Çocuklarda tortikollis, halk arasında "boyun eğriliği" ya da "wry neck" olarak da bilinen, başın bir tarafa eğilmesi ve diğer tarafa dönmesi ile karakterli bir boyun pozisyon bozukluğudur. Tortikollis tek başına bir hastalık değil, farklı altta yatan nedenlere bağlı olarak gelişen klinik bir bulgudur. Çocuklarda en sık görülen tipi konjenital muskuler tortikollis olup, doğumdan sonraki ilk haftalarda fark edilir.
Tortikollis çocuklarda büyüme ve gelişim sürecini etkileyebilir; özellikle erken müdahale yapılmazsa kalıcı boyun postür bozuklukları, kafatası şekil değişiklikleri (plagiosefali - asimetrik baş şekli), yüz asimetrisi, motor gelişim gecikmesi gibi sorunlara yol açabilir. Erken tanı ve uygun fizik tedavi ile çoğu olguda başarılı sonuçlar elde edilir. Bu yazıda hastalığın görüldüğü kesimler, belirtileri, nedenleri, tanı yöntemleri, yönetim yaklaşımları, olası komplikasyonları ve hangi durumlarda hekime başvurulması gerektiği ayrıntılı biçimde ele alınmıştır.
Kimlerde Daha Sık Görülür?
Konjenital muskuler tortikollis (CMT) doğumsal ya da yenidoğan döneminde ortaya çıkan tortikollis formudur ve çocuklarda en sık görülen tortikollis tipidir. Yenidoğan bebeklerin önemli bir bölümünde doğum sonrası ilk haftalarda fark edilebilir. Erken müdahale ile yüksek başarı oranı vardır.
Erkek ve kız bebeklerde benzer sıklıkta görülür; cinsiyet açısından belirgin fark yoktur. Sağ taraf tortikolisi sol taraftan biraz daha sık görülür; bu durum gebelikte fetüsün pozisyonu ile ilişkilendirilmiştir. Doğum sırası komplikasyonlar (zor doğum, vakum ya da forceps ile doğum, intrauterin pozisyon bozukluğu) tortikollis riskini artırır.
Makat (breech) doğumda, çoğul gebelikte, anne karnında sıkışmış pozisyonda kalan bebeklerde tortikollis sıklığı yüksektir. Prematüre bebeklerde de görülebilir. Annenin ilk gebeliği, oligohidramnioz (amniyon sıvısının az olması), büyük doğum ağırlığı risk artırıcı faktörler arasındadır.
Edinsel (sonradan gelişen) tortikollis daha az sıklıkla görülür ve farklı nedenlere bağlı olabilir. Travma, enfeksiyon, nörolojik bozukluklar, omur anomalileri, tümörler, ilaç yan etkileri (özellikle nöroleptik ilaçlar), göz hastalıkları (özellikle şaşılık) edinsel tortikollis nedenleridir. Bu olgular genellikle daha büyük çocuklarda görülür ve özel değerlendirme gerektirir.
Bazı genetik ve sendromik tablolar tortikollis ile birlikte görülebilir. Klippel-Feil sendromu (omur birleşim anomalileri), Down sendromu, Sandifer sendromu (gastroözofageal reflü ile birlikte boyun postür bozukluğu), benign paroksismal tortikollis gibi tablolar değerlendirilmelidir. Eşlik eden iskelet, omur ya da merkezi sinir sistemi anomalileri olan çocuklarda kapsamlı değerlendirme yapılır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Konjenital muskuler tortikollisin temel bulgusu bebeğin başının bir tarafa eğilmesi (lateral fleksiyon) ve diğer tarafa dönmesi (rotasyon) örüntüsüdür. Bu eğrilik tipik olarak doğum sonrası ilk haftalarda fark edilir; bebek başını tek bir yöne tutar, kucakta alındığında ya da yatakta yatırıldığında baş aynı pozisyonda kalır. Karşı taraftaki tarafına baktırmaya çalışıldığında bebek direnir ya da ağlar.
Sternocleidomastoid kasında (boynun yan tarafındaki büyük kas) kalınlaşma ya da fibroz kitle elle hissedilebilir. Bu kitle bebeklerin önemli bir bölümünde doğumdan sonra ilk haftalarda fark edilir; sert, ağrısız, hareketli olarak palpe edilir. Kitle ilk 2-3 ay içinde belirgin olur ve sonra yavaşça küçülerek kaybolabilir.
Yüz asimetrisi tortikollisin erken bulgularından biridir. Bebeğin yüzü incelendiğinde, eğrilen tarafta gözün biraz daha küçük göründüğü, kulağın daha öne gelmiş olduğu, çene asimetrisi olabilir. Bu durum erken müdahale ile düzeltilebilir. Geç müdahale durumunda kalıcı yüz asimetrisi gelişebilir.
Kafa şekli değişiklikleri sık görülür. Bebek sürekli aynı tarafa yattığı için arka kafa kemiklerinde basınç sonucu düzleşme (positional plagiocephaly) gelişir. Bu durum eğrilen tarafın karşı arka köşesinde düzleşme şeklinde görülür. Düzleşmiş arka kafa, yüz asimetrisi ve baş kontur değişiklikleri gözlenebilir. Brachycephaly (geniş ve düz arka kafa) ya da scaphocephaly (uzun dar baş) da görülebilir.
Motor gelişim gecikmesi olabilir. Bebek başını çevirmekte zorlandığı için baş kontrolü gelişiminde gecikme, oyuncağı tek yöne yöneltme, tek tarafa dönüş tercih etme, geç dönen elle uzanma, geç dönen oturma görülebilir. Bu durum erken müdahale ile düzeltilir. Belirgin solunum ya da beslenme problemleri konjenital muskuler tortikollisin tipik özelliklerinden değildir.
Nedenleri Nelerdir?
Konjenital muskuler tortikollisin nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır; ancak çeşitli teoriler öne sürülmüştür. Intrauterin pozisyon teorisi yaygın kabul gören açıklamadır; gebelikte fetüsün anne karnında sıkışmış ya da rahat olmayan pozisyonda kalması sternocleidomastoid kasında lokal iskemi ve hasar yaratır. Bu durum kasta fibröz değişiklikler ve kısalmaya yol açar.
Doğum sırasında zedelenme teorisi de kabul edilen bir mekanizmadır. Zor doğum, vakum ya da forceps ile doğum, makat (breech) doğum sırasında sternocleidomastoid kasının zarar görmesi tortikollise yol açabilir. Kasın kanlanmasının bozulması, kompartman sendromu, hematoma gelişimi etkili olabilir. Sezeryan doğumda da görülebilir; bu durum intrauterin pozisyon teorisini destekler.
Edinsel (sonradan gelişen) tortikollis farklı nedenlere bağlı olabilir. Travma (boyun yaralanması, kemik kırığı), enfeksiyon (retrofarengeal apse, lemfadenit, otit, mastoidit), omur anomalileri (atlantoaksiyal subluksasyon, omur kırıkları), nörolojik bozukluklar (göz kası felci, beyin tümörü, posterior fossa tümörü, distoni), tümörler (servikal kemik ya da yumuşak doku), ilaç yan etkileri (nöroleptik ilaçlar, metoklopramid - akut distoni reaksiyonu) edinsel tortikollis nedenleridir.
Göz hastalıkları da edinsel tortikollise yol açabilir. Şaşılık (özellikle vertikal şaşılık), göz kası felci, görme alanı sorunları çocuğun başını telafi edici pozisyonda tutmasına neden olur. Bu durum "okülojenik tortikollis" olarak adlandırılır ve oftalmolojik tedavi gerektirir.
Gastroözofageal reflü ile birlikte görülen Sandifer sendromu özel bir tortikollis tablosudur. Reflü atakları sırasında bebek başını ve gövdesini bir tarafa eğer; bu pozisyon reflüyü hafifletmeye yardımcı olur. Anti-reflü tedavi ile tortikollis düzelir. Benign paroksismal tortikollis çocuklarda görülen, ataklar halinde gelen tortikollistir; nörolojik değerlendirme gerektirir. Genetik tablolar (Klippel-Feil sendromu - servikal omur birleşim anomalileri), iskelet anomalileri, eşlik eden konjenital problemler değerlendirilmelidir.
Tanısı Nasıl Konulur?
Çocuklarda tortikollis tanısı klinik değerlendirme ile konulur. Tipik baş ve boyun pozisyonu (eğrilen ve dönen baş), sternocleidomastoid kasında kalınlaşma ya da fibröz kitle, kısıtlı boyun hareketi tanı için yeterli bilgi sağlar. Altta yatan tabloyu değerlendirmek için ek tetkikler yapılabilir.
Öyküde bebeğin doğum öyküsü (zor doğum, vakum-forceps kullanımı, makat doğum, gebelik öyküsü, oligohidramnioz), doğum ağırlığı, prematürelik, başın eğri olduğunun fark edildiği zaman, gelişimsel kilometre taşlarına ulaşma durumu, beslenme şekli ve sorunları, sağlık öyküsü, aile öyküsü, eşlik eden anomaliler sorgulanır. Edinsel olgularda travma öyküsü, ateş, görme sorunları, ilaç kullanımı değerlendirilir.
Fizik muayenede baş pozisyonu (eğilme ve dönme yönleri), boyun hareketleri (pasif ve aktif, lateral fleksiyon ve rotasyon), sternocleidomastoid kasında palpasyon (kitle, kalınlaşma), yüz simetrisi, kafa şekli (plagiosefali), göz hareketleri ve hizalanması, omur muayenesi, eşlik eden anomaliler değerlendirilir. Genel fiziksel ve nörolojik muayene yapılır.
Görüntüleme yöntemleri seçilmiş olgularda kullanılır. Servikal omur grafisi omur anomalilerini (Klippel-Feil sendromu, hemivertebra, atlantoaksiyal subluksasyon) değerlendirmek için yapılır. Ultrasonografi sternocleidomastoid kasının yapısını değerlendirmek için yararlı olabilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) kompleks olgularda, edinsel tortikolliste, nörolojik bulgular eşliğinde planlanır; beyin, omurilik, servikal yumuşak doku değerlendirilir.
Sandifer sendromu şüphesinde gastroözofageal reflü değerlendirmesi (24 saat pH monitorizasyon, üst gastrointestinal sistem grafisi) yapılır. Okülojenik tortikollis şüphesinde oftalmolojik değerlendirme (göz muayenesi, şaşılık testleri) belirleyicidir. Atipik klinik tablolarda, edinsel tortikolliste, eşlik eden nörolojik bulgularda kapsamlı değerlendirme yapılır. Ayırıcı tanıda konjenital muskuler tortikollis, omur anomalileri, okülojenik tortikollis, Sandifer sendromu, posterior fossa tümörleri, retrofarengeal apse, lokal enfeksiyonlar, atlantoaksiyal subluksasyon, ilaç ilişkili distoni, benign paroksismal tortikollis değerlendirilir.
Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
Çocuklarda tortikollis yönetimi tipine, etiyolojisine ve şiddetine göre planlanır. Konjenital muskuler tortikollis çoğunlukla fizik tedavi ile başarıyla tedavi edilebilir; erken müdahale belirleyicidir. Edinsel tortikolliste altta yatan tablonun tedavisi öncelikli yer tutar.
Konjenital muskuler tortikollis tedavisinde fizik tedavi temel yaklaşımdır. Erken başlanan fizik tedavi (özellikle ilk üç ay içinde) yüksek başarı oranına sahiptir. Tedavi pasif germe egzersizleri (etkilenen sternocleidomastoid kasının yumuşakça gerilmesi), aktif pozisyonlama, baş ve boyun hareketini teşvik edici aktiviteler içerir. Fizyoterapist tarafından düzenli seanslar yapılır ve aileye ev egzersizleri öğretilir.
Ev pozisyonlama önemli rol oynar. Bebek sürekli aynı tarafa yatırılmamalı; uyumadığı zamanlarda ve karın üstü oyun (tummy time) süresince farklı pozisyonlarda tutulmalıdır. Bebeğin oyuncak, görsel uyaranlar etkilenen tarafa yerleştirilerek başını o yöne çevirmesi teşvik edilir. Emzirme pozisyonları ve beslenme sırasında baş pozisyonu farklılaştırılır.
Kafa şekli düzeltici önlemler eşlik eden plagiosefali olgularında uygulanır. Sırt üstü pozisyon değişiklikleri, karın üstü oyun süresinin artırılması, baş pozisyonunun farklılaştırılması yararlıdır. Şiddetli plagiosefali olgularında özel düzeltici kafa şekillendiriciler (helmet therapy) gerekebilir; bu yöntem 4-12 ay arası bebeklerde uygulanır.
Cerrahi tedavi konservatif yaklaşımla yanıt vermeyen ya da geç tanı koyulan olgularda planlanır. Sternocleidomastoid kasının cerrahi olarak gevşetilmesi (uzatılması, bipolar tendon gevşetme) yaklaşımları kullanılır. Cerrahi sonrası fizik tedavi sürdürülür. Cerrahi genellikle 1-2 yaş sonrası, fizik tedaviye yanıt vermeyen olgularda düşünülür.
Edinsel tortikollis tedavisi etiyolojiye göre planlanır. Enfeksiyon kaynaklı olgularda uygun antibiyotik tedavisi, drenaj gerektiğinde cerrahi yaklaşım; omur anomalilerinde ortopedik değerlendirme ve gerektiğinde cerrahi; okülojenik tortikolliste oftalmolojik tedavi (şaşılık cerrahisi, gözlük, prizma kullanımı); Sandifer sendromunda anti-reflü tedavi; akut distoni reaksiyonunda nedenli ilacın kesilmesi ve antikolinerjik ilaç (benztropin, difenhidramin) yapılır. Tümör, omur anomalileri için multidisipliner yaklaşım gereklidir.
Komplikasyonları Nelerdir?
Tedavi edilmemiş ya da geç müdahale yapılmamış tortikollisin komplikasyonları yaşam kalitesini etkileyebilir. Kalıcı boyun postür bozukluğu önemli bir komplikasyondur; baş ve boyun sürekli eğri pozisyonda kalır. Bu durum estetik sorunlara, sosyal etkilenmeye, özsaygı sorunlarına yol açabilir. Boyun kası kısalığı kalıcı hale gelebilir.
Yüz asimetrisi tedavi edilmeyen olgularda kalıcı hale gelebilir. Eğri tarafta yüz kemikleri ve yumuşak dokular yaşıtlarına göre farklı gelişir; göz, kulak, çene pozisyonunda asimetri kalıcı olabilir. Erken müdahale ile yüz simetri kazanır; geç olgularda kalıcı asimetri olabilir.
Plagiosefali (asimetrik kafa şekli) tortikollise sıklıkla eşlik eden bir komplikasyondur. Bebek sürekli aynı tarafa yattığı için arka kafa kemiklerinde düzleşme gelişir. Hafif plagiosefali pozisyonlama ile düzelir; ağır olgular kafa şekillendirici (helmet) tedavisi gerektirebilir. Geç tanı durumunda kalıcı şekil değişiklikleri olabilir.
Motor gelişim gecikmesi tortikolliste yaygındır. Baş kontrolü gecikmesi, geç oturma, geç emekleme, tek tarafa dönüş tercih etme, asimetrik hareket gelişimi görülür. Erken müdahale ile motor gelişimi normalleşir; uzun süreli tedavi edilmemiş olgularda kalıcı gecikmeler olabilir. Konuşma gelişiminde de ikincil gecikme görülebilir.
Görme sorunları, özellikle göz kası dengesizlikleri, tortikolliste eşlik edebilir. Çocuğun sürekli aynı pozisyonda durması göz koordinasyon gelişimini etkileyebilir. Şaşılık, ambliyopi (göz tembelliği) gelişebilir. Erken oftalmolojik değerlendirme önemlidir. Diş ve çene gelişiminde sorunlar (maloklüzyon, çene asimetrisi) görülebilir. Psikososyal etkiler arasında özsaygı sorunları, akran zorbalığına maruz kalma, sosyal kaygı yer alabilir. Cerrahi komplikasyonlar (yara enfeksiyonu, hematom, sinir hasarı, nüks) seyrek görülen ancak ciddi sorunlardır.
Nasıl Gelişir?
Konjenital muskuler tortikollis sıklıkla doğum sonrası ilk haftalarda fark edilir. Doğumdan hemen sonra bebekte boyun pozisyonu belirgin olmayabilir; ilk 2-4 hafta içinde baş eğriliği ve dönüşü belirgin hale gelir. Bu dönemde aileler bebeğin başının tek pozisyonda kaldığını, çevirmekte zorlandığını fark eder.
Sternocleidomastoid kasındaki fibröz kitle ilk 2-4 hafta içinde fark edilebilir. Kitle giderek belirgin hale gelir; 2-3 ay içinde belirgin döneme ulaşır. Sonrasında yavaşça küçülmeye başlar ve genellikle 6-12 ay içinde tamamen kaybolur. Bu doğal seyirde bile fizik tedavi belirleyicidir; çünkü kas kısalığı sürebilir.
Erken müdahale (özellikle ilk üç ay içinde başlanan fizik tedavi) ile yüksek başarı oranı vardır. Bebeklerin önemli bir bölümü 6-12 ay içinde normal boyun fonksiyonu ve baş pozisyonu kazanır. Geç müdahale (altı ay sonrası) olgularda yanıt oranı azalır; cerrahi gereksinimi artar.
Yüz asimetrisi ve kafa şekli değişiklikleri (plagiosefali) tortikollis süreklilik gösterdiğinde gelişir. Erken müdahale ile bu komplikasyonlar önlenebilir ya da geri döndürülebilir. Bebek 4-6 ayında daha hareketli hale geldiğinde ve baş kontrolünü kazandığında, pozisyon değişiklikleri kafa şeklini düzeltmeye yardımcı olur.
Cerrahi tedavi gerektiren olgularda (genellikle 1-2 yaş sonrası, fizik tedaviye dirençli) cerrahi sonrası fizik tedavi sürdürülmelidir. Cerrahi sonrası iyileşme süreci genellikle iyidir; çoğu olguda baş pozisyonu normalleşir. Edinsel tortikolliste tedavi süresi etiyolojiye bağlıdır; enfeksiyon olgularında antibiyotik tedavisi sonrası birkaç gün içinde, Sandifer sendromunda anti-reflü tedavi sonrası, akut distoni reaksiyonunda hızla iyileşme görülür. Tortikollis sonrası uzun dönem izleme alınma yararlıdır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Bebek ya da çocuğunuzda başın sürekli tek tarafa eğri durduğunu, başını çevirmekte zorlandığını, boynunda kitle ya da kalınlaşma hissettiğinizde çocuk doktoru ile görüşülmesi yararlıdır. Erken değerlendirme ve uygun yönlendirme tedavi başarısı açısından belirleyicidir. Doğum sonrası ilk 3-6 ay tedavi açısından kritik dönemdir.
Kafa şeklinde asimetri, yüz asimetrisi, bebeğin tek tarafa sürekli yatma tercihi durumunda hekim değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu bulgular tortikollis ile birlikte plagiosefali gelişimine işaret edebilir. Erken müdahale ile kalıcı şekil değişiklikleri önlenebilir.
Ani başlangıçlı boyun eğriliği, travma sonrası gelişen tortikollis, ateş ile birlikte tortikollis, ileri ağrı, beslenme reddi, sürekli ağlama, takatsiz görünüm durumunda acil tıbbi değerlendirme gerektirir. Bu bulgular enfeksiyon (retrofarengeal apse, mastoidit), travma, atlantoaksiyal subluksasyon gibi ciddi tabloları düşündürür.
Tekrarlayan, ataklar halinde gelen tortikollis (benign paroksismal tortikollis), eşlik eden nörolojik belirtiler (kusma, baş ağrısı, denge sorunu, bilinç değişikliği), beslenme bozukluğu ile birlikte tortikollis (Sandifer sendromu - reflü düşündürebilir), göz hizalanması sorunları (şaşılık) durumunda kapsamlı değerlendirme yapılmalıdır.
Belirli ilaçların (nöroleptik ilaçlar, metoklopramid, antiemetikler) kullanımı sonrası ani başlangıçlı boyun eğriliği akut distoni reaksiyonu olabilir; acil değerlendirme ve uygun tedavi gerektirir. Tortikollis tedavisi alan çocukların düzenli izlemi yararlıdır; tedavi yanıtı değerlendirilir, ev egzersizleri sürdürülür, gerektiğinde tedavi planı güncellenir.
Son Değerlendirme
Çocuklarda tortikollis, erken tanı ve uygun tedavi ile başarıyla yönetilebilen yaygın bir bulgudur. Konjenital muskuler tortikollis çoğu olguda fizik tedavi ile düzelir; özellikle erken (ilk üç ay) başlanan tedavi yüksek başarı oranına sahiptir. Edinsel tortikolliste altta yatan tablonun tedavisi belirleyicidir. Multidisipliner ekip yaklaşımı (çocuk doktoru, fizyoterapist, ortopedist, oftalmolog, çocuk cerrahı), hasta ve aile eğitimi önemli unsurlardır.
Önleyici yaklaşımlar arasında doğum sonrası dönemde bebeğin boyun ve baş pozisyonunun düzenli değerlendirilmesi, bebek pozisyonlama (sırt üstü uyutma, karın üstü oyun, farklı yönlere yatırma), baş kontrolü gelişimini destekleyici aktiviteler, tortikollis belirtileri fark edildiğinde erken hekim değerlendirmesi yer alır. Risk gruplarındaki bebeklerin (zor doğum, makat doğum, prematüre, çoğul gebelik) yakın izlemi yararlıdır. Pediatrist rutin muayenelerde boyun fonksiyonu ve baş simetrisi değerlendirir.
Koru Hastanesi Çocuk Sağlığı, Çocuk Ortopedisi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon bölümlerinde uzman hekimlerimiz, çocuklarda tortikollis ve ilişkili tabloların tanı, ayırıcı tanı, yönetim ve uzun süreli takip süreçlerinde bütüncül bir yaklaşım sunar. Hastalarımızın bireysel özelliklerine, eşlik eden hastalıklarına ve klinik durumlarına uygun değerlendirme yapılır; süreç boyunca hastalarımızın ve ailelerinin yanında durmaktadır.
