Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu, tıbbi literatürde "latent tüberküloz enfeksiyonu" (LTBI) olarak adlandırılan, vücutta Mycobacterium tuberculosis bakterisinin bulunmasına rağmen aktif hastalık belirtilerinin olmadığı ve kişinin başkalarına bulaştırıcı olmadığı bir durumdur. Bu durumda bağışıklık sistemi bakteriyi etkili biçimde kontrol altına almıştır; bakteriler vücutta uyku halinde (dormant) kalır ancak tamamen yok edilememiştir. Halk arasında "uyuyan verem" veya "kapalı verem" olarak da bilinir.
Dünya genelinde her dört kişiden birinin gizli tüberküloz enfeksiyonu olduğu tahmin edilmektedir; bu yaklaşık 2 milyar kişi anlamına gelir. Bu kişilerin yaklaşık yüzde 5-10'unda yaşam boyu aktif tüberküloza ilerleme görülür. İlerleme riski özellikle enfeksiyondan sonraki ilk iki yılda en yüksektir, ancak yıllar veya hatta on yıllar sonra da aktif hastalık gelişebilir.
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu kavramının anlaşılması, hem hasta hem de toplum sağlığı açısından kritik öneme sahiptir. Bu kişiler hastalık göstermez ve bulaştırıcı değildir; ancak risk altındadırlar. Tarama programları, gizli tüberküloz tanısı ve gerektiğinde profilaktik tedavi ile aktif tüberküloza dönüşüm önlenebilir. Bu yaklaşım hem birey hem de toplum düzeyinde tüberküloz kontrol stratejisinin temel taşıdır. Türkiye'de tüberküloz mücadelesi kapsamında gizli tüberküloz taraması ve tedavisi belirli risk gruplarında uygulanmaktadır.
Kimlerde Görülür?
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu, tüberküloz bakterisine maruz kalan ve vücudu bakteriyi tamamen yok edemeyen herkeste gelişebilir. Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde nüfusun önemli bir bölümünde gizli enfeksiyon bulunabilir. Türkiye gibi orta endemik ülkelerde toplumun yaklaşık üçte birinde gizli tüberküloz enfeksiyonu olabileceği tahmin edilmektedir.
Aktif tüberküloz hastasıyla yakın temasta olanlar en yüksek risk grubudur. Aynı evde yaşayan aile bireyleri, yakın iş arkadaşları, sınıf arkadaşları, hastayla uzun süreli yakın temas yaşayan kişiler taranmalıdır. Tüm temaslılar gizli tüberküloz açısından değerlendirilmeli; pozitif bulunanlara profilaktik tedavi önerilmelidir.
Yüksek tüberküloz prevalanslı ülkelerden göç edenler veya bu ülkelerde uzun süre yaşamış olanlar risk grubudur. Asya, Afrika, Latin Amerika ve Doğu Avrupa'nın bazı bölgeleri yüksek prevalanslı bölgelerdir. Türkiye, mülteciler ve göçmenler nedeniyle önemli bir nüfusu barındırır; bu grupların taranması toplumsal tüberküloz kontrolü için kritiktir.
Bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler hem gizli tüberküloz açısından risk altındadır hem de aktif hastalığa ilerleme riski yüksektir. HIV/AIDS hastalarında yıllık aktif tüberküloz gelişme riski yüzde 10 civarındadır; bu rakam normal popülasyonun çok üzerindedir. Anti-TNF tedavi alacak otoimmün hastalığı olan bireyler (romatoid artrit, ankilozan spondilit, psöriyazis, inflamatuar bağırsak hastalıkları), organ nakli alıcıları, kemoterapi alan kanser hastaları, uzun süreli yüksek doz kortikosteroid kullananlar mutlaka taranmalıdır.
Diyabet hastalarında tüberküloz aktivasyon riski yaklaşık üç kat yüksektir; özellikle kötü kontrollü diyabette risk daha da artar. Kronik böbrek hastalığı olanlar, diyaliz hastaları, kronik karaciğer hastalığı, kanser, otoimmün hastalıkları olanlar yüksek risk grubundadır.
Beslenme bozukluğu (malnütrisyon), düşük vücut ağırlığı (BMI 18.5 altında), vitamin D eksikliği bağışıklık sistemini zayıflatarak aktivasyon riskini artırır. Sigara kullanımı, alkol bağımlılığı, damar yoluyla madde kullanımı da risk faktörleridir.
Sağlık personeli (özellikle göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları kliniklerinde çalışanlar), laboratuvar çalışanları (özellikle mikobakteri laboratuvarları), bakım evi çalışanları, hapishane çalışanları mesleki risk grubundadır. Bu grupta periyodik tarama önerilmektedir.
Hapishane sakinleri, huzurevi sakinleri, sığınma evi sakinleri, evsizler, mülteciler, asker, yatılı okul öğrencileri, dormitorlarda yaşayanlar kalabalık yaşam koşulları nedeniyle yüksek risk altındadır. Tüberküloz hastasıyla aynı kapalı ortamda uzun süre bulunan kişiler benzer şekilde risk altındadır.
Yaş açısından bebekler, küçük çocuklar (özellikle beş yaş altı) ve yaşlılar (özellikle 65 yaş üzeri) gizli enfeksiyondan aktif hastalığa ilerleme riskinin daha yüksek olduğu gruplardır. Bağışıklık sisteminin yeterince gelişmemiş veya azalmış olması bu durumda etkilidir.
Çocuklarda aktif hastalığa ilerleme oranı çok daha yüksektir; özellikle iki yaş altı bebeklerde miliyer tüberküloz ve tüberküloz menenjit gibi ciddi formlara dönüşme riski vardır. Bu nedenle çocuk temaslılarda tarama ve profilaktik tedavi mutlaka değerlendirilir.
Daha önce tüberküloz hastalığı geçirip iyileşmiş olan ve şimdi yeniden enfekte olabilen kişiler, fibrotik akciğer lezyonu olanlar, silikozis hastaları (madenciler, taş işçileri) ek risk gruplarıdır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonunun en önemli özelliği, herhangi bir belirti vermemesidir. Bu kişiler tamamen sağlıklı görünürler; günlük yaşamlarını hiçbir kısıtlama olmaksızın sürdürürler. Tüberkülozun klasik belirtileri olan öksürük, balgam, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik, göğüs ağrısı gibi şikayetler latent enfeksiyonda görülmez.
Fizik muayene tamamen normaldir. Akciğer dinlemesinde ral, ronküs, nefes seslerinde azalma gibi anormal bulgular saptanmaz. Karın muayenesi, kalp muayenesi, lenf düğümleri normal sınırlardadır. Hasta kendini iyi hisseder, iştahı normaldir, kilo verme şikayeti yoktur.
Akciğer grafisinde değerlendirme yapıldığında çoğu hastada görüntü tamamen normaldir. Bazı vakalarda eski geçirilmiş ve iyileşmiş tüberküloz bulguları (kalsifik granülomlar, Ghon kompleksi, kalsifik hiler lenf nodları, plevral kalınlaşmalar) görülebilir; bu durum geçmişte tüberküloz maruziyetini gösterir ancak aktif hastalık anlamına gelmez. Fibrotik lezyonların varlığı aktif hastalığa ilerleme riskini artırır; bu vakalar daha dikkatli takip edilmelidir.
Laboratuvar değerleri (kan sayımı, sedim, CRP, karaciğer ve böbrek fonksiyonları) genellikle normaldir. Tüberkülin deri testi (PPD) veya interferon gama salınım testi (IGRA) pozitif olduğunda gizli tüberküloz tanısı düşünülür; ancak bu testler tek başına aktif veya gizli tüberküloz ayrımını yapamaz.
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu olan kişiler bulaştırıcı değildir. Yani başkalarına tüberküloz bulaştırma riskleri yoktur; öksürmediği, balgam üretmediği için bakteriyi çevreye saçmaz. Bu önemli bir bilgidir; çünkü gizli tüberküloz tanısı alan kişilerin sosyal yaşam, iş yaşamı veya aile ilişkilerinde herhangi bir kısıtlama söz konusu değildir.
Önemli olan aktif tüberküloz gelişimi belirtilerinin tanınmasıdır. Eğer gizli tüberküloz enfeksiyonu olan bir kişide yeni başlayan kronik öksürük (3 haftadan uzun), açıklanamayan kilo kaybı, akşam ateşi, gece terlemesi, balgamlı veya kanlı öksürük, halsizlik, iştahsızlık gelişirse aktif tüberküloza ilerleme akla gelmeli ve değerlendirme yapılmalıdır.
Bağışıklık baskılanması sırasında aktivasyon riski belirgin biçimde artar. HIV enfeksiyonu, organ nakli sonrası tedavi, anti-TNF tedavisi, kemoterapi, yüksek doz kortikosteroid kullanımı, gebelik, alkolizm, malnütrisyon gibi durumlar aktif hastalığa dönüşüm tetikleyicisi olabilir.
Çocuklarda gizli tüberküloz aktif hastalığa ilerleme riski çok daha yüksektir. Özellikle iki yaş altı bebeklerde primer enfeksiyon birkaç ay içinde miliyer tüberküloz veya tüberküloz menenjite ilerleyebilir. Bu nedenle çocuklarda atif hastalığa hızlı dönüşüm açısından dikkatli takip ve profilaktik tedavi büyük önem taşır.
Tanı Nasıl Konulur?
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu tanısı, klinik şüphe, risk değerlendirmesi, immünolojik testler ve aktif tüberkülozun dışlanması ile konulur. Latent enfeksiyon tanısı için doğrudan bakteri saptama olanağı yoktur; tanı immün yanıt testlerine dayanır.
Tanı süreci hekimin yaptığı detaylı bir öykü alma ile başlar. Doktor şikayetlerin olup olmadığını, tüberküloz hastasıyla temas öyküsünü, risk faktörlerini (HIV, diyabet, bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanımı, organ nakli, kemoterapi, eşlik eden hastalıklar), mesleki ve sosyal risk faktörlerini, BCG aşı öyküsünü, tüberküloz hastalık öyküsünü, göç öyküsünü detaylı biçimde sorgular. Fizik muayene genellikle normaldir; ancak diğer hastalıkların dışlanması için kapsamlı muayene yapılır.
Tüberkülin deri testi (PPD/Mantoux testi), gizli tüberküloz tanısında uzun yıllardır kullanılan standart testtir. Tüberkülin (PPD - protein purified derivative) adı verilen antijen, kolun iç yüzüne intradermal olarak (cilt içine) enjekte edilir. 48-72 saat sonra enjeksiyon bölgesinde oluşan endürasyon (sertlik) çapı ölçülür. Çapın 5, 10 veya 15 mm üzeri olması, kişinin risk grubuna göre pozitif sonuç olarak kabul edilir.
PPD test sonuçlarının yorumlanması risk grubuna göre değişir. 5 mm üzeri pozitif: HIV pozitif bireyler, organ nakli alıcıları, immün baskılayıcı tedavi alanlar (anti-TNF dahil), aktif tüberküloz hastasıyla yakın temaslılar, akciğer grafisinde eski tüberküloz lezyonu olan kişiler için pozitif. 10 mm üzeri pozitif: tüberküloz endemik bölgelerden son 5 yıl içinde göç edenler, damar yoluyla madde kullananlar, hapishane, sığınma evi gibi yüksek riskli ortamlarda bulunanlar, sağlık personeli, klinik veya laboratuvar çalışanları, yüksek riskli tıbbi durumları olanlar (diyabet, böbrek yetmezliği, lösemi-lenfoma, BMI<18.5), 4 yaş altı çocuklar veya temaslılar için pozitif. 15 mm üzeri pozitif: herhangi bir risk faktörü olmayan kişiler için pozitif.
BCG aşısı PPD testini etkileyebilir; BCG yaptırmış kişilerde yanlış pozitif sonuçlar olabilir. Bu nedenle yorumlama dikkat gerektirir. Yanlış negatif sonuçlar da olabilir; özellikle ileri immün baskılanma, ileri aktif tüberküloz (anerji), yaşlılık, malnütrisyon, viral enfeksiyonlar (kızamık, suçiçeği, HIV), canlı virüs aşıları sonrası dönemde negatif sonuç çıkabilir.
İnterferon gama salınım testleri (IGRA), modern alternatif testlerdir. QuantiFERON-TB Gold Plus ve T-SPOT.TB en yaygın kullanılan IGRA testleridir. Bu testler bir kan örneği üzerinden yapılır; kişinin T lenfositlerinin tüberküloz spesifik antijenlere verdiği interferon-gama yanıtı ölçülür. BCG aşısından etkilenmez; bu yüzden aşılı bireylerde daha doğru sonuçlar verir. Yapısal olarak daha spesifiktir. Çoklu klinik ziyaret gerektirmez. Yaşlı bireyler, immün baskılanmış kişiler, çocuklar (özellikle 5 yaş üzeri) için yararlıdır. Maliyeti PPD'den daha yüksektir.
PPD ve IGRA pozitif olduktan sonra mutlaka aktif tüberküloz dışlanmalıdır. Bunun için akciğer grafisi (göğüs röntgeni) yapılır; aktif hastalık bulguları (infiltratlar, kaviteler, plevral effüzyon, hiler lenfadenopati) aranır. Akciğer grafisi normalse ve hasta asemptomatikse, aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu tanısı konulabilir.
Akciğer grafisinde şüpheli bulgu varsa veya hasta semptomatikse, ek değerlendirme yapılır. Balgam mikroskobisi, balgam kültürü, GeneXpert MTB/RIF testi yapılarak aktif hastalık dışlanır. Bazı vakalarda toraks BT, indüklü balgam, bronkoskopi gerekebilir.
Genel sağlık durumu değerlendirilir. Tam kan sayımı, sedim, CRP, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri, HIV testi yapılır. HIV pozitif bireylerde tüberküloz yönetimi farklılaşır. Hepatit B ve C taraması, gebelik testi (üreme çağındaki kadınlarda), görme keskinliği (gerekirse) değerlendirilir.
Tanıdan sonra risk değerlendirmesi yapılır. Aktif hastalığa ilerleme riski (yıllık ve yaşam boyu) hesaplanır; bu değerlendirme profilaktik tedavi kararının verilmesinde önemlidir. Yüksek riskli vakalarda (yakın temas, immün baskılanma, çocuklar) profilaktik tedavi mutlaka önerilir.
Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonunun tedavisi (latent tüberküloz tedavisi veya profilaktik tedavi), aktif tüberküloza ilerleme riskini azaltmak amacıyla uygulanır. Tedavi karar verilirken aktif hastalık riski ile ilaç yan etkileri arasında denge gözetilir; yüksek riskli bireylerde profilaktik tedavi mutlaka önerilirken, düşük riskli sağlıklı yetişkinlerde tedavi her zaman gerekmeyebilir.
Tedavi başlama kararı verilen vakalar şunlardır: aktif tüberküloz hastasıyla yakın temaslılar (özellikle ev içi), HIV pozitif bireyler (CD4 seviyesinden bağımsız), immün baskılayıcı tedavi başlanacak hastalar (özellikle anti-TNF, transplant alıcıları, kemoterapi), organ nakli alıcıları ve donörleri, fibrotik akciğer lezyonu olan bireyler, son 2 yıl içinde test dönüşümü (yeni pozitifleşme) olan kişiler, çocuk temaslılar (özellikle 5 yaş altı), silikozis hastaları, kronik böbrek yetmezliği (özellikle diyaliz hastaları), yüksek doz kortikosteroid kullananlar, baş-boyun veya akciğer kanseri hastaları, lösemi-lenfoma hastaları, gastrektomi veya jejunoileal bypass öyküsü olanlar, kontrolsüz diyabetiler, BMI<18.5 olan bireyler.
Standart birinci basamak tedavi rejimleri arasında izoniyazid 9 ay (9H), izoniyazid + rifapentin 3 ay haftalık (3HP), rifampisin 4 ay (4R), izoniyazid + rifampisin 3-4 ay (3HR veya 4HR) yer alır.
İzoniyazid 9 ay (9H), klasik ve uzun süredir kullanılan tedavi rejimidir. Günde 5 mg/kg (yetişkinlerde maksimum 300 mg) dozda 9 ay süreyle alınır. Hastaların ilaç uyumu zayıflayabilir; ancak etkili bir rejimdir. Aktif tüberküloza ilerleme riskini yüzde 60-90 oranında azaltır. Piridoksin (B6 vitamini) takviyesi ile birlikte verilir; periferik nöropati riskini azaltır.
İzoniyazid + rifapentin 3 ay (3HP), modern ve etkili bir rejimdir. Haftada bir kez 12 doz şeklinde uygulanır; daha kısa süre nedeniyle uyum daha iyidir. Hem ev temaslılarında hem de genel popülasyonda etkilidir. CDC ve DSÖ tarafından önerilen modern rejimlerdendir. Doğrudan gözetimli tedavi (DOT) şeklinde uygulanması önerilir.
Rifampisin 4 ay (4R), izoniyazide alternatif olarak kullanılabilen kısa süreli bir rejimdir. İzoniyazidin yan etkileri (özellikle karaciğer toksisitesi) nedeniyle kullanılamayan veya izoniyazide dirençli vakalarda tercih edilir. Diğer ilaçlarla etkileşim riski (özellikle oral kontraseptifler, antikoagülanlar, anti-HIV ilaçlar) göz önünde bulundurulur.
İzoniyazid + rifampisin 3-4 ay (3HR/4HR), kombine kısa süreli rejimdir; özellikle çocuklarda tercih edilir. Daha kısa süresi nedeniyle uyumu artırır.
HIV pozitif bireylerde profilaktik tedavi mutlaka önerilir; tüm HIV pozitif gizli tüberküloz tanılı bireyler tedavi almalıdır. Anti-retroviral tedavi ile etkileşim göz önünde bulundurulur; özellikle rifampisinin antiretroviral ilaçların seviyelerini etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Çocuklarda profilaktik tedavi büyük önem taşır. Beş yaş altı çocuklarda aktif tüberküloz hastasıyla temas durumunda PPD/IGRA test sonucu beklenmeden profilaktik tedavi başlanabilir. Çocuklarda izoniyazid (10 mg/kg/gün, 6-9 ay) en sık tercih edilen rejimdir.
Gebelikte profilaktik tedavi gereken vakalarda izoniyazid kullanılabilir; ancak doğumdan sonra ertelenmesi de düşünülebilir. Yüksek riskli vakalarda (HIV pozitif, yakın temaslı) gebelikte de tedavi başlanır. Karaciğer fonksiyon testleri yakın takip edilmelidir.
Tedavi süresince izlem önemlidir. Karaciğer fonksiyon testleri (özellikle risk gruplarında - yaşlı, alkolik, kronik karaciğer hastalığı, gebelik) periyodik kontrol edilir. Hepatotoksisite belirtileri (sarılık, bulantı, kusma, sağ üst karın ağrısı, koyu idrar) yakın izlenmelidir. İzoniyazide bağlı periferik nöropati, görme bozuklukları, döküntü değerlendirilir. İlaç uyumu yakın takip edilir.
Tedavi sonrası takipte aktif tüberküloz semptomlarının ortaya çıkıp çıkmaması değerlendirilir. Yeniden temas durumunda veya yeni risk faktörleri gelişmesi durumunda tekrar değerlendirme gerekebilir.
Bazı durumlarda profilaktik tedavi kontrendike veya gerekli olmayabilir. İlaç direnci şüphesi yüksekse (örneğin MDR-TB hastasıyla temas), karaciğer hastalığı (özellikle aktif), düzenli izlem yapılamayacak vakalar, tedavi yan etki riski ilerleme riskinden yüksek olan bireyler değerlendirilir.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonunun kendisinin doğrudan komplikasyonu yoktur; çünkü hastalık aktif değildir. Ancak gizli enfeksiyonun aktif tüberküloza dönüşmesi olası ve önemli bir komplikasyondur. Aktif olmayan tüberküloz olan kişilerin yaklaşık yüzde 5-10'unda yaşam boyu aktif tüberküloz gelişebilir. İlerleme riski özellikle enfeksiyondan sonraki ilk iki yılda yüksektir.
Aktif tüberküloza ilerleme riskini etkileyen faktörler vardır. Bağışıklık baskılanması (HIV, kemoterapi, anti-TNF tedavi, organ nakli, yüksek doz kortikosteroid), eşlik eden hastalıklar (diyabet, kronik böbrek hastalığı, malnütrisyon, silikozis, lösemi-lenfoma), yaş (çocuklar ve yaşlılar), sigara ve alkol kullanımı, eşlik eden enfeksiyonlar (özellikle HIV), gebelik ve doğum sonrası dönem, gastrektomi öyküsü, BMI'nin düşük olması bu risk faktörleri arasındadır.
Aktif tüberküloza ilerleme durumunda hastalık akciğer veya akciğer dışı organları etkileyebilir. Akciğer tüberkülozu en sık görülen formdur; öksürük, balgam, hemoptizi, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı belirtileri görülür. Akciğer dışı tüberküloz formları (tüberküloz menenjit, miliyer tüberküloz, kemik ve eklem tüberkülozu, lenf düğümü tüberkülozu, genitoüriner tüberküloz, peritonit) gelişebilir. Bu formlar genellikle daha agresif seyirli ve tanı koymak daha zordur.
Çocuklarda gizli enfeksiyonun aktif hastalığa dönüşme riski belirgin biçimde yüksektir; iki yaş altı çocuklarda enfeksiyon sonrası ilk 6 ayda yüzde 50'ye yakın oranda aktif hastalık gelişebilir. Çocuklarda miliyer tüberküloz ve tüberküloz menenjit gibi ciddi formlar hızla gelişebilir; bu nedenle çocuk temaslılarda mutlaka profilaktik tedavi düşünülür.
Bağışıklığı ciddi şekilde baskılanmış hastalarda (HIV pozitifler, ileri immün baskılayıcı tedavi alanlar) aktif tüberküloz hızla yayılabilir; miliyer ve dissemine tüberküloz, tüberküloz menenjit, septik şok benzeri tablolar gelişebilir.
Tedaviye bağlı komplikasyonlar değerlendirilmelidir. İzoniyazid hepatotoksisitesi en sık ve ciddi yan etkidir; yaşlılarda, alkolik hastalarda, eşlik eden karaciğer hastalığı olanlarda, gebelerde, postpartum dönemde sık görülür. Şiddetli vakalarda fulminan karaciğer yetmezliği gelişebilir. Bu nedenle yakın izlem gereklidir.
Periferik nöropati izoniyazidin önemli bir yan etkisidir; uyuşma, karıncalanma, yanma şikayetleri ile ortaya çıkar. Piridoksin (B6 vitamini) ile profilaksi yapılır. Allerjik reaksiyonlar, döküntü, hipersensitivite reaksiyonları, gastrointestinal şikayetler (bulantı, kusma, hazımsızlık) görülebilir.
Rifampisin yan etkileri arasında turuncu renk değişikliği (idrar, ter, gözyaşı, kontak lens), karaciğer toksisitesi, alerjik reaksiyonlar, gastrointestinal şikayetler, ilaç etkileşimleri (özellikle oral kontraseptifler, antikoagülanlar, kortikosteroidler, antiviral ilaçlar) yer alır. Rifampisin oral kontraseptiflerin etkinliğini azaltır; alternatif kontrasepsiyon yöntemi gerekir.
Psikolojik komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Gizli tüberküloz tanısı bazı kişilerde anksiyete, endişe, sosyal damgalanma korkusu yaratabilir. Hasta eğitimi ve psikolojik destek önemlidir. Yakın temas öyküsü durumunda aile bireylerinin ve yakın çevrenin de değerlendirilmesi gerekir; bu durum sosyal sıkıntılara yol açabilir.
Tedavi uyumsuzluğu önemli bir konudur. Belirti olmaması nedeniyle hastalar tedavi gerekliliğini sorgulayabilir. Uzun süreli tedavi gerektiği için hasta uyumu zorlanabilir. Bu durum hem aktif hastalığa ilerleme riskini artırır hem de ilaç direnci gelişme riskini yükseltir. Doğrudan gözetimli tedavi (DOT) bu sorunun çözümünde yardımcı olabilir.
Reaktivasyon riski yaşam boyu devam eder. Tedavi alan veya almayan tüm gizli tüberküloz hastalarında, bağışıklık baskılanması durumunda aktif hastalık gelişebilir. Bu nedenle yaşam boyu sağlık takibi, immün baskılayıcı tedavi gerektiğinde uzman değerlendirmesi önemlidir.
Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu, gizli tüberküloz olarak da bilinen bu durum, kişinin geçmişte tüberküloz bakterisine maruz kalması sonucu gelişir. Bakteri vücuda solunum yoluyla girer; sağlıklı bir bağışıklık sistemi bu bakteriyi kontrol altına alır ancak tamamen yok edemez. Bakteri vücutta uyku halinde (dormant) kalır.
Önemli bir nokta, aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu olan kişilerin bulaştırıcı olmamasıdır. Yani gizli tüberküloz tanısı alan birey, başka bir kişiye tüberküloz bulaştıramaz. Bunun nedeni:
Aktif tüberkülozdan farklı olarak, gizli enfeksiyonda bakteri çoğalmaz ve akciğerden öksürük yoluyla saçılmaz. Balgam üretimi olmaz veya balgamda bakteri bulunmaz. Hasta öksürmez, hapşırmaz veya solunum yolu belirtileri göstermez. Bu nedenle çevresel yayılım yoktur.
Bu önemli bilgi, gizli tüberküloz tanısı alan bireylerin sosyal damgalanma yaşamamasını sağlar. Bu kişiler iş yaşamına, okula, sosyal yaşama, aile yaşamına normal şekilde devam edebilir. İzolasyon, karantina, sosyal kısıtlama gerektirmez.
Gizli tüberküloz enfeksiyonunun kaynağı, geçmişte aktif tüberküloz hastasıyla yakın temas yaşanmasıdır. Bulaşma mekanizması diğer aktif tüberküloz vakalarındaki gibidir: aktif tüberküloz hastası öksürdüğünde, hapşırdığında, konuştuğunda, şarkı söylediğinde havaya yaydığı küçük damlacıklar (aerosoller) içinde Mycobacterium tuberculosis bakterileri bulunur. Sağlıklı bir birey bu havayı soluduğunda bakteri akciğerlere ulaşır.
Bakteri akciğere ulaştığında çeşitli senaryolar gelişebilir. Bağışıklık sistemi bakteriyi etkili biçimde yok edebilir; bu durumda enfeksiyon gelişmez. Bağışıklık sistemi bakteriyi kontrol altına alır ancak yok edemez; bu durumda gizli (aktif olmayan) tüberküloz enfeksiyonu gelişir. Bağışıklık sistemi bakteriyi kontrol edemezse, aktif tüberküloz hastalığı gelişir. Hangi senaryonun gerçekleşeceği bağışıklık durumuna, bakteri yüküne ve diğer faktörlere bağlıdır.
Bulaşma için gerekli koşullar arasında aktif (bulaşıcı) tüberküloz hastasıyla yakın ve uzun süreli temas, kapalı ve havalandırması kötü ortam, hasta kişinin yüksek bakteri yükü (özellikle balgam smear pozitif vakalar), bağışıklık sistemi durumu yer alır. Açık havada ve iyi havalandırılan ortamlarda bulaşma riski çok düşüktür.
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu olan kişiden başkalarına bakteri geçmez; ancak bu kişilerde aktif tüberküloz gelişirse, o aşamada bulaştırma riski başlar. Bu nedenle gizli enfeksiyonu olan kişilerin aktif hastalık belirtileri açısından farkındalık geliştirmesi önemlidir.
BCG aşısı tüberküloz bakterisi ile karşılaşmaya benzer bir immün yanıt oluşturur; ancak BCG aşısı tüberküloz hastalığı yapmaz ve bulaşıcı değildir. BCG aşısı çocuklarda ağır tüberküloz formlarını (özellikle tüberküloz menenjit, miliyer tüberküloz) önler. Türkiye'de doğumda BCG aşısı standart aşı takvimi içindedir.
Sosyal temas yoluyla bulaşma yoktur. El sıkışma, sarılma, öpüşme, aynı yemek kabını paylaşma, aynı tuvaleti kullanma, hapşırma-öksürme (gizli enfeksiyonlu kişiden) tüberküloz bulaşmasına yol açmaz. Yiyecek, su, kişisel eşyalar yoluyla bulaşma da yoktur.
Çevresel etkenler bulaşma riskini etkiler. Açık hava, güneş ışığı (özellikle UV ışınları), iyi havalandırma tüberküloz bakterilerini hızla öldürür. Kapalı, havalandırması yetersiz, gün ışığı almayan, kalabalık ortamlar bulaşma riskini artırır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu belirti vermediği için, doğrudan belirtilere göre değerlendirme yapılması mümkün değildir. Ancak risk faktörleri olan kişiler tarama açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Vücudunuzun verdiği sinyallere dikkat etmek ve risk durumunda profesyonel destek almak önemlidir.
Aktif tüberküloz hastasıyla yakın temas öyküsü olan herkes (aile içi, iş yeri, sınıf arkadaşı, hücre arkadaşı, hasta bakımı sırasında temas) mutlaka değerlendirilmelidir. Belirti olmasa bile gizli tüberküloz açısından tarama yapılmalıdır. Türkiye'de verem savaş dispanserleri aktif tüberküloz hastalarının temaslılarını sistematik olarak tarar.
İmmün baskılayıcı tedavi başlanacak hastalar (anti-TNF, organ nakli, kemoterapi, yüksek doz kortikosteroid, biyolojik ajan tedavileri) tedavi öncesi mutlaka taranmalıdır. Bu hastalarda profilaktik tedavi gerekebilir; aksi takdirde tedavi sırasında ciddi tüberküloz reaktivasyonu riski vardır.
HIV pozitif tanı alan bireyler latent tüberküloz açısından mutlaka taranmalıdır. HIV pozitif bireylerde gizli enfeksiyonun aktif hastalığa dönüşme riski çok yüksektir; profilaktik tedavi standart önerilir.
Diyabet hastaları (özellikle kontrolsüz), kronik böbrek hastalığı/diyaliz hastaları, lösemi-lenfoma hastaları, baş-boyun veya akciğer kanseri hastaları, silikozis hastaları, gastrektomi öyküsü olanlar, çok düşük vücut ağırlıklı bireyler, sağlık personeli, laboratuvar çalışanları yüksek risk grubunda taranmalıdır.
Yüksek tüberküloz prevalanslı ülkelerden (Asya, Afrika, Latin Amerika, Doğu Avrupa) yeni göç edenler veya bu bölgelerde uzun süre yaşamış olanlar tarama açısından değerlendirilmelidir.
Yenidoğanlardan başlayarak BCG aşısı yapılmamış kişilerin tüberküloz hastasıyla temas durumunda mutlaka değerlendirilmesi gerekir; özellikle 5 yaş altı çocuklarda risk yüksektir.
Gizli tüberküloz tanısı alan kişiler aşağıdaki durumlarda derhal hekime başvurmalıdır: yeni başlayan ve geçmeyen öksürük (özellikle 3 haftadan uzun), balgamlı veya kanlı öksürük, açıklanamayan ateş (özellikle akşam yükselen), gece terlemesi (kişiyi uyandıracak yoğunlukta), açıklanamayan kilo kaybı, halsizlik ve sürekli yorgunluk, iştahsızlık, göğüs ağrısı, nefes darlığı, lenf düğümü büyümeleri. Bu belirtiler aktif tüberküloza ilerleme uyarı sinyalleri olabilir.
Profilaktik tedavi alan hastalar ilaç yan etkileri açısından dikkatli olmalıdır. Sarılık, koyu idrar, açık dışkı (karaciğer toksisitesi belirtileri), şiddetli bulantı-kusma, sağ üst karın ağrısı, döküntü, uyuşma-karıncalanma (periferik nöropati), görme bozuklukları, halsizlikte belirgin artış durumlarında hekime başvurulmalıdır.
Yeni risk faktörü gelişen bireyler (yeni başlanan immün baskılayıcı tedavi, yeni HIV tanısı, organ nakli planlaması, yeni gelişen ciddi hastalık) yeniden değerlendirme almalıdır.
Gebelik planlama döneminde gizli tüberküloz değerlendirmesi önemli olabilir; gebelik aktivasyon riskini artırabilir. Risk gruplarındaki kadınlar gebelik öncesi tedavi planlaması için uzman değerlendirmesi alabilir.
Türkiye'de tüberküloz tanı, tedavi ve takibi verem savaş dispanserleri ve göğüs hastalıkları/enfeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından ücretsiz olarak yürütülür. Şüphesi olan veya risk grubundaki herkesin bu birimlere başvurması önerilir.
Son Değerlendirme
Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu (latent tüberküloz enfeksiyonu), tüberküloz mücadelesinde önemli ancak çoğunlukla göz ardı edilen bir konudur. Dünya nüfusunun yaklaşık dörtte birinin gizli tüberküloz taşıdığı tahmin edilmektedir; bu kişiler bulaştırıcı değildir ancak aktif hastalık riski altındadır. Gizli enfeksiyonun tanı ve tedavisi, hem bireysel hem de toplumsal düzeyde tüberküloz kontrol stratejisinin temel taşıdır. Risk gruplarındaki bireylerin (aktif tüberküloz temaslıları, HIV pozitifler, immün baskılayıcı tedavi alacaklar, diyabet hastaları, organ nakli alıcıları, sağlık personeli, mülteciler, kalabalık ortamlarda yaşayanlar) taranması ve gerektiğinde profilaktik tedavi almaları aktif tüberküloz gelişimini büyük ölçüde önler. Modern tedavi rejimleri (izoniyazid 9 ay, izoniyazid-rifapentin 3 ay, rifampisin 4 ay) etkili ve genellikle iyi tolere edilir. Tedavi süresince hasta uyumu, yan etki izlemi (özellikle karaciğer toksisitesi) ve klinik takip kritiktir. Aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu olan kişilerin sosyal damgalanma yaşaması gereksizdir; bu kişiler bulaştırıcı değildir ve normal sosyal yaşam sürdürebilirler. Bilgilendirme ve farkındalık çalışmaları toplum sağlığı için önemlidir. Çocuklarda gizli enfeksiyon aktif hastalığa hızla dönüşebileceği için temas durumunda hızlı değerlendirme ve profilaktik tedavi mutlaka düşünülmelidir. HIV pozitif bireylerde gizli tüberküloz tedavisi standart bakım kapsamında yer alır. İmmün baskılayıcı biyolojik tedavi alacak hastalarda (özellikle anti-TNF tedavileri) tedavi öncesi gizli tüberküloz taraması ve gerektiğinde tedavi reaktivasyonu önler. Türkiye'de tüberküloz mücadelesi devlet politikası olarak yürütülmekte ve tarama, tanı, tedavi ücretsiz sağlanmaktadır. Verem savaş dispanserleri bu süreçte temel rol oynar. Multidisipliner ekip yaklaşımı (göğüs hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, halk sağlığı, romatoloji, hematoloji, beslenme uzmanı) optimum tedavi sonuçları için kritik öneme sahiptir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümü, aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu olan bireylere uzman ekibiyle destek sunar. Bu süreçte yalnız olmadığınızı, deneyimli bir ekiple birlikte ilerlediğinizi unutmamak hem siz hem de yakınlarınız için önemli bir moral kaynağıdır. Risk değerlendirmesi, doğru tanı, uygun profilaktik tedavi ve düzenli takip ile aktif olmayan tüberküloz enfeksiyonu günümüzde başarıyla yönetilebilen ve aktif hastalığa dönüşümü önlenebilen bir durumdur.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
