübital tünel sendromları: Periferik tuzak nöropatiler.
• Pancoast tümörü: Akciğer apeksi tümörü ile brakial pleksus invazyonu.

Servikal Dizilim ve Sagital Denge

Servikal omurganın doğal dizilimi (lordoz), sagital dengenin korunması açısından kritik önem taşır. Normal servikal lordoz açısı 20-40 derece arasındadır. Servikal spondiloz ilerledikçe disk yüksekliklerindeki kayıp ve kompansatuvar mekanizmalar nedeniyle dizilim bozulabilir. Servikal kifoz gelişmesi, nörolojik tabloyu kötüleştiren önemli bir faktördür ve cerrahi planlamada özel dikkat gerektirir.

Sagital denge parametreleri arasında C2-C7 sagital vertikal aksı (SVA), T1 eğim açısı, servikal-torasik geçiş açısı ve kraniyal sarkış değerlendirmesi yer alır. C2-C7 SVA değerinin 4 cm'nin üzerinde olması, fonksiyonel bozulma ile ilişkili bulunmuştur. Cerrahi planlamada bu parametrelerin korunması veya düzeltilmesi, uzun dönem sonuçların başarısı açısından önemlidir. Genç ve aktif hastalarda hareket koruyucu disk artroplastisi tercihi, sagital dengeyi koruma açısından avantaj sağlayabilir.

Tedavi Yaklaşımları

Konservatif Tedavi

Aksiyal ağrı ve hafif-orta radikülopati olgularında ilk basamak konservatif tedavidir:

• Hasta eğitimi ve aktivite modifikasyonu: Boyun ergonomisinin düzenlenmesi.
• Fizik tedavi: Servikal stabilizasyon egzersizleri, postür eğitimi, manuel terapi, traksiyon (7-15 kg, 15-20 dakika), ultrason, TENS uygulamaları.
• Servikal yumuşak yaka: Kısa süreli (en fazla 7-10 gün) ve seçilmiş olgularda kullanım.
• İlaç tedavisi:
  • Parasetamol 500-1000 mg günde 3 kez.
  • Diklofenak 75 mg günde iki kez veya naproksen 500 mg günde iki kez.
  • Etorikoksib 60-90 mg günde bir kez.
  • Pregabalin 75-150 mg günde iki kez (nöropatik ağrı için).
  • Gabapentin 300-900 mg günde üç kez.
  • Duloksetin 30-60 mg günde bir kez.
  • Tizanidin 2-4 mg günde üç kez (kas spazmı için).
  • Kısa süreli oral kortikosteroid: metilprednizolon azaltarak 5-7 gün.
• Girişimsel tedaviler:
  • Servikal epidural steroid enjeksiyonu (transforaminal/interlaminer): 40-80 mg metilprednizolon.
  • Faset eklem enjeksiyonları ve medial dal blokajı.
  • Radyofrekans nörotomi.

Cerrahi Tedavi

Cerrahi endikasyonlar; ileri ve progresif radikülopati, klinik miyelopati varlığı, konservatif tedaviye yanıtsız refrakter ağrı ve belirgin spinal kord kompresyonudur:

• Anterior servikal diskektomi ve füzyon (ACDF): Altın standart cerrahi yöntem; disk çıkarımı, kafes (cage) ve plak ile füzyon.
• Servikal disk artroplastisi (TDR): Hareket koruyucu protez uygulaması; seçilmiş genç hastalarda tercih edilir.
• Anterior servikal korpektomi ve füzyon (ACCF): Birden fazla seviyeli stenozda korpus rezeksiyonu ve strut greft uygulaması.
• Posterior servikal foraminotomi: Lateral disk hernilerinde ve foraminal stenozda.
• Posterior servikal laminektomi ve füzyon: Çok seviyeli miyelopatilerde.
• Servikal laminoplasti: Spinal kanalın genişletilmesi; OPLL ve çok seviyeli miyelopatide tercih edilir.
• Endoskopik servikal cerrahi: Minimal invaziv seçenek.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen veya geç tanı konulan servikal spondilozda karşılaşılabilecek komplikasyonlar:

• Kalıcı nörolojik defisit ve dört ekstremite tutulumu (tetraparezi).
• Sfinkter kontrol bozukluğu ve seksüel disfonksiyon.
• Dengesizliğe bağlı düşmeler ve kırıklar.
• Solunum kas zayıflığı (yüksek servikal tutulumda).
• Vertebrobaziler yetmezlik.
• Servikal omurga deformiteleri (kifoz).
• Cerrahi sonrası komplikasyonlar: dura yırtığı, vertebral arter yaralanması, laringeal sinir hasarı, disfaji, enfeksiyon, pseudoartroz, adjasan segment hastalığı.
• Kronik ağrı sendromları.
• Depresyon ve anksiyete.

Servikal Miyelopati Şiddet Değerlendirmesi

Servikal miyelopati, servikal spondilozun en ciddi ve fonksiyonel açıdan en yıkıcı komplikasyonudur. Şiddet değerlendirmesinde modifiye Japon Ortopedi Derneği (mJOA) skoru ve Nurick sınıflaması yaygın olarak kullanılmaktadır. mJOA skoru 18 üzerinden değerlendirilir; üst ekstremite motor fonksiyonu, alt ekstremite motor fonksiyonu, duyu ve sfinkter kontrolünü içerir. mJOA skoru 12'nin altı şiddetli, 12-14 orta, 14'ün üstü hafif miyelopati olarak değerlendirilir.

Şiddetli ve orta dereceli miyelopati cerrahi endikasyondur; konservatif takip ile spontan iyileşme beklenmemektedir ve gecikme kalıcı nörolojik defisit riskini artırır. Hafif miyelopatide tartışmalı olmakla birlikte, progresyon riski yüksek hastalarda erken cerrahi önerilmektedir. Cerrahi sonrası beklenebilecek iyileşme oranı %50-70 düzeyinde olup, preoperatif şiddet, semptom süresi ve hastanın yaşı en önemli prognostik faktörlerdir.

Korunma ve Önleme

Servikal spondiloz gelişimini yavaşlatmak ve mevcut bulguların ilerlemesini önlemek için yapılması gerekenler:

• Düzgün postür alışkanlığının kazanılması; baş öne eğmenin azaltılması.
• Ergonomik çalışma ortamı; ekran göz hizasında, klavye dirsek hizasında.
• Her 30-45 dakikada bir mola verilmesi ve hafif boyun egzersizleri.
• Doğru yastık seçimi; servikal lordozu destekleyen ortopedik yastıklar.
• Yüzüstü uyku pozisyonundan kaçınma.
• Düzenli aerobik egzersiz; yürüyüş, yüzme.
• Boyun ve omuz kaslarını güçlendirici egzersizler.
• Sigaranın bırakılması.
• İdeal kilo yönetimi.
• Yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı.
• Mobil cihaz kullanımında doğru postür.
• Ani ve kontrolsüz boyun hareketlerinden kaçınma.

Cerrahi Yaklaşımların Karşılaştırılması ve Kararı

Servikal spondiloz cerrahisinde anterior ve posterior yaklaşımların seçimi, lezyonun yerleşimi, sayısı, eşlik eden patolojiler ve hastanın özelliklerine göre yapılır. Anterior yaklaşımlar; tek-iki seviyeli disk hastalığında, nöral foramen darlıklarında ve servikal kifoz varlığında tercih edilirken, posterior yaklaşımlar; çok seviyeli (3+) tutulumda, posterior longitudinal ligaman ossifikasyonunda ve nötrali aşan lordozda öne çıkmaktadır. Servikal disk artroplastisi, hareket koruyucu özelliği ile genç ve aktif hastalarda alternatif olarak değerlendirilirken, füzyon cerrahisi adjasan segment hastalığı riski getirmesine karşın, instabilite ve geniş dekompresyon gereken olgularda altın standart olmaya devam etmektedir.

Multidisipliner tümör konseyi benzeri formatta yürütülen omurga konseyi toplantıları, karmaşık olgularda en uygun cerrahi planın belirlenmesinde değerli bir araç olarak kullanılmaktadır. Hastanın aktivite düzeyi, mesleki gereksinimleri, ek hastalıkları ve beklentileri, cerrahi planlamada mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Postoperatif Bakım ve Uzun Dönem Takip

Servikal cerrahi sonrası bakım, cerrahi tipine göre değişiklik gösterir. Anterior cerrahide ilk birkaç gün hafif disfaji ve ses kısıklığı yaşanabilir; çoğu hastada bu durum 2-4 hafta içinde geriler. Yara takibi, yutma değerlendirmesi, derin ven trombozu profilaksisi ve solunum egzersizleri önceliklidir. Erken mobilizasyon önerilir; servikal yaka kullanımı süresi cerrahi tipine göre 2-12 hafta arasında değişir.

Üç ay sonra başlatılan rehabilitasyon programı; servikal stabilizasyon egzersizleri, postür eğitimi, skapular mobilite çalışmaları ve aerobik kondisyondan oluşur. Yıllık görüntüleme takibi, füzyon başarısının değerlendirilmesi ve adjasan segment hastalığının erken tespiti açısından önemlidir. Disk artroplastisi geçiren hastalarda implant fonksiyonunun değerlendirilmesi, hareket arklarının ölçülmesi düzenli olarak yapılmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda gecikmeden bir nöroşirürji uzmanına başvurulması gerekmektedir:

• Üç haftadan uzun süren boyun ağrısı.
• Kola, önkola veya ele yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma.
• Kolda veya elde giderek artan güçsüzlük.
• Düğme ilikleme, yazı yazma, anahtar çevirme gibi ince motor becerilerde bozulma.
• Yürürken denge kaybı, sık düşme, sallanarak yürüme.
• Bacaklarda sertlik, spastisite hissi.
• İdrar veya gaita kontrolünde değişiklikler.
• Cinsel fonksiyon bozukluğu.
• Boyun fleksiyonu ile elektrik akımı geçer gibi his (Lhermitte belirtisi).
• Travma sonrası gelişen şiddetli boyun ağrısı.
• Gece uykudan uyandıran sürekli ağrı.
• Ateş, kilo kaybı veya gece terlemesi ile birlikte boyun ağrısı.

Kapanış

Servikal spondiloz, modern nöroşirürji uygulamaları ve disiplinler arası iş birliği ile başarıyla yönetilebilen, hastaların yaşam kalitelerini koruyup geliştirebildiği bir hastalıktır. Doğru zamanda yapılan tanı, hastanın klinik durumuna uygun seçilen tedavi modaliteleri ve titiz bir rehabilitasyon süreci ile hastaların büyük çoğunluğu cerrahiye gerek duymadan ya da cerrahi sonrası başarılı sonuçlarla aktif yaşamlarına dönebilmektedir. Servikal miyelopati gibi ciddi tabloların erken tespit edilmesi, kalıcı nörolojik defisitlerin önlenmesi açısından kritik önem taşımaktadır.

Koru Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi bölümünde uzman hekimlerimiz, servikal spondiloz tanısı alan hastalarımıza ileri görüntüleme imkânları, intraoperatif nöromonitorizasyon eşliğinde mikrocerrahi uygulamalar, anterior ve posterior yaklaşımlarla disk artroplastisi, füzyon ve laminoplasti teknikleri, girişimsel algoloji uygulamaları ve kapsamlı fizik tedavi rehabilitasyon programları ile bütüncül bir tedavi anlayışı sunmaktadır. Multidisipliner ekibimiz; hastanın bireysel ihtiyacına uygun, en güncel ve kanıta dayalı tedavi seçeneklerini titizlikle değerlendirip uygulayarak hastalarımızın yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmayı hedeflemektedir.