Bademcikler (palatin tonsiller), ağız boşluğunun arkasında, orofarenks (ağız yutağı) bölgesinde, ön ve arka palatoglossal plikalar (yutak kıvrımları) arasında yer alan lenfoid doku (bağışıklık dokusu) yapılarıdır. Bu dokular, Waldeyer halkası adı verilen ve geniz eti (adenoid), dil kökü bademciği (lingual tonsil) ve tüp bademciklerini (tubal tonsiller) içeren lenfatik koruma çemberinin en aktif parçasıdır. Bademciklerin temel görevi, solunum ve sindirim yoluyla vücuda giren patojenleri (hastalık yapıcı mikroorganizmaları) süzerek bağışıklık sistemini uyarmaktır. Bademcik yüzeyinde kript adı verilen 10 ila 30 adet arasında değişen derin girintiler bulunur; bu yapılar antijenlerin (yabancı maddelerin) bağışıklık hücreleriyle temas yüzeyini yaklaşık 295 santimetrekareye kadar genişletir. Kriptlerin epitelyal astarında bulunan B lenfositleri (antikor üreten hücreler) ve T lenfositleri (hücresel bağışıklık hücreleri), patojenlerle karşılaştığında immünoglobulin A (IgA - salgısal antikor) üretimi başlatır. Çocuklarda 3 ila 6 yaş arasında bademciklerin immünolojik (bağışıklıkla ilgili) aktivitesi en yüksek seviyeye ulaşır ve bu dönemden sonra puberte (ergenlik) ile birlikte fizyolojik involüsyon (gerileme ve küçülme) sürecine girer. Yetişkinlik döneminde bademciklerin bağışıklık sistemindeki rolü azalır, ancak lokal savunma mekanizmasındaki işlevi mikroskobik düzeyde devam eder.
Bademcik İltihabı (Tonsillit) Nedir?
Bademcik iltihabı (tonsillit), palatin tonsillerin viral veya bakteriyel patojenlere bağlı olarak gelişen akut, subakut veya kronik inflamatuar (iltihabi) reaksiyonudur. Akut tonsillit, belirtilerin aniden başladığı ve genellikle 7 ila 14 gün arasında tamamen sonlandığı klinik tabloyu ifade eder. Subakut tonsillit vakalarında klinik semptomlar 3 hafta ile 3 ay arasında bir sürede seyreder ve genellikle daha hafif şiddette devam eder. Kronik tonsillit ise yılda en az 4 veya daha fazla tekrarlayan, bademcik dokusunda kalıcı yapısal değişikliklere ve sürekli mikrobiyal kolonizasyona (bakteri yerleşimine) neden olan süregelen enfeksiyon durumudur. Tekrarlayan tonsillit (rekürren tonsillit), son 1 yılda en az 7 kez, son 2 yılda her yıl en az 5 kez veya son 3 yılda her yıl en az 3 kez kanıtlanmış akut enfeksiyon atağı geçirilmesiyle tanımlanır. Bu iltihaplanma süreci, bademcik parankiminde (asıl işlevsel dokusunda) ödem (sıvı birikmesi), vasküler konjesyon (damar genişlemesi ve kanlanma artışı) ve nötrofil (bir tür akyuvar) infiltrasyonu ile karakterizedir. Enfeksiyonun yayılımına bağlı olarak tonsillit sıklıkla farenjit (yutak iltihabı) ile birlikte seyreder ve bu durum tıp literatüründe tonsillofarenjit olarak adlandırılır.
Bademcik İltihabının Nedenleri ve Patojenler
Bademcik iltihabı vakalarının yaklaşık %70 ila %80'i viral patojenlerden, geri kalan %20 ila %30'u ise bakteriyel mikroorganizmalardan kaynaklanmaktadır. Viral tonsillit etkenleri arasında en sık rhinovirus (nezle virüsü), adenovirus (solunum yolu virüsü), influenza (grip virüsü), parainfluenza ve coronavirus (taçlı virüs) tipleri saptanır. Ayrıca Epstein-Barr virüsü (EBV), çocuklarda ve genç erişkinlerde enfeksiyöz mononükleoz (öpücük hastalığı) tablosu yaratarak şiddetli bademcik iltihabına yol açar. Bakteriyel tonsillitin en yaygın ve klinik açıdan en önemli etkeni, vakaların %15 ila %30'undan sorumlu olan A Grubu Beta Hemolitik Streptokoklardır (Streptococcus pyogenes). Diğer bakteriyel patojenler arasında Streptococcus pneumoniae (zatürre mikrobu), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve anaerobik (oksijensiz solunum yapan) bakterilerden Fusobacterium necrophorum yer alır. Nadir durumlarda, Corynebacterium diphtheriae (difteri basili) bademcik üzerinde kalın, gri renkli bir psödomebran (yalancı zar) oluşturarak solunum yolunu tıkayabilen ağır iltihaba neden olur. Patojenlerin bulaşması, enfekte bireylerin öksürme veya hapşırma sırasında havaya saçtığı damlacıkların (aerosollerin) solunması veya kontamine (mikrop bulaşmış) yüzeylerle temas edilmesi yoluyla gerçekleşir.
Bademcik İltihabı Belirtileri ve Klinik Bulgular
Bademcik iltihabının en belirgin klinik semptomu, yutkunma sırasında şiddetlenen odnofaji (ağrılı yutma) ve disfaji (yutma güçlüğü) durumudur. Hastalarda vücut sıcaklığı sıklıkla 38.5°C'nin üzerine çıkar ve buna titreme, halsizlik, miyalji (kas ağrısı) ile artralji (eklem ağrısı) eşlik eder. Fizik muayenede bademciklerin hiperemik (kızarık), ödemli (şişmiş) olduğu ve üzerlerinde eksuda (iltihabi beyaz-sarı akıntı veya membran) biriktiği gözlenir. Angulus mandibula (çene köşesi) hizasında yer alan jugulodigastrik lenf nodlarında bilateral (çift taraflı) hassas lenfadenopati (lenf bezi büyümesi) saptanır. Bakteriyel enfeksiyonlarda bademcik kriptlerinden sızan püy (cerahat) ve ölü hücrelerin birikimi nedeniyle hastalarda ağır bir halitosis (ağız kokusu) gelişir. Çocuklarda bademciklerin aşırı şişmesi sonucu konuşmada boğuklaşma ve stridor (hırıltılı solunum) görülebilir. Viral enfeksiyonlarda ise bademcik bulgularına ek olarak rinit (burun akıntısı), öksürük, ses kısıklığı (disfoni) ve konjonktivit (göz iltihabı) gibi sistemik belirtiler tabloya eşlik eder.
Çocuklarda ve Erişkinlerde Bademcik İltihabı Farkları
Çocukluk çağında bademcik iltihabı genellikle 5 ila 15 yaş arasında zirve yaparken, 2 yaş altındaki bebeklerde bakteriyel tonsillit tablosuna nadiren rastlanır. Çocuklarda bağışıklık sistemi henüz gelişim aşamasında olduğundan, bademcikler patojenlere karşı daha agresif bir inflamatuar (iltihabi) yanıt vererek hızla hipertrofiye (aşırı büyümeye) uğrar. Pediatrik (çocuk sağlığı ile ilgili) hastalarda bademcik iltihabına sıklıkla karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal (sindirim sistemi) semptomlar eşlik eder; bu durum mezenterik lenfadenit (karın içi lenf bezlerinin şişmesi) reaksiyonundan kaynaklanır. Erişkinlerde ise bademcik dokusu involüsyona (gerilemeye) uğradığı için akut ataklar daha az sıklıkta görülür, ancak kronikleşme ve intratonsiller (bademcik içi) mikro-apse oluşumu eğilimi daha yüksektir. Erişkin hastalar ağrı hissini daha spesifik lokalize edebilirken, çocuklarda ağrı kulak bölgesine (yansıyan otalji) vurabilir ve bu durum orta kulak iltihabı ile karışabilir. Çocuklarda bademcik ve geniz eti büyüklüğü aynı anda seyrettiğinden, uyku apnesi (uykuda solunum durması) ve ağızdan nefes alma gibi obstrüktif (tıkayıcı) semptomlar çocuklarda erişkinlere göre %65 oranında daha fazla gözlenir. Bakteriyel enfeksiyon sonrası gelişebilen akut romatizmal ateş gibi otoimmün (bağışıklık sisteminin kendi dokusuna saldırması) komplikasyonlar neredeyse tamamen çocukluk çağına (5-15 yaş) özgüdür.
Bademcik İltihabı Tanı Yöntemleri ve Tanı Kriterleri
Bademcik iltihabı tanısı, detaylı bir anamnez (hasta öyküsü) ve sistematik bir kulak burun boğaz fizik muayenesi ile konulur. Muayenede tonsillerin boyutu, kızarıklık derecesi, eksuda varlığı ve servikal lenf nodlarının durumu değerlendirilir. Bakteriyel ve viral ayrımını yapmak için klinik pratikte Centor skorlama sistemi veya McIsaac modifikasyonu kullanılır; bu sistemde 38°C üzeri ateş, öksürük olmaması, ön servikal lenfadenopati ve tonsiller eksuda kriterlerinin her birine 1 puan verilir. Centor skoru 3 veya 4 olan hastalarda bakteriyel enfeksiyon olasılığı %50'nin üzerinde olduğundan laboratuvar testleri planlanır. Hızlı Antijen Saptama Testi (HAST), A Grubu Beta Hemolitik Streptokok antijenlerini 10 ila 15 dakika içinde %90 spesifite (özgüllük) ile belirleyen pratik bir yöntemdir. Kesin tanı için referans tanı yöntemi kabul edilen yöntem ise boğaz kültürüdür; bu testte alınan sürüntü örneği koyun kanlı agar besiyerinde 24-48 saat inkübe edilerek bakteri üremesi ve antibiyotik duyarlılığı incelenir. Tam kan sayımında (hemogram) lökositoz (akyuvar yüksekliği) ve nötrofil hakimiyeti bakteriyel enfeksiyonu desteklerken, lenfositoz (lenfosit yüksekliği) viral etkenleri düşündürür. C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) gibi akut faz reaktifleri inflamasyonun derecesini belirlemede kullanılırken, geçirilmiş streptokok enfeksiyonlarını göstermek için anti-streptolizin O (ASO) titresi ölçülür.
Akut ve Kronik Bademcik İltihabı Ayırıcı Tanısı
Akut bademcik iltihabı ile kronik bademcik iltihabı arasındaki ayırıcı tanı, tedavi yaklaşımının belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Akut tonsillitte semptomlar gürültülü başlar, yüksek ateş ve şiddetli lokal ağrı ön plandadır ve fizik muayenede parlak kırmızı, ödemli, üzerinde taze püy odakları bulunan bademcikler görülür. Kronik tonsillitte ise hastalar sürekli bir boğaz ağrısı, yutkunma güçlüğü, ağız kokusu ve bademciklerde büyüklük hissinden şikayet ederler. Kronik vakaların muayenesinde bademcik yüzeyleri düzensiz, fibrotik (bağ dokusu artmış), kript ağızları genişlemiş ve buralarda tonsillolit (bademcik taşı) adı verilen kalsifiye birikintiler saptanır. Bademcik boyutlarının değerlendirilmesinde Brodsky derecelendirme ölçeği kullanılır; bu ölçekte tonsillerin hava yolunu kapama oranına göre Evre 1 (tonsiller plikalar arasında, %25'ten az), Evre 2 (%25-50 arası), Evre 3 (%50-75 arası) ve Evre 4 (%75'ten fazla) sınıflandırması yapılır. Kronik tonsillitte bademcik dokusu içinde yerleşen bakteriler biyofilm tabakası oluşturarak kendilerini antibiyotiklerin etkisinden korurlar, bu nedenle sistemik antibiyotik tedavilerine yanıt kalıcı olmaz. Ayırıcı tanıda ayrıca tonsiller lenfoma (bademcik kanseri), skuamöz hücreli karsinom (yassı hücreli kanser) ve tüberküloz tonsilliti gibi tek taraflı bademcik büyümesi yapan patolojiler mutlaka ekarte edilmelidir.
Bademcik İltihabında Medikal Tedavi Seçenekleri
Bademcik iltihabının medikal (ilaçla) tedavisinde birincil amaç, etken patojeni ortadan kaldırmak, semptomları hafifletmek ve olası komplikasyonları önlemektir. Viral tonsillit vakalarında antibiyotiklerin hiçbir tedavi edici etkisi yoktur; bu hastalarda tedavi yatak istirahati, bol hidrasyon (sıvı alımı) ve semptomatik ilaçlarla sınırlıdır. Bakteriyel tonsillit saptandığında, özellikle A Grubu Beta Hemolitik Streptokok enfeksiyonlarında, akut romatizmal ateş gelişimini önlemek amacıyla ilk 9 gün içinde antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. İlk seçenek tedavi, penisilin grubu antibiyotiklerdir (örneğin fenoksimetilpenisilin veya tek doz kas içi benzatin penisilin G). Penisilin alerjisi olan hastalarda makrolid grubu antibiyotikler (örneğin eritromisin, klaritromisin veya azitromisin) veya birinci kuşak sefalosporinler tercih edilir. Antibiyotik tedavisinin süresi, bakteriyel eradikasyonun (tamamen temizlenmenin) sağlanması için doktor tarafından aksi belirtilmedikçe kesintisiz 10 gün olmalıdır. Ağrı ve ateşi kontrol altına almak için parasetamol veya ibuprofen gibi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanılır. Lokal antiseptik ve anestezik içeren boğaz spreyleri ile benzidamin hidroklorür veya klorheksidin içeren gargaralar, boğazdaki lokal inflamasyonu ve ağrıyı azaltmada destekleyici rol oynar.
Cerrahi Tedavi: Bademcik Ameliyatı (Tonsillektomi) Endikasyonları
Bademcik ameliyatı (tonsillektomi), bademcik dokusunun cerrahi olarak tamamen çıkarılması işlemidir ve bu ameliyatın kararı uluslararası kabul görmüş kesin kriterlere dayanır. En yaygın cerrahi endikasyon (gereklilik) sistemi olan Paradise kriterlerine göre; hastanın son 1 yılda en az 7, son 2 yılda her yıl en az 5 veya son 3 yılda her yıl en az 3 kez kanıtlanmış akut tonsillit atağı geçirmiş olması gerekir. Her bir atağın klinik olarak 38°C üzeri ateş, servikal lenfadenopati, tonsiller eksuda veya pozitif kültür/HAST testlerinden en az biriyle belgelenmiş olması şarttır. İkinci önemli endikasyon grubu, bademciklerin aşırı hipertrofisine (büyümesine) bağlı olarak gelişen obstrüktif uyku apnesi sendromudur; bu durum çocuklarda büyüme geriliği, pulmoner hipertansiyon ve diş-çene gelişim bozukluklarına yol açar. Tekrarlayan peritonsiller apse (bademcik çevresi apse) öyküsü, febril konvülsiyon (ateşli havale) öyküsü olan çocuklarda sık tekrarlayan enfeksiyonlar ve bademcik kaynaklı şüpheli malignite (kanser) varlığı diğer cerrahi endikasyonlardır. Ayrıca, kronik tonsillite bağlı olarak gelişen ve koruyucu tedavilere yanıt vermeyen inatçı halitosis (ağız kokusu) ve tonsillolit (bademcik taşı) varlığı da cerrahi endikasyonlar arasında yer alır.
Tonsillektomi Cerrahi Yöntemleri ve Teknolojileri
Tonsillektomi ameliyatı günümüzde genel anestezi altında uygulanan, cerrahi teknik ve teknolojik açıdan oldukça gelişmiş bir prosedürdür. Klasik soğuk diseksiyon (soğuk bıçak) yönteminde bademcik kapsülü çevre dokulardan cerrahi aletlerle sıyrılarak ayrılır ve kanama kontrolü ligatür (bağlama) veya bipolar elektrokoter ile sağlanır. Elektrokoterizasyon (sıcak tonsillektomi) tekniğinde yüksek frekanslı elektrik akımı kullanılarak hem kesme hem de koagülasyon (kanama durdurma) aynı anda gerçekleştirilir, ancak bu yöntem çevre dokularda termal (ısısal) hasara yol açarak ameliyat sonrası ağrıyı artırabilir. Termal Welding (ısı ile yapıştırma) teknolojisi, doğrudan ısı ve basınç kullanarak dokuları keser ve damarları mühürler; bu sayede ameliyat sırasındaki kanama miktarı oldukça düşük seviyede tutulur. Koblasyon (soğuk ablasyon) yöntemi ise radyo frekansı enerjisiyle oluşturulan sodyum iyon plazma alanını kullanarak doku bağlarını 40 ila 70°C gibi düşük sıcaklıklarda çözer, bu da ameliyat sonrası ağrıyı azaltır. Radyofrekans ablasyon tekniği, bademciğin tamamını çıkarmak yerine dokuyu küçültmek amacıyla parsiyel (kısmi) tonsillektomi vakalarında tercih edilen bir diğer yöntemdir.
Bademcik Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci ve Beslenme
Tonsillektomi sonrası kapsamlı iyileşme süresi hastanın yaşına ve uygulanan cerrahi tekniğe bağlı olarak genellikle 10 ila 14 gün arasında değişir. Ameliyat sonrası ilk 24 saatte hafif sızıntı şeklinde kanamalar ve tükürükte kan görülmesi normal kabul edilirken, aktif ve taze kırmızı kanama durumunda derhal hekime başvurulmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde en kritik unsur dehidratasyonu (vücudun susuz kalmasını) önlemektir; çünkü yetersiz sıvı alımı ağrıyı artırır ve iyileşme sürecini geciktirir. Beslenme programı ameliyattan sonraki ilk gün soğuk, püre kıvamında, asitsiz, baharatsız ve tanesiz gıdalarla (örneğin soğuk süt, dondurma, elma püresi) başlar. Ameliyatı takip eden 2. ila 5. günlerde ılık çorbalar, yoğurt, muhallebi ve püre haline getirilmiş sebze yemekleri ile beslenmeye devam edilir. Bademcik yatağında ameliyat sonrası oluşan beyaz-gri renkli membranlar (fibrin tabakası) doku iyileşmesinin doğal bir parçasıdır ve kesinlikle kazınmamalı veya temizlenmeye çalışılmamalıdır. Genellikle ameliyat sonrası 5. ve 10. günler arasında bu membranların dökülmesiyle birlikte ikincil kanama riski ortaya çıkar; bu nedenle bu dönemde sert, kabuklu ve sıcak yiyeceklerden kesinlikle kaçınılmalıdır.
Bademcik İltihabı Komplikasyonları
Zamanında veya uygun şekilde tedavi edilmeyen bademcik iltihapları, lokal (bölgesel) ve sistemik (tüm vücudu etkileyen) ciddi komplikasyonlara yol açabilir. En sık görülen lokal komplikasyon, enfeksiyonun bademcik kapsülü dışına yayılmasıyla oluşan peritonsiller apse tablosudur; bu durumda hastada şiddetli trismus (çene kilitlenmesi), tek taraflı boğaz ağrısı ve uvula (küçük dil) kayması gözlenir. Enfeksiyonun daha derin fasyal boşluklara ilerlemesi sonucu retrofarengeal (yutak arkası) apse veya parafarengeal apse gelişebilir ki bu durumlar hava yolu tıkanıklığı yaratabilen acil tablolardır. Sistemik komplikasyonların en önemlisi, A Grubu Beta Hemolitik Streptokok enfeksiyonundan 2 ila 4 hafta sonra gelişebilen Akut Romatizmal Ateştir; bu hastalık kalp kapakçıklarında kalıcı hasara (romatizmal kardit) ve eklemlerde gezici artrite yol açar. Bir diğer streptokok sonrası komplikasyon olan Akut Glomerulonefrit (böbrek süzme ünitelerinin iltihabı), böbrek fonksiyonlarında bozulma, hematüri (idrarda kan) ve yüksek tansiyon ile seyreder. Ayrıca, nadir fakat ciddi bir tablo olan Lemierre sendromu, Fusobacterium necrophorum bakterisinin iç juguler vende septik tromboflebite (iltihaplı damar tıkanıklığına) yol açmasıyla karakterizedir.
Hangi Durumlarda Acil Olarak Hekime Başvurulmalıdır?
Bademcik iltihabı seyri sırasında bazı belirtiler hastalığın tehlikeli bir boyuta ulaştığını gösterir ve acil tıbbi müdahale gerektirir. Hastanın kendi tükürüğünü yutamama düzeyinde şiddetli yutma güçlüğü yaşaması ve ağzından salya akması hava yolunun tıkanmak üzere olduğunun en önemli göstergesidir. Solunum sırasında stridor (tiz hırıltılı ses) duyulması, nefes darlığı gelişmesi veya göğüs kafesinin nefes alırken içeri çökmesi acil müdahale kriteridir. Ağzı açmakta zorlanma veya çenenin tamamen kilitlenmesi (trismus), peritonsiller apse gelişimine işaret ettiğinden vakit kaybetmeden kulak burun boğaz hekimi tarafından değerlendirilmelidir. Vücut sıcaklığının uygun dozda verilen antienflamatuar ve ateş düşürücü ilaçlara rağmen 39°C'nin altına düşürülememesi ve buna bağlı ateşli havale riski acil başvuru nedenidir. Hastada zihin bulanıklığı, aşırı uyku hali, ense sertliği veya vücutta döküntülerin başlaması enfeksiyonun sistemik yayıldığını düşündürür. Son olarak, bademcik ameliyatı geçirmiş hastalarda ameliyat sonrası hangi günde olursa olsun ağızdan taze kırmızı kan gelmesi veya kahve telvesi kıvamında kusma olması durumunda acil servise başvurulmalıdır.
Bademcik İltihabından Korunma Yolları ve Hijyen Kuralları
Bademcik iltihabına yol açan patojenlerin yayılmasını ve bulaşmasını önlemek, bireysel ve toplumsal hijyen kurallarına sıkı sıkıya uymakla mümkündür. En etkili korunma yöntemi, ellerin gün içinde en az 20 saniye boyunca su ve sabunla, özellikle yemeklerden önce, tuvaletten sonra ve hapşırma/öksürme sonrasında yıkanmasıdır. Enfekte olduğu bilinen bireylerle yakın temastan kaçınılmalı, bu kişilerin kullandığı bardak, çatal, kaşık, havlu ve diş fırçası gibi kişisel eşyalar kesinlikle ortak kullanılmamalıdır. Öksürürken veya hapşırırken ağız ve burun tek kullanımlık bir mendille, mendil yoksa dirsek içi ile kapatılmalı ve kullanılan mendil derhal çöpe atılmalıdır. Okul, kreş ve ofis gibi kapalı ve kalabalık ortamlar saatte en az 10 dakika boyunca düzenli olarak havalandırılmalı, kapı kolları, oyuncaklar ve telefon gibi sık dokunulan yüzeyler dezenfekte edilmelidir. Bağışıklık sistemini korumak amacıyla dengeli beslenme, düzenli uyku ve yeterli sıvı tüketimi alışkanlık haline verilmelidir. Özellikle risk grubundaki bireylerin ve çocukların, pnömokok (zatürre) ve yıllık influenza (grip) aşılarını yaptırmaları, sekonder bakteriyel tonsillit riskini azaltmada önemli rol oynar.
Bilgilendirme: Bu makalede yer alan içerik genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesi, tanı veya tedavinin yerine geçmez. Sağlığınızla ilgili kararlar için mutlaka bir uzman hekime danışınız.
Koru Hastanesi Kulak Burun Boğaz bölümünde uzman hekimlerimiz, Bademcik İltihabı ile ilgili kişiye özel değerlendirme yapmaktadır.
