Faset Eklem Bloğu

Bel ve boyun ağrısı denince akla ilk gelen genellikle disk fıtığıdır. Oysa kronik bel ağrısı olan kişilerin önemli bir bölümünde sorun diskten değil, omurganın arka tarafındaki küçük eklemlerden kaynaklanır. Faset eklemleri adı verilen bu yapılar, omurları birbirine kilitleyen ve hareketi yönlendiren bağlantı noktalarıdır. Yıllar içinde aşınabilir, iltihaplanabilir ve inatçı bir ağrı kaynağı haline gelebilirler.

Faset eklem bloğu, bu eklemlerin ağrı kaynağı olup olmadığını anlamak ve aynı zamanda ağrıyı azaltmak için kullanılan bir uygulamadır. Görüntüleme eşliğinde ince bir iğne ile eklemin içine veya eklemi besleyen duyu sinirinin yanına ilaç verilmesi esasına dayanır. Kesi yapılmaz, dikiş atılmaz, genellikle aynı gün eve dönülür.

Bu yazıda faset ekleminin ne olduğu, neden ağrı yaptığı, bloğun hangi durumlarda uygulandığı, işlemin nasıl yapıldığı, etkisinin ne zaman başlayıp ne kadar sürdüğü, tanısal değeri, riskleri, sonrasında dikkat edilecekler, tekrarlanabilirliği ve radyofrekans ablasyonla ilişkisi ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.

Faset Eklem Bloğu Nedir?

Faset eklem bloğu, omurganın arka bölümündeki küçük eklemlere yönelik yapılan bir girişimdir. Bu eklemleri anlamak için omurganın yapısına kısaca bakmak gerekir. Omurga, üst üste dizilmiş omurlardan oluşur. Her iki komşu omur arasında üç bağlantı noktası bulunur: önde yastık görevi gören disk, arkada ise sağda ve solda birer tane olmak üzere iki küçük eklem. Bu ikisine faset eklemi denir ve üçü birlikte üç ayaklı bir tabure gibi çalışır. Diskin ana görevi yükü taşımak, faset eklemlerinin görevi ise hareketi yönlendirmek ve aşırı hareketi sınırlamaktır.

Faset eklemleri, vücuttaki diğer eklemler gibi gerçek eklemlerdir. Karşılıklı iki kemik yüzeyi vardır, bu yüzeyler kıkırdakla kaplıdır, aralarında kaydırıcı sıvı bulunur ve tümü bir kapsülle sarılıdır. Bu yapı, dizin veya kalçanın yapısına benzer. Dolayısıyla diz nasıl kireçlenir ve ağrır hale gelirse, faset eklemleri de aynı süreçlerden geçebilir.

Bu eklemlerin kapsülü, sinir uçları açısından zengindir. Yani ağrıyı hissedebilen bir yapıdır. Her faset eklemi, medial dal adı verilen ince bir duyu siniri tarafından beslenir. Önemli bir ayrıntı vardır: her eklem tek bir sinirden değil, iki komşu düzeyden gelen iki ayrı daldan beslenir. Bu çift beslenme, tedavide iki noktanın hedeflenmesi gerektiği anlamına gelir.

Faset eklem bloğu iki farklı teknikle yapılabilir. Birinci teknikte iğne doğrudan eklemin içine yerleştirilir ve ilaç eklem boşluğuna verilir. Buna eklem içi blok denir. İkinci teknikte iğne eklemin içine değil, o eklemi besleyen medial dalın geçtiği kemik noktasına yerleştirilir ve ilaç sinirin çevresine verilir. Buna medial dal bloğu denir. İkinci yöntem daha sık tercih edilir; hem teknik olarak daha kolaydır hem de tanısal değeri daha yüksektir. Ayrıca radyofrekans ablasyon planlanıyorsa, ablasyonda hedeflenen sinir tam olarak bu daldır; dolayısıyla medial dal bloğu ablasyonun bir tür provası niteliğindedir.

Verilen ilaç genellikle iki bileşenden oluşur. Birincisi lokal anestezi maddesidir; sinirin iletimini geçici olarak durdurur ve hızlı ama kısa süreli bir rahatlama sağlar. İkincisi kortizon türevi bir iltihap giderici ilaçtır; etkisi daha yavaş başlar ama daha uzun sürer. Tanısal amaçla yapılan bloklarda genellikle yalnızca lokal anestezi kullanılır, çünkü amaç ağrı kaynağını netleştirmektir ve kortizonun uzun süreli etkisi bu değerlendirmeyi karmaşıklaştırabilir.

Faset eklemlerinin yönelimi omurganın farklı bölgelerinde değişir ve bu, hangi hareketin ağrı yaptığını belirler. Bel bölgesinde bu eklemler daha dikey bir düzlemde durur; bu yerleşim öne eğilmeye izin verirken dönme hareketini sınırlar. Boyun bölgesinde ise daha yatay bir düzlemde bulunurlar; bu nedenle boyun çok daha geniş bir dönme aralığına sahiptir. Bu anatomik fark, bel ve boyun faset ağrısının neden farklı hareketlerle tetiklendiğini açıklar.

Blok sırasında kullanılan ilaç miktarı sanıldığından çok azdır. Bir faset ekleminin iç hacmi genellikle bir-iki mililitreyi geçmez. Bu küçük hacim aşıldığında eklem kapsülü gerilir ve hatta yırtılabilir; bu da hem ağrı yaratır hem de ilacın çevre dokulara dağılarak tanısal değeri bozmasına yol açar. Medial dal bloğunda da benzer bir dikkat gösterilir; fazla ilaç komşu yapılara yayılırsa, ağrının azalmasının hangi sinirden kaynaklandığı bilinemez hale gelir ve bloğun tüm tanısal anlamı kaybolur.

Faset Eklem Ağrısı Neden Olur ve Belirtileri Nelerdir?

Faset eklem ağrısının en yaygın nedeni yaşla birlikte gelişen aşınmadır. Bu süreç genellikle diskte başlar. Disk yıllar içinde su kaybeder, incelir ve yüksekliği azalır. Disk yüksekliği azaldıkça iki omur birbirine yaklaşır ve arka taraftaki faset eklemleri üzerine binen yük artar. Normalde yükün küçük bir bölümünü taşıyan bu eklemler, giderek daha fazla yük altında kalır. Zamanla kıkırdak yüzeyleri aşınır, eklem aralığı daralır, kenarlarda kemik çıkıntıları oluşur ve kapsül kalınlaşır. Bu tablo faset eklem kireçlenmesidir.

İkinci sık neden tekrarlayan zorlanmadır. Sürekli öne eğilip doğrulma, gövdeyi döndürerek yük kaldırma, uzun süre kötü duruşla oturma ve titreşimli araç kullanma bu eklemleri sürekli zorlar. Ağır fiziksel iş yapanlarda, uzun yol sürücülerinde ve bazı spor dallarıyla uğraşanlarda faset kaynaklı ağrı daha sık görülür. Trafik kazasında boynun ani ileri geri savrulması, boyun faset eklemlerini zedeleyerek uzun süreli ağrıya yol açabilir.

• Ağrı sırt orta hattının biraz yanında, derinde hissedilir
• Bel için: kalçalara ve uyluğun arka yüzüne yayılır, dizin altına inmez
• Boyun için: ense, omuz üstü ve kürek arasına yayılır, sıklıkla başın arkasına vurur
• Geriye doğru eğilmekle ve gövdeyi çevirmekle artar
• Sabah tutukluğu vardır, hareketle ilk 20-30 dakikada azalır
• Uzun süre ayakta durmakla ve oturuşta artar; öne eğilmekle azalır
• Yataktan kalkarken, arabadan inerken belirginleşir
• Bacakta güç kaybı, uyuşma veya karıncalanma beklenmez

Faset ağrısının kendine özgü bir dağılım örüntüsü vardır. Belde ağrı, orta hattın hemen yanında derinde hissedilir. Kalçalara, kalça üstüne ve uyluğun arka yüzüne yayılabilir. Ancak dizin altına inmez. Bu, disk fıtığından ayıran en önemli özelliktir. Fıtıkta ağrı bacağın arkasından ayak parmaklarına kadar iner ve genellikle uyuşma, karıncalanma veya güç kaybı eşlik eder.

Boyunda ise ağrı ense bölgesinde, omuz üstünde ve kürek kemikleri arasında hissedilir. Üst boyun eklemlerinden kaynaklanan ağrı başın arkasına, hatta şakaklara doğru yayılabilir ve baş ağrısıyla karışabilir.

Ağrıyı artıran hareketler belirleyicidir. Geriye doğru eğilmek en tipik olanıdır, çünkü bu hareket faset eklemlerini birbirine kilitler ve üzerlerine yük bindirir. Gövdeyi çevirmek de ağrıyı artırır. Buna karşılık öne eğilmek eklemleri açtığı için ağrıyı azaltır. Bu nedenle faset kaynaklı ağrısı olan kişiler öne eğilerek yürümekten rahatsız olmaz, hatta rahatlar.

Sabah tutukluğu tipiktir. Uzun süre hareketsiz kaldıktan sonra eklem sertleşir ve ilk hareketler ağrılıdır; yirmi-otuz dakikalık hareket sonrası azalır. Gün içinde uzun süre ayakta durmak veya oturmak ağrıyı yeniden artırır. Yataktan kalkarken, arabadan inerken, uzun süre oturduktan sonra ayağa kalkarken ağrı belirginleşir.

Faset eklem ağrısının bir başka özelliği, çevredeki kasları da etkilemesidir. Ağrılı bir eklem, çevresindeki derin sırt kaslarının refleks olarak kasılmasına yol açar. Bu kasılma başlangıçta koruyucu bir tepkidir; eklem üzerine binen yükü azaltmayı amaçlar. Ancak sürekli hale geldiğinde kendisi bir ağrı kaynağına dönüşür. Kişi bu aşamada iki farklı ağrı hisseder: derinde, ekleme ait künt bir ağrı ve daha yüzeyel, kaslara ait bir gerginlik. İkisi birbirini besler ve tablo giderek karmaşıklaşır.

Belirtiler zamanla değişebilir. Başlangıçta yalnızca zorlayıcı hareketlerle ortaya çıkan ağrı, zamanla günlük sıradan hareketlerle de tetiklenir hale gelir. Başlangıçta dinlenmeyle tamamen geçen ağrı, ileri evrede dinlenmede de bir miktar sürer. Uyku bozulur; kişi gece ağrı nedeniyle dönmekte zorlanır ve sabah dinlenmemiş kalkar. Bu ilerleyici seyir, ağrının erken dönemde ele alınmasının neden önemli olduğunu gösterir. Faset ağrısında ateş, gece terlemesi, açıklanamayan kilo kaybı ve dinlenmeyle hiç geçmeyen şiddetli ağrı beklenmez; bu bulgular varsa başka nedenler araştırılmalıdır.

Faset Eklem Bloğu Hangi Bel ve Boyun Ağrılarında Uygulanır?

Faset eklem bloğu, her bel veya boyun ağrısı için uygulanan bir yöntem değildir. Belirli koşulların karşılanması beklenir. Birincisi ağrının kronikleşmiş olmasıdır. Yeni başlayan bel ağrılarının büyük bölümü birkaç hafta içinde kendiliğinden geriler. Bu nedenle blok genellikle üç aydan uzun süren ağrılarda gündeme gelir.

İkincisi, daha basit yöntemlerin denenmiş ve yeterli olmamış olmasıdır. İlaç tedavisi, fizik tedavi, egzersiz programı ve yaşam düzenlemeleri ilk basamağı oluşturur. Bunlarla yeterli fayda görülmediğinde blok düşünülür.

Üçüncüsü ve en önemlisi, ağrının nitelik olarak faset kaynağını düşündürmesidir. Muayenede geriye eğilme ve gövde döndürmeyle ağrının artması, faset eklemlerinin üzerine denk gelen noktalarda hassasiyet bulunması, bacakta sinir basısı bulgularının olmaması bu yönde ipucudur.

• Üç aydan uzun süren, faset kaynağını düşündüren bel veya boyun ağrısı
• İlaç, fizik tedavi ve egzersizle yeterli fayda görülmemiş olması
• Görüntülemede faset eklem aşınması saptanan ve bulguları uyumlu kişiler
• Trafik kazası sonrası devam eden boyun ağrısı
• Bel ameliyatı sonrası komşu düzeyde gelişen faset ağrısı
• Radyofrekans ablasyon öncesi tanı doğrulaması gereken durumlar
• Uygulanamayan durumlar: girişim bölgesinde enfeksiyon, kanama bozukluğu, gebelik
• Uygulanamayan durumlar: ilerleyici sinir basısı bulguları (önce bunlar ele alınır)

Görüntüleme burada dikkatli yorumlanmalıdır. Manyetik rezonans veya tomografide faset eklem aşınması görülmesi tek başına o eklemin ağrı kaynağı olduğunu kanıtlamaz. Belirli bir yaştan sonra insanların önemli bir bölümünde bu eklemlerde aşınma bulunur; ancak bunların çoğu hiç ağrı hissetmez. Yani görüntüdeki aşınma ile hissedilen ağrı her zaman örtüşmez. Bu nedenle kararda görüntüleme tek başına yeterli değildir; muayene bulguları, ağrının niteliği ve dağılımı birlikte değerlendirilir.

Blok, trafik kazası sonrası devam eden boyun ağrılarında da sık kullanılır. Bu tür yaralanmalarda boyun faset eklemlerinin zedelenmesi yaygındır ve şikayetler aylarca sürebilir. Bir başka kullanım alanı, omurga ameliyatı geçirmiş kişilerdir; sabitleme yapılan düzeyin hemen üstündeki veya altındaki faset eklemleri artan yük nedeniyle zamanla ağrı kaynağı haline gelebilir.

Uygulanamayacak durumlar bellidir. Girişim bölgesinde enfeksiyon bulunması, kontrol altına alınmamış kanama bozukluğu veya kesilemeyen kan sulandırıcı kullanımı, gebelik ve kullanılacak ilaçlara karşı bilinen ciddi alerji engeldir. Ayrıca ilerleyici sinir basısı bulguları, yani bacakta güç kaybı, ayak düşmesi veya idrar-dışkı kontrol sorunu varsa öncelik bu durumun kendisidir; blok bu tabloyu düzeltmez.

Faset ağrısını diğer bel ağrısı nedenlerinden ayırmak kolay değildir ve bu ayrım yalnızca görüntülemeyle yapılamaz. Disk kaynaklı ağrı genellikle öne eğilmekle ve otururken artar, geriye eğilmekle azalır; faset ağrısı bunun tam tersidir. Sinir köküne bası varsa ağrı bacağa, dizin altına iner ve uyuşma eşlik eder; faset ağrısı dizin üstünde kalır. Omurga kanal darlığında ağrı yürürken artar, öne eğilerek dinlenince azalır. Sakroiliak eklem ağrısı ise daha aşağıda, kalçanın yan tarafında hissedilir. Bu ayrımlar muayenede değerlendirilir ama hiçbiri tek başına kesin değildir.

Bu belirsizlik, bloğun neden bu kadar değerli olduğunu açıklar. Muayene ve görüntüleme birlikte bile kaynağı kesinleştiremezken, hedeflenen sinirin geçici olarak susturulması doğrudan bir yanıt verir. Bu nedenle blok, bir tedavi olmadan önce bir soruya verilen yanıttır. Bu sorunun yanıtı olumluysa tedavi yolu açılır; olumsuzsa araştırma başka yöne döner ve kişi, işe yaramayacak bir tedaviden korunmuş olur.

Faset Eklem Bloğu Nasıl Yapılır ve Görüntüleme Kullanılır mı?

Görüntüleme kullanımı bu işlem için tartışmasız bir zorunluluktur. Faset eklemleri küçük, derin ve komşuluk ilişkileri kritik yapılardır. Hemen yanlarından omurilik zarı, sinir kökleri ve boyun bölgesinde beyne giden damarlar geçer. Elle muayene ederek ve kemik işaretlerine göre iğne yerleştirmek, hem hedefe ulaşamama hem de komşu yapılara zarar verme açısından kabul edilemez bir risk taşır. Ayrıca görüntüleme olmadan yapılan bir bloğun tanısal değeri de kaybolur; ilacın nereye gittiği bilinmiyorsa sonuç yorumlanamaz.

En yaygın kullanılan görüntüleme yöntemi, canlı röntgen görüntüsü veren skopi cihazıdır. Kemik yapıları net gösterdiği için faset eklemlerinin ve medial dalın geçtiği noktaların belirlenmesinde etkilidir. Alternatif olarak ultrason kullanılabilir; ışın içermemesi avantajıdır ancak derin bölgelerde ve kilolu kişilerde görüntü kalitesi düşebilir. Zor olgularda tomografi eşliğinde uygulama da mümkündür.

İşlem şu adımlarla ilerler. Kişi işlem masasına, bel için yüzüstü olacak biçimde yatırılır ve karnın altına ince bir yastık konularak belin doğal çukurluğu azaltılır; bu, eklem aralığını açar. Boyun için yüzüstü veya yan yatış pozisyonu kullanılır. Damar yolu açılır ve yaşamsal bulgular izlenir.

Bölge antiseptikle temizlenir ve steril örtüyle kapatılır. Skopi cihazı uygun açıya getirilir; hedef eklem veya medial dalın geçtiği kemik noktası ekranda net görünür hale getirilir. Bel bölgesinde bu nokta, omurun yan çıkıntısı ile üst eklem çıkıntısının birleştiği yerdir ve skopide belirgin bir işaret oluşturur.

Cilde lokal anestezi uygulanır. Ardından ince blok iğnesi görüntü eşliğinde adım adım ilerletilir. İğnenin kemiğe temas etmesi genellikle doğru derinliğin işaretidir. Konum iki farklı düzlemde alınan görüntülerle doğrulanır. Sonrasında az miktarda kontrast madde verilir ve skopide ilacın yayılımı izlenir. Bu adım kritiktir: kontrastın istenen bölgede yayılması, iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir. Kontrastın damar içine kaçtığı görülürse iğne yeniden konumlandırılır; aksi halde ilaç dolaşıma karışır ve hem işe yaramaz hem de sorun yaratabilir.

Doğrulama tamamlandığında ilaç yavaşça verilir. Eklem içi blokta eklem boşluğu küçük olduğu için verilen miktar oldukça azdır; fazla verilmesi kapsülü yırtabilir. Medial dal bloğunda da az miktar kullanılır; fazlası komşu yapılara yayılarak tanısal değeri bozar. İğne çekilir, bölgeye küçük bir bant yapıştırılır. Genellikle birden fazla noktaya uygulama yapılır, çünkü her eklem iki daldan beslenir.

Kontrast madde verilmesi adımı, güvenliğin önemli bir parçasıdır. Boyun bölgesinde faset eklemlerinin hemen yakınından beyne kan götüren damarlar geçer. İlacın yanlışlıkla bu damarlardan birine verilmesi ciddi sonuçlar doğurabilir. Kontrast maddenin skopide izlenmesi, iğnenin damar içinde olup olmadığını gösterir; kontrast hızla süzülüp kayboluyorsa damar içindedir ve iğne yeniden konumlandırılır. Bu basit adım, en ağır sorunların büyük bölümünü önler.

Kontrast maddeye alerjisi olan kişilerde farklı bir yol izlenir. Bu durumda kontrast kullanmadan, iğnenin konumu iki farklı açıyla doğrulanır ve ilaç çok yavaş, aralıklarla verilerek gözlem yapılır. Ultrason kullanımı da bir seçenektir; ultrason damar yapılarını gerçek zamanlı gösterdiği ve ışın içermediği için bazı merkezlerde tercih edilir. Ancak derin bölgelerde ve kilolu kişilerde görüntü kalitesi düşebildiği için skopi hala en yaygın yöntemdir. Gebelikte ışın nedeniyle işlem ertelenir; zorunlu durumlarda ultrasonla yapılması değerlendirilebilir.

İşlem Ağrılı mıdır ve Ne Kadar Sürer?

Faset eklem bloğu genellikle lokal anestezi altında, kişi uyanıkken yapılır. Bunun tanısal bir gerekçesi vardır: işlemin amacı ağrının kaynağını belirlemekse, kişinin işlem öncesi ve sonrası ağrısını doğru biçimde değerlendirebilmesi gerekir. Ağır sedasyon uygulanırsa, sonrasındaki rahatlamanın bloktan mı yoksa sedasyon ilaçlarından mı kaynaklandığı ayırt edilemez ve tanısal değer kaybolur. Bu nedenle çoğu merkez tanısal bloklarda sedasyondan kaçınır veya çok hafif düzeyde tutar.

İşlem sırasında hissedilenler adım adım şöyledir. İlk his, cilde yapılan lokal anestezi iğnesidir. Bu, birkaç saniye süren bir yanma yaratır; arı sokmasına benzetilir. Bu geçtikten sonra cilt uyuşur. Blok iğnesi ilerletilirken derin bir basınç ve itilme hissi olabilir. İğne kemiğe değdiğinde belirgin bir temas hissedilir; bazı kişiler bunu rahatsız edici bulur ama keskin ağrı değildir.

İlaç verilirken bölgede geçici bir dolgunluk, gerginlik veya yayılan bir basınç hissi olabilir. Eklem içi blokta, eklem boşluğu küçük olduğu için bu his daha belirgindir; kişiler bunu içeriden şişiyor gibi diye tarif eder. Bu his birkaç saniye sürer ve ilaç yayıldıkça geçer.

Bazı kişilerde ilaç verilirken mevcut ağrıya benzer bir his uyanabilir. Bu, aslında olumlu bir işarettir; hedeflenen yapının gerçekten ağrı kaynağı olduğunu düşündürür. Ekibe bu hissin tanıdık gelip gelmediğini söylemek yararlıdır.

Süre, hedeflenen nokta sayısına bağlıdır. Tek taraflı ve tek düzey bir uygulama on-on beş dakika sürer. İki taraflı ve birden fazla düzeyi kapsayan uygulamalarda süre otuz dakikaya, bazen daha fazlasına çıkabilir. İşlem sonrası kişi gözlem alanında yirmi dakika ile bir saat izlenir. Bu sürede bacaklarda güç kaybı olup olmadığı değerlendirilir, kişinin rahatça yürüyebildiği görülür ve ağrı düzeyi kaydedilir.

Yoğun kaygısı olan kişilerde işlem öncesinde ekiple konuşmak yararlıdır. Ne olacağının adım adım anlatılması, ne hissedileceğinin önceden bilinmesi ve nefes egzersizi gibi basit yöntemler çoğu kişide sedasyon ihtiyacını ortadan kaldırır.

İşlem sırasında pozisyonun kendisi bazen ağrıyı tetikleyebilir. Yüzüstü yatmak, faset ağrısı olan bazı kişilerde beli geriye doğru zorladığı için rahatsızlık yaratır. Bunu azaltmak için karnın altına yastık konur ve belin doğal çukurluğu azaltılır. Yine de bu pozisyonda uzun süre kalmak zorsa, bunu önceden söylemek gerekir; destek yastığı sayısı ve konumu ayarlanabilir, ara verilebilir.

İşlem sonrasında, özellikle tanısal blok yapıldıysa, ağrı kesici kullanılmaması istenir. Bunun nedeni, ağrı kesicinin de ağrıyı azaltacak olması ve bloğun etkisini değerlendirmeyi imkansız kılmasıdır. Bu, birkaç saatlik bir kısıtlamadır ve tanısal değerin korunması için gereklidir. Eğer dayanılmaz bir ağrı oluşursa elbette ilaç alınabilir; ancak alınan ilacın adı, dozu ve saati günlüğe yazılmalıdır. Böylece değerlendirme yapan kişi, ağrı azalmasının hangi kaynaktan geldiğini ayırt edebilir.

Faset Bloğunun Ağrı Giderici Etkisi Ne Zaman Başlar ve Ne Kadar Sürer?

Etkinin zamanlamasını anlamak için verilen iki ilacın farklı davrandığını bilmek gerekir. Bu iki ilaç, iki ayrı zaman diliminde çalışır ve bu, sürecin doğru yorumlanması açısından kritiktir.

Lokal anestezi maddesi hızlı etki eder. Enjeksiyondan sonra beş ila on beş dakika içinde sinir iletimi durur ve ağrı belirgin biçimde azalır veya tümüyle kaybolur. Bu rahatlama, kullanılan ilacın türüne göre iki ila sekiz saat sürer. Kısa etkili ilaçlarla iki-üç saat, uzun etkili olanlarla altı-sekiz saat civarındadır. Bu süre dolduğunda ağrı geri döner. Bu geri dönüş normaldir ve başarısızlık anlamına gelmez.

Kortizon ise yavaş çalışır. Etkisi iltihabi süreçleri baskılamaya ve doku düzeyinde değişiklik yaratmaya dayandığı için, belirgin etkisi genellikle iki ila yedi gün arasında başlar. Bazı kişilerde on-on dört günü bulabilir. Yani ilk günlerde ağrının geri dönmesi kortizonun işe yaramadığı anlamına gelmez; henüz etkisi başlamamıştır.

Bu iki etkinin arasında bir boşluk dönemi vardır. Lokal anestezinin etkisi geçmiş, kortizonun etkisi henüz başlamamıştır. Bu dönemde ağrı işlem öncesi düzeyine döner ve bazen bir-iki gün daha şiddetli olabilir. Bunun nedeni, iğnenin geçtiği dokulardaki tahriş ve verilen sıvının yarattığı gerginliktir. Buna işlem sonrası ağrı alevlenmesi denir; iki-üç gün içinde geriler ve soğuk uygulama ile basit ağrı kesicilere yanıt verir.

Kortizonun etkisi başladığında elde edilen rahatlamanın süresi kişiden kişiye önemli ölçüde değişir. Bazı kişilerde birkaç hafta, bazılarında üç-altı ay, bazılarında ise bir yıla yakın sürebilir. Ortalama olarak birkaç hafta ile birkaç ay arasında bir süre beklenir. Bu değişkenliği belirleyen etkenler arasında eklemdeki aşınmanın derecesi, iltihabi bileşenin ne kadar baskın olduğu, kişinin kilosu, hareket düzeyi ve gövde kaslarının gücü sayılabilir.

Beklentiyi doğru kurmak önemlidir. Faset bloğu, ilerlemiş aşınmayı geri döndürmez; eklem işlemden önce nasılsa sonra da öyledir. Blok yalnızca iltihabi süreci baskılayarak bir rahatlama penceresi açar. Bu pencerenin verimli kullanılması, yani egzersiz ve fizik tedavi programına başlanması, faydanın süresini uzatır.

Kortizonun etki mekanizmasını bilmek beklentiyi yerine oturtur. Kortizon eklemdeki aşınmayı onarmaz, kıkırdağı geri getirmez, kemik çıkıntılarını eritmez. Yaptığı tek şey, o bölgedeki iltihabi tepkiyi baskılamak ve böylece ağrı sinyalini azaltmaktır. Bu nedenle iltihabi bileşenin baskın olduğu, yani eklemin aktif olarak tahriş olduğu durumlarda etki daha belirgin ve daha uzun olur. İleri aşınmanın bulunduğu, mekanik zorlanmanın baskın olduğu durumlarda ise etki daha kısadır.

Bu bilgi, bloğun neden tek başına yeterli olmadığını da açıklar. Blok bir pencere açar; o pencerede eklemin üzerindeki yükü azaltacak değişiklikler yapılmazsa, iltihabi tepki geri döner ve ağrı tekrarlar. Yükü azaltan değişiklikler bellidir: gövde ve karın kaslarının güçlendirilmesi, kalça ve arka bacak kaslarının esnetilmesi, kilo kontrolü, uzun süre aynı pozisyonda kalmaktan kaçınılması ve kaldırma tekniğinin düzeltilmesi. Bu değişiklikler yapıldığında, bloğun sağladığı fayda kalıcı bir kazanıma dönüşebilir.

Faset Eklem Bloğu Tanı Amaçlı da Kullanılır mı?

Evet, hatta faset bloğunun en değerli yanlarından biri budur. Kronik bel ağrısının kaynağını görüntüleme ile kesin olarak belirlemek çoğu zaman mümkün değildir. Manyetik rezonans görüntüleme, diskteki yıpranmayı, faset eklemlerindeki aşınmayı, kaslardaki değişiklikleri gösterir; ancak bunlardan hangisinin ağrıyı yaptığını söylemez. Belirli bir yaştan sonra bu bulguların çoğu hiç ağrısı olmayan kişilerde de bulunur.

Muayene de tek başına yeterli değildir. Faset ağrısı için tarif edilen muayene bulguları vardır, ancak bunların hiçbiri tek başına yeterli güvenilirlikte değildir. Bu nedenle tanısal blok, kaynağı belirlemenin en güvenilir yolu olarak kabul edilir.

Mantığı basittir: eğer bir eklemi besleyen sinir geçici olarak iletim yapamaz hale getirildiğinde ağrı belirgin biçimde azalıyorsa, o eklem ağrının kaynağıdır. Uygulamada kişiden işlem öncesinde ağrısını bir ölçek üzerinde puanlaması istenir. Sonra blok yapılır ve kişiden sonraki saatlerde ağrısını belirli aralıklarla, örneğin yarım saatte bir puanlaması istenir. Bunun için genellikle bir ağrı günlüğü verilir.

• İşlem öncesi ağrınızı 0-10 arasında puanlayın ve kaydedin
• İşlem sonrası ilk 8 saat boyunca yarım saatte bir ağrı puanınızı not edin
• Ağrınızı normalde artıran hareketleri deneyin ve sonucu kaydedin
• Ağrı kesici almayın; alırsanız zamanını ve dozunu not edin
• Günlüğü kontrol randevusuna getirin

Değerlendirmede aranan şey, ağrının lokal anestezinin etkili olduğu süre boyunca en az yarı yarıya azalmasıdır. Bazı merkezler daha yüksek bir eşik, örneğin yüzde seksen azalma arar. Ayrıca zamanlamanın uyumlu olması beklenir: rahatlama ilaç etki etmeye başladığında ortaya çıkmalı ve etkisi geçtiğinde sona ermelidir. Bu nedenle günlük tutmak önemlidir; hafızaya dayalı geriye dönük değerlendirme yanıltıcıdır.

Ancak tek bir bloğun yanıltıcı olabileceği bilinir. Telkin etkisi, yani işlemin kendisinin yarattığı psikolojik rahatlama, ağrının azalmış gibi algılanmasına yol açabilir. Bu nedenle çoğu merkez tanısal bloğu iki kez uygular. İkinci blok genellikle farklı süre etkiyen bir lokal anestezi maddesiyle yapılır. Kişiye hangi ilacın verildiği söylenmez. Eğer rahatlama süresi kullanılan ilacın beklenen etki süresiyle uyumlu çıkarsa, yanıt gerçek kabul edilir. İki blokta da olumlu yanıt alınması, o eklemin ağrı kaynağı olduğuna dair güçlü bir kanıt sunar.

Bu ayrıntı, işlemin neden ağır sedasyon altında yapılmadığını da açıklar. Sedasyon ilaçları hem ağrı algısını hem de değerlendirme yetisini etkiler; tanısal değeri bozar. Ayrıca işlem sırasında ağrı kesici kullanılmaması istenir. Sonuç olarak tanısal blok yalnızca bir tedavi değil, sonraki adımın planlanması için gereken bilgiyi sağlayan bir sınav niteliğindedir.

Tanısal bloğun güvenilirliğini bozan etkenler bilinmelidir. Kullanılan ilaç miktarı fazlaysa, ilaç komşu yapılara yayılır ve o yapılardan gelen ağrıyı da susturur; böylece yanlışlıkla faset eklemi suçlanır. İlaç damar içine kaçarsa hiçbir etki oluşmaz ve gerçekte ağrı kaynağı olan bir eklem yanlışlıkla elenmiş olur. İşlem sırasında sedasyon veya ağrı kesici verilmesi, ağrı azalmasını taklit eder. Bu nedenle her detay önemlidir.

İki aşamalı blok yaklaşımının mantığı da buradan gelir. İlk blokta uzun etkili, ikinci blokta kısa etkili bir ilaç kullanılır veya tersi yapılır. Kişiye hangisinin verildiği söylenmez. Rahatlama süresi kullanılan ilacın beklenen etki süresiyle örtüşüyorsa, yanıt gerçek kabul edilir. Kısa etkili ilaçla on iki saat süren bir rahatlama tarif ediliyorsa, bu yanıt tutarlı değildir. Bu yöntem kulağa fazla titiz gelse de, arkasında sağlam bir gerekçe vardır: yanlış doğrulanmış bir tanı, sonrasında yapılacak tüm girişimleri boşa çıkarır.

Faset Eklem Bloğunun Riskleri ve Yan Etkileri Nelerdir?

Faset eklem bloğu, görüntüleme eşliğinde ve steril koşullarda yapıldığında güvenli kabul edilen bir uygulamadır. Ciddi sorunlar seyrektir. Yine de bilinmesi gereken yan etkiler vardır.

En sık görülen, işlem sonrası bölgesel ağrı artışıdır. Neredeyse her kişide bir miktar görülür. İğnenin geçtiği kaslardaki tahriş ve verilen sıvının yarattığı gerginlik bunun nedenidir. İki-üç gün sürer, soğuk uygulama ve basit ağrı kesicilerle yönetilir.

• İşlem sonrası 2-3 gün süren bölgesel ağrı artışı ve tutukluk
• Giriş yerinde morarma ve küçük kanama
• Kortizona bağlı: yüzde kızarma, sıcak basması, uykusuzluk, çarpıntı hissi
• Şeker hastalarında kan şekerinin birkaç gün yükselmesi
• Tansiyon yüksekliği, sıvı tutulumu, geçici adet düzensizliği
• Enfeksiyon (nadir)
• Bacakta geçici uyuşukluk veya güçsüzlük (ilacın komşu sinire yayılması, saatler içinde geçer)
• Omurilik zarının delinmesi ve buna bağlı baş ağrısı (nadir)
• Tekrarlanan kortizon uygulamalarının kıkırdak ve kemik üzerindeki etkileri

Kortizona bağlı yan etkiler bir grup oluşturur. Yüzde ve boyunda kızarma, sıcak basması, çarpıntı hissi işlemden birkaç saat sonra başlayabilir ve bir-üç gün sürer. Uykusuzluk ve huzursuzluk görülebilir. Şeker hastalarında kan şekeri birkaç gün belirgin biçimde yükselebilir; bu nedenle şeker hastalarının işlem sonrası ölçümlerini sıklaştırması gerekir. Tansiyon yüksekliği, vücutta sıvı tutulumu ve kadınlarda geçici adet düzensizliği bildirilmiştir. Bunların hepsi genellikle geçicidir.

Enfeksiyon nadirdir ancak ciddi olabilir. Steril teknikle olasılığı çok düşüktür. Giriş yerinde artan kızarıklık, ısı, akıntı veya ateş gelişirse başvurulmalıdır.

Verilen ilacın komşu sinire yayılması durumunda bacakta geçici uyuşukluk veya güçsüzlük hissedilebilir. Bu genellikle birkaç saat içinde geçer; ancak bu süre boyunca düşme riski nedeniyle dikkat gerekir. Omurilik zarının yanlışlıkla delinmesi nadirdir; olursa ayağa kalkınca artan, yatınca azalan tipik bir baş ağrısı gelişir ve genellikle dinlenme ve sıvı alımıyla düzelir.

Uzun vadede dikkat edilmesi gereken bir konu, tekrarlanan kortizon uygulamalarıdır. Sık ve yüksek dozda kortizonun kıkırdak yapısını olumsuz etkileyebileceği ve kemik yoğunluğunu azaltabileceği bilinmektedir. Bu nedenle uygulamalar arasında belirli aralıklar bırakılır ve yılda uygulanacak sayı sınırlandırılır.

Kortizonun tüm vücuda yayılan etkileri, verilen miktar küçük olsa da göz ardı edilmemelidir. İlaç eklem içinde kalmaz; bir bölümü kana karışır ve tüm vücuda dağılır. Bu nedenle şeker hastalarında kan şekeri birkaç gün yükselebilir ve bu yükselme bazen belirgin olur. İnsülin kullanan kişilerde doz ayarı gerekebilir. Kemik erimesi olan kişilerde tekrarlanan uygulamalar dikkat gerektirir. Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde enfeksiyon riski artar.

Bu nedenle blok öncesinde bazı bilgilerin paylaşılması gerekir: şeker hastalığı ve kullanılan ilaçlar, kemik erimesi tanısı, kortizona bağlı daha önce yaşanmış sorunlar, aktif bir enfeksiyon veya yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyon, kan sulandırıcı kullanımı, gebelik olasılığı ve kontrast maddeye alerji öyküsü. Bu bilgiler işlem planını ve kullanılacak ilaç miktarını doğrudan etkiler. Bilgi vermemek, riski ortadan kaldırmaz; yalnızca önceden önlem alınmasını engeller.

İşlemden Sonra Nelere Dikkat Edilmeli ve Ne Zaman Hareket Edilebilir?

İşlem bittikten sonra kişi gözlem alanında yirmi dakika ile bir saat izlenir. Bu sürede yaşamsal bulgular kontrol edilir, bacaklarda güç kaybı olup olmadığı değerlendirilir ve kişinin desteksiz yürüyebildiği görülür. Sorun yoksa aynı gün taburcu edilir.

İlk saatlerde önemli bir uyarı vardır: lokal anestezi etkisiyle ağrı büyük ölçüde geçmiş olabilir. Bu, kişiye kendini olağandışı iyi hissettirir ve normalde yapamadığı hareketleri denemeye yöneltebilir. Ancak bu rahatlama yapay ve geçicidir; eklemdeki sorun devam etmektedir. Bu dönemde ağır kaldırmak, uzun süre eğilmek veya zorlayıcı hareket yapmak, etki geçtiğinde belirgin bir ağrı artışına yol açar.

• İlk 24 saat: dinlenin ama tümüyle yatmayın; kısa yürüyüşler yapın
• İlk günlerde ağır kaldırmayın, eğilip doğrulmayı sınırlayın, gövdeyi döndürerek yük taşımayın
• Soğuk uygulama yapın: bezle sarılmış buz, 15-20 dakika, günde birkaç kez
• İlk 24 saat pansumanı kuru tutun; sonrasında duş alabilirsiniz
• İlk 1-2 hafta sıcak duş, hamam, sauna ve bölgeye masajdan kaçının
• Tanısal blok yapıldıysa ağrı günlüğünü düzenli doldurun
• Şeker hastasıysanız kan şekerinizi birkaç gün daha sık ölçün
• Sedasyon aldıysanız o gün araç kullanmayın

Yatak istirahati önerilmez. Aksine, ilk günden itibaren düz zeminde kısa yürüyüşler teşvik edilir. Hareketsizlik kas sertliğini ve tutukluğu artırır. Ancak zorlayıcı hareketlerden ilk üç-beş gün kaçınılmalıdır.

Soğuk uygulama işlem sonrası ağrı artışını azaltmada etkilidir. Buz veya soğuk jel ped bir bezle sarılarak on beş-yirmi dakika uygulanır, ara verilir ve gün içinde birkaç kez tekrarlanır. Doğrudan cilde buz konulmamalıdır. Sıcak uygulama ilk günlerde önerilmez.

Yara bakımı basittir; kesi olmadığı için yalnızca küçük bir bant vardır. Bu bant yirmi dört saat sonra çıkarılabilir ve sonrasında duş alınabilir. Küvette uzun süre kalmak, havuz ve denize girmek ilk beş-yedi gün önerilmez.

Egzersiz ve fizik tedavi programı, ağrı azaldıktan sonra genellikle birinci haftanın sonundan itibaren kademeli olarak başlatılır. Bu, sürecin en değerli parçasıdır. Gövde kaslarının güçlendirilmesi, esnekliğin artırılması, kilo kontrolü ve duruş alışkanlıklarının düzeltilmesi, blok sayesinde açılan rahatlama penceresinin kalıcı bir kazanıma dönüşmesini sağlar.

Şu durumlarda gecikmeden başvurulmalıdır: giriş yerinde artan kızarıklık, ısı artışı, akıntı; ateş; bacaklarda saatler geçtiği halde geçmeyen güçsüzlük veya uyuşma; idrar veya dışkı kontrolünde bozulma; şiddetli ve ayağa kalkınca belirgin artan baş ağrısı; giderek kötüleşen ve ağrı kesicilere yanıt vermeyen ağrı.

Blok sonrası dönemin en değerli kısmı, aslında ağrı azaldıktan sonraki haftalardır. Bu dönem, kişinin daha önce ağrı nedeniyle yapamadığı hareketleri yeniden kazanabileceği bir zaman aralığıdır. Ağrı azaldığında kaslar daha rahat çalışır, eklem hareket aralığı genişler ve egzersiz programına uyum artar. Bu pencereyi yalnızca dinlenerek geçirmek, bloğun sağladığı faydanın büyük bölümünü harcamak anlamına gelir.

Egzersiz programı kişiye özel planlanmalıdır; herkese uyan tek bir program yoktur. Genel olarak gövde dengesini sağlayan derin karın ve sırt kaslarının çalıştırılması, kalça ve arka bacak kaslarının esnetilmesi ve düşük şiddetli aerobik etkinlik önerilir. Yürüyüş, yüzme ve sabit bisiklet çoğu kişi için uygundur. Kaçınılması gerekenler ise görece bellidir: ağır yük kaldırmak, geriye doğru aşırı eğilmeyi gerektiren hareketler, ani dönüşlerle yapılan sporlar ve sıçrama içeren etkinlikler. Bu kısıtlamalar kalıcı değildir; kaslar güçlendikçe kademeli olarak genişletilir.

Ağrı Geri Dönerse Blok Tekrarlanabilir mi?

Evet, tekrarlanabilir. Ancak bu tekrar sınırsız değildir ve belirli kurallara bağlıdır. Bu kuralların temel nedeni, blokta kullanılan kortizonun tekrarlanan uygulamalarda birikimli etkileri olabilmesidir.

Tekrar kararında ilk soru, önceki bloğun ne kadar fayda sağladığıdır. Anlamlı bir rahatlama elde edilmiş ve bu rahatlama makul bir süre devam etmişse, ağrı geri döndüğünde tekrar mantıklıdır. Buna karşılık ilk bloktan hiç fayda görülmemişse tekrar önerilmez. Bu durumda ya hedef yanlış seçilmiştir ya da ağrının kaynağı faset eklemi değildir; aynı işlemi tekrarlamak aynı sonucu verir. Böyle bir durumda yapılması gereken, tanıyı yeniden gözden geçirmektir.

İkinci soru zamanlamadır. Genel yaklaşım, iki kortizonlu uygulama arasında en az üç ay bırakılmasıdır. Bunun nedeni kortizonun dokudaki etkisinin belirli bir süre devam etmesi ve daha sık uygulamanın ek fayda sağlamadan yan etki riskini artırmasıdır. Aynı bölgeye yıl içinde uygulanacak kortizonlu blok sayısı genellikle üç ile sınırlandırılır.

Bu sınırlamanın gerekçesi önemlidir. Kortizonun tekrarlanan uygulamalarda kıkırdak yapısını olumsuz etkileyebileceği, kemik yoğunluğunu azaltabileceği ve çevre bağ dokusunu zayıflatabileceği bilinmektedir. Ayrıca vücudun kendi kortizon üretimini baskılayabilir. Bu nedenle her blok, faydası ve riski tartılarak planlanır.

Etkinin giderek kısalması önemli bir işarettir. İlk blok altı ay fayda sağlamış, ikincisi üç ay, üçüncüsü altı hafta fayda sağlamışsa bu, blok tedavisinin sınırına yaklaşıldığını gösterir. Bu durumda strateji değiştirilir. Seçenekler arasında en sık düşünüleni radyofrekans ablasyondur; bu yöntem daha uzun süreli etki sağlar ve kortizon içermez. Bunun dışında ağrı kaynağının yeniden değerlendirilmesi, kapsamlı bir fizik tedavi ve egzersiz programı, kilo yönetimi ve gerekirse cerrahi değerlendirme gündeme gelebilir.

Sonuç olarak faset bloğu, tekrarlanabilir ama sınırsız kullanılabilir bir yöntem değildir. Uzun vadeli plan, bloğun açtığı pencerede kalıcı kazanımlar elde etmeyi hedeflemelidir.

Tekrar edilen blokların bir başka sınırlaması, giderek azalan bir yanıt örüntüsüdür. İlk blokta belirgin biçimde azalan ağrı, ikinci ve üçüncü bloklarda daha az azalıyorsa, bu iki anlama gelebilir: ya eklemdeki aşınma ilerlemiş ve iltihabi bileşen azalıp mekanik bileşen artmıştır, ya da ağrıya yeni bir kaynak eklenmiştir. Her iki durumda da aynı yolu sürdürmek yerine, tabloyu yeniden değerlendirmek gerekir.

Blok tekrarının doğru zamanlanması da önemlidir. Ağrı tamamen geri dönüp şiddetlenene kadar beklemek yerine, ilk belirtiler başladığında değerlendirmeye gitmek daha iyi bir yaklaşımdır; çünkü yerleşmiş bir ağrıyı geri çevirmek, yeni başlayanı ele almaktan daha zordur. Ancak bu, her ağrı artışında blok yapılması gerektiği anlamına gelmez. Geçici alevlenmelerin büyük bölümü istirahat, soğuk uygulama ve basit ağrı kesicilerle birkaç günde geriler. Blok, bu tür geçici alevlenmeler için değil, sürekli hale gelmiş ve günlük yaşamı kısıtlayan ağrı için düşünülür.

Faset Eklem Bloğu ile Radyofrekans Ablasyon Arasındaki İlişki Nedir?

Bu iki uygulama birbirinin rakibi değil, birbirini tamamlayan iki adımdır. Aralarındaki ilişki, bir sınav ile o sınavın sonucuna göre alınan karar arasındaki ilişkiye benzer.

Faset bloğu, hedeflenen medial dalın ağrı taşıyıp taşımadığını sınar. Lokal anestezi maddesi bu dalın iletimini geçici olarak durdurur. Ağrı belirgin biçimde azalıyorsa, o dalın gerçekten ağrı taşıdığı anlaşılır. Bu bilgi olmadan ablasyona geçmek, hangi kapının kilidini açacağını bilmeden anahtar denemeye benzer.

Radyofrekans ablasyon ise aynı dalı hedefler, ama farklı bir yolla. Lokal anestezi ile geçici olarak susturulan dal, ablasyonda ısı enerjisiyle iletim yapamaz hale getirilir. Bu etki geçici değil, uzun sürelidir. Yani ablasyon, bloğun sağladığı rahatlamayı çok daha uzun süreye yaymanın yoludur.

İkisi arasındaki temel farklar şunlardır. Blok geçicidir; lokal anestezinin etkisi saatler, kortizonunki haftalar-aylar sürer. Ablasyonun etkisi ortalama dokuz ay ile bir yıl, bazen iki yıla kadar sürer. Blok kortizon içerir; ablasyon içermez, dolayısıyla kortizona bağlı yan etkiler ve kısıtlamalar söz konusu değildir. Blok teknik olarak daha kısa ve basittir; ablasyon daha uzun sürer, güvenlik testleri gerektirir ve teknik olarak daha talepkardır.

Sıralama şöyle işler: önce tanısal blok yapılır. Genellikle iki kez, farklı sürelerde etkiyen ilaçlarla tekrarlanır. Her iki blokta da ağrı belirgin biçimde ve ilacın etki süresiyle uyumlu biçimde azalıyorsa, ablasyon için uygun aday olduğuna karar verilir. Bloktan fayda görülmemişse ablasyon önerilmez; çünkü ablasyon aynı siniri hedefler ve o sinir ağrı taşımıyorsa sonuç değişmez.

Bu ilişki, bloğun neden yalnızca bir tedavi değil aynı zamanda bir yol haritası olduğunu açıklar. Bloktan alınan yanıt, sonraki adımın ne olacağını belirler. Olumlu yanıt ablasyona kapı açar; olumsuz yanıt ise tanının yeniden gözden geçirilmesi gerektiğini gösterir. Bu nedenle blok sonrası ağrı günlüğünün özenle doldurulması, yalnızca bir formalite değil, tedavi planının temelini oluşturan bir katkıdır.

Bu iki yöntemin farklı olduğu bir başka nokta, hangi bilginin üretildiğidir. Blok bir bilgi üretir: ağrının kaynağı burası mı, değil mi. Ablasyon ise bilgi üretmez, elde edilmiş bilgiyi uygular. Bu nedenle sıra asla değiştirilemez; önce bilgi, sonra uygulama gelir. Blok atlandığında, ablasyon bir tahmine dayanmış olur ve tahminin yanlış çıkma olasılığı yüksektir.

Bazı durumlarda faset bloğu tek başına yeterli olur ve ablasyona hiç gerek kalmaz. Özellikle iltihabi bileşenin baskın olduğu, henüz ileri aşınmanın gelişmediği genç kişilerde, bir veya iki blok ile birlikte yürütülen kapsamlı bir egzersiz programı uzun süreli rahatlama sağlayabilir. Ablasyon, bu yolun yetersiz kaldığı ve ağrının sürekli geri döndüğü durumlarda gündeme gelir. Yani ablasyon bir sonraki basamak olarak hazır bekler; ancak her hastanın bu basamağa çıkması gerekmez. Hangi basamakta durulacağı, alınan faydaya ve ağrının seyrine göre belirlenir.

Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.