İnmemiş testis, anne karnındaki gelişim sürecinde karın boşluğunda oluşan testislerin doğumdan önce skrotum içine yerleşmemesi durumunu tanımlayan, çocuk üroloji pratiğinde sık karşılaşılan bir gelişimsel sorundur. Tıbbi terimle kriptorşidizm olarak bilinen bu tablo, erkek yenidoğanların önemli bir bölümünde fark edilir. Olguların bir kısmında testis ilk aylarda kendiliğinden skrotuma iner; ancak belirli bir bölümünde inmeme süreklilik kazanır ve cerrahi girişim gerektirir.
Testislerin skrotum içinde yer alması, hem ileride sağlıklı sperm üretiminin sağlanması hem de testisin kendine özgü işlevlerini sürdürebilmesi için belirleyicidir. Skrotum içindeki ısı, vücut iç ısısından daha düşüktür ve bu ortam testisin işlevleri için uygundur. İnmemiş testislerde uzun süre vücut iç ısısına maruz kalmak, sperm üretim hücrelerinin yapısında bozulmaya yol açar. Bu nedenle erken tanı ve zamanında yapılan girişim, çocuğun ileride üreme sağlığı ve testis bütünlüğünün korunması açısından önemlidir. Bu yazıda hastalığın görüldüğü kesimler, belirtileri, nedenleri, tanı yöntemleri, yönetim yaklaşımları, olası komplikasyonları ve hangi durumlarda hekime başvurulması gerektiği ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
İnmemiş testis, erkek yenidoğanlarda görece sık karşılaşılan bir durumdur. Zamanında doğan bebeklerde sıklık daha düşük iken, prematüre bebeklerde belirgin biçimde artar. Bunun nedeni testis iniş sürecinin gebeliğin son aylarında tamamlanmasıdır; erken doğan bebeklerde bu süreç henüz tamamlanmamış olabilir. Gebelik yaşı ne kadar erken ise sıklık o ölçüde yüksektir.
Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, ikiz ya da çoğul gebeliklerde, anne karnında gelişme geriliği olan bebeklerde inmemiş testis oranı yüksektir. Ailede inmemiş testis ya da hipospadias gibi dış genital anomali öyküsü olan bebeklerde de görülme oranı artar. Annenin gebelik sırasında sigara kullanması, alkol tüketmesi, bazı ilaç ve kimyasal maddelere maruz kalması bu açıdan risk artırıcı etmenlerdir.
Eşlik eden başka konjenital anomaliler, özellikle hipospadias, karın duvarı defektleri ve sendromik tablolar inmemiş testis ile birlikte görülebilir. Down sendromu, Prader-Willi sendromu, Klinefelter sendromu ve bazı endokrin hastalıklarda inmemiş testis sıklığı yüksektir. Bu nedenle inmemiş testis tespit edilen bebeklerde eşlik eden anomaliler açısından ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır.
İnmemiş testisin çoğu olguda tek taraflı olduğu ve sıklıkla sağ tarafta görüldüğü bilinmektedir. Çift taraflı tutulum daha az görülmekle birlikte, eşlik eden hormonal ya da genetik sorunlar açısından daha kapsamlı değerlendirme gerektirir. Doğumdan sonraki ilk aylarda testisin skrotuma kendiliğinden inme olasılığı varken, altı ayı geçen bebeklerde bu olasılık belirgin biçimde azalır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
İnmemiş testisin temel bulgusu, fizik muayenede skrotumun bir ya da her iki yarısında testisin elle hissedilememesidir. Çoğu olgu doğumdan hemen sonra yapılan rutin muayenede fark edilir. Skrotumun ilgili yarısının boş ve daha küçük görünmesi, tabloya eşlik eden klinik bulgudur. Bazen testis kasık kanalı boyunca elle hissedilebilir; bu olgular palpabl inmemiş testis olarak adlandırılır.
Bazı olgularda testis fizik muayenede hiç ele gelmez; bunlar nonpalpabl inmemiş testis olarak değerlendirilir. Bu grupta testis karın içinde yerleşmiş olabilir ya da gelişim sürecinde kaybolmuş olabilir. Tek taraflı olgularda diğer tarafta testis normal yerleşimli olur ve skrotum simetrik görünmez. Çift taraflı olgularda skrotum daha küçük ve gelişmemiş görünür.
İnmemiş testis genellikle çocuğa ağrı ya da rahatsızlık vermez; çoğu zaman ailenin ya da hekimin gözlemiyle fark edilir. Ancak inmemiş testisin ani torsiyona uğraması durumunda kasıkta ya da karında ani ağrı, bulantı ve kusma gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bu tablo acil değerlendirme gerektirir. İnmemiş testise eşlik eden inguinal herni (kasık fıtığı) varlığında, kasıkta şişlik ya da ağlama ile belirginleşen ağrı ortaya çıkabilir.
Retraktil testis adı verilen ve sıklıkla inmemiş testis ile karıştırılan bir tablo da vardır. Bu olgularda testis normal şartlarda skrotumdadır ancak kremaster kasının kasılmasına bağlı olarak yukarı çekilebilir. Sıcak ortamda ya da uyku sırasında testis skrotuma iner. Bu tablo gerçek inmemiş testisten farklıdır ve cerrahi gerektirmez; ancak izlem altında tutulmalıdır.
Nedenleri Nelerdir?
İnmemiş testisin nedenleri tam olarak aydınlatılmamış olmakla birlikte, çok etmenli bir süreç söz konusudur. Hormonal, mekanik, anatomik ve genetik etmenler bu durumun gelişiminde rol oynar. Gebelik sürecinde testislerin karın boşluğundan skrotuma inmesi, hormonal sinyaller ve mekanik etmenlerin birlikte etkili olduğu karmaşık bir süreçtir.
Hormonal etmenler arasında androjen düzeyindeki yetersizlik, insan koryonik gonadotropin işlevindeki bozukluk, gonadotropin salgılayıcı hormon yetersizliği ve testosteron etkisindeki azalma yer alır. Testosteron eksikliği ya da reseptör düzeyinde sorunlar testis inişini etkiler. Maternal östrojen yüksekliği de bu sürecin bozulmasında etkili olabilir.
Mekanik nedenler arasında gubernakulum adı verilen yapının gelişim bozuklukları, inguinal kanal anomalileri, peritoneal kese sorunları ve karın içi basınç değişiklikleri sayılır. Karın duvarı defektlerinde basınç yetersizliği testis inişini etkileyebilir. Genetik etmenler arasında belirli gen mutasyonları, kromozom anomalileri ve sendromik tablolar yer alır.
Prematürite ve düşük doğum ağırlığı bağımsız risk etmenleridir. Bu durumlarda testis iniş süreci henüz tamamlanmamış olabilir. Annenin gebelik sırasında diyabet hastası olması, hipertansiyon tablosunun bulunması ya da preeklampsi geliştirmesi de risk artırıcı durumlar arasındadır. Annenin endokrin bozucu kimyasal maddelere maruz kalması, çevresel risk etmenleri arasında sayılır.
Ailesel yatkınlık ve genetik etmenler de göz ardı edilmemelidir. Babası ya da erkek kardeşinde inmemiş testis öyküsü olan bebeklerde sıklık artar. Bazı sendromik tablolarda inmemiş testis, sendromun bulgularından biridir; bu olgularda kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır.
Tanısı Nasıl Konulur?
Tanı, ayrıntılı fizik muayene ile başlar. Çocuğun rahat, sıcak ve sakin bir ortamda muayene edilmesi önemlidir. Çapraz bacak pozisyonunda ya da oturur durumda yapılan muayene daha verimli olabilir. Skrotum, inguinal bölge ve karın muayenesi titizlikle yapılır. Testisin ele gelip gelmediği, ele geliyorsa skrotuma indirilebilirliği değerlendirilir.
Palpabl olgularda fizik muayene yeterli bilgi sağlar. Nonpalpabl olgularda ise ek görüntüleme yöntemleri devreye girer. Ultrasonografi inguinal kanaldaki testisi göstermede etkili olabilir; ancak karın içi testisin yerini belirlemede sınırlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme seçilmiş olgularda kullanılabilir. Tanıda altın standart yöntem laparoskopidir; bu yöntem hem tanısal hem de gerektiğinde tedavi edici olarak kullanılır.
Çift taraflı nonpalpabl inmemiş testis olgularında karyotip analizi yapılmalıdır. Bu olgularda dişi yenidoğanın virilizasyonu gibi tabloların ayırıcı tanısı önemlidir. Hormonal değerlendirme; folikül stimulan hormon, luteinizan hormon, testosteron ve antimüllerian hormon düzeylerini içerir. Bu değerlendirme, gonadal dokunun varlığı hakkında bilgi verir.
Tanı sürecinde eşlik eden anomaliler açısından da değerlendirme yapılır. Hipospadias, mikropenis, ambigus genital görünüm ve sendromik bulgular dikkatle aranır. Aile öyküsünde benzer durumlar sorgulanır. Gerekli olgularda genetik danışmanlık önerilir. Tanı sürecinin bütüncül yapılması, tedavi planlamasını yönlendirir.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
İnmemiş testisin yönetimi, çocuğun yaşı, testisin konumu ve eşlik eden durumlara göre planlanır. Doğumdan sonraki ilk altı ayda testisin kendiliğinden inme olasılığı vardır; bu nedenle altı aydan küçük bebeklerde izlem önerilir. Altı ayı geçen olgularda kendiliğinden iniş olasılığı belirgin biçimde azaldığı için cerrahi girişim planlanmaya başlanır.
Cerrahi girişimin önerilen zamanı genellikle altı ay ile on sekiz ay arasıdır. Erken yapılan cerrahi, testisin sperm üretim hücrelerini koruma ve ileride üreme işlevlerini sürdürme açısından daha iyi sonuçlar sunar. Geç yapılan girişimler, testis dokusundaki olumsuz değişikliklerin geri dönüşsüz hale gelmesine neden olabilir. Bu nedenle zamanlama önemlidir.
Cerrahi yöntem orşiopeksi olarak adlandırılır. Bu işlemde testis karın içinden ya da inguinal kanaldan skrotuma indirilir ve uygun konumda sabitlenir. Palpabl olgularda inguinal yaklaşım kullanılır; testis serbestlenir, sperm kanalı ve damarları korunarak skrotuma yerleştirilir. Nonpalpabl olgularda laparoskopik yaklaşım tercih edilir; karın içi testisin yeri belirlenir ve uygun yöntemle skrotuma indirilir.
Karın içinde yüksek konumda yer alan testislerde tek aşamalı orşiopeksi yeterli olmayabilir; bu olgularda iki aşamalı Fowler-Stephens orşiopeksi gibi cerrahi teknikler uygulanır. Atrofik ya da yapısal bütünlüğü bozulmuş testislerde orşiektomi gerekebilir. Cerrahi sonrası takipte testisin skrotumdaki konumu, gelişimi ve atrofi gelişip gelişmediği izlenir.
Hormon tedavisi (insan koryonik gonadotropin ya da gonadotropin salgılayıcı hormon) bazı seçilmiş olgularda kullanılabilmekle birlikte, başarı oranı sınırlıdır ve cerrahi yaklaşımın yerini tutmaz. Bu nedenle güncel uygulamada cerrahi seçenek öncelikli yer tutar. Hasta ve aile, sürecin uzun süreli takip gerektirdiği konusunda bilgilendirilir.
Komplikasyonları Nelerdir?
Tedavi edilmeyen ya da geç tedavi edilen inmemiş testiste çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Sperm üretim hücrelerinin yapısındaki bozulma, ileride infertiliteye yol açabilir. Tek taraflı inmemiş testiste infertilite oranı görece düşük iken, çift taraflı olgularda bu risk belirgin biçimde artar. Erken cerrahi girişim bu riski azaltır.
Testis kanseri riski inmemiş testiste artar. Bu risk normal popülasyona göre daha yüksektir ve cerrahi girişim bu riski azaltmakla birlikte tamamen ortadan kaldırmaz. Bu nedenle inmemiş testis öyküsü olan bireylerin ergenlik sonrası dönemde kendi kendine testis muayenesi yapmaları ve düzenli izleme alınmaları önemlidir. İnmemiş testis kanseri olgularının önemli bir bölümü genç erişkin yaşlarında ortaya çıkar.
İnmemiş testisin torsiyona uğraması ciddi bir sorundur. Karın içinde ya da inguinal kanaldaki testisin kendi etrafında dönmesi, testise giden kan akışını keser. Bu tablo acil cerrahi girişim gerektirir; tanı ve müdahale geciktiğinde testis kaybı söz konusu olabilir. Karın ya da kasıkta ani şiddetli ağrı bu tabloyu düşündürür.
Eşlik eden inguinal herni olguları cerrahi sırasında onarılmazsa, strangülasyon riski oluşturabilir. Cerrahi sonrası komplikasyonlar arasında enfeksiyon, hematom, testis atrofisi, nüks ve sperm kanalı yaralanması sayılabilir. Bu sorunların önlenmesi için deneyimli cerrahların girişimi yapması önemlidir. Psikososyal etkiler de göz ardı edilmemelidir; erişkin döneme kadar tedavi edilmemiş olgularda beden algısı ile ilgili sorunlar görülebilir.
Nasıl Gelişir?
Testislerin iniş süreci anne karnında karmaşık bir biçimde ilerler. İlk olarak böbreklerin yakınında oluşan testisler, gebeliğin ortalarında karın içinde aşağıya doğru hareket etmeye başlar. Gebeliğin yedinci ayından itibaren testisler inguinal kanal boyunca ilerler ve son aylarda skrotuma yerleşir. Bu süreç hormonal sinyaller ve mekanik etmenlerin birlikte etkisiyle gerçekleşir.
Doğumda testisin skrotumda olmaması durumunda, ilk altı ay içinde kendiliğinden iniş olasılığı sürmektedir. Bu süreçte testosteron salınımındaki artış, testisin skrotuma inmesini destekler. Altı ayı geçtikten sonra kendiliğinden iniş olasılığı belirgin biçimde azalır. Bu nedenle altı aydan sonra fark edilen olgularda cerrahi planlama yapılır.
Cerrahi sonrası iyi seyir; testisin skrotumdaki uygun konumda kalması, normal gelişimini sürdürmesi ve atrofi gelişmemesi ile tanımlanır. Erken yapılan orşiopeksi sonrasında uzun süreli memnun edici sonuçlar elde edilir. Geç dönemde yapılan girişimlerde testis dokusundaki hasar geri dönüşsüz olabilir; ancak skrotumda testisin varlığı kanser açısından izlem yapılabilmesi için değerlidir.
Çift taraflı olgularda izlem süreci ergenlik ve sonrasında üreme işlevlerinin değerlendirilmesini içerir. Sperm analizi, hormon profili ve fertilite değerlendirmesi gerektiğinde yapılır. Hasta ve ailenin sürecin uzun soluklu olduğu konusunda bilgilendirilmesi, takibe uyumun artmasına katkı sağlar.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Yenidoğan döneminde yapılan rutin muayenede skrotumun boş olduğu ya da testisin ele gelmediği fark edilen tüm bebekler çocuk ürolojisi tarafından değerlendirilmelidir. Doğumdan sonraki ilk muayenede saptanan olgular izlem altına alınır; testisin altı aylık döneme kadar inme olasılığı değerlendirilir. Altı ayını dolduran ve testis hâlâ skrotumda olmayan bebeklerde cerrahi planlaması yapılır.
Daha önce normal yerleşimli olduğu bilinen testisin sonradan skrotumdan kaybolması, asansör testis ya da edinsel inmemiş testis tablosunu düşündürür ve değerlendirme gerektirir. Çocuğun belirli dönemlerde testisinin görünmediği fark ediliyorsa, retraktil testis ile inmemiş testis ayrımının yapılması için hekim değerlendirmesi yararlıdır.
Karın ya da kasıkta ani şiddetli ağrı, bulantı, kusma ve ele gelen hassas şişlik durumunda acil değerlendirme gereklidir. Bu tablo inmemiş testis torsiyonunu düşündürür ve hızlı müdahale ister. Kasıkta kalıcı şişlik, ağlama ile belirginleşen huzursuzluk inguinal herni olabilir ve değerlendirme gerektirir.
Ergenlik dönemine yaklaşan ve inmemiş testis öyküsü olan ergenler, gelişim sürecinin izlemi açısından düzenli kontrole alınır. Erişkin dönemde inmemiş testis öyküsü olan bireyler, kendi kendine testis muayenesi yapmayı öğrenmeli ve düzenli izleme alınmalıdır. Testislerde ele gelen yeni şişlik, sertlik ya da boyut farklılığı fark edildiğinde değerlendirme yapılmalıdır.
Son Değerlendirme
İnmemiş testis, erken tanı ve zamanında yapılan girişim ile büyük ölçüde memnun edici sonuçlar elde edilebilen gelişimsel bir sorundur. Doğum sonrası rutin muayenelerin atlanmaması, ailelerin bebeklerini düzenli olarak hekime götürmesi ve fark edilen durumların ihmal edilmemesi sürecin temel taşlarıdır. Altı ay ile on sekiz ay arasında yapılan cerrahi girişim, testis işlevlerinin korunması ve uzun dönemde üreme sağlığının sürdürülmesi açısından belirleyicidir.
Hastalığın bütüncül yönetiminde çocuk ürolojisi, çocuk endokrinolojisi ve gerektiğinde genetik bilimleri ile birlikte çalışmak büyük önem taşır. Eşlik eden anomalilerin değerlendirilmesi, sendromik tabloların ayırıcı tanısı ve uzun süreli izlem süreci bu işbirliği ile yürütülür. Aile, sürecin uzun soluklu olduğu ve ergenlik sonrasında da testis muayenesi alışkanlığının sürdürülmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.
Koru Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Üroloji bölümünde uzman hekimlerimiz, inmemiş testis ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, yönetim ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar. Çocuk hastalarımızın bireysel özelliklerine uygun değerlendirme yapılır; süreç boyunca hastalarımızın ve ailelerinin yanında durmaktadır.
