Burkitt lenfoma, bağışıklık sisteminin önemli bir parçası olan B lenfositlerinin kontrolsüz ve aşırı hızlı bir biçimde çoğalmasıyla ortaya çıkan, oldukça agresif seyirli bir kan kanseri türüdür. Bu hastalık Hodgkin dışı lenfomalar arasında hızlı büyüyen tip olarak bilinir; bazı vakalarda kanserli hücrelerin sayısı yalnızca yirmi dört ila yirmi sekiz saatte iki katına çıkabilir. Hastalığın adı, ilk kez Afrika'da bu hastalığı tanımlayan İngiliz cerrah Denis Burkitt'ten gelir. Burkitt lenfoma, hücrelerin genetik yapısında ortaya çıkan ve özellikle MYC adı verilen bir genin işlevini bozan kromozomal değişimler sonucu gelişir.
Burkitt lenfomanın bu kadar dikkat çekici özelliğinin nedeni, hem hızla yayılan agresif seyri hem de modern tedavi yaklaşımlarıyla ulaşılan başarı oranlarının yüksekliğidir. Erken tanı konulduğunda ve uygun tedavi başlatıldığında, özellikle çocukluk çağındaki vakalarda uzun süreli kontrol ve şifa elde edilebilmektedir. Bu nedenle hastalığın hızlı tanınması ve hızlı bir tedavi süreci başlatılması büyük önem taşır. Hastalık genellikle lenf düğümlerinden başlasa da pek çok vakada karın içi organlar, çene kemiği, kemik iliği ve merkezi sinir sistemi gibi farklı bölgeleri tutabilir.
Kimlerde Görülür?
Burkitt lenfoma her yaş grubunda görülebilen bir hastalık olmakla birlikte, çocuklarda ve genç yetişkinlerde belirgin biçimde daha sıktır. Çocukluk çağı lenfomalarının önemli bir bölümünü oluşturur. Erkek çocuklarda kız çocuklarına göre yaklaşık üç dört kat daha sık görülür; bu cinsiyet farklılığının nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte hormonal etkilerin rol oynayabileceği düşünülmektedir. Yetişkinlerde ise hastalık daha az sıklıkla görülür; ancak bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde ve özellikle HIV pozitif bireylerde görülme sıklığı yüksektir.
Burkitt lenfoma üç ana klinik forma ayrılır. Endemik form, Sahra altı Afrika'da çocuklarda görülen ve dünyada sık görülen formdur. Bu form, sıtmanın yaygın olduğu bölgelerde görülür ve hastalığın gelişiminde Epstein-Barr virüsünün (EBV) önemli bir rolü vardır. Endemik formda hastalık çoğunlukla çene kemiğinde ve yüz bölgesinde başlar. Sporadik form ise dünyanın geri kalanında, ülkemiz dahil olmak üzere görülen formdur. Bu formda hastalık genellikle karın içi organlarda, özellikle ince bağırsak son kısımları ve karın lenf düğümlerinde başlar. Üçüncü form olan immün yetmezlik ilişkili Burkitt lenfoma, HIV enfeksiyonu olan veya organ nakli sonrası bağışıklık baskılayıcı tedavi alan kişilerde gelişir.
Hastalığın gelişiminde Epstein-Barr virüsünün önemli bir tetikleyici olduğu bilinmektedir. Endemik formda vakaların hemen hemen tamamında EBV pozitiftir; sporadik formda bu oran yaklaşık yüzde otuz kadardır. EBV bulaşıcı mononükleoz hastalığına yol açan ve dünyanın büyük bölümünde insanların büyük çoğunluğunun bir yaşam sürecinde karşılaştığı yaygın bir virüstür. Ancak EBV ile karşılaşan herkeste Burkitt lenfoma gelişmez. Sıtmanın yarattığı kronik bağışıklık uyarısı, EBV ile birlikte hücresel düzeyde genetik değişimleri tetikleyebilir. HIV gibi bağışıklık eksikliği yaratan durumlarda da virüsün kontrolü zayıflar ve bu da lenfoma riskini artırır. Doğrudan bir kalıtsal geçişi yoktur; ancak bazı kalıtsal bağışıklık yetersizliği sendromlarında risk artmış olabilir.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Burkitt lenfomanın belirgin özelliklerinden biri, belirtilerin hızla ortaya çıkması ve kısa sürede ciddi bir hal almasıdır. Hastalık olağanüstü hızda büyüyen bir kanser türü olduğu için, başlangıç şikayetlerinden bir tıbbi acil durum gelişene kadar geçen süre yalnızca günler ya da haftalar olabilir. Bu nedenle belirtilerin tanınması ve hızlı bir biçimde değerlendirme yapılması büyük önem taşır.
Hastalığın klinik formuna göre belirtiler değişiklik gösterir. Endemik formda en karakteristik bulgu, çene kemiğinde ya da yüz bölgesinde hızla büyüyen bir kitledir. Bu kitle birkaç hafta içinde belirgin biçimde büyüyebilir ve yüz görünümünde değişikliklere yol açabilir. Çocukta diş ağrısı, diş sallanması, çiğneme güçlüğü, gözde hareket kısıtlılığı gibi şikayetler ön plana çıkabilir. Sporadik formda ise hastalık genellikle karın içinde başlar. Bu hastalarda karın ağrısı, karında dolgunluk, hızla büyüyen karın çevresi, kabızlık, bağırsak hareketlerinde değişiklik, bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi şikayetler görülür. Karında elle hissedilebilen büyük bir kitle olabilir. Bağırsak tıkanıklığına veya bağırsak içinde tümörün halka şeklinde sarıp kalın bağırsağa intussusepsiyon (bir bağırsak parçasının diğerinin içine girmesi) yapmasına bağlı olarak ani başlayan şiddetli karın ağrısı, kanlı dışkı ve acil servise başvuru gerektiren tablolar gelişebilir.
Hastaların önemli bir bölümünde "B semptomları" olarak adlandırılan genel belirtiler eşlik eder. Bu belirtiler arasında açıklanamayan ateş atakları, özellikle gece yatakta uyurken yaşanan yoğun terlemeler ve son altı ay içinde vücut ağırlığının yüzde onunu aşan istemsiz kilo kaybı yer alır. Bu semptomların varlığı, hastalığın aktif bir seyir izlediğinin önemli bir göstergesidir. Bunlara ek olarak halsizlik, çabuk yorulma, açıklanamayan iştahsızlık ve genel bir bitkinlik hali sıklıkla bildirilen şikayetler arasındadır.
Kemik iliği tutulumu olduğunda kan üretimi olumsuz etkilenir. Bu durumda kansızlığa bağlı solukluk, çabuk yorulma, çarpıntı ve nefes darlığı gelişebilir. Akyuvar sayısındaki düşüş kişiyi sık enfeksiyonlara açık hale getirirken, trombositlerin azalması morarmalara, diş eti kanamalarına ya da burun kanamalarına yol açabilir. Burkitt lenfomanın özellikle dikkat çekici bir özelliği, merkezi sinir sistemine yayılma eğilimidir. Beyin ve omurilik tutulumu durumunda baş ağrısı, sersemlik, kusma, görme bozuklukları, yüz kaslarında zayıflık, denge bozukluğu, nöbet ve nadiren bilinç değişikliği gibi nörolojik belirtiler ortaya çıkabilir. Bu nedenle Burkitt lenfoma tanısı alan hastalarda merkezi sinir sistemi mutlaka değerlendirilir.
Tanı Nasıl Konulur?
Burkitt lenfomanın hızlı seyirli yapısı, tanı sürecinin de hızla tamamlanmasını gerektirir. Şüpheli bulgular tespit edildiğinde değerlendirme süreci gün hatta saat ölçeğinde planlanmalıdır. Süreç hekimin yaptığı detaylı bir öykü alma ve fizik muayene ile başlar. Doktor şikayetlerin ne zaman başladığını, ne kadar hızlı geliştiğini, eşlik eden semptomların varlığını ve önemli risk faktörlerini sorgular. Fizik muayenede tüm lenf düğümü bölgeleri dikkatlice incelenir; karın muayenesinde dalak, karaciğer ve karın içi kitleler değerlendirilir.
Kesin tanı, etkilenen dokudan alınan biyopsi örneğinin patolojik incelemesiyle konulur. Biyopsi büyümüş bir lenf düğümünden, karın içi bir kitleden veya çene-yüz bölgesindeki bir kitleden yapılabilir. Hastalığın hızlı büyümesi nedeniyle biyopsi tercihen tüm lenf düğümünün çıkarıldığı eksizyonel biyopsi şeklinde olur; ancak hızlı bir tanı için bazen ince iğne veya kalın iğne biyopsisi de yapılabilir. Patolog mikroskopta hücreleri inceler; Burkitt lenfomada hücrelerin son derece tipik bir görünümü vardır. "Yıldızlı gökyüzü" olarak tanımlanan klasik patern, hızlı çoğalan kanserli hücreler arasında yer alan ve ölü hücreleri yutmuş açık renkli makrofaj hücrelerinin oluşturduğu bir görüntüdür. Hücrelerin yüzeyindeki belirli proteinlerin (CD20, CD10, BCL6) varlığı ve BCL2 negatifliği tanıya yardımcı olur. Ki-67 adı verilen çoğalma belirteci hemen hemen çok yüksek orandae yakın bir oranda pozitiftir; bu hücrelerin neredeyse tamamının aktif olarak bölündüğünü gösterir.
Tanının kesinleşmesi için moleküler testler büyük önem taşır. Burkitt lenfomada özellikle 8 numaralı kromozom üzerindeki MYC geni ile 14 numaralı kromozom arasındaki yer değişikliği [t(8;14)] vakaların büyük çoğunluğunda görülür. Daha nadir olarak t(2;8) veya t(8;22) yer değişiklikleri saptanabilir. Bu kromozomal değişiklikler floresan in situ hibridizasyon (FISH) tekniğiyle gösterilir ve tanının kesinleşmesinde belirleyici rol oynar.
Tanı kesinleştikten sonra hastalığın yayılımını belirlemek için kapsamlı bir evreleme yapılır. PET-BT taraması, tüm vücuttaki tutulumu detaylı şekilde gösterir. Karın, göğüs ve pelvis tomografisi de tercih edilebilir. Kemik iliği biyopsisi mutlaka yapılır çünkü Burkitt lenfomada kemik iliği tutulumu sık görülür. Lomber ponksiyon yapılarak beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılır; bu test merkezi sinir sistemine yayılım olup olmadığını gösterir. Beyin manyetik rezonans görüntüleme de nörolojik şüphe durumunda istenir. Kan tahlilleri arasında tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, ürik asit, fosfor, kalsiyum, laktat dehidrogenaz (LDH) ve viral markerlar (HIV, EBV, Hepatit B ve C) önemli yer tutar. LDH seviyesi Burkitt lenfomada genellikle çok yüksek bulunur ve hastalığın aktivitesi hakkında önemli bilgiler verir.
Tedavi Seçenekleri Nelerdir?
Burkitt lenfoma tedavisi, hastalığın yüksek hücre çoğalma hızı nedeniyle yoğun ve hızlı bir kemoterapi rejimi gerektirir. Tedaviye başlama süreci genellikle bir tıbbi aciliyettir; tanı kesinleştikten sonra mümkün olan en kısa sürede tedavi başlatılmalıdır. Modern protokollerle özellikle çocuklarda yüksek başarı oranları elde edilmektedir; ancak tedavi yoğun ve zorludur, bu nedenle deneyimli bir onkoloji ekibinin gözetiminde uygulanmalıdır.
Tedavinin temelini yoğun kemoterapi protokolleri oluşturur. Klasik standart kemoterapiler Burkitt lenfomada yetersiz kalır; bu hastalığa özel olarak geliştirilmiş yüksek doz, çok ilaçlı kombinasyon protokolleri kullanılır. Erişkin hastalarda CODOX-M/IVAC protokolü, hiperCVAD protokolü veya DA-EPOCH-R protokolü gibi rejimler tercih edilir. Çocuk hastalarda LMB protokolü ve benzer rejimler uygulanır. Bu protokoller genellikle birkaç farklı kemoterapi ilacının birlikte verildiği, kısa aralıklarla tekrarlanan yoğun siklusları içerir. Kemoterapiye genellikle rituximab adı verilen hedefe yönelik antikor da eklenir; rituximab kanserli B hücrelerinin yüzeyindeki CD20 proteinini hedef alarak etkin biçimde yok eder. Bu eklenti tedavi başarı oranlarını belirgin biçimde yükseltmiştir.
Burkitt lenfomanın merkezi sinir sistemine yayılma eğilimi nedeniyle tedavi planı mutlaka merkezi sinir sistemi profilaksisini içerir. Bu amaçla beyin omurilik sıvısı içine kemoterapi ilaçları verilir; lomber ponksiyon yoluyla yapılan bu işleme intratekal kemoterapi denir. Bazı vakalarda yüksek doz sistemik kemoterapi ile birlikte uygulanan yöntemler de merkezi sinir sistemi koruması sağlar. Metotreksat ve sitarabin bu amaçla kullanılan başlıca ilaçlardır.
Tedavi başlangıcında tümör lizis sendromu riski nedeniyle özel önlemler alınır. Hastalara yüksek miktarda damar içi sıvı verilir, ürik asit oluşumunu engelleyen veya hızla parçalanmasını sağlayan ilaçlar (allopurinol veya rasburikaz) uygulanır ve böbrek fonksiyonları sıkı takip altında tutulur. Bazı vakalarda destek tedavisi olarak diyaliz gerekebilir. Nüks veya tedaviye dirençli vakalarda kemik iliği nakli (otolog veya allojeneik kök hücre nakli) gündeme gelebilir. Son yıllarda CAR-T hücre tedavisi gibi yeni yaklaşımlar da agresif lenfomalarda umut verici sonuçlar sunmaktadır. Tedaviye yanıt genellikle PET-BT ile değerlendirilir. Tedavi sonrası ilk iki yılda yakın takip yapılır çünkü nüksler genellikle bu dönemde görülür; sonrasında daha seyrek aralıklarla kontroller sürdürülür.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Burkitt lenfoma hem hastalığın doğal seyri sırasında hem de yoğun tedaviler nedeniyle çeşitli ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonların farkında olmak ve erken müdahale etmek, sürecin başarısı için son derece önemlidir. Hastalığın hızlı büyüyen yapısı, komplikasyonların da hızla gelişebileceği anlamına gelir; bu nedenle yakın izleme ve uyanıklık şarttır.
Tümör lizis sendromu, Burkitt lenfomanın önemli ve hayati önem taşıyan komplikasyonudur. Tedavi başladığında çok sayıda kanserli hücre eş zamanlı olarak ölür ve hücre içeriği aniden kana karışır. Bu durum kan değerlerinde dramatik değişikliklere yol açar: potasyum, fosfor ve ürik asit yükselir, kalsiyum düşer. Bu metabolik dengesizlikler kalp ritim bozukluklarına, böbrek yetmezliğine, kasılmalara ve hatta ölüme yol açabilir. Bu nedenle tedavi öncesi ve sırasında özel önlemler alınır. Bazı yüksek riskli hastalarda tedavi bile tümör lizis sendromunu tetikleyebilir; bu yüzden ilk siklus tedavinin yoğun bakım koşullarında verilmesi gerekebilir.
Hastalık karın içi organlarda büyük kitleler oluşturduğunda bağırsak tıkanıklığı, intussusepsiyon (bir bağırsak parçasının diğerinin içine geçmesi), bağırsak delinmesi veya karın içi kanamalar gibi cerrahi acil durumlar gelişebilir. Çene-yüz bölgesindeki tümörler hava yolunu daraltabilir ve solunum güçlüğüne neden olabilir. Mediasten (göğüs orta bölgesi) tutulumu olan vakalarda büyük damarlara veya hava yoluna baskı sonucu nefes darlığı, yüzde şişlik ve damar dolgunluğu (vena cava süperior sendromu) gelişebilir.
Yoğun kemoterapi tedavisi geniş bir yan etki yelpazesine sahiptir. Bulantı, kusma, ağız yaraları, ishal, saç dökülmesi ve aşırı yorgunluk hemen her hastada görülür. Kemik iliğinin baskılanması ciddi kansızlık, kanama eğilimi ve özellikle enfeksiyonlara yatkınlık yaratır. Bu dönemde geliştirilebilecek febril nötropeni (ateş ile birlikte düşük akyuvar sayısı), acil tedavi gerektiren bir tablodur. Akciğer, idrar yolu ve mantar enfeksiyonları sıklıkla görülür ve agresif antibiyotik tedavisi gerektirir. Bazı kemoterapi ilaçları kalp, böbrek, karaciğer veya sinir sistemi üzerinde uzun vadeli etkiler bırakabilir. Çocuklarda uygulanan tedaviler büyüme, gelişme ve ileri yaşlarda fertilite üzerinde etkiler yaratabilir; bu nedenle uzun süreli takip ve destek tedavileri önemlidir. Tedavi sonrası uzun yıllar boyunca ikincil kanser gelişme riski hafifçe artmış olabilir.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Bu bilgi hem hastalar hem de yakınları için önemli bir rahatlama kaynağıdır. Lenfomalı bir bireyle aynı evde yaşamak, aynı eşyaları kullanmak, sarılmak, öpüşmek, aynı kapta yemek yemek, hapşırma veya öksürme yoluyla teması olmak başka birinin Burkitt lenfomaya yakalanmasına yol açmaz. Çocuğunuz Burkitt lenfoma tanısı aldıysa diğer çocuklarınızın hastalığa yakalanma korkusu yaşamasına gerek yoktur.
Burkitt lenfoma, kişinin kendi B lenfositlerinin genetik yapısında meydana gelen bozulmalar sonucu gelişir. Bu bozulmaların temelinde MYC adı verilen genin yer değişikliği sonucu kontrolsüz aktivasyonu yatar. MYC geni normalde hücrelerin büyümesini ve çoğalmasını düzenleyen kritik bir gendir. Yer değişikliği sonucu bu genin sürekli "açık" konumda kalması, hücrelerin durmaksızın bölünmesine yol açar. Bu genetik değişimler kişinin kendi hücrelerinde gelişir ve başkalarına aktarılmaz.
Hastalığın gelişiminde Epstein-Barr virüsünün önemli bir rolü olduğu bilinmektedir. EBV bulaşıcı bir virüstür ve "öpüşme hastalığı" olarak bilinen enfeksiyöz mononükleozun nedenidir; tükürük yoluyla bulaşır. Ancak EBV ile karşılaşan herkeste Burkitt lenfoma gelişmez. Aslında dünya nüfusunun büyük çoğunluğu yaşamlarının bir döneminde EBV ile karşılaşır ve büyük bir bölümünde hastalık herhangi bir kalıcı soruna yol açmadan iyileşir. Bazı kişilerde, özellikle bağışıklık sistemi zayıf olanlarda veya başka tetikleyici faktörlerin (sıtma gibi) varlığında, virüs hücrelerde kalıcı değişikliklere yol açabilir ve bu zaman içinde lenfomaya zemin hazırlayabilir. Yani EBV "lenfoma bulaştırmaz"; sadece bir tetikleyici olabilir. Benzer şekilde HIV de doğrudan Burkitt lenfomaya neden olmaz; bağışıklık sistemini zayıflatarak hastalığın gelişimini kolaylaştırır. Sonuç olarak hasta yakınlarının hastalığa yakalanma açısından özel bir endişe taşımalarına gerek yoktur.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Burkitt lenfoma hızlı seyirli bir hastalık olduğu için belirtilerin tanınması ve hızlı bir biçimde uzman değerlendirmesi alınması büyük önem taşır. Vücudunuzun verdiği sinyalleri görmezden gelmemek ve özellikle çocuğunuzda fark ettiğiniz olağan dışı belirtileri zaman kaybetmeden değerlendirmek yararlı olabilir. Belirtiler ortaya çıktıktan sonra hastalık birkaç hafta içinde belirgin biçimde ilerleyebilir; bu nedenle "biraz bekleyelim" yaklaşımı bu hastalıkta uygun değildir.
Boyun, koltuk altı, kasık veya başka bir bölgede iki haftadan kısa sürede hızla büyüyen, sert ve ağrısız bir şişlik fark ederseniz vakit kaybetmeden bir hekime başvurmalısınız. Çocuğunuzun çenesinde, yüzünde veya diş etinde hızla büyüyen bir şişlik veya çenede şekil değişikliği özellikle dikkat edilmesi gereken bir bulgudur. Karın bölgesinde elle hissedilen bir kitle, hızla büyüyen karın çevresi, açıklanamayan karın ağrısı, kabızlık, kanlı dışkı, bağırsak hareketlerinde değişiklik veya tekrarlayan kusma gibi sindirim sistemi şikayetleri ihmal edilmemelidir.
Açıklanamayan ateş, gece terlemeleri ve hızlı kilo kaybı önemli uyarı sinyalleridir; özellikle bu üçü bir arada görüldüğünde mutlaka değerlendirme yapılmalıdır. Çocuklarda sürekli halsizlik, iştahsızlık, oyun oynama isteğinde belirgin azalma ve genel sağlık durumunda kötüleşme ihmal edilmemelidir. Baş ağrısı, görme bozuklukları, yüz kaslarında zayıflık, kusma veya nöbet gibi nörolojik belirtiler acil değerlendirme gerektirir. HIV pozitif bireyler veya bağışıklık baskılayıcı tedavi alan hastalar yukarıdaki belirtiler açısından özellikle dikkatli olmalı, herhangi bir şüphe durumunda hızla hekimleriyle görüşmemelidir. Burkitt lenfoma agresif bir hastalık olsa da, hızlı tanı ve uygun tedavi ile büyük başarı oranları elde edilebildiği unutulmamalıdır.
Son Değerlendirme
Burkitt lenfoma, hızlı seyirli ve agresif yapısına rağmen modern tıbbi imkanlarla büyük ölçüde başarıyla tedavi edilebilen bir hastalıktır. Özellikle çocuklarda erken tanı ve yoğun kemoterapi protokolleri ile yüksek başarı oranları elde edilmektedir. Erişkin vakalarda da hedefe yönelik antikor tedavileri ve modern destek tedavileri sayesinde sonuçlar belirgin biçimde iyileşmiştir. Hastalığın yönetiminde en kritik unsur, tanı sonrası hızlı tedavi başlangıcı ve deneyimli bir onkoloji ekibinin gözetiminde sürecin yürütülmesidir. Tümör lizis sendromu gibi ciddi komplikasyonların önlenmesi ve erken müdahale, sonuçların belirleyici unsurlarıdır. Koru Hastanesi Tıbbi Onkoloji ve Hematoloji bölümleri, bu zorlu süreçte hasta odaklı ve bilimsel yaklaşımla yanınızdadır. Tedavi sonrası uzun süreli takip büyük önem taşır; düzenli kontroller hem nüks riskine karşı uyanık kalmaya hem de uzun vadeli tedavi etkilerinin değerlendirilmesine olanak tanır. Erken tanı ve doğru tedavi ile pek çok hasta hastalığı geride bırakabilmektedir.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
