Periferik arter anevrizmaları, aort dışındaki atardamarlarda — yani kol ve bacaklara giden büyük damarlarda — duvar zayıflığına bağlı oluşan balonlaşmalardır. Atardamarın bir bölümü normalden 1.5 kat veya daha geniş hale gelirse "anevrizma" denir. Vücudun ana atardamarı olan aortta görülen anevrizma çok sık konuşulur, ama bacak ve kol damarlarındaki anevrizmalar da en az onun kadar tehlikeli olabilir.
sık görülen periferik anevrizma popliteal arter anevrizmasıdır (diz arkası) — vakaların yaklaşık %70-80'ini oluşturur. Sonra femoral arter (kasık), iliyak arter (karın alt), subklavyan arter (köprücük altı), karotis arter (boyun) ve viseral arterler (karın içi organ damarları) gelir. Bu yazıda genel olarak periferik anevrizmaları anlatacağız; özel tipler (popliteal, femoral, viseral) için ayrı yazılar var.
Aort anevrizmasıyla farkı şu: aort yırtılmazsa pek belirti vermez, asıl tehlike rüptürdür. Periferik anevrizmalar ise pıhtı yapma eğilimindedir; içlerinde biriken pıhtılar damarı tıkar veya kopup ayak/el parmaklarına gider. Yani periferik anevrizmaların asıl tehlikesi yırtılma değil, pıhtı yoluyla ekstremite kaybı riskidir. Tedavi edilmediğinde popliteal anevrizmaların %30'unda 5 yıl içinde bacak kaybı (ampütasyon) gelişebilir.
İyi haber: erken tanı ile bu hastalıklar başarıyla tedavi edilir. Damar içinden stent-greft yerleştirme veya açık cerrahi ile baypas yapmak yaygın yöntemlerdir. Şüpheli vakalarda Doppler ultrason 10 dakikada tanı koyar. Bir yerde anevrizma bulunursa diğer damarlara da bakılması şarttır çünkü anevrizma "ailesel" gelir — bir yerde anevrizması olan kişide başka yerde de büyük ihtimalle anevrizma vardır.
Kimlerde Görülür?
Periferik anevrizma için belirgin risk grupları vardır:
- 60-80 yaş arası erkekler: sık görülen profil; erkek/kadın oranı 20:1'e kadar çıkar
- Sigara içenler veya uzun süre içmiş olanlar: En güçlü değiştirilebilir risk faktörü
- Yüksek tansiyon hastaları: Damar duvarına sürekli yüksek basınç anevrizmayı tetikler
- Yüksek kolesterol hastaları: Damar sertliği zemini hazırlar
- Şeker hastaları (diyabet): Damar duvarına zarar verir
- Damar sertliği (ateroskleroz) bilinen hastalar
- Karın aort anevrizması olan kişiler: Bu kişilerin %30-50'sinde popliteal anevrizma da çıkar — mutlaka bacaklara da bakılmalı
- Ailesinde anevrizma öyküsü olanlar: Genetik yatkınlık güçlü
- Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz gibi bağ dokusu hastalığı olanlar: Genç yaşta bile anevrizma yapabilir
- Behçet hastalığı olanlar: Damar iltihabı sonucu anevrizma
- Daha önce travma geçirenler: Künt veya delici yaralanma sonucu
- Sürekli mekanik strese maruz damarlar: Popliteal arter dizin sürekli açılıp kapanması nedeniyle
- Mikotik (enfeksiyon kaynaklı) anevrizmalar: Endokardit, sepsis sonrası
- Damar içi uyuşturucu kullananlar: Tekrarlayan iğne yaralanması
- Daha önce damar girişimi geçirenler: Anjiyo, kateterizasyon sonrası psödoanevrizma
- İltihaplı damar hastalığı (vaskülit) olanlar: Takayasu, dev hücreli arterit
- Polikistik böbrek hastalığı olanlar: İlişkili intrakranial anevrizmaların yanı sıra periferik anevrizma da
- Sürekli ağır kaldırma yapan kişiler: Mesleki risk (özellikle subklavyan)
Periferik anevrizma bulaşıcı bir hastalık değildir. Mikrop veya virüs yoluyla geçmez (sadece mikotik tip enfeksiyondan kaynaklanır ama hastalık kendisi bulaşıcı değil). Yaş, yaşam tarzı, genetik ve damar duvar bütünlüğüyle ilgilidir.
Bir önemli not: Periferik anevrizmaların yaklaşık %50'si iki taraflıdır. Yani bir bacakta popliteal anevrizma bulunursa, diğer bacakta da büyük ihtimalle vardır. Bu yüzden tanı konulan her hastada iki taraflı tarama mutlaka yapılmalıdır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Periferik anevrizmaların en sinsi tarafı şudur: çoğu zaman uzun yıllar hiçbir belirti vermezler. Ancak büyüdükçe veya komplikasyon geliştirdikçe belirtiler başlar. Belirtiler hem anevrizmanın yerine hem de gelişen komplikasyona göre değişir.
Genel/ortak belirtiler:
- Etkilenen bölgede ele gelen, nabız atan bir kitle
- Bölgede dolgunluk hissi, baskı
- Anevrizmanın olduğu yerde künt ağrı
- Çevre dokuya basıya bağlı şikayetler
- Cildin gerilmiş, parlak görünmesi (büyük anevrizmalarda)
- Bazı vakalarda steteskopla üfürüm duyulması
- Çoğu zaman tesadüfen başka bir tetkikte yakalanır
Popliteal arter anevrizması (diz arkası — en sık):
- Diz arkasında nabız atan kitle
- Diz hareketleriyle değişen ağrı
- Yürürken baldırda kramp (klodikasyon)
- Ayak parmaklarında mor noktalar (pıhtı kopması)
- Ani başlayan bacak ağrısı + soğukluk + nabız kaybı (acil tablo)
- Bazen diz arkasında toplardamara baskı sonucu bacak ödemi
- Sinir basısına bağlı uyuşma, güç kaybı
Femoral arter anevrizması (kasık):
- Kasıkta belirgin nabız atan şişlik
- Yürürken kasık ağrısı
- Bacakta soğukluk, solukluk
- Cinsel ilişkide rahatsızlık
- Otururken huzursuzluk
- Anevrizma yırtılırsa kasıkta hızla büyüyen mor kitle (acil)
İliyak arter anevrizması (karın alt kısmı):
- Karnın alt kısmında veya kasığa yakın bölgede dolgunluk
- Bel ağrısı, kalça ağrısı
- İdrar yapma sıklığında değişiklik (mesane basısı)
- Kabızlık (bağırsak basısı)
- Bacak ödemi (toplardamar basısı)
- Erkekte testis ağrısı, kadında pelvik ağrı
- Bacaklara giden kan akışında azalma
Subklavyan arter anevrizması (köprücük altı):
- Köprücük arkasında nabız atan şişlik
- Kolda ağrı, soğukluk, solukluk
- Boyunda dolgunluk
- Ses kısıklığı (sinir basısı)
- Yutma güçlüğü
- Göz kapağı düşmesi, göz bebeği değişiklikleri (Horner sendromu)
- Kol parmaklarında mor noktalar (pıhtı)
Karotis arter anevrizması (boyun):
- Boyunda nabız atan şişlik
- Boyunda ağrı, baskı hissi
- Yutma güçlüğü
- Ses kısıklığı, dil hareketlerinde zorluk
- Geçici görme bozuklukları (pıhtı kopması)
- Geçici iskemik atak (TİA), inme
- Tinnitus (kulak çınlaması)
Visseral arter anevrizmaları (karın içi damarlar - karaciğer, dalak, böbrek):
- Genelde belirtisiz
- Karın ağrısı, sırt ağrısı
- Yemek sonrası karın ağrısı (mezenter tutulumu)
- Sindirim sistemi kanamaları
- Akut karın tablosu (yırtılma)
- Hipertansiyon (böbrek arteri tutulumu)
Komplikasyona bağlı acil belirtiler (acile koşma sinyali):
- Aniden başlayan şiddetli ağrı + soğuma + beyazlaşma + nabız yokluğu (akut tıkanma)
- Hızla büyüyen, ağrılı, gergin kitle (rüptür)
- Bayılma, halsizlik, tansiyon düşüklüğü (iç kanama)
- Ayak parmaklarında ani morluk, ağrı (distal emboli)
- Kollarda veya bacaklarda ani his kaybı, güç kaybı
Önemli mesaj: "Kitleyi 6 aydır görüyorum, ağrı yok, sonra bakarız" yaklaşımı pahalıya patlar. Anevrizma her geçen ay büyür ve pıhtı yapma riski artar. Şüpheli bir kitle fark edildiğinde mutlaka değerlendirilmelidir.
Tanı Nasıl Konulur?
Periferik anevrizmaların tanısı genelde kolaydır:
- Detaylı hasta öyküsü:
- Ne zamandır kitle var
- Büyüme hızı
- Eşlik eden ağrı, ödem, renk değişikliği
- Ailede anevrizma öyküsü
- Sigara, tansiyon, kolesterol öyküsü
- Karın aortunda anevrizma bilinen olup olmadığı
- Daha önceki damar müdahaleleri, travma
- Fizik muayene:
- Kitle palpasyonu — nabız atan kitle çok karakteristik
- Çevredeki nabızların değerlendirilmesi
- Üfürüm dinlenmesi (steteskop)
- Distal (uzaktaki) damarların durumu — cilt rengi, ısı, ayak nabzı
- Ayak parmaklarında pıhtı kopuşu belirtileri (mavi parmak)
- Eklemlerin tam fleksiyonda nabız değerlendirmesi
- Her iki taraf karşılaştırması
- Karın muayenesi (aort anevrizması da var mı diye)
- Doppler ultrason (ilk basamak):
- Ucuz, hızlı, ışınsız, ağrısız
- Anevrizma çapını, içindeki pıhtıyı, akım paternini gösterir
- Tanı için genelde yeterli
- Takipte de tercih edilir
- 5-15 dakika
- BT anjiyografi:
- Cerrahi/endovasküler planlama için altın standart
- 3 boyutlu damar haritası
- Anevrizmanın boyutu, şekli, çevre yapılarla ilişkisi
- Damar giriş ve çıkış zonlarının değerlendirilmesi
- Karın aortu, iliyak damarlar dahil tüm vücudun taranması
- Iyot kontrast gerekir — böbrek fonksiyonu kontrol edilmeli
- MR anjiyografi:
- İyot kontrastı olmadan damar görüntüleme
- Iyot alerjisi veya böbrek yetmezliği olanlarda tercih
- Genç hastalarda (uzun yıllar takip gerekecek) ışınsız olduğu için iyi seçim
- Klasik anjiyografi (DSA):
- Hem tanı hem tedavi (endovasküler işlem)
- Genelde tedavi sırasında yapılır
- Damar haritası en detaylı şekilde alınır
- Kan testleri:
- Pıhtılaşma testleri
- Böbrek fonksiyonları (kontrast öncesi)
- Tam kan sayımı
- Kolesterol, şeker, romatolojik belirteçler (vaskülit şüphesinde)
- Mikotik anevrizma şüphesinde kan kültürü
- Diğer damarların değerlendirilmesi:
- Karın aortuna mutlaka bakılmalı (sıkça birlikte)
- Karşı bacakta da anevrizma araması
- Tüm vücut damar taraması (özellikle genç hasta veya bağ dokusu hastalığı şüphesi)
- Genetik testler (gerekirse):
- Marfan, Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz şüphesi
- Aile öyküsü güçlü olanlarda
- Genç yaşta anevrizma
Tanı için "Anevrizma var mı?" sorusunun cevabını almak ortalama 1-2 günde mümkündür. Anevrizma şüphesinde acil olmamakla birlikte zaman kaybı yapılmamalıdır.
Tedavi Seçenekleri
Tedavi kararı anevrizmanın boyutu, yeri, hastanın genel sağlık durumu ve belirti varlığına göre verilir:
- Yakın takip (küçük, belirtisiz anevrizmalar):
- 2 cm altı popliteal, 3 cm altı femoral anevrizmalar
- İçinde pıhtı olmayan, tamamen tek katmanlı
- 6-12 ayda bir Doppler ultrason ile takip
- Risk faktörlerinin sıkı kontrolü
- Sigara mutlaka bırakılmalı
- Aspirin (pıhtı önleyici)
- Tansiyon, kolesterol kontrolü
- Açık cerrahi (geleneksel altın standart):
- Anevrizma bölgesinin baypaslanması
- Hastanın kendi safen toplardamarı greft olarak kullanılır (iyi)
- Yapay greft (Dacron, PTFE) alternatif
- Anevrizma içeriği boşaltılır veya tamamen çıkarılır
- Genelde 2-4 saat sürer
- Hastane yatışı 5-7 gün
- 5 yıllık açıklık oranı %80-90
- Uzun vadede güvenilir yöntem
- Endovasküler tedavi (stent-greft):
- Kasıktan kateterle girilir
- Anevrizma bölgesine içerden kumaş kaplı stent yerleştirilir
- Anevrizma "kapatılır", kan stent içinden akar
- Daha az invaziv, hızlı iyileşme
- Hastane yatışı 1-2 gün
- Yaşlı, yüksek riskli hastalarda tercih edilir
- Popliteal anevrizmada uzun vadeli sonuçlar açık cerrahiden biraz daha düşük
- Hareketli eklem bölgesinde stent kırılma riski olabilir
- Trombolitik tedavi:
- Akut tıkanma durumunda pıhtı eritici
- Kateter aracılı, doğrudan pıhtının içine
- 6-24 saatte pıhtı eritilir
- Sonrasında anevrizma kalıcı tedavisi planlanır
- Mekanik trombektomi:
- Pıhtının cihazla çekilmesi
- Trombolitik kontrendike ya da işe yaramazsa
- Anevrizma ligasyonu (bağlama):
- Bazı küçük damarlarda (örnek: küçük viseral arter)
- Damar tamamen kapatılır
- Yan dallardan kanlanma yeterli olmalı
- Mikotik (enfekte) anevrizma tedavisi:
- Acil cerrahi — anevrizmanın çıkarılması
- Geniş spektrumlu antibiyotik (4-6 hafta)
- Genelde greft anevrizma bölgesinin uzağına yerleştirilir (otolog ven)
- Yapay greftten kaçınılır (enfeksiyon riski)
- Risk faktörü yönetimi (tedavi sonrası da devam):
- Sigarayı kesin bırakma
- Tansiyon hedef <130/80
- LDL kolesterol hedef <100 mg/dL
- HbA1c hedef <%7
- Aspirin (75-100 mg) uzun süreli
- Statin tedavi
- Düzenli egzersiz
- Sağlıklı beslenme
- Cerrahi/işlem sonrası takip:
- İlk yıl 3, 6, 12. ayda Doppler
- Sonraki yıllar yılda bir Doppler
- Stent greft yapıldıysa daha sık görüntüleme
- Diğer damarlarda yeni anevrizma araması
- Bağ dokusu hastalığı olanlarda özel yaklaşım:
- Daha düşük boyutta cerrahi karar
- Tüm damar sistemi tarama
- Genetik danışmanlık
- Hamilelik öncesi mutlaka değerlendirme
Tedavi seçiminde "açık cerrahi mi endovasküler mi" tartışması yere göre değişir. Popliteal'da diz hareketleri nedeniyle açık cerrahi (safen greftle) hala altın standart sayılır. İliyak ve subklavyan'da stent greft daha yaygın. Multidisipliner değerlendirme önemli.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Tedavi edilmediğinde veya geç tedavi edildiğinde:
- Akut damar tıkanması: Anevrizmadaki pıhtının damarı tamamen tıkaması; bacakta soğuma, beyazlaşma, his kaybı, ağrı
- Distal embolizasyon: Pıhtı parçalarının ayak parmaklarına ya da el parmaklarına gitmesi; mavi parmak sendromu, küçük yaralar
- Bacak veya kol kaybı (ampütasyon): Tedavi geciktiğinde ya da damar açılamadığında
- Anevrizma rüptürü (yırtılma):
- Popliteal anevrizmada nadir (%2-5)
- Femoral, iliyak, viseral anevrizmalarda daha sık
- İç kanama, hipotansiyon, ölümcül olabilir
- Acil cerrahi gerektirir
- Komşu yapılara basıya bağlı sorunlar:
- Sinir basısı: kalıcı uyuşma, güç kaybı, ağrı
- Toplardamar basısı: bacak ödemi, derin ven trombozu
- Bağırsak basısı (iliyak): kabızlık, idrar problemleri
- Trakea/yutak basısı (subklavyan, karotis): yutma, solunum güçlüğü
- Ses teli sinir basısı: ses kısıklığı
- Beyin embolisi (karotis veya subklavyan anevrizmasında): Geçici iskemik atak, kalıcı inme
- İç kanama (visseral anevrizmada): Karın içi kanama, şok
- Enfekte anevrizma (mikotik): Sepsis, hayati tehlike
- Tedavi sonrası komplikasyonlar:
- Greft tıkanması (özellikle yapay greftlerde)
- Greft enfeksiyonu
- Stent migrasyonu (yer değiştirme)
- Stent kırılması (hareketli eklemde)
- Endoleak (stent etrafından kaçak)
- Cerrahi sonrası kanama, hematom
- Sinir hasarı
- Yara enfeksiyonu
- Diğer bölgelerde yeni anevrizma:
- Karşı bacakta benzer anevrizma
- Karın aortunda anevrizma
- Yıllar sonra başka bir bölgede
- Eşlik eden kardiyovasküler sorunlar:
- Genel damar sertliği zemini olduğu için kalp krizi, inme riski yüksek
- Anevrizma hastalarının %30-50'sinde koroner arter hastalığı
Komplikasyonların büyük kısmı erken tanı + uygun zamanlı tedavi + sıkı takip ile önlenebilir. Anevrizma tanısı alanların ömür boyu hekim takibinde kalması gerekir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Aşağıdaki durumlarda damar cerrahisine başvurun:
Acil durumlar (acile koşun):
- Bilinen anevrizmada aniden başlayan şiddetli ağrı
- Bir kol veya bacakta ani soğuma, beyazlaşma, his kaybı, nabız yokluğu
- Hızla büyüyen, gergin, ağrılı bir kitle
- Kitle çevresinde ani morluk, kanama belirtileri
- Ayak veya el parmaklarında ani morluk, şiddetli ağrı (distal emboli)
- Bayılma, ani tansiyon düşüklüğü + karın/sırt ağrısı (rüptür şüphesi)
- Ses kısıklığı + nefes darlığı + boyunda hızla büyüyen şişlik
- Mevcut bilinen anevrizmada acil tablo
Bekletmeden randevu alın:
- Vücudun herhangi bir yerinde nabız atan, ele gelen bir şişlik
- Bacaklarda yürürken artan kramp ve ağrı
- Bir bacağınızın diğerine göre belirgin soğuk olması
- Kol veya bacaklarda renk değişikliği
- Ayak parmaklarında mor, ağrılı küçük yaralar
- Sürekli boyun, kasık, diz arkasında dolgunluk hissi
- Karın aort anevrizması bilinen hasta (mutlaka bacaklarına da bakılmalı)
- Aile geçmişinde anevrizma öyküsü ve 50 yaş üstü
- Marfan/Ehlers-Danlos gibi bağ dokusu hastalığı tanılı kişiler düzenli kontrol
- Bilinen damar sertliği + yeni başlayan bacak şikayetleri
- Geçirilen damar girişimi sonrası bölgede dolgunluk
- Travma sonrası bölgede zonklayan şişlik
- Anevrizma tanısı sonrası rutin takip
- Sigara kullanan 65+ yaş erkekler (tarama)
"Ele gelen kitle korkulacak" — ama anevrizmaya zamanında müdahale edilirse bacak ya da kol kurtulur. Bekletmek pahalıya patlar.
Son Değerlendirme
Periferik arter anevrizmaları sinsi ilerleyen ama zamanında müdahale edildiğinde başarıyla tedavi edilen damar hastalıklarıdır. Üç temel mesaj: nabız atan kitle = mutlaka değerlendirilmeli, "şimdilik ağrımıyor" diye beklemek tehlikeli; bir damarda anevrizma varsa diğerleri de incelenmeli, %50 bilateral, %30-50 karın aortunda da var; sigara genellikle bırakılmalı, hem mevcut anevrizmayı büyütüyor hem de yenisini tetikliyor.
Aile geçmişinde anevrizma olan 50 yaş üstü kişilerin, sigara kullanmış erkeklerin, bilinen damar sertliği hastalarının damar taraması yaptırması son derece değerlidir. Basit bir Doppler ultrason kritik öneme sahip.
Anevrizma tanısı alındığında panik yapmak yerine bir damar cerrahisi uzmanından detaylı değerlendirme almak ve plana göre hareket etmek doğru yaklaşımdır. Bazı durumlarda yakın takip yeterli, bazı durumlarda hemen müdahale gerekir. Karar verme süreci kişiseldir.
Bağ dokusu hastalığı (Marfan, Ehlers-Danlos) olan genç kadınların hamilelik planlamadan önce mutlaka damar değerlendirmesi alması, gerekirse hamileliği geciktirip damar tedavisini önce yaptırması anne-çocuk güvenliği için kritiktir.
Koru Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümümüzde periferik anevrizmaların tanı, takip ve cerrahi/endovasküler tedavisi için kapsamlı hizmet sunulmaktadır: 3 boyutlu görüntüleme, stent-greft uygulamaları, açık cerrahi, multidisipliner takip. Riskli grupta yer alıyorsanız tarama için randevu alabilirsiniz.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
