PTSD

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), yaşamı tehdit eden veya son derece sarsıcı bir olaya maruz kalma ya da tanık olma sonrasında gelişen ciddi bir psikiyatrik durumdur. Dünya genelinde yaşam boyu TSSB prevalansı %6-9 arasında değişmekte olup travmaya maruz kalan bireylerde bu oran %20-30'a yükselmektedir. Türkiye'de 1999 Marmara depremi sonrasında yapılan çalışmalar, doğrudan etkilenen bölgelerde TSSB oranının %43'e ulaştığını göstermiştir. Kadınlarda erkeklere kıyasla iki kat daha sık görülen TSSB, savaş gazilerinde, cinsel şiddet mağdurlarında ve doğal afet yaşayanlarda en yüksek insidansa sahiptir.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) Nedir?

TSSB, bireyin doğrudan yaşadığı, tanık olduğu veya yakınının başına geldiğini öğrendiği travmatik bir olayın ardından gelişen, yeniden yaşama, kaçınma, olumsuz bilişsel ve duygudurum değişiklikleri ile aşırı uyarılmışlık belirtileriyle karakterize edilen bir stres ilişkili bozukluktur.

DSM-5'e göre TSSB tanısı için gereken travmatik olay kriterleri şunlardır:

• Doğrudan maruz kalma: Ölüm tehdidi, ciddi yaralanma veya cinsel şiddet deneyimi
• Tanıklık: Başkalarının başına gelen travmatik olaylara bizzat tanık olma
• Yakınının yaşaması: Aile üyesinin veya yakın arkadaşın travmatik bir olaya maruz kaldığını öğrenme
• Mesleki maruz kalma: Travmatik olay ayrıntılarına tekrarlayan veya aşırı düzeyde mesleki maruz kalma (acil müdahale ekipleri, adli tıp uzmanları)

TSSB'nin nörobilolojik temelinde amigdala hiperreaktivitesi, medial prefrontal korteks hipoaktivasyonu ve hipokampüs hacim azalması yer almaktadır. HPA aksı disregülasyonu, noradrenerjik sistem aşırı aktivasyonu ve endojen opioid sistem değişiklikleri, hastalığın stres yanıt mekanizmalarındaki bozulmayı yansıtmaktadır. Travmatik belleğin amigdala merkezli duygusal işlenmesinin prefrontal korteks tarafından yeterince düzenlenememesi, yeniden yaşama belirtilerinin nörobilolojik temelini oluşturmaktadır.

TSSB'nin Nedenleri

TSSB'nin gelişimi, travmatik olayın niteliği ile bireyin biyolojik ve psikolojik yatkınlığının etkileşiminden kaynaklanmaktadır.

Travmatik Olay Tipleri

• Kişiler arası şiddet: Cinsel saldırı, fiziksel şiddet, silahlı saldırı, savaş deneyimi
• Kazalar: Trafik kazaları, iş kazaları, yangınlar
• Doğal afetler: Deprem, sel, tsunami, kasırga
• Tıbbi travmalar: Yaşamı tehdit eden hastalık tanısı, yoğun bakım deneyimi, komplikasyonlu doğum
• Çocukluk çağı travmaları: Fiziksel, cinsel veya duygusal istismar; ihmal

Risk Faktörleri

• Genetik yatkınlık: FKBP5 geni polimorfizmleri, serotonin taşıyıcı gen varyasyonları; kalıtım payı yaklaşık %30-40
• Önceki psikiyatrik öykü: Travma öncesi anksiyete veya depresyon varlığı
• Çocukluk çağı adversiteleri: Erken dönem travmalar ve güvensiz bağlanma
• Sosyal destek yetersizliği: Travma sonrası sosyal izolasyon
• Disosiyatif tepkiler: Travma sırasında yaşanan disosiyatif deneyimler
• Travma şiddeti ve süresi: Uzun süreli, tekrarlayan ve kişiler arası travmalarda risk artışı
• Düşük sosyoekonomik düzey: Sınırlı kaynaklara erişim

TSSB'nin Belirtileri

TSSB belirtileri, DSM-5'e göre dört ana semptom kümesinde sınıflandırılmaktadır.

Yeniden Yaşama (İntrüzyon) Belirtileri

• Travmatik olaya ilişkin istem dışı, tekrarlayan ve sıkıntı verici anılar
• Travmatik olayı tekrar yaşıyormuş gibi hissettiren disosiyatif tepkiler (flashbackler)
• Travmatik olaya ilişkin tekrarlayan kabus ve rahatsız edici rüyalar
• Travmayı hatırlatan uyaranlara karşı yoğun psikolojik sıkıntı
• Travma ipuçlarına fizyolojik tepkiler (çarpıntı, terleme, titreme)

Kaçınma Belirtileri

• Travmatik olaya ilişkin düşünce, duygu ve anılardan kaçınma çabası
• Travmayı hatırlatan kişi, yer, etkinlik, nesne ve durumlardan uzak durma

Olumsuz Bilişsel ve Duygudurum Değişiklikleri

• Travmatik olayın önemli yönlerini hatırlayamama (disosiyatif amnezi)
• Kendisi, başkaları veya dünya hakkında kalıcı ve abartılı olumsuz inançlar
• Travmanın nedeni veya sonuçları hakkında sürekli çarpıtılmış suçlama (kendini veya başkalarını)
• Kalıcı olumsuz duygusal durum (korku, dehşet, öfke, suçluluk, utanç)
• Önemli etkinliklere ilgi ve katılımda belirgin azalma
• Başkalarından kopma veya yabancılaşma hissi
• Olumlu duyguları deneyimlemede zorluk (duygusal uyuşukluk)

Aşırı Uyarılmışlık ve Tepkisellik Belirtileri

• İrritabilite ve öfke patlamaları
• Pervasız veya kendine zarar verici davranışlar
• Aşırı tetikte olma (hipervigilans)
• Abartılı irkilme tepkisi
• Konsantrasyon güçlüğü
• Uyku bozuklukları (uykuya dalma ve sürdürme güçlüğü)

TSSB'nin Tanısı

TSSB tanısı, travmatik olayın doğasının, semptomların başlangıç zamanının ve süresinin kapsamlı değerlendirilmesini gerektirmektedir.

• Yapılandırılmış klinik görüşme: CAPS-5 (Klinisyen Tarafından Uygulanan TSSB Ölçeği) — tercih edilen yöntem tanısal araç
• Öz bildirim ölçekleri: PCL-5 (TSSB Kontrol Listesi), IES-R (Olayların Etkisi Ölçeği-Revize)
• Travma öyküsü taraması: Life Events Checklist (LEC-5), Childhood Trauma Questionnaire (CTQ)
• Komorbidite değerlendirmesi: Depresyon, anksiyete ve madde kullanım bozuklukları taraması
• Nöropsikolojik değerlendirme: Dikkat, bellek ve yürütücü işlevlerin incelenmesi
• Fizik muayene ve laboratuvar: Organik nedenlerin dışlanması, tiroid fonksiyonları, madde taraması

Tanı için belirtilerin travmatik olaydan en az bir ay sonra hâlâ devam ediyor olması ve klinik olarak anlamlı sıkıntı veya işlevsellik kaybına neden olması gerekmektedir.

Ayırıcı Tanı

TSSB'nin ayırıcı tanısında dikkatle değerlendirilmesi gereken durumlar şunlardır:

• Akut stres bozukluğu: Travmadan sonraki 3 gün ile 1 ay arasında süren belirtiler; TSSB tanısı için en az 1 ay geçmiş olmalıdır
• Uyum bozukluğu: Stresöre verilen orantısız tepki, ancak TSSB kriterlerini karşılamayan subklinik düzeyde belirtiler
• Majör depresif bozukluk: Travma sonrası depresif belirtiler ön planda olduğunda ayırım güçleşebilir; komorbidite sıktır
• Travmatik beyin hasarı: Kafa travması sonrası bilişsel ve davranışsal değişiklikler
• Disosiyatif bozukluklar: Belirgin disosiyatif belirtilerin varlığında TSSB'nin disosiyatif alt tipi düşünülmelidir
• Borderline kişilik bozukluğu: Kronik çocukluk travmasına bağlı karmaşık TSSB tablosunun ayrımı
• Panik bozukluğu: Travma hatırlatıcılarına bağlı olmayan spontan panik ataklar

TSSB'nin Yaklaşımı

TSSB tedavisinde travma odaklı psikoterapiler birinci basamak olarak önerilmekte, farmakoterapi destekleyici rol üstlenmektedir.

Travma Odaklı Psikoterapiler

• Uzamış maruz bırakma terapisi (PE): Travmatik anının sistematik olarak işlenmesi; imajinal ve in vivo maruz bırakma teknikleri
• Bilişsel işleme terapisi (CPT): Travmayla ilişkili çarpıtılmış inançların (sıkışmış noktaların) bilişsel yeniden yapılandırma ile düzeltilmesi
• EMDR (Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme): Bilateral stimülasyon eşliğinde travmatik belleğin adaptif şekilde yeniden işlenmesi
• Travma odaklı BDT: Bilişsel ve davranışçı tekniklerin travma bağlamında uygulanması
• Narratif maruz bırakma terapisi: Özellikle çoklu travma yaşayanlarda kronoloik yaşam öyküsünün oluşturulması

Farmakoterapi

• SSRI'ler (birinci basamak): Sertralin ve paroksetin — FDA onaylı TSSB tedavisi; tüm semptom kümelerinde etkili
• SNRI'ler: Venlafaksin — SSRI'ye alternatif olarak kullanılabilir
• Prazosin: TSSB ilişkili kabuslar ve uyku bozukluğunda alfa-1 adrenerjik antagonist olarak etkili
• Atipik antipsikotikler: Dirençli olgularda augmentasyon amacıyla düşük doz ketiyapin veya risperidon

Yeni ve Gelişmekte Olan Yaklaşımlar

• MDMA destekli psikoterapi: Faz III klinik çalışmalarında umut verici sonuçlar; travma işleme sürecini kolaylaştırması
• Stellat ganglion bloğu: Servikal sempatik gangliona lokal anestezik enjeksiyonu ile sempatik hiperaktivitenin azaltılması
• Nöromodülasyon: TMS ve transkraniyal doğru akım stimülasyonu (tDCS)
• Sanal gerçeklik maruz bırakma: Kontrollü ortamda travma senaryolarının simülasyonu

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen TSSB, bireyin yaşamının her alanını etkileyen ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir:

• Komorbid psikiyatrik bozukluklar: TSSB hastalarının %80'inde en az bir komorbid tanı; depresyon (%50), anksiyete bozuklukları (%30), madde kullanım bozuklukları (%25-50)
• İntihar riski: TSSB'de intihar girişimi riski genel popülasyona göre 6 kat artmıştır
• Kronik ağrı sendromları: Fibromiyalji, kronik baş ağrısı, bel ağrısı
• Kardiyovasküler hastalıklar: Kronik strese bağlı hipertansiyon, koroner arter hastalığı
• Otoimmün hastalıklar: Romatoid artrit, lupus, tiroid hastalıkları riskinde artış
• İlişki sorunları: Aile içi çatışmalar, boşanma, sosyal izolasyon
• Mesleki yeti yitimi: İşsizlik, mesleki başarısızlık, ekonomik zorluklar
• Kuşaklar arası aktarım: Ebeveyn TSSB'sinin çocukların ruh sağlığını olumsuz etkilemesi

TSSB'den Korunma

TSSB'nin önlenmesine yönelik stratejiler, travma öncesi, travma sırası ve travma sonrası dönemleri kapsamaktadır:

• Psikolojik dayanıklılık eğitimi: Yüksek riskli mesleklerde (askerler, itfaiyeciler, sağlık çalışanları) travma öncesi hazırlık programları
• Erken müdahale: Travma sonrası ilk saatlerde ve günlerde psikolojik ilk yardım
• Sosyal destek mobilizasyonu: Travma sonrası sosyal ağın güçlendirilmesi
• Kısa süreli BDT: Akut stres bozukluğu belirtileri gösteren bireylerde erken BDT müdahalesi
• Farmakolojik profilaksi: Travma sonrası erken dönemde hidrokortizol veya propranolol uygulaması (kanıt düzeyi tartışmalı)
• Psikoeğitim: Travma tepkileri hakkında bilgilendirme ve normalleştirme
• Sağlıklı yaşam alışkanlıkları: Düzenli egzersiz, yeterli uyku, sosyal bağlantıların korunması
• Debriefing uygulamaları: Tek seanslık zorunlu debriefingin etkinliği tartışmalıdır; yapılandırılmış, gönüllülük esaslı yaklaşımlar tercih edilmelidir

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Travmatik bir olay yaşandıktan sonra aşağıdaki durumlarda psikiyatri uzmanına başvurulmalıdır:

• Travmatik olaya ilişkin istem dışı hatıralar ve flashbacklerin günlük yaşamı aksatması
• Kabusların sık tekrarlanması ve uyku düzeninin ciddi biçimde bozulması
• Travmayı hatırlatan yer, kişi ve durumlardan sürekli kaçınma
• Duygusal uyuşukluk ve yakınlardan kopma hissi
• Aşırı tetikte olma, irkilme ve sinirlilik halinin sürmesi
• Belirtilerin bir aydan uzun süre devam etmesi
• İş performansında veya akademik başarıda düşüş
• Alkol veya madde kullanımında artış
• İntihar düşünceleri veya kendine zarar verme davranışı
• İlişkilerde ciddi bozulma ve sosyal izolasyon

Travma sonrası stres bozukluğu, kanıta dayalı tedavi yöntemleriyle başarılı şekilde tedavi edilebilen bir psikiyatrik durumdur. Travma odaklı psikoterapiler, özellikle uzamış maruz bırakma, bilişsel işleme terapisi ve EMDR, hastaların büyük çoğunluğunda anlamlı semptom azalması sağlamaktadır. Erken tanı ve müdahale, kronikleşme ve komorbid bozuklukların gelişim riskini azaltmaktadır. Travma sonrası profesyonel destek aramak, iyileşme sürecinin en kritik adımıdır.

Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.

Koru Hastanesi Psikiyatri bölümünde uzman hekimlerimiz, bu alandaki en güncel tanı ve tedavi yöntemlerini uygulayarak hastalarımıza kapsamlı sağlık hizmeti sunmaktadır. Detaylı bilgi ve randevu için bizimle iletişime geçebilirsiniz.