Gırtlak Kanseri (Larenks Kanseri) Nedir ve Nasıl Gelişir?
Gırtlak kanseri (larenks kanseri), baş ve boyun bölgesi maligniteleri (kötü huylu tümörleri) arasında sık karşılaşılan, solunum ve ses üretimi fonksiyonlarından sorumlu gırtlak dokularında gelişen bir kanser türüdür. Gırtlak, anatomik olarak supraglotis (ses tellerinin üst kısmı), glotis (ses telleri) ve subglotis (ses tellerinin alt kısmı ile soluk borusu arası) olmak üzere üç temel bölgeye ayrılır. Bu bölgedeki tümörlerin yaklaşık %95'i, gırtlağın iç yüzeyini kaplayan çok katlı yassı epitel hücrelerinden köken alan skuamöz hücreli karsinom (yassı hücreli kanser) tipindedir. Gırtlak; fonasyon (ses üretimi), solunum yollarının korunması ve yutma esnasında gıdaların trakeaya (soluk borusu) kaçmasını önleme gibi üç hayati fonksiyona sahiptir. Hücresel düzeydeki tümöral dönüşüm, normal mukozanın kronik irritanlara (tahriş edici maddeler) maruz kalmasıyla başlar ve sırasıyla hiperplazi (hücre sayısının artması), displazi (hücre yapısının bozulması), karsinoma in situ (sınırlı kanser) ve invaziv kanser (çevre dokulara yayılan kanser) aşamalarından geçer. Tümörün gırtlak içindeki yerleşimi, hastalığın klinik seyrini ve yayılım yollarını doğrudan belirler; örneğin glotik bölge lenfatik damarlar açısından oldukça fakir olduğundan bu bölgedeki tümörlerin lenf nodu metastazı (lenf bezlerine yayılım) ihtimali düşüktür. Aksine, supraglotik bölge son derece zengin bir lenfatik ağa sahip olduğundan, bu bölgede yerleşen tümörler erken evrelerde dahi boyun lenf bezlerine yayılma eğilimi gösterir. Subglotik yerleşimli tümörler ise gırtlak kanserlerinin %1 ila %2 gibi oldukça düşük bir oranını oluşturur ve genellikle sessiz seyrederek ileri evrelerde nefes darlığı ile belirti verir.
Gırtlak Kanseri Risk Faktörleri ve Patofizyolojisi
Gırtlak kanserinin gelişiminde rol oynayan etiyolojik (nedensel) faktörlerin başında tütün ve tütün ürünlerinin kullanımı gelmektedir. Günde bir paketten fazla sigara içen bireylerde gırtlak kanseri gelişme riski, sigara kullanmayanlara oranla yaklaşık 10 ila 30 kat daha yüksektir. Alkol tüketimi de gırtlak kanseri için bağımsız bir risk faktörüdür ve kronik alkol kullanımı mukozal hasarı artırarak kanserleşme sürecini hızlandırır. Tütün ve alkolün eş zamanlı kullanımı sinerjik (birbirini katlayarak artıran) bir etki yaratarak kanser gelişme riskini yaklaşık 100 katına kadar çıkarabilmektedir. Son yıllarda yapılan moleküler çalışmalarda, HPV (Human Papilloma Virus / İnsan Siğil Virüsü) özellikle HPV tip 16 ve 18 suşlarının gırtlak kanseri patogenezinde (hastalık oluşum mekanizması) rol oynadığı gösterilmiştir. Mesleki maruziyetler kapsamında asbest lifleri, kömür tozu, nikel, sülfürik asit buharı ve formaldehite uzun süre maruz kalmak gırtlak mukozasında kronik inflamasyon (iltihaplanma) yaratarak hücresel mutasyonları tetikler. Gastroözofageal reflü (mide asidinin yemek borusuna kaçması) ve laringofarenjeal reflü (mide asidinin gırtlağa ulaşması) durumlarında, asidik ve peptik mide içeriği gırtlak mukozasında kronik irritasyona yol açarak hücresel displaziye zemin hazırlar. Beslenme alışkanlıklarında A ve C vitaminleri ile antioksidanlar yönünden fakir, kırmızı et ve işlenmiş gıdalar yönünden zengin bir diyetin tercih edilmesi de hücresel savunma mekanizmalarını zayıflatarak riski artırır.
Gırtlak Kanseri Belirtileri ve Erken Dönem Bulguları
Gırtlak kanserinin klinik belirtileri, tümörün gırtlak içindeki anatomik yerleşimine ve büyüklüğüne bağlı olarak değişkenlik gösterir. Ses tellerini tutan glotik tümörlerin en erken ve en belirgin semptomu (belirti), ses tellerinin simetrisini ve titreşimini bozması nedeniyle ortaya çıkan disfoni (ses kısıklığı) veya seste çatallanmadır. Üç haftadan uzun süren ve soğuk algınlığı gibi belirgin bir enfeksiyona bağlanamayan ses kısıklığı, glotik gırtlak kanserinin erken teşhisi için en kritik uyarıcı işarettir. Supraglotik bölge tümörlerinde ise ses kısıklığı geç dönemde ortaya çıkarken, ilk belirtiler genellikle boğazda yabancı cisim hissi (globus), disfaji (yutma güçlüğü) ve odinofaji (ağrılı yutma) şeklindedir. Supraglotik tümörlerin büyümesiyle birlikte, kulak ağrısına yol açan ve vagus sinirinin kulak dalı (Arnold siniri) vasıtasıyla iletilen yansıyan otalji (kulak ağrısı) tablosu gelişebilir. Subglotik yerleşimli tümörlerde mukoza altı yayılım ön planda olduğundan, ilk klinik bulgu genellikle tümörün hava pasajını daraltması sonucu oluşan dispne (nefes darlığı) ve stridor (tiz sesli solunum) olmaktadır. Tümör yüzeyindeki ülserasyon ve nekroz (doku ölümü) nedeniyle hastalarda persistan (inatçı) öksürük, hemoptizi (tükürükle kan gelmesi) veya ağız kokusu (halitosis) görülebilir. Hastalığın ileri evrelerinde tümörün boyun lenf nodlarına metastaz yapması sonucunda boyunda ağrısız, sert ve fikse (hareketsiz) kitleler palpe edilebilir (elle hissedilebilir).
Gırtlak Kanseri Evreleri ve TNM Sınıflandırması
Gırtlak kanserinin evrelendirilmesinde, AJCC (Amerikan Kanser Komitesi) tarafından belirlenen ve tümörün lokal yayılımını, lenf nodu tutulumunu ve uzak metastaz durumunu değerlendiren TNM sınıflama sistemi kullanılır. T (Primer Tümör) kategorisi, tümörün gırtlağın hangi bölgelerine yayıldığını ve ses tellerinin hareketliliğini ne derece etkilediğini tanımlar. T1 evresinde tümör ses tellerinde veya gırtlağın tek bir anatomik bölgesinde sınırlıdır ve ses teli hareketliliği tamamen normaldir; T2 evresinde tümör gırtlağın komşu bölgelerine yayılmıştır ancak ses teli hareketliliği korunmuştur veya hafif kısıtlanmıştır. T3 evresinde tümör ses telinin tamamen fikse olmasına (hareketsizleşmesine) neden olmuştur veya preepiglotik (dil kökü önü) ya da paraglottik (ses teli yanı) boşlukları işgal etmiştir; T4 evresinde ise tümör tiroid kıkırdağı aşarak boyun yumuşak dokularına, tiroid bezine, yemek borusuna veya soluk borusuna invaze (yayılmış) olmuştur. N (Bölgesel Lenf Nodları) kategorisi, boyundaki lenf bezlerinin tutulum sayısını, boyutunu ve kapsül dışına taşma durumunu N0'dan N3'e kadar derecelendirir. M (Uzak Metastaz) kategorisi ise tümörün gırtlak dışındaki uzak organlara yayılıp yayılmadığını gösterir ve M0 (uzak metastaz yok) veya M1 (uzak metastaz var) olarak sınıflandırılır. Gırtlak kanserinde en sık uzak metastaz görülen organ %80 oranla akciğerler olup, bunu kemik ve karaciğer metastazları takip eder. Evre I ve II erken evre gırtlak kanserini temsil ederken, Evre III ve IV ileri evre hastalığı tanımlar ve tedavi protokolünün belirlenmesinde bu evrelendirme en belirleyici parametredir.
Gırtlak Kanseri Tanı Yöntemleri ve Görüntüleme Teknolojileri
Gırtlak kanserinin kesin tanısı, sistematik bir kulak burun boğaz muayenesi, endoskopik değerlendirmeler ve histopatolojik (doku bilimi) inceleme aşamalarından oluşur. Poliklinik şartlarında yapılan ilk değerlendirmede, bükülebilir fiberoptik laringoskopi (esnek hortumla gırtlak muayenesi) ile gırtlak mukozası, ses tellerinin hareketliliği ve olası lezyonların anatomik sınırları dinamik olarak incelenir. Şüpheli bir lezyon saptandığında, kesin tanı koymak amacıyla genel anestezi altında direkt laringoskopi (doğrudan gırtlak gözlemi) ve süspansiyon mikrolaringoskopisi (mikroskop eşliğinde gırtlak muayenesi) uygulanarak biyopsi (doku örneği alınması) işlemi gerçekleştirilir. Alınan doku örneklerinin patolojik incelemesinde tümörün histolojik tipi, diferansiyasyon derecesi (tümörün normal dokuya benzerliği) ve invazyon derinliği belirlenir. Tümörün derin dokulara yayılımını ve kıkırdak invazyonunu değerlendirmek amacıyla kontrastlı boyun ve toraks BT (bilgisayarlı tomografi) görüntülemesi standart olarak istenir. Ses tellerinin fonksiyonel durumunu ve yumuşak doku infiltrasyonunu (sızmasını) daha detaylı görmek için boyun MRI (manyetik rezonans görüntüleme) tetkikinden faydalanılır. Bölgesel lenf nodu şüphesinde boyun ultrasonografisi (USG) ve şüpheli lenf nodlarından ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılarak sitolojik inceleme gerçekleştirilir. Uzak metastazların ve sistemik yayılımın taranmasında, özellikle ileri evre hastalarda florodeoksiglukoz (FDG) kullanılarak yapılan PET-CT (pozitron emisyon tomografisi) görüntülemesi etkin bir rol oynar.
Gırtlak Kanseri Cerrahi Tedavi Seçenekleri (Larenjektomi)
Gırtlak kanserinin cerrahi tedavisi, tümörün evresine, yerleşim yerine, hastanın genel sağlık durumuna ve akciğer fonksiyon rezervine göre kişiselleştirilerek planlanır. Erken evre (Evre I ve II) glotik ve supraglotik kanserlerde, dışarıdan herhangi bir kesi yapılmaksızın ağız içinden uygulanan transoral lazer mikrocerrahisi (TLM) veya robotik cerrahi ile tümörün sınırda sağlam doku kalacak şekilde çıkarılması mümkündür. Parsiyel larenjektomi (kısmi gırtlak ameliyatı) yöntemleri, gırtlağın sadece tümörlü kısmının çıkarılmasını ve gırtlağın doğal solunum, yutma ve konuşma fonksiyonlarının korunmasını amaçlar. Bu kapsamda uygulanan frontolateral parsiyel larenjektomi, supraglotik larenjektomi ve suprakrikoid parsiyel larenjektomi (SKPL) ameliyatları, hastanın boğazında kalıcı bir delik (trakeostomi) açılmasını önleyen rekonstrüktif (yeniden yapılandırıcı) cerrahi tekniklerdir. İleri evre (Evre III ve IV) gırtlak kanserlerinde, tümörün gırtlak kıkırdaklarını harap ettiği veya ses tellerini tamamen hareketsiz bıraktığı durumlarda total larenjektomi (gırtlağın tamamının çıkarılması) ameliyatı uygulanır. Total larenjektomi sonrasında soluk borusu boyun cildine dikilir ve hasta kalıcı trakeostomi (boyunda kalıcı solunum deliği) ile yaşamını sürdürür, bu durumda burun ve ağız yoluyla solunum tamamen sona erer. Cerrahi sınırlarda tümör hücresi kalma riskini azaltmak ve boyun metastazlarını kontrol altına almak amacıyla, ameliyat sırasında boyun diseksiyonu (boyundaki lenf bezlerinin temizlenmesi) işlemi de cerrahiye eklenir.
Gırtlak Kanseri Radyoterapi ve Kemoterapi Uygulamaları
Radyoterapi (ışın tedavisi), gırtlak kanserinin hem erken evrelerinde cerrahiye alternatif bir birincil tedavi seçeneği olarak hem de ileri evrelerinde cerrahi sonrası nüks riskini azaltmak amacıyla adjuvan (yardımcı) olarak kullanılır. Erken evre glotik kanserlerde tek başına radyoterapi uygulaması, ses kalitesinin korunmasını sağlayarak cerrahiye eşdeğer lokal kontrol oranları sunar ve genellikle 6 ila 7 haftalık sürede toplam 60-70 Gray (Gy) dozunda planlanır. İleri evre gırtlak kanserlerinde, organ koruma protokolleri kapsamında cerrahi uygulanmaksızın eş zamanlı kemoradyoterapi (radyoterapi ile eş zamanlı kemoterapi verilmesi) yöntemi tercih edilebilir. Bu protokolde radyoterapi devam ederken, tümör hücrelerinin radyasyona duyarlılığını artıran sisplatin, 5-fluorouracil veya karboplatin gibi kemoterapötik ajanlar (kanser ilaçları) belirli aralıklarla hastaya uygulanır. Ameliyat edilen hastalarda cerrahi sınır pozitifliği (çıkarılan doku sınırında tümör kalması), perinöral invazyon (sinir çevresi yayılım), lenfovasküler invazyon (damar içi yayılım) veya lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım (kapsül dışına taşma) saptanması durumunda postoperatif (ameliyat sonrası) adjuvan radyoterapi veya kemoradyoterapi zorunludur. Tedavi planlamasında yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) teknolojisi kullanılarak, tümör bölgesine maksimum doz verilirken tükürük bezleri, omurilik ve sağlıklı boyun dokuları radyasyonun zararlı etkilerinden korunur. Sistemik kemoterapi ve immünoterapi (bağışıklık sistemi tedavisi) ise özellikle uzak metastazı olan veya lokal olarak nüks etmiş ve cerrahi ya da radyoterapi şansı kalmamış hastalarda palyatif (semptomları hafifletici) amaçla tercih edilir.
Gırtlak Kanseri Ameliyatı Sonrası İyileşme ve Takip Süreci
Gırtlak kanseri ameliyatı sonrasındaki erken dönem, hastanın yakın takibini ve multidisipliner (çok branşlı) bir bakım sürecini gerektirir. Parsiyel veya total larenjektomi sonrasında hastalar genellikle cerrahi genişliğe bağlı olarak 7 ila 14 gün boyunca hastanede yatırılarak takip edilir. Ameliyat sahasındaki dikişlerin güvenli bir şekilde iyileşmesi ve farenks (yutak) mukozasının kapanması için hastalar ilk 10-14 gün boyunca ağızdan beslenmez; beslenme nazogastrik tüp (burundan mideye uzanan boru) veya perkütan endoskopik gastrostomi (PEG / karından mideye tüp yerleştirilmesi) yoluyla sıvı gıdalarla sağlanır. Geçici veya kalıcı trakeostomisi olan hastalarda, solunum havasının nemlendirilmesi, sekresyonların (balgam ve akıntıların) steril aspiratörlerle temizlenmesi ve trakeostomi kanülünün günlük bakımı akciğer enfeksiyonlarını önlemek açısından hayati önem taşır. Cerrahi alanda biriken kan ve sıvıların dışarı atılması amacıyla yerleştirilen drenler, günlük gelen sıvı miktarı 10-20 mililitrenin altına düştüğünde (genellikle ameliyat sonrası 3. ila 5. günlerde) çekilir. Parsiyel larenjektomi yapılan hastalarda, yutma fonksiyonunun yeniden kazanılmasıyla birlikte nazogastrik tüp çekilir ve hastanın aşamalı olarak sıvı gıdalardan katı gıdalara geçişi sağlanır. Taburculuk sonrasındaki ilk iki yılda nükslerin yaklaşık %80'i meydana geldiği için, hastalar ilk yıl her 1-3 ayda bir, ikinci yıl her 2-4 ayda bir, üçüncü ila beşinci yıllarda her 4-6 ayda bir ve sonrasında yıllık olarak düzenli KBB muayenesine çağrılır.
Gırtlak Kanseri Sonrası Ses ve Yutma Rehabilitasyonu
Total larenjektomi ameliyatı sonrasında gırtlağın tamamen çıkarılması, hastanın doğal yoldan ses üretme yeteneğini ortadan kaldırır ve bu durum ciddi bir rehabilitasyon süreci gerektirir. Ses rehabilitasyonunda kullanılan en yaygın ve fonksiyonel yöntem, trakea ile özofagus (yemek borusu) arasında cerrahi olarak oluşturulan küçük bir geçide yerleştirilen trakeoözofageal ses protezleridir (örneğin Provox veya Blom-Singer). Bu protez, hastanın trakeostomi deliğini parmağıyla veya otomatik valfle kapatarak nefes vermesi sırasında havanın yemek borusuna geçmesini sağlar ve yemek borusu duvarının titreşimiyle anlaşılır bir ses üretilir. İkinci bir yöntem olan özofageal konuşmada (yemek borusu sesi), hastalar dışarıdan herhangi bir cihaz kullanmaksızın havayı yutup yemek borusundan geri salarak konuşmayı öğrenirler ancak bu yöntemin öğrenilmesi uzun süreli konuşma terapisi ve yüksek hasta motivasyonu gerektirir. Üçüncü seçenek olan elektrolarenks (yapay ses cihazı) ise boyun cildine dayandırılarak mekanik titreşimleri ses dalgasına dönüştüren pilli bir cihazdır ve ameliyat sonrası erken dönemde veya diğer yöntemlerin uygulanamadığı durumlarda hızlı bir iletişim aracı sağlar. Parsiyel larenjektomi sonrasında ise ses telleri korunduğu veya yeniden yapılandırıldığı için hastalar doğal yoldan konuşabilirler ancak ses kalitesinde kalıcı bir kabalık veya kısıklık kalabilir. Yutma rehabilitasyonu kapsamında, özellikle parsiyel larenjektomili hastalarda gıdaların akciğere kaçmasını (aspirasyon) önlemek için supraglotik yutma manevrası gibi özel teknikler dil ve konuşma terapistleri eşliğinde hastaya öğretilir.
Gırtlak Kanserinden Korunma Yolları ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Gırtlak kanserinden korunmanın en etkin yolu, hastalığın patogenezinde en güçlü rolü oynayan tütün ve tütün ürünlerinin kullanımının tamamen sonlandırılmasıdır. Sigaranın bırakılmasını takip eden ilk 5 yıl içinde gırtlak kanseri gelişme riski yarı yarıya azalırken, 10 ila 15 yıl sonrasında risk hiç sigara içmemiş bireylerin seviyesine yaklaşır. Alkol tüketiminin sınırlandırılması veya tamamen bırakılması, özellikle sigara ile birlikte kullanıldığında ortaya çıkan katlanmış kanserleşme riskini ortadan kaldırır. Beslenme düzeninde taze meyve, sebze, tam tahıllar ve zeytinyağı gibi Akdeniz tipi diyet unsurlarına yer verilmesi, içerdikleri yüksek antioksidanlar sayesinde hücre hasarını önleyerek koruyucu etki gösterir. Mesleki olarak kimyasal gazlara, asbeste, kömür tozuna veya endüstriyel çözücülere maruz kalan iş kollarında çalışan bireylerin, uygun maske, havalandırma sistemleri ve kişisel koruyucu donanımları eksiksiz kullanması yasal bir zorunluluktur. Laringofarenjeal reflü hastalarında, mide asidinin gırtlak mukozasında kronik tahriş ve displazi yaratmasını önlemek amacıyla proton pompası inhibitörleri (asit baskılayıcı ilaçlar) kullanımı ve beslenme alışkanlıklarının (kafein, yağlı gıda ve geç saatte yemek yememenin) düzenlenmesi gerekir. HPV enfeksiyonuna karşı özellikle genç yaş gruplarında kuadrivalan veya nonavalan HPV aşılarının yapılması, virüs kaynaklı gırtlak ve yutak kanserlerinin önlenmesinde koruyucu bir bariyer oluşturur.
Kulak Burun Boğaz Hekimine Başvurulması Gereken Kritik Durumlar
Bireylerin gırtlak kanserinin erken evrede yakalanabilmesi için kendi vücutlarındaki değişiklikleri doğru gözlemlemesi ve belirli semptomlar ortaya çıktığında zaman kaybetmeden bir kulak burun boğaz uzmanına başvurması gerekir. Özellikle 40 yaşın üzerinde olan ve aktif veya pasif sigara içiciliği öyküsü bulunan bireylerde, soğuk algınlığı veya ses teli zorlanması gibi net bir nedene bağlı olmaksızın ortaya çıkan ve 21 günü (3 hafta) aşan ses kısıklığı durumunda acilen KBB hekimine başvurulmalıdır. Boğazda takılma, yabancı cisim hissi veya yutkunma sırasında tek taraflı kulağa vuran ağrının 2-3 haftadan uzun sürmesi, supraglotik tümörlerin habercisi olabileceği için endoskopik muayene gerektirir. Boyun bölgesinde, özellikle çene altı veya yan boyun zincirinde ortaya çıkan, ağrısız, sert, çevre dokulara yapışık ve 2 haftalık antibiyotik tedavisine rağmen küçülmeyen 1.5 santimetreden büyük kitlelerin varlığında vakit kaybedilmemelidir. Efor sarf etmeksizin ortaya çıkan solunum güçlüğü, nefes alırken ıslık benzeri ses çıkması (stridor) veya öksürükle birlikte balgamda kan görülmesi (hemoptizi) acil müdahale ve tanısal değerlendirme kriterleridir. Diyet veya egzersiz yapmaksızın, son 6 ay içerisinde vücut ağırlığının %10'undan fazlasının istemsizce kaybedilmesi, sistemik bir malignitenin (kötü huylu hastalık) belirtisi olabileceğinden kapsamlı bir onkolojik taramayı zorunlu kılar.
Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.
Koru Hastanesi Kulak Burun Boğaz bölümünde uzman hekimlerimiz, Gırtlak Kanseri ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
