Burnun içi, dışarıdan bakıldığında tek bir boşluk gibi görünse de aslında ortadan ikiye ayrılmış iki ayrı koridordan oluşur. Bu ayrımı sağlayan yapı, burun orta bölmesi ya da tıbbi adıyla septumdur. Septum; önde kıkırdak, arkada kemik olmak üzere iki bölümden oluşur ve her iki yüzü, damarlarla beslenen ince bir mukoza örtüsüyle kaplıdır. Bu örtü, kıkırdağı besleyen tek kaynaktır; çünkü kıkırdağın kendi damar ağı yoktur.
Septal perforasyon, bu orta bölmede bir yanı diğer yanla birleştiren bir deliğin oluşmasıdır. Yani sağ burun boşluğu ile sol burun boşluğu arasında olmaması gereken bir geçiş açılır. Bu delik bazen birkaç milimetre, bazen ise iki-üç santimetreye ulaşan büyüklükte olabilir. Şaşırtıcı olan şudur ki, burun içinde bir delik açılması nefes almayı kolaylaştırmaz; tam tersine burun içindeki düzenli hava akımını bozarak tıkanıklık, kuruluk, kabuklanma ve kanama gibi rahatsız edici bir tabloya yol açar.
Septal perforasyon onarımı, kulak burun boğaz cerrahisinin teknik olarak en zorlu işlemlerinden biri sayılır. Çünkü kapatılması gereken alan hem çok dardır hem de her iki yüzünün ayrı ayrı canlı dokuyla örtülmesi gerekir. Aşağıdaki bölümlerde perforasyonun nedenleri, belirtileri, hangi durumlarda ameliyat gerektiği, cerrahi tekniklerin nasıl uygulandığı ve iyileşme sürecinin nasıl yönetildiği ayrıntılı biçimde ele alınmaktadır.
Septal Perforasyon (Burun Orta Bölmesi Deliği) Nedir?
Septal perforasyon, burun orta bölmesinin üç katmanının, yani bir yüzdeki mukoza, ortadaki kıkırdak veya kemik ve diğer yüzdeki mukozanın tamamının kaybolarak iki burun boşluğu arasında açık bir geçiş oluşmasıdır. Bu tanım önemlidir; çünkü yalnızca bir yüzdeki mukoza kaybı perforasyon sayılmaz. Perforasyondan söz edebilmek için üç katmanın da kaybı gerekir.
Deliğin oluşum mekanizması, kıkırdağın beslenme biçimiyle doğrudan ilişkilidir. Septum kıkırdağının içinde kan damarı yoktur; beslenmesini tamamen üzerini örten mukozadan sızan besinlerle sağlar. Bu nedenle mukoza herhangi bir nedenle her iki yüzden birden hasar görürse, aradaki kıkırdak beslenmesini kaybeder ve erir. Kıkırdak eridiğinde geriye yalnızca iki mukoza yaprağı kalır; bunlar da desteklerini yitirdikleri için incelir ve sonunda yırtılır. Böylece delik oluşur. Bu, perforasyonun neden çoğunlukla iki taraflı hasar sonrası geliştiğini açıklar.
Perforasyonlar bulundukları yere göre farklı önem taşır. Önde, yani burun deliğine yakın bölgede yer alan perforasyonlar en fazla şikayete yol açanlardır; çünkü hava akımının en hızlı ve en türbülanslı olduğu bölge burasıdır. Arkada, geniz bölgesine yakın perforasyonlar ise çoğu zaman belirti vermez ve tesadüfen fark edilir; burada hava akımı yavaşlamış ve nemlenmiş olduğu için delik akıma belirgin bir bozulma katmaz.
Boyut da belirleyicidir. Çok küçük perforasyonlar, ilginç biçimde büyük olanlardan daha fazla ıslık sesi yaratabilir; çünkü dar bir delikten geçen hava hızlanır ve titreşim üretir. Büyük perforasyonlarda ise ıslık sesi olmaz ancak kabuklanma, kuruluk ve kanama daha belirgindir. Çok büyük perforasyonlarda, septumun burun sırtını taşıyan desteği zayıfladığı için burun sırtında çökme, yani semer burun deformitesi gelişebilir. Bu, hem işlevsel hem de görünüm açısından ciddi bir sorundur.
Septumun yalnızca bir ayırıcı duvar olmadığını anlamak, perforasyonun neden bu kadar çok soruna yol açtığını açıklar. Bu yapı, burun sırtını ve ucunu taşıyan iskeletin temel direğidir; aynı zamanda içeri giren havanın düzenli bir akış çizgisi izlemesini sağlayan bir yönlendiricidir. Yani septum hem taşıyıcı hem de yönlendirici bir görev üstlenir. Bu iki işlevden birinin bozulması, tabloya farklı bir belirti kümesi ekler: Taşıyıcı işlev bozulursa burun sırtında çökme, yönlendirici işlev bozulursa akım düzensizliğine bağlı kuruluk ve kabuklanma ortaya çıkar.
Perforasyonun bir başka ayırt edici özelliği, kendini besleyen bir süreç olmasıdır. Delik bir kez oluştuğunda, kenarlarına çarpan türbülanslı hava akımı mukozayı kurutur; kuruyan mukoza kabuklanır, kabuk düşerken kenardan küçük bir doku parçası daha kaybedilir ve delik bir miktar büyür. Büyüyen delik, akım düzensizliğini artırır ve döngü hızlanır. Bu nedenle küçük bir perforasyonda bile nemlendirmeye erken başlanması, deliğin büyümesini yavaşlatan en etkili önlemlerden biridir.
Burun Bölmesinde Delik Neden Oluşur?
Septal perforasyonun nedenleri geniş bir yelpazeye yayılır ve doğru onarım için nedenin belirlenmesi şarttır. Çünkü altta yatan neden ortadan kaldırılmadan yapılan bir onarım, büyük olasılıkla başarısız olur ve delik yeniden açılır.
En sık karşılaşılan neden, geçirilmiş burun cerrahileridir. Septum düzeltme ameliyatı sırasında, kıkırdak çıkarılırken her iki yüzdeki mukozanın aynı hizada yırtılması, aradaki kıkırdağın desteksiz kalmasına ve perforasyona yol açabilir. Aynı şekilde ameliyat sonrası gelişen hematom, yani kan birikmesi, mukozayı kıkırdaktan ayırarak beslenmeyi keser ve kıkırdağı eritir. Enfeksiyon da benzer bir mekanizmayla ilerler. Bu nedenle septum ameliyatlarında mukozanın korunması ve hematom gelişmesinin önlenmesi büyük önem taşır.
İkinci sık neden, burun içine yönelik mekanik travmalardır. Parmakla burun karıştırma alışkanlığı, özellikle çocuklarda ve gençlerde, septumun ön bölgesindeki mukozayı tekrar tekrar zedeleyerek zamanla perforasyona yol açabilir. Burun piercingi, burun içine yerleştirilen yabancı cisimler ve burun kırıklarına yönelik girişimler de bu gruba girer.
Üçüncü neden, kimyasal ve ilaç etkileridir. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılan damar büzücü burun spreyleri, mukozanın kan akımını kalıcı biçimde azaltarak dokuyu zayıflatır. Kortizonlu burun spreylerinin doğru teknikle kullanılmaması, yani spreyin doğrudan septuma püskürtülmesi, aynı noktada tekrarlayan hasar yaratabilir. Kokain gibi maddelerin buruna çekilmesi, güçlü damar büzücü etkisiyle mukoza beslenmesini keser ve kısa sürede geniş perforasyonlara neden olur. Sanayide krom, arsenik, çimento tozu ve bazı asit buharlarına maruz kalan çalışanlarda da mesleki maruziyete bağlı perforasyon görülebilir.
Dördüncü grup, sistemik hastalıklardır ve bu grup özel önem taşır. Damar iltihabıyla seyreden bazı bağışıklık sistemi hastalıkları, sarkoidoz, tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlar ve nadir görülen bazı tümörler, septumda doku kaybına yol açabilir. Bu hastalıklarda perforasyon bazen hastalığın ilk bulgusu olabilir. Bu nedenle nedeni açıklanamayan perforasyonlarda, delik kenarından biyopsi alınması ve kapsamlı kan tahlilleri ile bağışıklık sistemi taraması yapılması gerekir. Altta yatan aktif bir hastalık varken onarım denenirse, hem başarısız olur hem de doku kaybı artabilir.
- Geçirilmiş septum ameliyatı, hematom veya enfeksiyon
- Parmakla burun karıştırma, piercing ve travma
- Damar büzücü sprey aşırı kullanımı, yanlış sprey tekniği, kokain
- Mesleki kimyasal maruziyeti (krom, arsenik, tozlar)
- Bağışıklık sistemi hastalıkları, kronik enfeksiyonlar ve tümörler
Nedenin araştırılmasında izlenen sıra da önemlidir. Hastanın öyküsünde açık bir neden bulunuyorsa, örneğin geçirilmiş bir septum ameliyatı ya da uzun süreli sprey kullanımı varsa, ileri tetkik ihtiyacı azalır. Ancak öyküde hiçbir açıklayıcı etken yoksa, sessiz ilerleyen sistemik bir hastalığın ilk bulgusuyla karşı karşıya olma olasılığı ciddiye alınmalıdır. Bu olgularda delik kenarından alınan biyopsi ve bağışıklık sistemine yönelik kan tetkikleri, yalnızca burunla ilgili değil, kişinin genel sağlığıyla ilgili kritik bilgi sağlayabilir.
Nedenlerin bu kadar çeşitli olması, aynı görünen iki perforasyonun tamamen farklı hikayeler taşıyabileceği anlamına gelir. Ergenlik çağındaki bir kişide burun karıştırma alışkanlığına bağlı gelişen küçük bir delik ile orta yaşta, hiçbir travma öyküsü olmadan ortaya çıkan aynı boyuttaki bir delik, tıbbi olarak bambaşka anlamlar taşır. Birincisinde davranış değişikliği ve nemlendirme çoğu zaman yeterliyken, ikincisinde altta yatan sistemik bir sürecin araştırılması gerekir. Bu nedenle hekimin ayrıntılı öykü alması, muayene kadar belirleyicidir.
Mesleki maruziyete bağlı perforasyonların ayrı bir özelliği, çoğu zaman aynı iş yerinde çalışan birden fazla kişide görülebilmesidir. Metal kaplama, çimento ve bazı kimyasal üretim alanlarında çalışanlarda, burun kuruluğu ve kabuklanma yıllar içinde sinsi biçimde ilerler ve delik oluşana kadar fark edilmeyebilir. Bu ortamlarda çalışanların düzenli aralıklarla burun muayenesinden geçmesi, sorunun erken evrede yakalanmasını sağlar. Koruyucu maske kullanımı ve havalandırma, bu grupta en etkili önlemlerdir.
Septal Perforasyonun Belirtileri Nelerdir (Islık Sesi, Kanama, Kabuklanma)?
Septal perforasyonun belirtileri, deliğin boyutuna ve konumuna göre değişir; bazı hastalarda hiçbir yakınma olmazken bazılarında yaşam kalitesini ciddi biçimde bozan bir tablo ortaya çıkar. Bu farklılığın nedeni, burun içindeki hava akımının fiziğidir.
Sağlıklı bir burunda hava, düzenli ve katmanlı bir akışla ilerler; septum yüzeyi boyunca kayarak nemlenir, ısınır ve süzülür. Perforasyon varlığında bu düzenli akış bozulur. Havanın bir kısmı delikten karşı tarafa geçer, girdaplar oluşur ve akım türbülanslı hale gelir. Bu girdaplar, deliğin kenarlarına sürekli olarak kuru ve hızlı hava çarptırır. Kenar mukozası kurur, üzerinde kabuk oluşur, kabuk düşerken altındaki ince damarlar yırtılır ve kanama başlar. Kanama iyileşirken yeni kabuk oluşur ve döngü kendini tekrarlar. Bu döngü, deliğin zamanla büyümesinin de temel nedenidir.
Islık sesi, hastaların en çok rahatsız olduğu belirtilerden biridir ve özellikle küçük, öndeki perforasyonlarda görülür. Dar bir delikten geçen hava hızlanır ve kenarları titreştirerek duyulabilir bir ses üretir. Bu ses, sessiz ortamlarda, toplantılarda ya da uykuda belirgin hale gelir ve kişide sosyal kaygı yaratabilir. Delik büyüdükçe hava hızı düşer ve ıslık sesi genellikle kaybolur; bu nedenle ıslık sesinin kesilmesi iyiye işaret değil, deliğin büyüdüğüne dair bir bulgu olabilir.
Burun tıkanıklığı, hastaların en şaşırdığı belirtidir. Burunda bir delik varken nefes almanın kolaylaşması beklenirken, tam tersi olur. Bunun nedeni, düzenli hava akımının bozulmasıdır. Burun içindeki sinir uçları, geniş bir alandan geçen sakin bir akımı algıladığında beyne açıklık sinyali gönderir. Türbülanslı, dağınık bir akımda bu sinyal oluşmaz ve kişi burnu anatomik olarak açık olduğu halde tıkalı hissettiğini söyler. Ayrıca kabuklar, geçidi fiziksel olarak da daraltır.
Diğer belirtiler arasında burunda sürekli kuruluk hissi, kötü koku, burun akıntısı, geniz akıntısı, koku alma azlığı, burun içinde ağrı ve baş ağrısı sayılabilir. Kanamalar genellikle hafif ve sızıntı tarzındadır ancak sık tekrarlar; büyük damarlara ulaşan bir delikte ciddi kanama da görülebilir. Çok büyük perforasyonlarda burun sırtında çökme ve burun ucunun düşmesi ortaya çıkabilir; bu, septumun destek işlevini kaybettiğinin göstergesidir.
- Nefes alırken duyulan ıslık sesi (özellikle küçük ön perforasyonlarda)
- Sürekli kabuklanma ve kabuk düştüğünde tekrarlayan kanama
- Burun içinde kuruluk, yanma ve kötü koku
- Delik olmasına rağmen paradoksal burun tıkanıklığı
- Çok büyük perforasyonlarda burun sırtında çökme
Belirtilerin şiddeti, yaşanılan ortamın nemiyle de yakından ilişkilidir. Kışın kalorifer ya da sobayla ısıtılan, havası kurumuş mekanlarda geçirilen saatler, kabuklanmayı ve kanamayı belirgin biçimde artırır. Aynı hasta, nemli bir iklimde ya da nemlendirici kullanılan bir ortamda şikayetlerinin azaldığını fark eder. Bu gözlem, tedavinin temel taşının neden nemlendirme olduğunu açıklar ve hastaya durumunun bir bölümünü kendi kontrol edebileceğini gösterir.
Belirtilerin kişinin ruh hali ve sosyal yaşamı üzerindeki etkisi de göz ardı edilmemelidir. Nefes alırken duyulan ıslık sesi, sessiz bir ortamda çevredekilerin dikkatini çekebilir ve kişide kaygı yaratabilir. Sık tekrarlayan kanamalar, özellikle toplum içinde yaşandığında, kişinin sosyal ortamlardan kaçınmasına yol açabilir. Sürekli burun temizleme ihtiyacı ve kabuk hissi, dikkat dağınıklığına ve iş verimliliğinde düşüşe neden olabilir. Bu yönleriyle septal perforasyon, boyutuyla orantısız biçimde yaşam kalitesini etkileyebilen bir sorundur.
Her Burun Deliği Ameliyat Gerektirir mi?
Hayır. Septal perforasyonların önemli bir bölümü ameliyat gerektirmez ve bu, hastaların rahatlamasını sağlayan bir gerçektir. Ameliyat kararı, deliğin varlığına değil, yarattığı şikayetlerin şiddetine ve hastanın yaşam kalitesine etkisine göre verilir. Hiçbir yakınmaya yol açmayan, tesadüfen fark edilmiş, özellikle arkada yerleşimli küçük perforasyonlarda müdahaleye gerek yoktur; bu hastalarda yalnızca nemlendirme ve takip önerilir.
Ameliyat kararı verilmeden önce mutlaka izlenmesi gereken bir sıra vardır. İlk adım, altta yatan nedenin ortaya konması ve ortadan kaldırılmasıdır. Hasta damar büzücü sprey kullanıyorsa bırakılmalı, kortizonlu sprey kullanıyorsa doğru teknik öğretilmelidir; sprey septuma değil, dışa doğru, kulak memesini hedefleyerek püskürtülmelidir. Parmakla burun karıştırma alışkanlığı varsa bu davranış değiştirilmelidir. Kimyasal maruziyet varsa iş güvenliği önlemleri alınmalıdır. Bağışıklık sistemi hastalığı şüphesi varsa gerekli tetkikler tamamlanmalı ve varsa hastalık kontrol altına alınmalıdır. Bu adımlar tamamlanmadan yapılan onarımın başarısız olma olasılığı çok yüksektir.
İkinci adım, ilaç dışı destekleyici tedavidir ve pek çok hastada tek başına yeterli olur. Burun düzenli olarak tuzlu su solüsyonuyla yıkanır; bu, kabukları yumuşatır ve temizler. Ardından burun içine nemlendirici merhemler ya da jeller uygulanarak deliğin kenarları korunur. Odada nemlendirici cihaz kullanılması, özellikle kuru ve ısıtılmış ortamlarda yaşayanlarda belirgin fayda sağlar. Bu bakım düzenli sürdürüldüğünde kabuklanma ve kanama büyük ölçüde kontrol altına alınabilir ve hasta ameliyata gerek duymayabilir.
Ameliyat, bu önlemlere rağmen şikayetleri süren hastalar için düşünülür. Rahatsız edici ıslık sesi, sık tekrarlayan ve durdurulamayan kanamalar, kontrol edilemeyen kabuklanma, belirgin tıkanıklık hissi ve burun sırtında çökme riski, cerrahi endikasyonu oluşturan başlıca durumlardır. Deliğin boyutu da kararı etkiler; çok büyük perforasyonlarda onarım teknik olarak zorlaşır ve başarı olasılığı düşer, bu durumda protez seçeneği öne çıkabilir. Aktif olarak kokain kullanan, sigarayı bırakmayan ya da altta yatan hastalığı kontrolsüz olan kişilerde onarım ertelenir; çünkü bu koşullarda doku iyileşmesi güvenilir değildir.
Bekleme kararının, hastanın kendi haline bırakılması anlamına gelmediğini vurgulamak gerekir. Ameliyat edilmeyen bir perforasyon da düzenli takip edilmelidir; çünkü deliğin zaman içinde büyüyüp büyümediği, kenarlarında beklenmedik bir doku değişikliği gelişip gelişmediği ve burun sırtının desteğinin korunup korunmadığı ancak kontrol muayeneleriyle anlaşılır. Endoskopik muayenede deliğin boyutunun kaydedilmesi, sonraki kontrollerde karşılaştırma yapılmasını sağlar.
Karar sürecinde hastanın kendi tercihinin de belirleyici bir ağırlığı vardır. Aynı boyutta ve aynı konumda bir perforasyonla yaşayan iki kişiden biri şikayetlerini nemlendirme ile yönetilebilir bulurken, diğeri aynı durumu günlük yaşamını ciddi biçimde kısıtlayan bir sorun olarak tarif edebilir. Bu ameliyat, hayati bir zorunluluk değil, yaşam kalitesini iyileştirmeye yönelik bir tercihtir. Bu nedenle kararın, olası kazanımlar ve riskler açıkça konuşulduktan sonra hasta ile birlikte verilmesi gerekir.
Septal Perforasyon Onarımı Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Septal perforasyon onarımı, kulak burun boğaz cerrahisinin en zorlu işlemlerinden biridir; çünkü hedef, dar bir alanda üç katmanı birden yeniden oluşturmaktır. Başarılı bir onarımın üç temel ilkesi vardır: Deliğin her iki yüzü ayrı ayrı ve canlı, damarlanması korunmuş dokuyla kapatılmalıdır; iki taraftaki kapatma hatları üst üste gelmemelidir; ve iki mukoza katmanının arasına, destek sağlayacak ve dikiş hatlarını ayıracak bir ara katman yerleştirilmelidir.
Bu ilkelerin neden bu kadar önemli olduğunu anlamak zor değildir. Yalnızca bir yüzü kapatmak, karşı yüzün açık kalması anlamına gelir ve o taraftan gelen hava akımı yeni dikiş hattını kurutup açar. İki taraftaki dikiş hatlarının üst üste gelmesi, aynı noktada iki zayıf çizginin çakışması demektir ve bu noktada delik tekrar açılır. Ara katman ise hem iki mukoza yaprağının birbirine yapışmasını sağlar hem de yeni bir kıkırdak benzeri destek oluşturur.
Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Yaklaşım, deliğin boyutuna ve konumuna göre belirlenir. Küçük perforasyonlarda burun içinden, endoskop yardımıyla çalışılabilir. Orta ve büyük perforasyonlarda ise açık teknik tercih edilir; kolumelladan yapılan kesiyle burun derisi kaldırılır ve septuma her iki yüzden geniş bir görüş açısıyla ulaşılır. Bu yaklaşım, dokuların gerginlik olmadan kaydırılmasına ve dikişlerin rahat atılmasına olanak verir.
İlk adım, deliğin kenarlarının hazırlanmasıdır. Kenarlarda yıllar içinde oluşmuş skar dokusu ve kabuklaşmış, canlılığını yitirmiş doku tazelenir. Bu tazeleme, deliği bir miktar büyütür ancak canlı kenarlar olmadan iyileşme gerçekleşmez; bu nedenle vazgeçilmez bir adımdır.
İkinci adım, mukoza fleplerinin kaldırılmasıdır. Septum mukozası, burun tabanına ve yan duvarlara doğru geniş biçimde serbestleştirilir. Bu serbestleştirme, mukozanın delik kenarlarına gerginlik olmadan uzanabilmesini sağlar. Gerginlik, onarımın en büyük düşmanıdır; gergin bir dikiş hattı, dokunun beslenmesini bozar ve açılmaya yol açar. Bu nedenle mukoza, gerekirse burun tabanında kesiler yapılarak kaydırılır.
Üçüncü adım, ara katmanın yerleştirilmesidir. Kaldırılan iki mukoza yaprağının arasına kıkırdak, kemik ya da bağ dokusu greftleri konur. Bu greft, deliğin sınırlarını her yönde en az beş milimetre aşacak biçimde geniş hazırlanır. Dördüncü adım, mukoza kenarlarının gerginliksiz biçimde birbirine dikilmesidir; bu, iki yüzde de ayrı ayrı yapılır ve dikiş hatları farklı düzlemlere denk getirilir. Son olarak burun içine yumuşak silikon plakalar yerleştirilerek onarım hattı korunur ve stabilize edilir.
Bu ameliyatın planlanmasında, deliğin yalnızca çapının değil, kenarlarındaki doku kalitesinin de değerlendirilmesi gerekir. Yıllardır süregelen bir perforasyonda kenarlar skarlaşmış, mukoza incelmiş ve esnekliğini yitirmiş olabilir. Bu durumda, ölçüsü kağıt üzerinde küçük görünen bir delik bile teknik olarak zorlayıcı hale gelir; çünkü kaydırılacak dokunun esnemesi ve gerginliksiz uzanması güçleşir. Bu nedenle ameliyat öncesi endoskopik değerlendirmede, kenar dokusunun canlılığı ve çevredeki mukoza rezervi ayrıntılı biçimde incelenir.
Ameliyatın üç temel ilkesinin yanına, uygulamada belirleyici olan bir dördüncü ilke daha eklenebilir: Onarım hattının hava akımından yalıtılması. Dikişler ne kadar özenle atılırsa atılsın, taze bir onarım hattı ilk haftalarda kuru ve hızlı hava akımına dayanacak güçte değildir. Bu nedenle ameliyat sonunda yerleştirilen silikon plakalar, tekniğin isteğe bağlı bir eklentisi değil, ayrılmaz bir parçasıdır. Bu plakalar, iyileşen dokuyu bir kalıp gibi sararak hem korur hem de yeni konumunda tutar.
Cerrahi yaklaşımın seçiminde, deliğin konumu da en az boyutu kadar etkilidir. Burun deliğine yakın, öndeki perforasyonlara burun içinden ulaşmak görece kolaydır ancak bu bölgede çalışma alanı dardır. Arkada yerleşimli deliklerde ise ulaşım zorlaşır ve endoskopik destek gerekir. Deliğin üst kenarının burun sırtına yakınlığı da önemlidir; üst kenarda yeterli kıkırdak desteği kalmamışsa, onarım sırasında burun sırtını taşıyan çerçevenin de güçlendirilmesi gerekebilir.
Deliği Kapatmak İçin Hangi Flep ve Greftler Kullanılır?
Perforasyon onarımında kullanılan dokular, iki ana grupta toplanır: kanlanması korunmuş flepler ve serbest greftler. Fleplerin kendi damarları vardır ve kaldırıldıkları yerden alındıkları saplarıyla beslenmeye devam ederler; bu, canlılıklarını sürdürmelerini sağlar. Serbest greftler ise damar bağlantısı olmaksızın taşınır ve yerleştirildikleri yataktan beslenerek hayatta kalmaya çalışırlar.
En sık kullanılan flep, iki taraflı burun içi kaydırma flepleridir. Septumun kendi mukozası, burun tabanına ve yan duvara doğru serbestleştirilerek delik kenarlarına doğru kaydırılır. Bu flep, aynı dokudan olması ve fizyolojik olarak buruna ait olması nedeniyle ideal seçenektir; ancak ulaşabileceği mesafe sınırlıdır ve küçük ile orta boy perforasyonlarda kullanılır. Gerekirse burun tabanında yapılan gevşetici kesilerle daha uzağa ulaşması sağlanır.
Daha büyük perforasyonlarda, burun tabanı ve yan duvardan alınan geniş kaydırma flepleri ya da alt konka mukozasından hazırlanan çevirmeli flepler kullanılır. Bir diğer güçlü seçenek, üst dudağın iç yüzeyinden alınan ve dudak arterinden beslenen flep tekniğidir. Bu flep, bol ve iyi kanlanan doku sağlar; ancak iki aşamalı bir işlem gerektirir. İlk aşamada flep buruna aktarılır ve bir süre dudakla bağlantısı korunur; birkaç hafta sonra ikinci bir işlemle sap kesilir. Hasta bu ara dönemde konuşma ve beslenmede geçici zorluk yaşar.
Ara katman greftleri için en sık kullanılan doku, hastanın kendi kıkırdağıdır. Septumda kalan kıkırdak varsa öncelikle o kullanılır. Yoksa kulak kepçesinden alınan kıkırdak tercih edilir; bu, gizli bir kesiyle elde edilir ve kulak şeklini bozmaz. Kaburga kıkırdağı, çok büyük perforasyonlarda ve septumun desteğinin ciddi biçimde kaybolduğu olgularda gündeme gelir. Kemik greft olarak, septumun arka kısmındaki kemik plakalar kullanılabilir.
Bağ dokusu greftleri de yaygın kullanılır. Şakak bölgesindeki kas zarından alınan temporal fasya, saç çizgisinin içinde kalan bir kesiyle elde edilir ve ince, geniş, iyi tolere edilen bir katman sağlar. Kulak arkasındaki bağ dokusu ve kıkırdak zarı da benzer amaçla kullanılabilir. Bu greftlerin avantajı ince olmalarıdır; iki mukoza yaprağı arasına yerleştirildiklerinde burun içinde ek daralma yaratmazlar. Hangi kombinasyonun seçileceği, deliğin boyutuna, konumuna, hastanın önceki ameliyatlarına ve mevcut doku rezervine göre belirlenir.
- Burun içi mukoza kaydırma flepleri: küçük ve orta perforasyonlarda ilk tercih
- Alt konka ve burun tabanı flepleri: daha büyük defektlerde
- Dudak arterinden beslenen flep: geniş perforasyonlarda, iki aşamalı
- Ara katman: septum, kulak veya kaburga kıkırdağı; temporal fasya
Kullanılacak dokunun seçiminde, hastanın önceki cerrahi geçmişi belirleyici bir rol oynar. Daha önce septum ameliyatı geçirmiş bir hastada, hem greft olarak kullanılabilecek kıkırdak büyük ölçüde alınmış hem de mukoza planları skarla bozulmuş olabilir. Bu olgularda cerrah, ameliyata birden fazla seçenekle hazırlanmak ve gerekirse plan değiştirmek durumunda kalır. Bu nedenle ameliyat öncesi görüşmede, hangi bölgelerden doku alınabileceği ve bunun hangi ek kesileri gerektirebileceği hastayla önceden konuşulur.
Ameliyat Yerine Silikon Buton (Protez) Ne Zaman Tercih Edilir?
Septal buton, deliği mekanik olarak kapatan, yumuşak silikonlu bir protezdir. Yapı olarak bir kol düğmesine benzer: İki yanda birer disk ve bunları birleştiren, deliğin içine oturan bir gövdeden oluşur. Diskler, deliğin her iki yüzünde septuma yaslanır ve butonun yerinde kalmasını sağlar. Böylece hava akımının delikten geçişi engellenir, ıslık sesi kesilir, kabuklanma ve kanama azalır.
Butonun en önemli avantajı, cerrahi bir onarım gerektirmemesidir. Küçük perforasyonlarda buton, poliklinik koşullarında, burun içi lokal uyuşturma ile takılabilir. Büyük perforasyonlarda ise hastaya özel ölçü alınarak üretilen butonlar tercih edilir ve bunların yerleştirilmesi genellikle kısa süreli anestezi altında yapılır. Buton, uygun oturduğunda hasta genellikle varlığını hissetmez.
Buton tercih edilen başlıca durumlar şunlardır: Ameliyat için genel anestezi riski yüksek olan yaşlı ya da ek hastalıkları bulunan kişiler; cerrahi onarımı denenmiş ancak başarısız olmuş ve doku rezervi tükenmiş hastalar; çok büyük perforasyonu olan ve onarımın teknik olarak başarısız olma olasılığı yüksek olanlar; altta yatan bağışıklık sistemi hastalığı aktif olan ve bu nedenle cerrahi iyileşmenin güvenilir olmadığı kişiler; ve cerrahi geçirmeyi tercih etmeyen, şikayetlerini bu yolla kontrol altına alabilecek hastalar. Ayrıca kokain kullanımı süren kişilerde onarım anlamsız olacağı için buton, geçici bir çözüm sunabilir.
Butonun dezavantajları da göz ardı edilmemelidir. Buton yabancı bir cisimdir ve zamanla kendi çevresinde kabuklanma ve kötü koku yaratabilir; bu nedenle düzenli olarak çıkarılıp temizlenmesi ya da hekim tarafından bakımının yapılması gerekir. Bazı hastalarda burun içinde rahatsızlık, tahriş ve hapşırma hissi oluşturur. Buton, deliğin kenarlarına baskı yaparak zamanla deliğin daha da büyümesine neden olabilir; bu, ileride cerrahi onarım şansını azaltır. Ayrıca yerinden kayabilir ya da düşebilir. Bu nedenlerle buton, gençlerde ve cerrahi onarım için uygun doku rezervi olan hastalarda genellikle ilk seçenek olarak düşünülmez; daha çok cerrahinin uygun olmadığı durumlarda değerli bir alternatif olarak yerini alır.
Butonun bir başka kullanım alanı, tanısal amaçlıdır. Şikayetlerinin ne kadarının perforasyondan kaynaklandığından emin olunamayan hastalarda, geçici olarak takılan bir buton, deliğin kapatılmasının yakınmaları ne ölçüde gidereceğini önceden gösterir. Hasta belirgin rahatlama tarif ederse, cerrahi onarımdan beklenen fayda konusunda daha net bir öngörü oluşur. Rahatlama olmazsa, şikayetlerin kaynağının başka bir yapı olabileceği düşünülür ve gereksiz bir cerrahiden kaçınılmış olur.
Septal Perforasyon Onarımı Ne Kadar Sürer?
Bu ameliyatın süresi, perforasyonun boyutuna, konumuna, seçilen tekniğe ve hastanın önceki cerrahi geçmişine göre geniş bir aralıkta değişir. Küçük, öndeki bir perforasyonun endoskopik yaklaşımla ve burun içi kaydırma flepleriyle kapatılması bir buçuk ile iki saat sürebilir. Orta boy bir perforasyonun açık teknikle, iki taraflı flepler ve ara katman greftiyle onarılması iki buçuk ile üç buçuk saat alır.
Büyük perforasyonlarda, geniş flep hazırlıkları, kaburga ya da kulak kıkırdağı alınması ve temporal fasya elde edilmesi gerektiğinde işlem dört ile beş saati bulabilir. Dudak arterinden beslenen flep gibi iki aşamalı teknikler seçildiğinde, ilk aşama üç ile dört saat sürer ve birkaç hafta sonra yapılacak ikinci aşama için kısa süreli ek bir işlem gerekir. Revizyon olgularında, yani daha önce onarım denenmiş ve başarısız olmuş hastalarda, skar dokusunun ayrılması ve sağlam doku planlarının bulunması ameliyatı belirgin biçimde uzatır.
Süreyi uzatan bir diğer faktör, greft kaynağının hazırlanmasıdır. Kulak kıkırdağı için ek kesi ve kapatma otuz ile kırk dakika, temporal fasya için şakak bölgesinin hazırlanması yirmi ile otuz dakika, kaburga kıkırdağı için ise bir saatin üzerinde ek süre gerekir. Bu ek işlemler, cerrahinin toplam yükünü artırır.
Bu ameliyat, uzun ve teknik olarak yoğun bir işlem olduğu için hastanın ameliyathanede geçireceği toplam süre, cerrahi süreye anestezi hazırlığı, uyandırma ve gözlem eklenerek hesaplanmalıdır. Hastanede kalış genellikle bir ile iki gecedir. Perforasyon onarımı, sabırlı ve titiz bir çalışma gerektirdiği için sürenin uzun olması, işlemin özenle yapıldığının bir göstergesidir; hızlı bitirilmeye çalışılan bir onarımın başarısız olma olasılığı yüksektir.
Ameliyat süresinin uzunluğu, hastanın anestezi yükü açısından da değerlendirilir. Uzun süren işlemlerde sıvı dengesinin, vücut ısısının ve pozisyona bağlı bası noktalarının izlenmesi anestezi ekibinin sorumluluğundadır. Ek hastalığı bulunan hastalarda bu yük, tekniğin seçimini de etkileyebilir; çok uzun sürecek iki aşamalı bir flep tekniği yerine, daha kısa bir yöntem ya da protez seçeneği daha akılcı bulunabilir.
Ameliyat Sonrası İyileşme Süreci ve Burun Bakımı Nasıl Olmalı?
Perforasyon onarımından sonraki iyileşme süreci, ameliyatın kendisi kadar belirleyicidir. Bu ameliyatta hasta uyumu, sonucu doğrudan etkileyen faktörlerin başında gelir. Yerleştirilen silikon plakalar, onarım hattını hava akımından, mekanik travmadan ve kurumadan korur ve dokuların yapışmasını sağlar. Bu plakalar, diğer burun ameliyatlarından farklı olarak uzun süre, genellikle iki ile dört hafta, bazen daha uzun süre burunda bırakılır.
Plakalar burunda kaldığı sürece hasta bir miktar tıkanıklık ve rahatsızlık hisseder. Bu dönemde plakaların etrafında kabuklanma ve akıntı olması beklenen bir durumdur. Bu nedenle burun, hekimin önerdiği sıklıkta ve mutlaka tuzlu su solüsyonuyla düzenli olarak yıkanmalıdır. Yıkama, plakaların etrafında biriken sekresyonu temizler ve enfeksiyon riskini azaltır. Bazı hastalarda ameliyat sonrası ilk dönemde kontrollerde plakaların çevresi hekim tarafından aspire edilerek temizlenir.
Ameliyat sonrası ilk iki hafta boyunca kesinlikle burun sümkürülmemelidir. Sümkürme, burun içinde yüksek basınç yaratarak yeni dikiş hattını açabilir. Hapşırma ihtiyacı doğduğunda ağız açık tutularak basınç dışarı yönlendirilir. Burun karıştırma, burun içine parmak sokma ve plakalara dokunma kesinlikle yasaktır. Ağır kaldırma, öne eğilme, zorlu ıkınma ve sıcak duş ilk iki hafta boyunca kaçınılması gereken davranışlardır; hepsi burun içi basıncını artırır.
- Silikon plakalar 2-4 hafta burunda kalır, kendiliğinden çıkarılmaya çalışılmaz
- Günde birkaç kez tuzlu su ile burun yıkama zorunludur
- İlk 2 hafta sümkürme, burun karıştırma ve ıkınma yasak
- Nemlendirici merhem, hekimin önerdiği biçimde düzenli uygulanır
- Sigara ve alkol iyileşmeyi bozduğu için kesilmelidir
Plakalar alındıktan sonra da bakım sürer. Burun içi mukozası, normal nem ve salgı düzenini yeniden kurmak için aylara ihtiyaç duyar. Bu dönemde tuzlu su yıkama ve nemlendirici merhem kullanımı devam eder. Odada nemlendirici cihaz kullanılması, özellikle kış aylarında ve ısıtılmış ortamlarda yararlıdır. Kontrol muayeneleri sık aralıklarla planlanır; hekim endoskopla onarım hattını değerlendirir, kabukları temizler ve gerekirse ek önlemler alır.
Sigara, bu ameliyatın en büyük düşmanıdır. Nikotin, küçük damarları büzerek onarım hattının beslenmesini doğrudan bozar ve flep canlılığını tehlikeye atar. Bu nedenle ameliyattan en az birkaç hafta önce bırakılması ve ameliyat sonrası dönemde de kesinlikle kullanılmaması istenir. Nihai sonucun değerlendirilmesi, ödemin çözülmesi ve dokuların oturması için üçüncü ile altıncı ay arasında yapılır.
Silikon plakaların uzun süre burunda kalması, hastaların en çok zorlandığı başlıktır ve bu zorluğun gerekçesinin anlatılması uyumu artırır. Plakalar yalnızca bir tampon değildir; onarım hattının iki yüzünü de hava akımından yalıtan, dikiş hatlarını mekanik travmadan koruyan ve dokuların hareketsiz kalarak birbirine yapışmasını sağlayan bir kalıp görevi görür. Erken çıkarılmaları, henüz zayıf olan onarım hattının kuru ve hızlı hava akımına maruz kalması anlamına gelir; bu da açılmanın en sık nedenlerinden biridir.
Bu dönemde hastaların en çok merak ettiği konulardan biri, işe ve günlük yaşama ne zaman dönebilecekleridir. Masa başı bir işte çalışan kişi, genellikle bir hafta içinde işine dönebilir; ancak plakalar burunda kaldığı sürece konuşurken hafif bir genizden gelen tını ve tıkanıklık hissi sürebilir. Fiziksel güç gerektiren işlerde çalışanlarda dönüş süresi uzar; çünkü ıkınma ve ağır kaldırma, burun içi basıncını artırarak onarım hattını zorlar. Spora dönüş, hekimin onayıyla ve kademeli olarak planlanır; burna darbe riski taşıyan sporlar en uzun süre ertelenen etkinliklerdir.
Kapatılan Delik Tekrar Açılır mı, Ameliyatın Başarısını Ne Etkiler?
Evet, kapatılan bir perforasyonun tekrar açılması olasıdır ve bu, bu ameliyatın en önemli gerçeklerinden biridir. Bu nedenle hastaların beklentileri ameliyat öncesinde açıkça konuşulmalıdır. Onarımın başarısı, deliğin boyutundan hastanın alışkanlıklarına, cerrahi tekniğin uygunluğundan altta yatan hastalığın kontrolüne kadar pek çok faktöre bağlıdır.
Başarıyı belirleyen en güçlü faktör, deliğin boyutudur. Küçük perforasyonlarda, kenarlara ulaşacak doku bolca bulunduğu ve dikiş gerginliği düşük olduğu için başarı oranı yüksektir. Delik büyüdükçe, kapatılması gereken alan artar, doku rezervi azalır ve dikiş hattındaki gerginlik yükselir; bu da açılma riskini artırır. Çok büyük perforasyonlarda cerrahi onarımın sınırlarına ulaşılır ve protez seçeneği daha akılcı hale gelebilir.
İkinci belirleyici, cerrahi ilkelere uyulmasıdır. İki yüzün ayrı ayrı kapatılmaması, dikiş hatlarının üst üste getirilmesi, ara katman greftinin kullanılmaması ya da yeterince geniş hazırlanmaması, kenarların tazelenmemesi ve gerginlik altında dikiş atılması, başarısızlığın en sık teknik nedenleridir. Doku planlarının doğru bulunması ve mukozanın yırtılmadan kaldırılması da kritik önemdedir.
Üçüncü belirleyici, altta yatan nedendir. Nedeni belirlenmemiş ya da kontrol altına alınmamış bir perforasyonda onarım, sağlam olmayan bir zemine yapı kurmaya benzer. Aktif bağışıklık sistemi hastalığı olan, kokain kullanımını sürdüren ya da damar büzücü spreyi bırakamayan hastalarda, teknik olarak son derece düzgün bir ameliyat bile başarısız olur. Bu nedenle bu hastalarda önce neden çözülür, sonra onarım planlanır.
Dördüncü belirleyici, hastanın ameliyat sonrası uyumudur. Sigara içmeye devam etmek, burun yıkamayı ihmal etmek, sümkürmek, plakaları kurcalamak ve burun karıştırma alışkanlığını sürdürmek, en özenli cerrahiyi bile boşa çıkarabilir. Sistemik faktörler de rol oynar: Kontrolsüz şeker hastalığı, beslenme yetersizliği, bağışıklığı baskılayan ilaç kullanımı ve önceki radyoterapi öyküsü, doku iyileşmesini olumsuz etkiler. Bir onarım başarısız olduğunda, ikinci girişim daha da zorlaşır; çünkü doku rezervi azalmış ve skar dokusu artmıştır. Bu nedenle ilk ameliyatın doğru planlanması ve doğru zamanda yapılması büyük önem taşır.
Bu ameliyatta beklentinin doğru kurulması, sonucun algılanışını doğrudan etkiler. Onarımın hedefi, her zaman deliğin tamamen kapatılması olsa da, bazı olgularda büyük bir perforasyonun küçültülmesi bile şikayetlerde belirgin azalma sağlar. Islık sesinin kesilmesi, kabuklanmanın gerilemesi ve kanamaların seyrekleşmesi, delik tam kapanmasa bile yaşam kalitesinde anlamlı bir kazanç anlamına gelebilir. Bu nedenle başarı, yalnızca ikili bir sonuç olarak değil, şikayetlerdeki değişim üzerinden de değerlendirilir.
Perforasyonun Yeniden Oluşmasını Önlemek İçin Nelere Dikkat Edilmeli?
Onarımın kalıcı olması, ameliyat masasında biten bir iş değildir; hastanın yaşam boyu sürdüreceği bazı alışkanlıklara bağlıdır. Burun içi mukozası, onarım sonrası uzun süre normal salgı ve nem düzenine ulaşamaz; bu nedenle korunması gerekir.
İlk ve en önemli önlem, burun içinin nemli tutulmasıdır. Kuruluk, kabuklanmanın; kabuklanma ise kanamanın ve doku hasarının başlangıcıdır. Bu döngüyü kırmanın yolu, düzenli tuzlu su yıkama ve nemlendirici merhem kullanımıdır. Bu alışkanlık, ameliyattan aylar sonra bile sürdürülmelidir. Yaşanılan ortamın nemi düşükse, özellikle kalorifer ve klima kullanılan mekanlarda, nemlendirici cihaz kullanmak koruyucudur.
İkinci önlem, mekanik travmadan kaçınmaktır. Burun karıştırma alışkanlığı, perforasyonun hem en sık nedeni hem de en sık tekrar nedenidir. Bu alışkanlık, çoğu zaman burun içinde kuruluk ve kabuklanma olduğu için ortaya çıkar; yani nemlendirme, aynı zamanda bu alışkanlığın önüne geçmenin de yoludur. Sert biçimde sümkürmekten kaçınmak, burna darbe alma riski olan sporlarda koruyucu önlem almak ve burun içine yabancı cisim sokmamak da bu kapsamdadır.
Üçüncü önlem, ilaç kullanımının doğru yapılmasıdır. Damar büzücü burun spreyleri, kısa süreli ve hekim önerisiyle kullanılmalıdır; birkaç günü aşan kullanım mukozayı kalıcı biçimde zedeler. Kortizonlu burun spreyleri kullanılırken doğru teknik uygulanmalıdır: Sprey, karşı elle tutularak burun deliğine yerleştirilir ve septuma değil, dışa doğru, aynı taraf kulak memesine bakacak şekilde püskürtülür. Bu basit teknik farkı, septumun sprey jetinden korunmasını sağlar.
Dördüncü önlem, sistemik durumun yönetimidir. Sigara, mukoza kan akımını azaltarak dokuyu kalıcı biçimde zayıflatır ve tamamen bırakılmalıdır. Altta yatan bağışıklık sistemi hastalığı varsa, ilgili uzman tarafından düzenli takip edilmeli ve hastalık aktivitesi kontrol altında tutulmalıdır. Mesleki maruziyet varsa, iş yerinde maske ve havalandırma gibi koruyucu önlemler alınmalıdır. Şeker hastalığı olanlarda kan şekeri düzenlenmelidir. Son olarak, düzenli hekim kontrolleri ihmal edilmemelidir; onarım hattında gelişen küçük bir açılma ya da kabuklanma erken fark edildiğinde basit önlemlerle çözülebilirken, ihmal edildiğinde yeni bir perforasyona dönüşebilir.
- Düzenli tuzlu su yıkama ve nemlendirici merhem kullanımı
- Burun karıştırma ve sert sümkürme alışkanlığından tamamen vazgeçme
- Burun spreylerini doğru teknikle, septuma yöneltmeden kullanma
- Sigarayı bırakma ve altta yatan hastalığı kontrol altında tutma
- Kuru ortamlarda nemlendirici cihaz ve düzenli hekim kontrolü
Bu önlemlerin ortak paydası, hepsinin aynı hedefe hizmet etmesidir: Mukozanın nemli, sağlam ve iyi kanlanan bir doku olarak kalması. Nemlendirme kuruluğu, kuruluğun yol açtığı kabuklanmayı ve kabuklanmanın tetiklediği travmayı engeller. Sigaranın bırakılması, dokunun kan akımını korur. Doğru sprey tekniği, tekrarlayan kimyasal hasarı önler. Altta yatan hastalığın kontrolü ise dokunun iyileşme kapasitesini ayakta tutar. Bu dört başlık birlikte sürdürüldüğünde, onarımın kalıcı olma olasılığı belirgin biçimde artar.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
