Hifema, gözün ön kamarasında (kornea ile iris arasındaki boşlukta) kan birikmesi durumudur. En sık künt göz travması sonrası iris ve silyer cisim kan damarlarının yırtılmasıyla gelişir; cerrahi sonrası, kanama bozukluğu, neovaskülarizasyon, intraoküler tümör gibi nedenlerle de oluşabilir. Klinik önemi: ikincil göz içi basıncı (GİB) yükselmesi (ikincil glokom), korneal kan boyama, tekrar kanama (rebleed - özellikle 2-5. gün) ve uzun dönem görme komplikasyonları açısından yakın izlem gerektirir.
Hifema şiddeti ön kamaradaki kanın yüzdesine göre sınıflandırılır: mikrohifema (sadece mikroskop ile görülen eritrositler), Grade I (<%33), Grade II (%33-50), Grade III (%50-100), Grade IV (%100 - "siyah top" hifema - %8 ball hyphema). Şiddet arttıkça komplikasyon riski artar. Çoğu vaka konservatif yönetilirken (yatak istirahatı, baş yüksek, koruyucu kalkan, topikal steroid ± siklopleji, GİB izlem), Grade III-IV veya kontrol edilemeyen yüksek GİB cerrahi gerektirebilir.
Kimlerde Görülür?
Hifema her yaşta görülebilir; risk grupları kanama nedenine göre değişir.
Yüksek risk grupları:
- Genç erkekler (10-30 yaş - spor, kavga, iş kazası - en sık)
- Spor yapanlar (basketbol, raket sporları, paintball, savaş sanatları, beyzbol)
- Çocuklar (oyun kazası, oyuncak, lastik bant, fırlatılan cisim)
- Antikoagülan-antiplatelet kullanan hastalar (varfarin, DOAC, aspirin, klopidogrel)
- Orak hücre anemisi/özelliği taşıyıcıları (hifema komplikasyonları daha sık)
Diğer risk faktörleri: iş kazaları (inşaat, metal-cam işleme), trafik kazaları (özellikle emniyet kemeri-airbag eksikliği), askeri/savaş ortamı (patlama, şarapnel), şiddet (yumruk - "dövüş hifeması", bıçak, ateşli silah), pirotekni (havai fişek), göz cerrahisi sonrası (özellikle katarakt, glokom, vitrektomi), intraoküler lens komplikasyonları (UGH sendromu - üveit-glokom-hifema), retinal cerrahi, neovasküler glokom (diyabetik retinopati, retinal ven oklüzyonu, oküler iskemi - iris ve açıda yeni damarlar), intraoküler tümör (özellikle iris ve silyer cisim melanomu, retinoblastom çocukta), juvenil ksantogranülom (çocukta - spontan hifema), travmasız hifema (sistemik vaskülit, lösemi, koagülopati). Orak hücre özelliği/anemi - hifema komplikasyonları (GİB yükselmesi, optik atrofi, korneal kan boyama) daha sık ve ileri.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Hifema belirtileri yaralanmanın şiddeti ve eşlik eden ek yaralanmalara göre değişir.
Genel belirtiler:
- Görme bulanıklığı veya görme kaybı (kanın görme yolunu engellemesi - Grade III-IV ileri)
- Göz ağrısı (yüksek GİB veya travmatik iridosiklit - inflamasyon)
- Fotofobi (ışığa hassasiyet - silyer spazm)
- Bulantı-kusma (yüksek GİB ile - vagal yanıt)
- Baş ağrısı (yüksek GİB)
- Uyukluluk-letarji (özellikle çocukta - şüpheli ek hasar düşünülmeli)
Muayene bulguları: ön kamarada görünür kan (sıvı seviyesi - dik pozisyonda alt kısımda toplanır - "fluid level"; Grade IV'te "8-ball" siyah pıhtı tüm ön kamara), pıhtılaşmış kan, korneal kan boyama (4-6 gün sonra başlayabilir), pupil değerlendirmesi (boyut, yanıt - iritis bulguları), GİB ölçümü (yüksek - bazı vakada özellikle pıhtının trabeküler ağı tıkaması), eşlik eden bulgular (kornea abrazyon, traumatik mydriasis - geniş yanıtsız pupil, iridodiyaliz - irisin silyer cismine ayrılması, lens dislokasyonu, vitreus kanaması, retinal yırtık-dekolman, koroidal yırtık, optik sinir hasarı, orbital kırık - blowout - alt göz çukur tabanı kırığı, açık glob yaralanması).
Alarm bulguları: GİB >24 mmHg (orak hücre anemisi varsa >20 mmHg), Grade III-IV hifema, korneal kan boyama başlangıcı, ileri ağrı, ileri görme kaybı, açık glob bulguları, eşlik eden retinal hasar şüphesi, tekrarlayan kanama.
Tanı Nasıl Konulur?
Klinik tanı - öykü + oftalmolojik muayene yeterli.
Klinik değerlendirme: yaralanma mekanizması (künt-keskin), yaralanma anı detayı (cisim hızı, geliş yönü, koruyucu gözlük varlığı), önceki göz cerrahisi-hastalık (özellikle UGH sendromu açısından), antikoagülan-antiplatelet kullanımı, kanama bozukluğu öyküsü, orak hücre anemisi-özelliği (özellikle Afrika kökenli, Akdeniz - aile öyküsü), genel sağlık, son tetanos aşısı.
Muayene: görme keskinliği (her iki göz), pupil değerlendirmesi (boyut, yanıt, afferent pupiller defekt), göz hareketleri (orbital kırık, ekstraoküler kas tutulumu), kapak-konjonktiva-sklera (ek yaralanma), kornea (abrazyon, laserasyon), ön kamara (yarık lamba - hifema şiddeti, hücre/flare, derinlik), iris (defekt, iridodiyaliz), lens (saydamlık, dislokasyon), GİB ölçümü (açık glob kontrendike), dilate fundus muayenesi (retinal-koroidal yırtık-dekolman, vitreus kanaması - açık glob şüphesi yoksa).
Görüntüleme: B-mod ultrasonografi (vitreus kanaması, retinal dekolman değerlendirme - özellikle göz dibi görünmüyorsa), orbital BT (kemik kırığı, IOFB - intraoküler yabancı cisim - özellikle metal şüphesi), MR (yumuşak doku - metal IOFB şüphesi varsa KONTRENDİKE), gonyoskopi (atak çözüldükten sonra - açı resesi, açı kapanması, neovaskülarizasyon).
Laboratuvar: orak hücre testi (özellikle Afrika-Akdeniz kökenli - tarama; pozitifse genotipleme), tam kan sayımı, koagülasyon (PT, INR, aPTT - antikoagülan, koagülopati), kan grubu (cerrahi olası), gebe ise hCG. Spontan/travmasız hifemada sistemik araştırma (kanama bozukluğu, lösemi, vaskülit).
Ayırıcı tanı: açık glob yaralanması, ön kamara üveiti (hipopion - lökositik birikim, kan değil), endoftalmi (hipopion + ileri inflamasyon), kornea ülseri-keratitis, ileri konjonktival kanama (kornea-iris yapısı normal).
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Tedavi yaklaşımı şiddete, GİB durumuna, ek yaralanmalara, orak hücre durumuna göre belirlenir. Çoğu vaka konservatif yönetilir.
Konservatif tedavi (çoğu Grade I-II hifema):
- Yatak istirahatı (gerekirse hospitalizasyon - özellikle çocuk, ileri vaka, sosyal endikasyon)
- Başın yüksek tutulması (yatakta 30-45° açı - kan pozisyonu - alt kısımda toplanır, görme yolu temizlenir)
- Sert koruyucu metal-plastik kalkan (göze değdirmeden - ovuşturma-bastırma önleme)
- Aktivite kısıtlama (ağır kaldırma, eğilme, ıkınma yasak - GİB artışı önleme)
- Ağrı kontrolü: parasetamol (NSAİİ/aspirin KULLANILMAZ - tekrar kanama riski artışı)
- Antiemetik (kusma - GİB artışı önleme)
- Topikal siklopleji (homatropin, atropin %1 - silyer spazm-ağrı azaltma, iridosiklit önleme, pupil hareketsiz tutma - tekrar kanama önleme - tartışmalı yarar)
- Topikal steroid (prednizolon - inflamasyon kontrolü, tekrar kanama önleme - bazı kanıt)
- Aminokaproik asit (sistemik veya topikal - antifibrinolitik - tekrar kanama önleme; yan etkiler bulantı-kusma-hipotansiyon - rutin kullanım tartışmalı)
- Traneksamik asit (alternatif antifibrinolitik)
Yüksek GİB tedavisi: topikal beta-blokör (timolol), alfa-2 agonist (brimonidin, apraklonidin), karbonik anhidraz inhibitör topikal (dorzolamid, brinzolamid); sistemik karbonik anhidraz inhibitör (asetazolamid - oral/IV; ORAK HÜCRE ANEMİSİNDE DİKKATLİ - asidoz orak hücreleşmeyi tetikler), hiperozmotik (mannitol IV, gliserol oral - ileri vaka). Pilokarpin (miyotik) KULLANILMAZ - hifema durumunda kontrendike (kan-aköz bariyer bozar, daha çok pıhtı oluşumu). Prostaglandin analoğu kullanmama (inflamasyon artırma).
İzlem: günlük muayene (özellikle ilk 5 gün - tekrar kanama riski en yüksek), GİB ölçümü, görme keskinliği, hifema seviyesi, kornea değerlendirme (kan boyama belirtileri), inflamasyon, fundus muayenesi.
Cerrahi endikasyonları: kontrol edilemeyen ileri GİB (sürekli ≥50 mmHg, 5 gün ≥35 mmHg, orak hücre anemisi varsa ≥24 mmHg), korneal kan boyama başlangıcı, total hifema 5 günden uzun persiste, ileri görme kaybı, Grade IV hifema. Cerrahi seçenekleri: ön kamara yıkama (anterior chamber washout - pıhtı temizleme), trabekülektomi (filtre cerrahi), klot ekspresyon, viskoelastik kullanımı, vitrektomi.
Eşlik eden yaralanmaların tedavisi: kornea abrazyon (topikal antibiyotik), açık glob yaralanması (cerrahi primer kapama), traumatik mydriasis-iridodializ (uzun dönem cerrahi düzeltme), retinal yırtık-dekolman (lazer veya cerrahi), lens dislokasyonu (gözlemle, gerekirse cerrahi), orbital kırık (KBB-plastik cerrahi konsültasyon).
Orak hücre anemisi özel yönetim: GİB eşiği daha düşük (≥24 mmHg cerrahi düşünme), asetazolamid-mannitol-hiperventilasyon dikkat (asidoz orak hücreleşmeyi artırır), erken cerrahi düşünülmeli, hidrasyon (deshidratasyon orak hücreleşmeyi tetikler), oksijen.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Tekrar kanama (rebleed - %5-10, en sık 2-5. günler arası; daha şiddetli, daha kötü prognoz, daha sık komplikasyon), ikincil göz içi basıncı yükselmesi-glokom (akut veya kronik - trabeküler ağ tıkanması, pıhtı), korneal kan boyama (korneal endotel ve stroma içine demir-hemosiderin birikimi - kalıcı görme kaybı, kornea transplantasyonu gerekebilir; özellikle ileri vaka, uzayan yüksek GİB), kalıcı görme kaybı, ön kamara açı resesi (uzun dönem ikincil glokom riski - dekat sonra bile gelişebilir, ömür boyu izlem), iris atrofisi, traumatik mydriasis (kalıcı geniş pupil), katarakt (travmatik), retinal yırtık-dekolman, optik sinir atrofisi (uzun yüksek GİB), endoftalmi (nadir - açık glob yaralanmasıyla), kalıcı pupiller bloklar, sinekiya (anterior-posterior), korneal endotel yetmezliği. Orak hücre anemisinde komplikasyon ileri (optik sinir iskemisi, kalıcı görme kaybı).
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Hifema travmatik bir kanamadır - bulaşıcı değildir.
Travmatik (en sık - %70-80): künt göz travması (yumruk, top, raket, lastik bant, dirsek, paintball, taş, oyuncak, kalem, sopa, hayvan saldırısı), keskin cisim yaralanması, trafik kazası (airbag, camlar), pirotekni-havai fişek, spor yaralanması, iş kazası, askeri-savaş ortamı, çocuk istismarı (özellikle nadir mekanizma - korunma servisleri uyarı).
Cerrahi sonrası: katarakt cerrahisi, glokom cerrahisi (trabekülektomi, drenaj implantasyonu), vitrektomi, intraoküler lens repozisyonu, lazer iridotomi (özellikle hipertansif gözde).
Spontan/non-travmatik hifema: intraoküler tümör (iris/silyer cisim melanomu, retinoblastom çocukta - kanama spontan veya minor travma sonrası), neovasküler glokom (diyabetik retinopati, retinal ven oklüzyonu, oküler iskemi sendromu - iris ve açıda yeni damarlar - kolayca yırtılır), juvenil ksantogranülom (çocukta), göz içi yapı malformasyon, UGH sendromu (üveit-glokom-hifema - eski tip ön kamara IOL ile), sistemik (kanama bozukluğu - hemofili, von Willebrand, trombositopeni; lösemi - özellikle akut; vaskülit; antikoagülan-antiplatelet kullanımı - dengeleme; otoimmün hastalıklar; herpetik üveit; bartolinella).
Genetik-konjenital: orak hücre anemisi/özelliği (hifema komplikasyon riski artmış, özel yönetim), pseudoxanthoma elasticum, Marfan sendromu (sublüks lens - travma sonrası kanama).
Korunma: koruyucu gözlük kullanımı (iş, spor, ev tamiratı), iş güvenliği eğitimi-mevzuatı, çocuk gözetimi (oyun, oyuncak güvenliği, havai fişek-tehlikeli oyuncak engelleme), spor koruma (raket sporları, paintball, hokey - polikarbonat koruyucu gözlük), trafik güvenliği (emniyet kemeri, airbag), antikoagülan dozu dengeleme, kanama bozukluğu yönetimi, neovasküler glokom önleme (diyabetik retinopati erken tedavi, ven oklüzyonu yönetimi), orak hücre anemisinde göz değerlendirmesi-tarama. Aspirin-NSAİİ alan göz cerrahi öncesi kanama riski değerlendirilmeli.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Acil servise (oftalmoloji acil) derhal: göze gelen darbe sonrası gözde kan görüntüsü (ön kısımda kırmızı sıvı seviyesi), görme kaybı-bulanıklığı, ileri göz ağrısı, fotofobi, bulantı-kusma + göz belirtileri, kanama bozukluğu olan veya antikoagülan kullanan hastada göz travması, çocukta göz travması (her zaman değerlendirilmeli), spontan göz kanaması (travmasız - sistemik araştırma), önceki hifema sonrası ağrı-görme kötüleşmesi (tekrar kanama şüphesi).
Poliklinik: küçük travma sonrası hafif belirti (mutlaka değerlendirme), antikoagülan kullanan hasta + hafif göz belirtisi, orak hücre anemisi-özelliği + göz değerlendirmesi, neovaskülarizasyon yatkınlığı (diyabet, retinal ven oklüzyonu) + göz tarama. Hifema sonrası uzun dönem izlem (açı resesi - glokom gelişimi - yıllarca izlem). Koru Hastanesi Göz Hastalıkları, Acil Servis bölümleri hizmet vermektedir.
Son Değerlendirme
Hifema göz acili - erken değerlendirme ve uygun yönetim ile çoğu vakada görme korunur. Çoğu Grade I-II vaka konservatif tedavi (yatak istirahatı, başın yüksek tutulması, koruyucu kalkan, topikal steroid ± siklopleji, GİB izlem) ile düzelir. Tekrar kanama (2-5. günler), ikincil glokom, korneal kan boyama ana komplikasyonlar - yakın izlem şart. Aspirin-NSAİİ KULLANILMAZ (tekrar kanama riski). Orak hücre anemisi-özelliği saptanırsa özel yönetim (GİB eşiği düşük, asetazolamid dikkati, erken cerrahi). Uzun dönem izlem önemli (açı resesi - dekat sonra glokom gelişebilir). Açık glob ekartasyonu mutlaka yapılmalı. Önleme - koruyucu gözlük en etkili. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları bölümümüzdeki uzmanlarımızla görüşebilirsiniz.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.