Depresyon, tıbbi terimle majör depresif bozukluk olarak bilinen, sürekli çökkün ruh hali, isteksizlik, hayattan zevk almama ve eşlik eden farklı belirtilerle seyreden ciddi bir ruhsal hastalıktır. Geçici üzüntü ya da ruhsal çökkünlükten farklı olarak depresyon, kişinin günlük yaşamını, ilişkilerini, iş hayatını ve genel sağlığını belirgin biçimde etkileyen klinik bir tablodur. Dünya genelinde milyonlarca insanı etkileyen depresyon, ciddi sağlık sorunları arasında üst sıralarda yer almaktadır.
Depresyon kişiden kişiye farklı klinik özellikler sergileyebilir; bu nedenle erken tanı ve uygun yönetim önemlidir. Tedavisiz olgularda ciddi sonuçlar (yaşam kalitesinin etkilenmesi, ilişki sorunları, iş gücü kaybı, fiziksel hastalıklar, intihar düşünceleri) görülebilir. Modern tedavi olanakları (psikoterapi, ilaç tedavisi, biyolojik tedaviler, yaşam tarzı değişiklikleri) ile depresyon başarıyla yönetilebilen bir tablodur. Tedaviye uyum, sosyal destek ve damgalanmanın aşılması süreç içinde belirleyicidir. Bu yazıda hastalığın görüldüğü kesimler, belirtileri, nedenleri, tanı yöntemleri, yönetim yaklaşımları, olası komplikasyonları ve hangi durumlarda hekime başvurulması gerektiği ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
Depresyon her yaş grubunda görülebilen bir tablodur. Yaşam boyu görülme sıklığı yüksektir; toplumun önemli bir bölümünde yaşamın bir döneminde depresyon görülür. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık iki kat daha sık görülür; bu fark hormonal etmenler, sosyal roller, başvurma davranışları ve diğer etmenlerle açıklanmaktadır. Gebelik dönemi ve doğum sonrası dönem kadınlar için risk artırıcı özel evrelerdir.
Genç erişkinler ve orta yaş bireyler depresyon açısından ön plandadır; ancak hastalık her yaşta görülebilir. Yaşlılarda depresyon sıklıkla başka tablolarla karıştırılır ya da tanınmaz. Bedensel hastalıkların artması, sosyal izolasyon, ilişki kayıpları ve bilişsel değişiklikler yaşlılarda depresyon riskini artırır. Çocuk ve ergenlerde depresyon farklı klinik özellikler gösterebilir; ergenlik dönemi geçişleri özel risk evreleridir.
Aile öyküsü depresyon açısından önemli bir risk etmenidir. Birinci derece akrabalarında depresyon olan bireylerde gelişme olasılığı yüksektir. Genetik yatkınlık çok genli kalıtım modeli gösterir; çevresel etmenlerle birleştiğinde belirgin etki yaratır. Aile içinde başka ruhsal hastalıklar (bipolar bozukluk, anksiyete bozuklukları, alkol bağımlılığı) olması da risk faktörleri arasındadır.
Kronik bedensel hastalığı olan bireylerde depresyon sıklığı yüksektir. Kalp damar hastalıkları, kanser, diyabet, kronik ağrı tabloları, romatolojik hastalıklar, nörolojik bozukluklar (Parkinson hastalığı, multipl skleroz, inme sonrası), kronik akciğer hastalıkları, böbrek hastalıkları ve tiroid bozuklukları depresyon ile sıklıkla birliktedir. Bu birliktelik hem yaşam kalitesini etkiler hem de altta yatan hastalığın seyrini olumsuz etkileyebilir.
Yaşam olayları depresyon tetikleyicisi olabilir. Yakın kayıp (sevdiği birinin ölümü), boşanma, iş kaybı, ekonomik sıkıntılar, ciddi sağlık sorunları, fiziksel ya da duygusal istismar, savaş ve doğal afetler depresyon gelişimine zemin hazırlar. Çocukluk döneminde yaşanan istismar, ihmal ve diğer travmatik olaylar yetişkinlikte depresyon yatkınlığı oluşturur. Sosyal izolasyon, yalnızlık, ekonomik yoksunluk ve sosyal destek eksikliği risk artırıcı etmenlerdir. Bazı ilaçların (kortikosteroidler, beta blokerler, oral kontraseptifler, bazı antihipertansifler) kullanımı depresif belirtilere yol açabilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Depresyonun belirtileri ruhsal, bilişsel, davranışsal ve bedensel bileşenleri kapsar. Sürekli çökkün ruh hali, hüzünlü ve umutsuz hissetme, eskiden zevk veren etkinliklerden hoşlanmama (anhedoni), enerji düşüklüğü, sürekli yorgunluk ve halsizlik öne çıkan ruhsal belirtilerdir. Bu belirtilerin en az iki hafta sürmesi ve günlük yaşamı belirgin biçimde etkilemesi klinik depresyon tanısı için gereklidir.
Bilişsel belirtiler arasında konsantrasyon güçlüğü, karar verme zorluğu, hafıza sorunları, düşüncelerin yavaşlaması, kendini değersiz hissetme, aşırı suçluluk duygusu, yetersizlik hissi ve karamsar düşünce yapısı yer alır. Bu bilişsel değişiklikler özellikle iş ve okul performansını etkiler. İleri olgularda intihar düşünceleri, kendine zarar verme istekleri ve ölüm düşünceleri görülebilir; bu bulgular acil değerlendirme gerektirir.
Davranışsal değişiklikler arasında sosyal geri çekilme, ilişkilerden kaçınma, hobi ve aktivitelerden uzaklaşma, kişisel bakıma özen göstermeme, iş ve okul performansında düşme, hareketlerde yavaşlama ya da tersine huzursuzluk (psikomotor ajitasyon) görülür. Konuşma ses tonunda monotonluk, jest-mimiklerde azalma ve sosyal etkileşimden kaçınma davranışsal belirtilerdir.
Bedensel belirtiler arasında uyku bozuklukları (uykuya dalmada güçlük, gece sık uyanma, sabah erken uyanma ya da tersine aşırı uyku), iştah değişiklikleri (iştahsızlık ve kilo kaybı ya da aşırı yeme ve kilo alma), enerji düşüklüğü, sürekli yorgunluk, başağrısı, mide-bağırsak yakınmaları, kas-eklem ağrıları, libido azalması ve cinsel işlev sorunları yer alır. Bu bedensel belirtiler depresyonun farklı bedensel tablolar gibi başvurulmasına yol açabilir.
Depresyon alt tipleri farklı klinik özellikler gösterir. Atipik depresyonda artmış uyku ve iştah, kilo alma, ağır halsizlik hissi belirgindir. Melankolik depresyonda ileri ruhsal çökkünlük, sabah erken uyanma, iştahsızlık, kilo kaybı ve psikomotor değişiklikler ön plandadır. Postpartum depresyon doğum sonrası gelişen ve hem anne hem bebek için önemli sonuçları olan bir tablodur. Mevsimsel depresyon (kış mevsiminde belirginleşen) ve psikotik depresyon (sanrılı/halüsinasyonlu) diğer alt tiplerdir.
Nedenleri Nelerdir?
Depresyonun nedenleri çok etmenli olup biyolojik, psikolojik ve sosyal etmenlerin etkileşimi ile gelişir. Tek bir neden bulmak çoğu olguda mümkün değildir. Bu çok etmenli yapı tedavi yaklaşımının da çok yönlü olmasını gerektirir. Bireysel etmenlerin değerlendirilmesi tedavi planını oluşturmada önemlidir.
Genetik etmenler depresyon gelişiminde belirgin rol oynar. Birden fazla genin etkisi söz konusudur (poligenik kalıtım). Aile öyküsünde depresyon olan bireylerde gelişme olasılığı yüksektir. Tek yumurta ikizlerinde konkordans oranı yüksektir; bu durum genetik etmenlerin önemini gösterir. Ancak genetik yatkınlık tek başına yeterli değildir; çevresel etmenler gerçekleşmesinde belirleyicidir.
Nörobiyolojik etmenler depresyon patofizyolojisinde belirleyici rol oynar. Beyinde nörotransmitter dengesizlikleri (özellikle serotonin, noradrenalin, dopamin) önemli rol oynar. Tedavide kullanılan antidepresanlar bu nörotransmitter sistemlerini hedef alır. Nöroplastisite, beyin türevli nörotrofik faktör (BDNF), iltihabi belirteçler ve hipotalamus-hipofiz-adrenal eksen disfonksiyonu da rol oynar. Beyin görüntüleme çalışmaları belirli beyin bölgelerinde (prefrontal korteks, hipokampüs, amigdala) yapısal ve işlevsel değişiklikler göstermiştir.
Çevresel ve yaşam olayları depresyonun tetikleyicisi olabilir. Yakın kayıplar, boşanma, iş kaybı, ekonomik sıkıntılar, ciddi sağlık sorunları, fiziksel ya da duygusal istismar, savaş ve doğal afetler tetikleyici olarak rol oynayabilir. Çocukluk döneminde yaşanan olumsuz deneyimler (istismar, ihmal, ebeveyn kaybı) yetişkinlikte depresyon yatkınlığı oluşturur. Stres yönetiminin zayıf olması ve adaptasyon becerilerinin yetersizliği risk artırıcıdır.
Kişilik özellikleri ve düşünce kalıpları depresyon gelişiminde rol oynar. Mükemmeliyetçilik, kendine eleştirel yaklaşım, karamsar düşünce yapısı, düşük öz değer, bağımlı kişilik özellikleri ve negatif bilişsel şemalar depresyon yatkınlığı ile ilişkilidir. Bilişsel davranışçı terapi bu düşünce kalıplarını değiştirmeye odaklanır. Hormonal değişiklikler (gebelik, doğum sonrası, menopoz, premenstrüel dönem) bazı kadınlarda depresif belirtilerin gelişmesinde rol oynar. Tiroid bozuklukları, vitamin eksiklikleri (D vitamini, B12 vitamini, folik asit) ve kronik bedensel hastalıklar da değerlendirilmelidir.
Tanısı Nasıl Konulur?
Depresyon tanısı klinik değerlendirme ile konulur. Kapsamlı bir öykü ve ruhsal değerlendirme yapılır. Uluslararası tanı kriterleri (DSM-5, ICD-11) kullanılır; bu kriterler belirtilerin türü, sayısı, süresi ve günlük yaşam üzerindeki etkilerini değerlendirir. En az iki haftalık süreyle çökkün ruh hali ya da ilgi/zevk kaybı olması ve eşlik eden belirtilerin (uyku, iştah, enerji, konsantrasyon, kendine değer hissi, intihar düşüncesi) bulunması tanı için gereklidir.
Öyküde belirtilerin başlangıcı, süresi, sıklığı, şiddeti, tetikleyici olaylar, aile öyküsü, geçmiş ruhsal hastalık öyküsü, kullanılan ilaçlar, alkol-madde kullanımı, fiziksel hastalıklar, sosyal-çevresel etmenler ve intihar düşüncesi sorgulanır. Ruhsal muayenede görünüm, davranış, konuşma, ruh hali, duygulanım, düşünce içeriği, algı, bilişsel işlevler, içgörü ve değerlendirme yapılır. Hastanın işlevselliği (iş, sosyal, aile alanlarında) değerlendirilir.
Standartlaştırılmış ölçekler değerlendirme sürecini destekler. PHQ-9 (Hasta Sağlık Anketi-9), Beck Depresyon Ölçeği, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ve diğer ölçekler tarama, tanı destekleme ve tedavi izleminde kullanılır. Bu ölçekler hastanın belirtilerini standart biçimde değerlendirir ve tedavi yanıtının izlenmesine yardımcı olur. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde tarama için PHQ-9 yaygın kullanılır.
Laboratuvar tetkikleri organik nedenlerin dışlanması için yapılır. Tam kan sayımı, biyokimyasal incelemeler, tiroid fonksiyon testleri, B12 vitamini, folik asit, D vitamini, kortizol düzeyi ve diğer testler değerlendirilir. Hipotiroidi, vitamin eksiklikleri, anemi ve Cushing sendromu gibi tablolar depresif belirtilere benzer tablolar yapabilir. Bu olgularda altta yatan nedenin tedavisi öncelikli olur.
Beyin görüntüleme yöntemleri (manyetik rezonans görüntüleme) ayırıcı tanıda kullanılır. Beyin tümörü, inme, demans gibi tabloların dışlanması için planlanır. Ayırıcı tanıda bipolar bozukluk (manik dönemler özellikle değerlendirilmelidir), anksiyete bozuklukları, uyum bozuklukları, yas tepkileri, ilaç ya da madde kullanımına bağlı tablolar, bedensel hastalıklara bağlı depresif tablolar ve diğer ruhsal hastalıklar değerlendirilir. Yan dal değerlendirmesi gerektiğinde planlanır.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
Depresyon yönetimi kapsamlı bir yaklaşım gerektirir. Tedavi yöntemleri psikoterapi, ilaç tedavisi, biyolojik tedaviler ve yaşam tarzı değişiklikleri olmak üzere farklı bileşenleri kapsar. Tedavi planı hastalığın şiddetine, alt tipine, eşlik eden hastalıklara, hasta tercihine ve klinik duruma göre bireyselleştirilir. Multidisipliner ekip yaklaşımı önemlidir; psikiyatrist, psikolog, sosyal çalışmacı ve diğer sağlık personeli birlikte çalışır.
Psikoterapi depresyon yönetiminde önemli yer tutar. Bilişsel davranışçı terapi (BDT), kişiler arası terapi (IPT), problem çözme terapisi, dinamik psikoterapi ve diğer yöntemler farklı yaklaşımlarla depresyonu ele alır. BDT olumsuz düşünce kalıplarını ve davranışları değiştirmeye odaklanır. Psikoterapi tek başına ya da ilaç tedavisi ile birlikte uygulanabilir; bilimsel kanıtlara dayalı etkili bir yaklaşımdır.
Antidepresan ilaçlar tedavinin temel parçalarından biridir. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI - sertralin, sitalopram, essitalopram, fluoksetin, paroksetin) çoğunlukla tercih edilen ilk basamak ilaçlardır. Serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörleri (SNRI - venlafaksin, duloksetin), mirtazapin, bupropion ve trazodon diğer seçenekler arasındadır. Trisiklik antidepresanlar ve MAO inhibitörleri seçilmiş olgularda kullanılır.
İlaç tedavisi yanıt değerlendirmesi dört-altı haftada yapılır; tam etki sekiz-on iki haftada gözlenir. Tedavi yanıtı yetersiz olduğunda doz artırımı, ilaç değişimi ya da ek ilaç (augmentasyon) düşünülür. Tedaviye yanıt sonrası en az altı-on iki ay sürdürme tedavisi önerilir; tekrarlayan olgularda daha uzun süreli tedavi gerekebilir. İlaç bırakma süreci kademeli olmalıdır.
Biyolojik tedaviler arasında elektrokonvulsif tedavi (ECT) ağır, dirençli, psikotik ya da intihar riski yüksek olgularda kullanılır. Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), vagus sinir uyarımı (VNS) ve derin beyin stimülasyonu (DBS) seçilmiş dirençli olgularda kullanılan diğer biyolojik tedavilerdir. Yeni ilaç sınıfları (ketamin/esketamin, brexanolone) son yıllarda kullanıma girmiştir. Yaşam tarzı değişiklikleri arasında düzenli fiziksel aktivite, sağlıklı beslenme, uyku düzeninin sağlanması, sigara ve alkol tüketiminin azaltılması, sosyal destek ağının güçlendirilmesi ve stres yönetimi yer alır. Bu değişiklikler tedavinin etkinliğini artırır ve nüks önlemede yararlıdır.
Komplikasyonları Nelerdir?
Depresyonun komplikasyonları hem ruhsal hem bedensel boyutta gelişebilir. İntihar düşüncesi ve intihar girişimi depresyonun ciddi sonuçlarındandır. Depresif bireylerde intihar riski toplum geneline göre belirgin biçimde yüksektir. Bu nedenle intihar düşüncelerinin değerlendirilmesi tedavi sürecinin ayrılmaz parçasıdır. Yüksek riskli olgularda yakın izlem ve gerekli olduğunda hastane yatışı planlanır.
Eşlik eden ruhsal hastalıklar sık görülür. Anksiyete bozuklukları, alkol ve madde kullanım bozuklukları, yeme bozuklukları ve diğer tablolar depresyona eşlik edebilir. Bu komorbiditeler tedavi yaklaşımını karmaşıklaştırır ve uzun dönem prognozu olumsuz etkileyebilir. Kapsamlı değerlendirme ve eş zamanlı tedavi planlanması önemlidir.
Bedensel sağlık üzerindeki etkiler önemlidir. Depresyon kardiyovasküler hastalık riskini, miyokard enfarktüsü sonrası kötü prognozu, diyabet kontrolünde güçlüğü, kanser sonrası seyri ve diğer kronik hastalıkların yönetimini olumsuz etkiler. Bağışıklık sistemi işlevlerinde değişiklikler, kronik ağrı ve fonksiyonel bozukluklar görülür. Yaşam beklentisi depresif bireylerde toplum geneline göre kısa olabilir.
Sosyal ve mesleki sonuçlar yaşam kalitesini belirgin biçimde etkiler. İş gücü kaybı, iş performansında düşme, işsizlik, ekonomik sıkıntılar, ilişki sorunları, evlilik problemleri, çocuk yetiştirme zorlukları ve sosyal izolasyon depresyonun yansımalarıdır. Bu sonuçlar depresyonun şiddetlenmesine ve sürekliliğine katkı sağlayan bir kısır döngü oluşturabilir.
Tedaviye yanıt vermeyen dirençli depresyon olguları zorluk oluşturur. Bu durumda farklı tedavi seçenekleri (biyolojik tedaviler, augmentasyon stratejileri) gündeme gelir. Kronik depresyon (distimik bozukluk, persistan depresif bozukluk) iki yıldan uzun süren hafif-orta şiddette belirtilerle seyreden bir tablodur. Tekrarlayan depresif ataklar nüks önleyici tedaviyi gerektirir. Doğum sonrası depresyon hem anne hem bebek için önemli sonuçlar doğurabilir; erken müdahale belirleyicidir.
Nasıl Gelişir?
Depresyonun gelişim süreci kişiden kişiye farklılık gösterir. Bazı olgularda belirgin bir tetikleyici olay sonrası başlar; diğerlerinde ise sinsi bir başlangıç görülür. Genetik yatkınlık, biyolojik etmenler, çevresel olaylar ve psikolojik etmenler birlikte rol oynar. İlk depresyon atağı sıklıkla yaşam stresi etmenleri ile ilişkilidir; sonraki ataklar ise daha az tetikleyici ile ortaya çıkabilir.
Belirtiler genellikle haftalar içinde gelişir. İlk dönemde ruh halinde değişiklikler, enerji düşüklüğü, uyku ve iştah değişiklikleri görülür. Klasik depresyon belirtilerinin oturması iki-altı haftayı bulabilir. Bazı olgularda belirtiler dalgalı bir seyir gösterir; iyi günler ve kötü günler arasında geçişler olabilir. Belirti şiddeti ve süresi hastalığın seyrini belirler.
Tedavi başlandığında yanıt süreci başlar. Antidepresan ilaçların etkisi dört-altı haftada belirginleşir; tam etki sekiz-on iki haftada gözlenir. Psikoterapi etkisi birkaç hafta-aylar içinde gelişir. Kombinasyon tedavileri tek tedavilere göre daha hızlı ve etkili yanıt sağlayabilir. Tedaviye uyum, yan etki yönetimi ve hasta-terapist ilişkisi süreçte önemli rol oynar.
İyileşme dönemi tedavi başarısı sonrasında başlar. Belirtilerin gerilemesi, işlevselliğin geri kazanılması ve yaşam kalitesinin iyileşmesi izlenir. Sürdürme tedavisi nüks riskini azaltır; tedavinin erken bırakılması nüks olasılığını artırır. Tedavi süresi en az altı-on iki ay önerilir; ilk atak için bu süre yeterli olabilir.
Tekrarlayan ataklar uzun dönem yönetim gerektirir. Bir kez depresyon geçiren bireylerin önemli bir bölümünde yaşam boyu en az bir nüks atağı görülür. Çoklu ataklar gelişen olgularda uzun süreli profilaktik tedavi planlanır. Kronik depresyon olgularında sürekli izlem ve destek gerekir. Erken tanı, uygun tedavi ve nüks önleyici stratejilerle yaşam kalitesi korunabilir.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
İki haftadan uzun süren çökkün ruh hali, sürekli üzüntü hissi, ilgi ve zevk kaybı, sürekli yorgunluk, uyku bozuklukları, iştah ve kilo değişiklikleri, konsantrasyon güçlüğü, sürekli yetersizlik ya da suçluluk hissi durumlarında hekim değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu belirtiler ile birlikte günlük yaşamın etkilenmesi durumunda erken başvuru önerilir. Damgalanmadan korkmadan profesyonel destek aranmalıdır.
İntihar düşüncesi, kendine zarar verme istekleri, ölüm düşünceleri ve yaşamdan vazgeçme düşünceleri acil değerlendirme gerektirir. Bu düşüncelerin varlığında en kısa sürede psikiyatri uzmanına ya da acil servise başvurulmalıdır. İntihar planı, intihar girişimi öyküsü, intihar araçlarına erişim ve bu konuda sürekli düşünce varlığı yüksek risk göstergeleridir. Yakınların farkındalığı ve destek olması belirleyicidir.
Aile öyküsünde depresyon ya da diğer ruhsal hastalıklar olan, kronik bedensel hastalığı olan, yakın kayıp yaşayan, ciddi yaşam değişiklikleri geçiren, hormonal değişiklikler yaşayan (gebelik, doğum sonrası, menopoz) ve özellikle risk faktörleri olan bireyler depresif belirtiler için duyarlı olmalıdır. Erken değerlendirme süreçte yararlıdır. Postpartum dönem özel dikkat gerektirir.
Daha önce depresyon tanısı almış hastaların düzenli izleme alınması belirleyicidir. Tedaviye yanıt değerlendirmesi, yan etki izlemi, doz ayarlamaları ve tedavi süresinin belirlenmesi için kontrol görüşmelerine düzenli katılım önemlidir. Belirtilerin yeniden ortaya çıkması, nüks bulguları ya da yeni gelişen yakınmalar için hekim ile görüşülmelidir. Tedavi bırakma kararı hekim ile birlikte alınmalıdır.
Çocuk ve ergenlerde depresyon farklı görünebilir. Sinirlilik, davranış sorunları, okul başarısında düşme, sosyal geri çekilme, somatik yakınmalar ve uyku/iştah değişiklikleri çocuklarda depresyonun habercisi olabilir. Ergenlerde özellikle intihar riski açısından dikkatli olunmalıdır. Yaşlılarda depresyon sıklıkla bilişsel sorunlarla karıştırılır; uygun değerlendirme yapılmalıdır.
Son Değerlendirme
Depresyon, ciddi ancak tedavi edilebilen bir ruhsal hastalıktır. Erken tanı, uygun tedavi ve sosyal destek ile hastaların büyük bölümünde memnun edici sonuçlar elde edilir. Tedavi yaklaşımı bireyselleştirilmelidir; hastalığın şiddeti, alt tipi, eşlik eden hastalıklar ve hasta tercihi göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Multidisipliner ekip yaklaşımı, hasta eğitimi ve aile desteği başarılı yönetimin parçalarıdır.
Önleyici yaklaşımlar arasında stres yönetimi, düzenli fiziksel aktivite, dengeli beslenme, yeterli uyku, sigara ve aşırı alkol tüketiminden kaçınılması, sosyal destek ağının güçlendirilmesi ve risk altındaki bireylerin (yakın kayıp yaşayanlar, kronik hastalığı olanlar, hormonal geçiş dönemindeki kadınlar) yakın izlemi yer alır. Damgalanmanın aşılması ve ruh sağlığı farkındalığının artırılması toplum düzeyinde değerli katkı sağlar. Risk gruplarında profesyonel destek arama davranışının teşvik edilmesi koruyucu olabilir.
Koru Hastanesi Psikiyatri bölümünde uzman hekimlerimiz, depresyon ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, yönetim ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar. Hastalarımızın bireysel özelliklerine, eşlik eden hastalıklarına ve klinik durumlarına uygun değerlendirme yapılır; süreç boyunca hastalarımızın yanında durmaktadır.
