Febril Nötropeni

Febril nötropeni, bağışıklık sisteminin önemli savunma hücrelerinden olan nötrofillerin sayısının ciddi biçimde azalması ile birlikte ateş yükselmesinin eş zamanlı görüldüğü bir tablodur. Çoğunlukla kanser tedavisi gören hastalarda, kemoterapi sonrası kemik iliğinin baskılanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Nötrofiller mikroplara karşı ilk savunma hattını oluşturduğu için bu hücrelerin sayısı düştüğünde vücut, normalde kolayca baş edebileceği enfeksiyonlara karşı bile savunmasız kalır. İşte bu durumda yükselen ateş, vücutta sessiz seyreden ciddi bir enfeksiyonun habercisi olabilir.

Bu tablo, hematoloji ve onkoloji pratiğinde acil müdahale gerektiren durumların başında gelir. Çünkü saatler içinde kan dolaşımına yayılan mikroplar, sepsis adı verilen ve hayatı tehdit eden bir tabloya yol açabilir. Hastaların büyük bölümü ateş yükseldiğinde hafif bir grip benzeri rahatsızlık geçirdiğini düşünebilir; ancak nötrofil sayısı düşük olan kişilerde böyle bir yanılgı geri dönüşü zor sonuçlara neden olabilir. Bu yüzden kemoterapi alan hastalara ve yakınlarına ateş ölçümünün düzenli yapılması ve belirli sınırların aşılması durumunda vakit kaybetmeden hastaneye başvurulması önerilir.

Kimlerde Görülür?

Febril nötropeni tablosu en sık, kemoterapi gören kanser hastalarında görülür. Kullanılan ilaçların büyük çoğunluğu hızlı bölünen hücreleri etkilediği için kemik iliği de bu süreçten payını alır. Kemik iliği baskılandığında nötrofil üretimi azalır ve ilaç uygulamasının ardından genellikle yedinci ile on dördüncü günler arasında nötrofil sayısı en düşük seviyelere iner. Bu döneme tıp dilinde nadir (nötrofil sayısının en düşük noktası) adı verilir; hekimler arasında ise bu evre çoğunlukla en düşük nokta olarak da tanımlanır.

Hematolojik kanserler yani kan kanserleri grubunda yer alan lösemi, lenfoma ve multipl miyelom hastaları bu tablo açısından daha yüksek risk taşır. Çünkü hem hastalığın kendisi kemik iliği işlevini bozar hem de uygulanan tedaviler kemik iliğini ek olarak baskılar. Kemik iliği nakli yapılan hastalar da nakil sonrası ilk haftalarda nötrofil üretimi yeniden başlayana kadar bu risk altındadır. Bunun yanı sıra ileri evre solid tümörlerde yoğun kemoterapi protokolleri uygulanan kişilerde de tablo karşımıza çıkabilir.

Bazı bireysel etkenler de riski belirlemede önemli rol oynar. İleri yaş, kronik böbrek veya karaciğer hastalığı, kötü beslenme durumu, daha önce geçirilmiş ciddi enfeksiyon öyküsü ve eşlik eden şeker hastalığı gibi durumlar tablonun ortaya çıkma olasılığını artırır. Aynı zamanda kanser dışı nedenlerle uzun süreli kortizon kullanan ya da bağışıklık baskılayıcı tedavi alan hastalar da nötrofil sayısı azaldığında benzer bir tablo ile başvurabilir. Tüm bu nedenlerle hekimler tedavi planı yapılırken hastanın risk profilini ayrıntılı biçimde değerlendirir.

Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Febril nötropeninin en temel belirtisi ateştir. Tıbbi tanımı gereği koltuk altı ya da ağızdan ölçülen vücut sıcaklığının bir saat boyunca otuz sekiz dereceden yüksek seyretmesi ya da tek seferde otuz sekiz buçuk dereceyi aşması bu tablo için uyarıcı kabul edilir. Ancak burada dikkat edilmesi gereken nokta, nötrofil sayısı düşük olan hastalarda klasik enfeksiyon belirtilerinin çoğunlukla silik kalmasıdır. Yani normalde irinli geçen bir yara kuru ve sessiz görünebilir, akciğer enfeksiyonunda öksürük çok hafif olabilir.

Hastalar genellikle güçsüzlük, halsizlik, üşüme ve titreme şikayeti ile başvurur. Bazı kişilerde ateş yükselmeden önce belirgin bir titreme atağı olur ve bu atak vücudun mikropla mücadele etmeye çalıştığının habercisidir. Baş ağrısı, kas ağrıları, iştahsızlık ve gece terlemesi de eşlik edebilen yakınmalardandır. Boğaz ağrısı, ağızda yara, idrar yaparken yanma, ishal ya da karın ağrısı gibi yakınmalar enfeksiyonun olası kaynağı hakkında ipucu verir.

Bunların dışında daha ciddi tabloyu işaret eden bulgular da olabilir. Tansiyonun düşmesi, nabız hızının belirgin biçimde artması, solunumun sıklaşması, bilinçte bulanıklık ve idrar miktarında azalma sepsis denilen yaygın enfeksiyona doğru ilerleyen bir gidişin belirtileri olabilir. Cilt üzerinde belirgin kızarıklık, şişlik, ısı artışı ya da damar yolu çevresinde hassasiyet de gözden kaçırılmaması gereken bulgulardandır. Hekimler muayene sırasında ağız içi, perianal bölge yani makat çevresi, damar yolu girişleri ve cilt katlantılarını ayrıntılı biçimde değerlendirir.

Nedenleri Nelerdir?

Febril nötropeninin temel nedeni nötrofil sayısının ciddi biçimde azalmasıdır. Bu azalmanın arkasında çoğunlukla kemoterapi ilaçlarının kemik iliği üzerindeki baskılayıcı etkisi yer alır. Kemoterapi hızlı bölünen hücreleri hedef aldığı için kanser hücreleri kadar kemik iliğindeki üretim merkezleri de etkilenir. Bunun sonucunda kemik iliği yeterince yeni nötrofil üretemez ve dolaşımdaki sayı kısa sürede düşer. Bazı radyoterapi uygulamaları, özellikle kemik iliğinin yoğun bulunduğu bölgelere yönelik ışın tedavileri, benzer şekilde üretimi yavaşlatabilir.

Tablonun ortaya çıkmasında enfeksiyon etkenlerinin rolü de göz ardı edilemez. Nötrofil sayısı azaldığında vücudun normal şartlarda zararsız olarak yaşayan kendi bakteri ve mantarlarıyla kurduğu denge bozulur. Bağırsakta, ağız içinde ve ciltte yaşayan mikroorganizmalar kan dolaşımına geçerek enfeksiyona neden olabilir. Bunlara fırsatçı enfeksiyon adı verilir ve genellikle sağlıklı kişilerde hastalık yapmayan mikroplar bu hastalarda ciddi tablolara yol açabilir.

Bazı durumlarda febril nötropeni kemoterapi dışı nedenlerle de görülür. Aplastik anemi gibi kemik iliği yetmezliği yapan hastalıklar, miyelodisplastik sendromlar yani kemik iliğinin verimli çalışmasını engelleyen bozukluklar ve bazı virüs enfeksiyonları kemik iliği işlevini bozarak nötrofil üretimini azaltabilir. Belirli ilaç grupları da hassas kişilerde nötrofil sayısını düşürebilir; antitiroid ilaçlar, bazı antibiyotikler ve sara hastalığı için kullanılan ilaçlar bu örnekler arasındadır. Beslenme yetersizlikleri, özellikle B12 ve folik asit eksiklikleri de tabloya zemin hazırlayabilen etkenlerdendir.

Tanı Nasıl Konulur?

Tanı sürecinin en önemli basamağı hastanın ayrıntılı öyküsüdür. Hekim öncelikle hastanın hangi tanı ile takip edildiğini, son kemoterapi tarihini, kullandığı ilaçları ve şikayetlerin ne zaman başladığını sorar. Ardından genel durum değerlendirmesi yapılır; vücut sıcaklığı, tansiyon, nabız ve solunum sayısı ölçülür. Muayene sırasında olası enfeksiyon odakları aranır. Ağız içi, akciğerler, karın, idrar yolları, damar yolu girişleri ve cilt ayrıntılı biçimde gözden geçirilir.

Laboratuvar incelemeleri tanının temel parçasıdır. Tam kan sayımı ile nötrofil sayısı belirlenir. Tıbbi olarak mutlak nötrofil sayısının mikrolitrede beş yüzün altında olması ya da bin altına inip kısa sürede beş yüzün altına düşeceği öngörülen durumlar nötropeni olarak kabul edilir. Bunun yanı sıra böbrek ve karaciğer işlev testleri, elektrolitler, laktat düzeyi ve enfeksiyon belirteçlerinden olan CRP yani C reaktif protein ve prokalsitonin gibi testler istenir. Bu testler enfeksiyonun şiddeti ve organ etkilenmesi hakkında bilgi verir.

Enfeksiyon kaynağını araştırmak için kan kültürleri alınır. Kültür, kan örneğindeki mikropların özel ortamlarda üretilmesi yöntemidir. Çoğunlukla hem damar yolundan hem de varsa kalıcı kateterden ayrı ayrı örnekler alınır. Şikayetlere göre idrar, balgam, dışkı, boğaz ya da yara kültürleri de istenebilir. Görüntüleme yöntemleri arasında akciğer grafisi, gerekirse bilgisayarlı tomografi ve karın ultrasonografisi yer alır. Bazı hastalarda kalp ekokardiyografisi de gerekebilir. Tüm bu değerlendirmeler genellikle ilk birkaç saat içinde tamamlanır ve antibiyotik başlanması bu sonuçlar beklenmeden yapılır.

Komplikasyonlar Nelerdir?

Febril nötropeninin en korkulan komplikasyonu sepsis ve septik şoktur. Sepsis, vücudun enfeksiyona karşı kontrolsüz bir tepki vermesi sonucu organların işlev bozukluğuna girmesidir. Septik şok ise tansiyonun ciddi biçimde düşüp ilaç desteğine rağmen normale döndürülemediği aşamadır. Bu tablo geliştiğinde ölüm riski belirgin biçimde artar ve hastanın yoğun bakım koşullarında izlenmesi gerekir. Bu nedenle febril nötropeniye yaklaşımda ilk birkaç saat kritik öneme sahiptir.

Tablonun seyrinde organ etkilenmeleri de görülebilir. Akciğerlerde solunum yetmezliğine kadar ilerleyebilen zatürre yani pnömoni gelişebilir. Böbreklerde işlev bozukluğu ortaya çıkıp idrar miktarında azalmaya yol açabilir. Karaciğer enzimlerinde yükselme, pıhtılaşma sisteminde dengesizlik ve kalpte ritim bozuklukları diğer komplikasyonlar arasındadır. Ağız içi yaralar derinleşerek beslenmeyi güçleştirebilir; bağırsak enfeksiyonları nötropenik enterokolit denilen ciddi bir tabloya dönüşebilir.

Mantar enfeksiyonları nötropeni süresi uzadığında ön plana çıkar. Genellikle yedi ila on günden uzun süren nötropenide kandidiyazis ve aspergillozis gibi mantar etkenleri akciğer, sinüs ve kan dolaşımı enfeksiyonlarına yol açabilir. Bu nedenle uzayan ateş tablolarında antibiyotik tedavisine ek olarak antifungal yani mantar karşıtı ilaçlar eklenir. Damar yolu kateterlerinde gelişen enfeksiyonlar bazen kateterin çıkarılmasını gerektirir. Tüm bu komplikasyonlar, tedavi gecikmesi ile doğrudan ilişkilidir ve erken müdahale ile büyük ölçüde önlenebilir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Kemoterapi alan ya da bağışıklık baskılayıcı tedavi gören biriyseniz vücut sıcaklığınızı düzenli ölçmeniz oldukça önemlidir. Koltuk altından ölçülen sıcaklığınız otuz sekiz dereceyi aştığında ya da bir saat boyunca otuz yedi buçuk derecenin üzerinde seyrettiğinde vakit kaybetmeden bir sağlık kuruluşuna başvurmanız uygun olur. Ateş düşürücü ilaç almanız ateşi geçici olarak baskılayabilir; ancak altta yatan tabloyu maskelediği için hekiminize danışmadan bu ilaçları kullanmamanız gerekir. Çünkü ateşin baskılanması, ciddi bir enfeksiyonun fark edilmesini geciktirebilir.

Ateş dışında titreme atağı, üşüme nöbeti, nefes darlığı, çarpıntı, bilinçte bulanıklık, idrar miktarında azalma, şiddetli karın ağrısı, kanlı ya da sık ishal, ağız içinde derin yaralar ya da damar yolu giriş yerinde kızarıklık ve akıntı gibi belirtiler de hızlı başvuruyu gerektirir. Kemoterapi sonrası ilk iki hafta içinde herhangi bir enfeksiyon belirtisi yaşadığınızda bunu hafife almamanız önerilir. Belirtilerinizin ne zaman başladığını, ateşinizin nasıl seyrettiğini ve kullandığınız ilaçları not etmeniz, hekiminizin değerlendirmesini kolaylaştırır.

Acil başvuru sırasında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar şunlardır:

• Kullanılan tüm ilaçların listesi ve son kemoterapi tarihi yanda bulundurulmalıdır
• Önceki kan sayımı sonuçları ve takip eden hekimin iletişim bilgileri hazırlanmalıdır
• Kalabalık bekleme alanlarında maske kullanılarak başka enfeksiyonlardan korunma sağlanmalıdır
• Ateşi baskılamak için aspirin gibi kanama riskini artırabilecek ilaçlardan kaçınılmalıdır
• Ulaşım sırasında bir refakatçinin yanda bulunması genel durum için güvenli olur

Sağlık kuruluşuna ulaşıldığında triyaj alanında durumun açıkça belirtilmesi değerlendirme süresini kısaltır. Kemoterapi alındığının ve ateşin yükseldiğinin ilk anda söylenmesi, ayrı bir muayene alanı ayarlanmasını ve başka hastalardan kaynaklı enfeksiyon riskinin azaltılmasını sağlar. Acil servislerde febril nötropeni şüphesi taşıyan hastalara öncelikli yaklaşım uygulanır ve kan örnekleri alındıktan sonra kültür sonuçları beklenmeden geniş etki alanlı antibiyotik tedavisi başlatılır.

Son Değerlendirme

Febril nötropeni, kanser tedavisi sürecinde karşılaşılan en önemli acil tablolardan biridir. Bağışıklık sistemi baskılanmış bir hastada yükselen ateş, sessiz seyreden ciddi bir enfeksiyonun habercisi olabilir ve saatler içinde sepsise ilerleyebilir. Bu nedenle erken tanı, kültür örneklerinin doğru biçimde alınması ve uygun antibiyotik tedavisinin geciktirilmeden başlatılması seyrin belirlenmesinde belirleyici unsurdur. Hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıkları ve nötropeninin beklenen süresi tedavi planı yapılırken birlikte değerlendirilir.

Koru Hastanesi Acil Servis bölümünde uzman hekimlerimiz, febril nötropeni gibi tabloların yönetiminde ileri görüntüleme yöntemlerini, güncel yaklaşımları ve bütüncül bir bakış açısını birlikte kullanır. Belirtileriniz hakkında endişeleriniz varsa deneyimli ekibimizden değerlendirme alarak süreci doğru adımlarla başlatabilirsiniz.