Kalp pili ve kalp içi defibrilatör (ICD) sistemleri, kalp ritmini yakından izleyen ve gerektiğinde müdahale eden cihazlardır. Bu sistemlerin kalple konuşmasını sağlayan parça, cihazdan çıkıp damar yoluyla kalp boşluklarına uzanan ince tellerdir. Tıp dilinde bu tellere elektrot ya da lead adı verilir. Elektrotlar, cihazın ürettiği elektrik uyarısını kalp kasına iletir ve aynı zamanda kalbin kendi elektriksel etkinliğini cihaza geri bildirir. Yani sistemin en kritik bağlantı noktasıdır.
Elektrotlar yıllarca beklenen biçimde çalışabilir. Ancak zaman içinde tel kırılabilir, yalıtımı bozulabilir, cihaz cebinde ya da tel boyunca enfeksiyon gelişebilir. Bazı hastalarda ise tedavi ihtiyacı değiştiği için mevcut sistemin yerine farklı bir cihaz konulması gerekir ve damar yolunda yer açılması istenir. Bu gibi durumlarda elektrotun vücuttan çıkarılması gündeme gelir. İşte damar ve kalp dokusuna yıllar içinde yapışmış bu tellerin özel tekniklerle güvenli biçimde çıkarılmasına lead extraction, yani elektrot çıkarma işlemi denir.
Elektrot çıkarma, cihaz cebini açıp teli çekmekten çok farklı bir müdahaledir. Yıllar içinde tel ile damar duvarı arasında yapışıklık dokusu oluşur; tel adeta damarın içine gömülür. Bu nedenle işlem, özel aletler, görüntüleme desteği ve deneyimli bir ekip gerektirir. Aşağıdaki bölümlerde bu işlemin neden gerektiği, nasıl yapıldığı, hangi risklerin bulunduğu ve iyileşme sürecinin nasıl ilerlediği ayrıntılı biçimde anlatılmaktadır.
Bu işlem, kardiyoloji içinde ayrı bir uzmanlık alanı sayılacak kadar kendine özgüdür. Cihazın takılması pek çok merkezde yapılabilirken, tellerin çıkarılması sınırlı sayıda merkezde ve özel eğitim almış ekiplerce üstlenilir. Bu farkın nedeni yalnızca teknik zorluk değil, işlem sırasında ortaya çıkabilecek bir sorunun saniyeler içinde çözülmesi gerekliliğidir.
Kalp Pili veya Defibrilatör Elektrotu Çıkarma İşlemi Nedir?
Elektrot çıkarma işlemi, kalp pili veya defibrilatör sisteminin damar içindeki ve kalp içindeki tellerinin, dokulara verilen zarar en aza indirilecek şekilde vücuttan alınması anlamına gelir. İşlem genellikle cihazın yerleştirildiği bölgeden, yani köprücük kemiğinin altındaki cihaz cebinden başlar. Cep açılır, cihaz yerinden çıkarılır ve elektrotların cihaza bağlandığı vidalı uçlar serbestleştirilir. Bundan sonrası, telin damar boyunca izlediği yolun temizlenmesidir.
Burada kritik nokta şudur: elektrot damar içinde serbest yüzen bir tel değildir. Yerleştirildiği andan itibaren vücut bu yabancı cismi tanır ve çevresinde bir kapsül oluşturur. Aylar ve yıllar içinde bu kapsül önce yumuşak bağ dokusuna, ardından sıkı fibröz bir kılıfa dönüşür. Bazı bölgelerde bu doku kireçlenir ve taş gibi sertleşir. Yapışıklıklar en sık köprücük kemiği ile birinci kaburga arasındaki dar geçişte, üst ana toplardamarın kalbe girdiği bölgede ve elektrotun ucunun kalp kasına tutunduğu noktada görülür.
Bu nedenle işlem, telin çekilmesi değil, telin çevresindeki dokunun kontrollü biçimde ayrılmasıdır. Elektrotun içine sert bir kılavuz tel yerleştirilerek tel gerginleştirilir ve ona destek verilir; ardından telin üzerinden kaydırılan özel kılıflar yapışıklıkları tek tek geçer. Bu işlem milimetre milimetre, görüntüleme eşliğinde ve son derece sabırlı biçimde ilerler.
Elektrot çıkarma işlemi iki başlık altında değerlendirilir. Yerleştirilmesinin üzerinden kısa süre geçmiş, henüz ciddi yapışıklık oluşmamış tellerin basit çekme ile alınmasına elektrot çıkarılması (lead removal) denir. Yapışıklık nedeniyle özel aletlerin devreye girdiği, daha karmaşık müdahalelere ise lead extraction adı verilir. Genel kabul, yerleştirilmesinin üzerinden bir yıldan fazla geçmiş tellerin extraction kapsamında ele alınması gerektiği yönündedir.
Yapışıklığın ne kadar yoğun olacağını önceden kestirmek her zaman mümkün değildir. Genel eğilim, telin yerinde kaldığı süre uzadıkça yapışıklığın artması yönündedir; ancak bu kural mutlak değildir. Bazı hastalarda on yıllık bir tel şaşırtıcı biçimde kolay çıkarken, bazılarında beş yıllık bir tel yoğun kireçlenme gösterebilir. Kişisel doku yanıtı, iltihaba yatkınlık, böbrek yetmezliği gibi kireçlenmeyi artıran durumlar ve telin damar içindeki seyri bu farkı yaratır.
Telin tipi de sonucu etkiler. Defibrilatör telleri, kalp pili tellerine göre daha kalındır ve üzerlerinde şok verilmesini sağlayan sarmal bobinler bulunur. Bu bobinlerin örgülü yüzeyi dokunun içine girmesine elverişlidir; bu nedenle defibrilatör telleri belirgin biçimde daha yoğun yapışır ve çıkarılmaları daha zordur. Bazı modellerde bobinlerin üzeri, doku büyümesini azaltan ince bir kaplama ile örtülür; bu kaplama sonraki bir çıkarma işlemini kolaylaştırır.
İşlem öncesinde ayrıntılı bir görüntüleme planlaması yapılır. Göğüs grafisi tellerin sayısını, seyrini ve kopuk parça olup olmadığını gösterir. Bilgisayarlı tomografi, telin damar duvarına ne kadar yapıştığı ve damarın açık olup olmadığı hakkında bilgi verir. Kalp ultrasonu, telin üzerinde bitki bulunup bulunmadığını ve kapak işlevini değerlendirir. Bu üç görüntüleme birlikte, ekibin işleme ne kadar hazırlıklı girmesi gerektiğini belirler.
Elektrotun Çıkarılması Hangi Durumlarda Gerekir?
Elektrot çıkarma kararı hiçbir zaman rutin bir karar değildir. Bu telin vücutta kalmasının getireceği zarar, çıkarılmasının getireceği riskten belirgin biçimde fazla olduğunda gündeme gelir. Klinik pratikte bu kararı gerektiren durumlar birkaç ana grupta toplanır.
Birinci ve en kesin grup enfeksiyondur. Cihaz cebinde kızarıklık, şişlik, akıntı, cildin incelip cihazın dışa vurması ya da cepten alınan kültürde üreme olması, sistemin tamamının çıkarılmasını gerektirir. Daha ağır bir tablo, mikrobun tel boyunca ilerleyip kalp içinde, elektrotun üzerinde ya da kalp kapakçıklarında yerleşmesidir. Buna cihaz ilişkili enfektif endokardit denir. Kanda tekrarlayan üreme, uzun süren ateş, halsizlik ve kilo kaybı bu tablonun işaretleridir. Bu durumda sistemin tümüyle çıkarılması, hastanın hayatını kurtaran bir müdahaledir.
İkinci grup, telin işlevsel bozukluğudur. Elektrotun iç iletken teli kırılabilir, dış yalıtımı aşınabilir. Defibrilatör hastalarında bu bozukluk, kalp normal ritimdeyken cihazın yanlış sinyal algılamasına ve gereksiz şok vermesine yol açar. Uyanıkken ya da uykuda beklenmedik biçimde gelen bu şoklar hem çok rahatsız edicidir hem de hastada ciddi kaygı yaratır. Tersine, bozuk tel gerçek bir ritim bozukluğunu algılayamayabilir; bu daha da tehlikelidir. Bozuk telin yerine yenisi eklenirken damarda yer kalmamışsa eskisinin çıkarılması gerekir.
Üçüncü grup damar tıkanıklıklarıdır. Aynı damarda birden fazla tel bulunması, damarın daralmasına ya da tümüyle tıkanmasına neden olabilir. Kolda şişlik, morarma, göğüs duvarında belirginleşen damarlar bu tablonun belirtileridir. Yeni bir tel eklenmesi gerektiğinde tıkalı damar buna izin vermez; eski tellerin çıkarılıp yol açılması gerekir.
- Cihaz cebinde enfeksiyon, akıntı, cildin açılması ya da cihazın dışa vurması
- Kanda tekrarlayan üreme ve tel üzerinde kalp içi enfeksiyon odağı saptanması
- Telin kırılması, yalıtımının bozulması, gereksiz şoklara ya da algılama kaybına yol açması
- Üretici tarafından geri çağrılan, güvenilirliği düşük tel modellerinin bulunması
- Damarın tıkanması nedeniyle yeni tel için yol kalmaması
- Elektrot ucunun yerinden oynaması ve düzeltilememesi
- Kalp yetmezliği cihazına geçiş gibi sistem değişikliği sırasında damarda yer ihtiyacı
Bunların dışında, elektrotun neden olduğu ısrarlı ağrı, telin damarı delmesi ya da manyetik rezonans görüntüleme zorunluluğu gibi daha seyrek nedenler de çıkarma kararında rol oynayabilir. Her hastada karar, enfeksiyonun ağırlığı, hastanın yaşı, telin kaç yıldır yerinde olduğu ve genel sağlık durumu birlikte değerlendirilerek verilir.
Karar sürecinde sıklıkla gözden kaçan bir ayrım vardır: çıkarma zorunlu mudur, yoksa tercihe mi bağlıdır? Enfeksiyon varlığında bu bir tercih değildir; sistemin çıkarılması tedavinin kendisidir ve ertelenmesi hastanın yaşamını tehdit eder. Buna karşılık damar tıkanıklığı ya da arızalı tel gibi durumlarda karar tartışmaya açıktır ve hastanın yaşı, beklentileri ile riskler birlikte değerlendirilir.
Enfeksiyon şüphesinde zamanlama kritiktir. Cihaz cebinde kızarıklık ya da akıntı fark eden hastaların bir bölümü, durumu basit bir yara sorunu sanarak başvurmayı geciktirir. Oysa cep enfeksiyonu, tedavi edilmediğinde tel boyunca ilerleyerek kalp içine ulaşır ve tablo çok daha ağır hale gelir. Cihaz bölgesinde beliren en küçük bir kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet ya da akıntı, vakit kaybetmeden değerlendirilmesi gereken bir bulgudur.
Önemli bir uyarı da cep enfeksiyonu şüphesinde iğne ile örnek alınmamasıdır. Kapalı ve enfekte bir cebe iğne batırmak, o ana kadar sınırlı kalmış mikrobu kan dolaşımına taşıyabilir ve enfeksiyonun yayılmasına yol açabilir. Tanı; klinik bulgular, kan kültürleri ve görüntüleme ile konulur. Örnekler işlem sırasında, cep açıldığında alınır.
Enfekte veya Arızalı Elektrot Neden Yerinde Bırakılamaz?
Bu soru hastalar tarafından sıkça sorulur ve haklı bir sorudur. Tel damara yapışmışsa, çıkarmak riskliyse, neden basitçe kesilip bırakılmasın? Cevabın anahtarı, enfeksiyonun yabancı cisim üzerinde nasıl davrandığında gizlidir.
Bakteriler, plastik ya da metal yüzeylere tutunduklarında biyofilm adı verilen koruyucu bir tabaka üretirler. Bu tabaka, şeker ve protein karışımı yapışkan bir kalkan gibi davranır. Biyofilmin içine yerleşen bakteriye ne vücudun bağışıklık hücreleri ne de kan yoluyla verilen antibiyotikler yeterince ulaşabilir. Bağışıklık sistemi bakteriyi görür ama tabakayı aşamaz; antibiyotik kan dolaşımında yeterli düzeye ulaşır ama biyofilmin derinliğine işleyemez. Sonuç olarak antibiyotik verildiği sürece hasta düzelir, ilaç kesilir kesilmez enfeksiyon geri döner. Bu döngü aylarca sürebilir ve her tekrarda hasta daha yıpranır.
Bu nedenle cihaz ilişkili enfeksiyonlarda temel kural nettir: yabancı cisim tamamen çıkarılmadan enfeksiyon kalıcı olarak temizlenemez. Sadece cihazı çıkarıp telleri bırakmak da işe yaramaz, çünkü biyofilm telin üzerindedir. Tellerin bir kısmını çıkarıp bir kısmını bırakmak, geride kalan parçanın enfeksiyon kaynağı olmayı sürdürmesi anlamına gelir. Kesilip damar içinde bırakılan tel parçası ise ayrıca pıhtı oluşumu için zemin hazırlar ve zamanla akciğere pıhtı atma riski taşır.
Arızalı ama enfekte olmayan tellerde durum biraz farklıdır. Bazı hastalarda bozuk tel yerinde bırakılıp yanına yeni bir tel eklenebilir. Ancak bu yaklaşımın da bedeli vardır. Damar içindeki her ek tel, damarın daralma ve tıkanma olasılığını artırır; kaburga arası dar geçitte teller birbirine sürtünerek yeni yalıtım bozulmalarına yol açabilir; üç kapakçık düzeyinde biriken teller kapağın tam kapanmasını engelleyip kaçağa neden olabilir. Ayrıca gelecekte bir enfeksiyon gelişirse çıkarılması gereken tel sayısı ve yapışıklık miktarı artmış olur.
Bu nedenle genç hastalarda ve önünde uzun yıllar cihaz kullanımı olan kişilerde, arızalı telin bırakılmak yerine çıkarılması tercih edilme eğilimindedir. İleri yaşta, ek hastalıkları olan ve yapışıklığın yoğun beklendiği hastalarda ise telin yerinde bırakılıp yanına yeni tel eklenmesi daha uygun bulunabilir. Karar, telin yaşı, hastanın yaşı ve beklenen cihaz kullanım süresi birlikte tartılarak verilir.
Biyofilmin ne kadar dirençli olduğunu gösteren somut bir ölçüt vardır: biyofilm içindeki bakterileri öldürmek için gereken antibiyotik yoğunluğu, aynı bakterinin serbest halde öldürülmesi için gerekenin çok üzerine çıkar. Bu yoğunluğa kan dolaşımında ulaşmak mümkün değildir; çünkü böyle bir doz böbrek ve iç kulak gibi organlar için ağır zararlı olur. Yani sorun antibiyotiğin gücünde değil, ulaşabildiği yerdedir.
Yalnızca antibiyotikle yönetilmeye çalışılan cihaz enfeksiyonlarında sonuçlar açıkça kötüdür. Sistemin çıkarılmadığı hastalarda enfeksiyonun geri dönme olasılığı çok yüksektir ve bu tekrarların her biri hastayı daha kırılgan hale getirir. Buna karşılık sistem tümüyle çıkarıldığında ve uygun antibiyotik verildiğinde, enfeksiyonun kalıcı olarak temizlenme olasılığı belirgin biçimde yükselir. Bu fark, çıkarma kararının neden bu kadar kesin olduğunu açıklar.
Bir başka nokta, ömrü dolmuş cihazın pilinin değiştirilmesi sırasında ortaya çıkar. Pil değişimi basit bir işlem gibi görünse de, cep her açıldığında enfeksiyon riski yeniden doğar ve bu risk ilk takmaya göre daha yüksektir. Bu nedenle pil değişimi öncesinde cihazın gerçekten gerekli olup olmadığı yeniden değerlendirilir; ilk takıldığı gerekçe artık geçerli değilse, sistemin tümüyle çıkarılması bazı hastalarda daha doğru bir seçenek olabilir.
Damara Yapışmış Elektrot Nasıl Güvenli Şekilde Çıkarılır?
İşlemin özü, telin çevresindeki yapışıklığı telin kendisine zarar vermeden ve damar duvarını yırtmadan ayırmaktır. Bunun için basamaklı bir yaklaşım izlenir; her basamak bir öncekinin yetersiz kaldığı yerde devreye girer.
İlk basamak hazırlıktır. Cihaz cebi açılır, cihaz çıkarılır, tellerin cihaza bağlandığı vidalı uçlar sökülür. Cep içindeki tel fazlalığı ve çevresindeki fibröz doku dikkatle temizlenir; bu, telin damara girdiği noktaya kadar serbestleşmesini sağlar. Aktif fiksasyonlu, yani ucunda vida bulunan tellerde bu vida geri döndürülerek kalp kasından ayrılır. Pasif fiksasyonlu, yani ucunda küçük tırnaklar bulunan tellerde bu adım yoktur.
İkinci basamak, telin içine sert bir kılavuz tel yerleştirilmesidir. Bu tele stilet denir. Basit stiletler yalnızca teli gerginleştirirken, kilitlenebilir stiletler telin en uç noktasına kadar ilerleyip orada sabitlenir. Bunun önemi büyüktür: çekme kuvveti artık telin zayıf gövdesine değil, doğrudan ucuna aktarılır. Böylece tel çekilirken uzayıp incelmez, kopmaz ve akordeon gibi katlanmaz. Ek olarak telin dış yüzeyine ipek bir bağ atılarak gövde ile kılavuz birlikte tutulur.
Üçüncü basamak, telin üzerinden kılıfların ilerletilmesidir. Telin üzerine önce içteki dar kılıf, onun üzerine dıştaki geniş kılıf geçirilir. Bu ikili sistem tel boyunca ilerletilerek yapışıklıklar sıyrılır. Basit yapışıklıklarda plastik ya da teflon kılıfların mekanik itmesi yeterli olur. Daha sert yapışıklıklarda enerji veren kılıflar devreye girer.
Tüm bu süreç boyunca birkaç güvenlik ilkesi hiç bırakılmaz. Kılıf her zaman telin eksenine paralel ilerletilir; açılı ilerlemek damar duvarını delebilir. Telin gerginliği sürekli korunur, çünkü gevşeyen tel kılıfın damar duvarına dönmesine yol açar. Kılıf hiçbir zaman zorlanmaz; direnç arttığında geri çekilip yeniden hizalanır. Ve en önemlisi: acele edilmez. Bir telin çıkarılması yirmi dakika da sürebilir, iki saat de.
İşlem sırasında ekibin sürekli izlediği birkaç uyarı işareti vardır. Tansiyonda ani düşüş, kalp gölgesinin görüntüde beklenmedik biçimde hareket etmesi, hastanın kalp atımıyla uyumsuz bir görüntü değişikliği ya da ultrasonda kalp çevresinde yeni sıvı belirmesi, damar yaralanmasının ilk işaretleri olabilir. Bu bulguların herhangi biri görüldüğünde işlem durdurulur ve önceden hazırlanmış acil planı devreye girer.
Kalp cerrahisi ekibinin odada hazır bulunması bu nedenle bir formalite değildir. Üst ana toplardamar yırtığında kanama o kadar hızlıdır ki, göğsün açılmasına kadar geçen her dakika sonucu değiştirir. Bazı merkezlerde ek bir önlem olarak, işlem başında damar içine bir koruyucu balon kateter yerleştirilir; yırtılma olursa balon şişirilerek kanama geçici olarak durdurulur ve cerrahi için zaman kazanılır.
Telin gövdesinden çekilmesi ise en tehlikeli hatalardan biridir. Yıllar içinde yorulmuş bir tel, gövdesinden çekildiğinde uzar, incelir ve kopar. Kopan uç damar ya da kalp içinde kalır; üstelik geride kalan parçayı yakalamak, telin tümünü çıkarmaktan çok daha zordur. Bu nedenle kilitlenebilir stilet ile kuvvetin uca aktarılması yalnızca bir kolaylık değil, temel bir güvenlik kuralıdır.
Lead Extraction İşleminde Lazer ve Özel Kılıflar Nasıl Kullanılır?
Sert ve kireçlenmiş yapışıklıkları yalnızca iterek geçmek mümkün olmaz. Bu noktada, kılıfın ucuna enerji ekleyen sistemler kullanılır. Bu sistemlerin ortak mantığı aynıdır: yapışıklık dokusunu telin çevresinde, damar duvarına dokunmadan çözmek.
Lazer kılıflar bu grubun en bilinenidir. Kılıfın ucunda halka biçiminde dizilmiş optik lifler bulunur. Bu liflerden çıkan kısa dalga boylu ışık, temas ettiği dokunun moleküler bağlarını çözer. Isıtıp yakmak yerine dokuyu bağlarından ayırdığı için çevre dokuya ısı hasarı çok sınırlı kalır; etki alanı ucun sadece birkaç yüz mikron ötesindedir. Hekim kılıfı yapışıklığa dayar, pedala basarak kısa atımlar verir ve kılıfı milimetre milimetre ilerletir. Kılıf ilerlemiyorsa enerji artırılmaz, açı düzeltilir.
İkinci grup, ucunda dönen bir kesici bulunan mekanik kılıflardır. Bu kılıfların ucundaki dişli ya da spiral kesici, el ile çevrilen bir tetik yardımıyla döner ve fibröz dokuyu keserek ilerler. Bu sistemin avantajı, özellikle kireçlenmiş sert dokularda lazerden daha etkili olabilmesidir; lazer kalsiyumu iyi çözemez, mekanik kesici ise keser. Hekim gerektiğinde her iki sistemi aynı işlemde sırayla kullanabilir.
Üçüncü grup, telin üzerinden ilerletilen basit polimer kılıflardır. Enerji vermezler, yalnızca mekanik olarak iter ve sıyırırlar. Yeni yerleştirilmiş, yapışıklığı hafif tellerde bu kılıflar yeterlidir ve en düşük riski taşırlar. Bu nedenle işleme her zaman en basit araçla başlanır, ancak gerektiğinde daha ileri sistemlere geçilir.
- Kilitlenebilir stilet: telin ucuna kadar ilerleyip sabitlenir, çekme kuvvetini uca taşır
- Polimer kılıflar: enerji vermez, hafif yapışıklıkları mekanik olarak sıyırır
- Lazer kılıf: uçtaki ışık enerjisiyle bağ dokusunu çevreye zarar vermeden çözer
- Dönen kesicili mekanik kılıf: kireçlenmiş sert dokuyu keserek ilerler
- Kement ve tutucu sistemler: kopmuş ya da serbest kalmış tel parçalarını kasıktan yakalar
Bazı durumlarda tel köprücük altından ilerletilemez; kopmuş bir parça damar içinde serbest kalmış olabilir ya da yapışıklık üstten geçilemeyecek kadar yoğundur. Bu durumda kasıktaki toplardamardan girilerek özel kement ve tutucu aletlerle tel yakalanır ve alttan çekilerek çıkarılır. Buna alt yaklaşım denir ve üst yaklaşımın tamamlayıcısıdır.
Enerji veren kılıfların ortak bir kısıtı vardır: etkilerini yalnızca temas ettikleri noktada gösterirler ve o noktanın ne olduğunu ayırt etmezler. Kılıf yapışıklık dokusuna değil de damar duvarına dayanmışsa, enerji damar duvarını da aynı biçimde çözer. Bu nedenle güvenlik, aletin kendisinden çok kılıfın doğru hizalanmasına bağlıdır. Deneyimin belirleyici olduğu nokta tam olarak burasıdır.
Hangi sistemin seçileceği yapışıklığın niteliğine göre değişir. Yumuşak, lifli bağ dokusunda lazer oldukça etkilidir. Kireçlenmiş, taşlaşmış bölgelerde ise lazer yetersiz kalır; çünkü kalsiyum bu dalga boyundaki ışığı iyi soğurmaz. Bu bölgelerde dönen kesicili mekanik kılıflar üstünlük sağlar. Deneyimli ekipler tek bir alete bağlı kalmak yerine, direncin karakterine göre aletler arasında geçiş yapar.
Alt yaklaşımın kendine özgü bir üstünlüğü daha vardır. Kasıktan girildiğinde tel, yerleştirildiği yönün tersine, yani yapışıklığın oluşum yönünün aksine çekilir. Bazı yapışıklıklar bu ters yönde daha kolay ayrılır. Ayrıca kalp içinde serbest yüzen bir parça söz konusuysa, kement sistemleri onu güvenle yakalayabilecek tek seçenektir. Bu nedenle alt yaklaşım, üst yaklaşımın başarısız olduğu durumlarda başvurulan bir kurtarma yöntemi olmaktan çok, baştan planlanabilen bir tamamlayıcıdır.
İşlem Ne Kadar Sürer ve Hangi Anestezi Uygulanır?
İşlem süresi hastadan hastaya çok değişir. Belirleyici etken, telin kaç yıldır yerinde olduğu ve yapışıklığın yoğunluğudur. Yerleştirilmesinin üzerinden birkaç ay geçmiş tek bir tel yarım saatte çıkabilirken, on beş yıllık, kireçlenmiş, defibrilatör tellerinin bulunduğu üç tel içeren bir sistem üç ila dört saat sürebilir. Ortalama olarak iki ile üç saat arası bir süre öngörmek gerçekçidir. Cihazın yeniden yerleştirilmesi ya da geçici pil takılması bu süreye eklenir.
Anestezi tercihi çoğunlukla genel anestezi yönündedir. Bunun birkaç sağlam gerekçesi vardır. Birincisi, işlem uzun sürer ve hastanın hareketsiz kalması gerekir; kılıf ilerletilirken en küçük bir hareket damar yaralanmasına yol açabilir. İkincisi, işlem boyunca yemek borusundan yapılan kalp ultrasonu ile kalp çevresine sıvı birikip birikmediği sürekli izlenir; bu probun tolere edilmesi ancak genel anestezi altında rahat olur. Üçüncüsü ve en önemlisi, ciddi bir damar yaralanması geliştiğinde saniyeler değerlidir; hasta zaten uyutulmuş ve entübe edilmişse acil cerrahiye geçiş gecikmeden yapılabilir.
Az sayıda seçilmiş hastada, örneğin yeni yerleştirilmiş tek bir telin çıkarılmasında, lokal anestezi ve hafif sedasyon yeterli olabilir. Ancak yapışıklık beklenen her durumda genel anestezi standarttır.
İşlem bir kateter laboratuvarında ya da hibrit ameliyathanede yapılır. Hibrit ameliyathane, hem anjiyografi cihazının hem de tam donanımlı bir kalp cerrahisi masasının bulunduğu odadır. Bu tercih tesadüfi değildir: acil bir cerrahi gereksinimde hastayı başka bir odaya taşımadan göğüs açılabilmesi, hayat kurtarıcı bir zaman kazancıdır. Odada kalp cerrahisi ekibi ve kalp akciğer pompası hazır bekletilir. İşlem öncesi kasık damarına geniş bir yol açılır, kan ürünleri hazır tutulur ve arter içi tansiyon takibi başlatılır.
İşlem öncesi hazırlıklar da süreye eklenir ve bunlar atlanmaz. Hasta odaya alındıktan sonra damar yolları açılır, arter içi tansiyon takibi başlatılır, geniş bir kasık girişi hazırlanır, yemek borusu probu yerleştirilir ve göğüs, acil bir cerrahi gerekirse hemen açılabilecek biçimde boyanıp örtülür. Bu hazırlık tek başına yarım saat sürebilir; ancak komplikasyon anında kazandırdığı zaman ölçülemez.
Kan grubu çalışılır ve uygun kan ürünleri odada ya da hemen ulaşılabilir mesafede hazır tutulur. Riski yüksek görülen hastalarda kalp akciğer pompası yalnızca hazır bekletilmekle kalmaz; kasık damarlarına önceden ince kılıflar yerleştirilerek pompaya bağlanma süresi dakikalar düzeyine indirilebilir. Bu ayrıntılar, işlemin neden sıradan bir kateter işlemi sayılmadığını gösterir.
Elektrot Çıkarma İşleminin Riskleri ve Komplikasyonları Nelerdir?
Elektrot çıkarma, kateter işlemleri arasında en yüksek risk taşıyanlardan biridir. Bu gerçeğin açıkça bilinmesi, hem karar sürecinin sağlıklı olması hem de hastanın işlemi doğru koşullarda geçirmesi açısından önemlidir.
En korkulan komplikasyon, üst ana toplardamarın ya da kalp duvarının yırtılmasıdır. Yapışıklık dokusu damar duvarının bir parçası haline geldiğinde, dokuyu ayırma çabası duvarı da yırtabilir. Üst ana toplardamar duvarı çok incedir ve buradaki bir yırtık, göğüs boşluğuna hızla kan kaybına yol açar. Kalp çevresine biriken kan kalbi sıkıştırırsa (tamponad) tansiyon aniden düşer. Bu durumda kalp çevresine iğne ile girilerek kan boşaltılır ve gerekirse acil olarak göğüs açılır. Bu tür ciddi komplikasyonlar deneyimli merkezlerde yüzde bir civarında görülür; ancak geliştiğinde ölümcül olabilir.
Üç kapakçığın zedelenmesi ikinci önemli sorundur. Elektrot bu kapakçığın yaprakları arasından geçtiği için, çekilirken yaprak ya da yaprağı tutan ipliksi bağlar yaralanabilir. Sonuçta kapakta kaçak oluşur. Hafif kaçak genellikle sorun yaratmaz; ileri kaçak ise sağ kalp yetmezliğine yol açabilir ve cerrahi onarım gerektirebilir.
- Üst ana toplardamar ya da kalp duvarında yırtılma ve kanama
- Kalp çevresine kan birikmesi ve kalbin sıkışması
- Üç kapakçıkta yaralanma ve kaçak gelişmesi
- Telin kopması ve parçanın damar içinde kalması
- Pıhtı ya da bitkinin akciğere atması
- Akciğer zarına hava ya da kan sızması, kolda şişlik
- İşlem yerinde kanama, hematom, enfeksiyonun yayılması
Bu risklerin büyüklüğünü belirleyen birkaç etken vardır. Telin yaşı en güçlü belirleyicidir: on yılı geçmiş tellerde yapışıklık belirgin biçimde artar. Tel sayısı, defibrilatör telinin varlığı, hastanın böbrek yetmezliği ve düşük kalp performansı riski yükseltir. Kadın hastalarda ve gençlerde damar duvarının daha ince olması ek bir dikkat gerektirir.
Buna karşılık, işlemin başarı oranı yüksektir. Deneyimli merkezlerde tellerin tümüyle çıkarılma oranı yüzde doksan beşin üzerindedir. Küçük bir uç parçasının geride kalması ise, enfeksiyon yoksa çoğu zaman ek soruna yol açmaz.
Risklerin konuşulma biçimi de önemlidir. Yüzde bir gibi görünen bir oran küçük sayılabilir; ancak bu oranın içinde yaşamı tehdit eden olaylar vardır. Buna karşılık aynı hastada enfekte bir sistemin yerinde bırakılmasının taşıdığı risk çok daha yüksektir. Bu nedenle riskler tek başına değil, işlem yapılmadığında ortaya çıkacak riskle karşılaştırılarak değerlendirilmelidir. Doğru soru işlem riskli mi değil, hangi seçenek daha az risklidir sorusudur.
Komplikasyonların bir bölümü işlem sırasında değil, sonraki saatlerde ortaya çıkar. Damar duvarında oluşan küçük bir yırtık işlem sırasında kendini belli etmeyebilir; kanama yavaş ilerler ve saatler sonra tansiyon düşüşü olarak fark edilir. Gizli kanama bu nedenle ilk gecenin en önemli izlem başlığıdır ve hastanın yoğun bakımda tutulmasının temel gerekçesidir.
Bir başka gerçekçi beklenti, telin ucunda küçük bir parçanın geride bırakılmasıdır. Yapışıklık aşırı yoğunsa ve devam etmek yırtılma riskini kabul edilemez düzeye çıkarıyorsa, ekip bilinçli olarak durur ve uç parçayı yerinde bırakır. Bu bir başarısızlık değil, doğru bir karardır. Enfeksiyon yoksa geride kalan küçük parça çoğunlukla sorun çıkarmaz; enfeksiyon varsa bu karar çok daha zordur ve her hastada ayrı tartışılır.
Eski Elektrot Çıkarıldıktan Sonra Yeni Sistem Ne Zaman Takılır?
Bu sorunun cevabı tümüyle çıkarma nedenine bağlıdır. Enfeksiyon varsa ve yoksa iki tamamen farklı yol izlenir.
Enfeksiyon yoksa, örneğin tel arızası ya da damar tıkanıklığı nedeniyle çıkarma yapıldıysa, yeni sistem çoğunlukla aynı seansta takılır. Eski tel çıkarıldıktan sonra açılan damar yolundan yeni tel ilerletilir ve cihaz aynı cebe ya da karşı tarafa yerleştirilir. Hasta tek bir işlemle hem eski sistemden kurtulur hem de yeni sistemine kavuşur.
Enfeksiyon varsa durum tamamen değişir. Enfekte alana hemen yeni bir yabancı cisim koymak, aynı sorunun tekrarlanması demektir. Bu nedenle beklenmesi gerekir. Bekleme süresi enfeksiyonun ağırlığına göre değişir. Enfeksiyon yalnızca cihaz cebiyle sınırlıysa ve kan kültürleri temizse, birkaç gün içinde karşı taraftan yeni sistem konulabilir. Kanda üreme varsa, kültürlerin temizlenmesinden sonra en az yetmiş iki saat beklenir. Kalp içinde bitki, yani enfeksiyon odağı saptanmışsa bu süre iki haftaya kadar uzayabilir.
Bekleme döneminde asıl soru şudur: hasta cihazsız kalabilir mi? Bunun cevabı hastanın cihaza ne kadar bağımlı olduğuna göre değişir. Cihaz durduğunda kendi kalp ritmi çalışmayan, yani pil bağımlı hastalar cihazsız bırakılamaz. Bu hastalarda geçici bir çözüm gerekir. En sık kullanılan yöntem, kasıktan ya da boyundan yerleştirilen ve dışarıda taşınan bir geçici kalp pilidir. Bu sürede hasta yatakta kalır ve yakın izlenir. Defibrilatör bağımlı hastalarda ise giyilebilir defibrilatör yeleği ya da hastane içinde sürekli monitör takibi kullanılabilir.
Yeni sistem takılırken yer seçimi de önemlidir. Enfekte olan taraf artık kullanılmaz; yeni cihaz karşı tarafa yerleştirilir. Damar yolu her iki tarafta da kapalıysa, kalbin dış yüzeyine cerrahi olarak elektrot dikilmesi ya da tel gerektirmeyen kapsül pil seçenekleri değerlendirilir.
Bekleme döneminde sık sorulan bir soru, hastanın bu süreyi nerede geçireceğidir. Pil bağımlı olmayan ve genel durumu iyi olan hastalar, antibiyotik tedavisinin bir bölümünü ayaktan sürdürebilir. Buna karşılık geçici pile bağımlı hastalar yatarak izlenir; çünkü dışarıdan yerleştirilen geçici tel yerinden oynayabilir ve bu, pil bağımlı bir hastada acil bir durumdur.
Geçici pilin kendisi de düşük riskli değildir. Uzun süre yerinde kalan bir geçici tel, yeni bir enfeksiyon kaynağı olabilir ve damarda pıhtı oluşumuna yol açabilir. Bu nedenle bazı hastalarda, uçları dıştan sabitlenen ve daha uzun süre güvenle kalabilen özel geçici sistemler tercih edilir. Amaç, bekleme süresini güvenli biçimde köprülemek ve enfeksiyon temizlenmeden kalıcı sisteme geçmemektir.
Bu dönem, cihaz ihtiyacının yeniden gözden geçirilmesi için de bir olanaktır. Hastaların bir bölümünde cihaz yıllar önce, artık geçerli olmayan bir gerekçeyle takılmış olabilir; örneğin kalp performansı zamanla düzelmiş olabilir. Böyle bir durumda sistemin hiç yenilenmemesi en doğru karar olabilir. Tel gerektirmeyen kapsül piller ya da cilt altına yerleştirilen ve damar içine tel gitmeyen defibrilatörler de bu değerlendirmede seçenek olarak masaya gelir.
İşlem Sonrası İyileşme Süreci ve Hastanede Kalış Ne Kadardır?
İşlem bittikten sonra hasta önce yoğun bakım ya da yakın izlem ünitesine alınır. Buradaki ilk gece kritiktir, çünkü işleme bağlı gizli bir kanama saatler sonra kendini gösterebilir. Bu nedenle tansiyon, nabız ve idrar çıkışı sürekli izlenir; hemoglobin düzeyi tekrar tekrar ölçülür. Akciğer grafisi çekilerek akciğer zarında hava ya da sıvı olup olmadığı, ekokardiyografi ile kalp çevresinde sıvı birikimi olup olmadığı kontrol edilir.
Hasta işlem gecesini beklenen biçimde geçirirse ertesi gün ayağa kaldırılır. Enfeksiyon yoksa ve yeni sistem aynı seansta takıldıysa, taburculuk çoğu hastada ikinci ya da üçüncü günde mümkün olur. Enfeksiyon nedeniyle çıkarma yapılan hastalarda ise hastanede kalış antibiyotik tedavisinin süresine bağlıdır ve iki ile altı hafta arasında değişebilir.
Cihaz cebindeki yara bakımı önemlidir. İlk yedi gün yara ıslatılmaz, üzeri temiz ve kuru tutulur. Kızarıklık, ısı artışı, akıntı ya da giderek artan şişlik olursa vakit kaybetmeden başvurulmalıdır. Dikişler ya kendiliğinden erir ya da ilk on gün içinde alınır.
Kol hareketleri konusunda dengeli davranmak gerekir. Cihazın olduğu taraftaki kol ilk dört ila altı hafta omuz hizasının üzerine kaldırılmamalı, geriye doğru zorlanmamalıdır; bu, yeni tellerin yerinden oynamasını önler. Ancak kol tümüyle hareketsiz de bırakılmamalıdır, çünkü omuz donması gelişebilir. Dirsek ve el bileği hareketleri serbesttir; omuz için hafif, ağrı kontrollü hareketler yapılmalıdır.
- İlk yirmi dört saat yakın izlem, tansiyon ve kan sayımı takibi
- Yara ilk yedi gün ıslatılmaz; kızarıklık ve akıntı derhal bildirilir
- Cihaz tarafındaki kol dört ila altı hafta omuz üstüne kaldırılmaz
- Ağır kaldırma ve zorlu spor altı hafta ertelenir
- Araç kullanımı hekim onayına kadar bekletilir
Genel yorgunluk ve göğüs duvarında hassasiyet ilk iki hafta olağandır. Çoğu hasta iki ile dört hafta içinde günlük yaşamına döner. Masa başı çalışanlar daha erken, bedensel iş yapanlar altı haftadan sonra işe başlayabilir.
Taburculuk öncesinde cihaz kontrolü yapılır ve yeni sistemin ölçümleri kaydedilir. Bu ölçümler, tellerin kalp kasıyla ne kadar iyi temas ettiğini ve uyarı için gereken enerji düzeyini gösterir. Kaydedilen değerler, sonraki kontrollerde bir değişiklik olup olmadığını anlamak için başlangıç noktası oluşturur.
Hastanın bilmesi gereken bir konu cihaz kimlik kartıdır. Bu kart, takılan cihazın ve tellerin model bilgilerini taşır. Bir sorun durumunda, hangi telin hangi yıl takıldığı ve hangi modelde olduğu bilgisi tedavi planını doğrudan etkiler. Kartın her zaman yanında bulundurulması ve başvurulan her hekime gösterilmesi önemlidir.
Uzun vadede düzenli cihaz kontrolü ihmal edilmemelidir. Bu kontroller, telin işlevinde sessiz bir bozulma olup olmadığını erken gösterir. Birçok tel arızası, hasta hiçbir şey hissetmeden önce cihaz kayıtlarında kendini belli eder. Bazı sistemlerde bu izlem uzaktan yapılabilir ve sorun büyümeden fark edilmesini sağlar.
Enfeksiyon Nedeniyle Çıkarma Sonrası Antibiyotik Tedavisi Nasıl Uygulanır?
Sistem çıkarıldığında enfeksiyonun kaynağı ortadan kalkar; ancak vücutta dağılmış olan bakteriler hâlâ oradadır. Bu nedenle antibiyotik tedavisi çıkarma işleminin tamamlayıcısıdır ve tek başına yeterli olmadığı gibi, çıkarma da tek başına yeterli değildir.
Tedavi planı, enfeksiyonun yayılım derecesine göre belirlenir. Enfeksiyon yalnızca cihaz cebiyle sınırlıysa ve kan kültürleri temizse, sistem çıkarıldıktan sonra on ile on dört günlük antibiyotik genellikle yeterli olur. Kan kültürlerinde üreme varsa süre iki haftadan aşağı olmaz. Kalp içinde bitki saptandıysa ya da kalp kapağı tutulduysa, tedavi dört ile altı haftaya uzar. Bakteri kemiğe ya da başka bir odağa yerleşmişse süre daha da artar.
Antibiyotik seçimi kültür sonucuna göre yapılır. Bu nedenle işlem sırasında cep dokusundan, tel ucundan ve kandan örnek alınması büyük önem taşır. Bu örnekler mikrobun cinsini ve hangi ilaca duyarlı olduğunu gösterir. Kültür sonucu gelene kadar geniş etkili bir başlangıç tedavisi verilir; sonuç geldiğinde tedavi daraltılır ve mikroba özgü hale getirilir. Cihaz enfeksiyonlarında en sık karşılaşılan mikroplar deri kaynaklı stafilokoklardır.
Tedavinin damar yolundan verilmesi kuraldır; ağızdan alınan ilaçlar bu tür derin enfeksiyonlarda yeterli doku düzeyine ulaşamaz. Uzun süreli tedavi gereken hastalarda koldan takılan uzun kateterler yerleştirilir ve tedavinin bir bölümü evde ya da günübirlik ünitede sürdürülebilir. Bu süre boyunca böbrek fonksiyonları ve kan sayımı düzenli izlenir, çünkü uzun antibiyotik kullanımı böbrek ve kan hücrelerini etkileyebilir.
Tedavinin başarısı, ateşin kalıcı düşmesi, kan kültürlerinin temizlenmesi ve iltihap belirteçlerinin normale dönmesiyle takip edilir. Hasta iyi hissettiği için tedaviyi erken bırakmamalıdır; erken kesilen tedavi enfeksiyonun sinsice geri dönmesine yol açan en sık nedendir.
Tedavi süresinin nereden sayılmaya başlandığı sık karıştırılan bir konudur. Süre, antibiyotiğin ilk verildiği günden değil, genellikle sistemin çıkarıldığı günden ya da kan kültürlerinin ilk kez temiz geldiği günden itibaren sayılır. Bu ayrım, tedavinin erken kesilmesini önlemek açısından önemlidir.
Kültür sonuçlarının bazen üreme göstermemesi de karşılaşılan bir durumdur. Bu, enfeksiyon olmadığı anlamına gelmez. Hasta örnek alınmadan önce antibiyotik kullanmışsa mikrop kültürde üremeyebilir. Bu nedenle mümkün olduğunda kültür örnekleri antibiyotik başlanmadan önce alınır. Üreme olmayan ancak klinik olarak enfeksiyon düşünülen hastalarda tedavi, en olası mikroplar hedeflenerek sürdürülür.
Uzun süreli damar içi tedavi kendi sorunlarını getirir. Kolda takılı kalan uzun kateter, pıhtı oluşumuna ve yeni bir enfeksiyona zemin hazırlayabilir; bu bölgenin bakımı ve giriş yerinin temiz tutulması önemlidir. Ayrıca uzun antibiyotik kullanımı bağırsak florasını bozarak ishale yol açabilir. Bu belirtiler önemsiz sayılmamalı ve bildirilmelidir.
Elektrot Çıkarma İşlemi Neden Deneyimli Merkezlerde Yapılmalıdır?
Elektrot çıkarma, sonucun büyük ölçüde ekibin deneyimine ve merkezin altyapısına bağlı olduğu işlemlerin başında gelir. Bunun somut nedenleri vardır.
Birincisi, bu işlem bir öğrenme eğrisi taşır. Kılıfın hangi açıyla ilerletileceği, direncin ne zaman normal ne zaman tehlike işareti olduğu, hangi anda geri çekilip yeniden başlanacağı yalnızca deneyimle kazanılır. Yılda çok sayıda işlem yapan ekiplerde komplikasyon oranlarının belirgin biçimde düşük olduğu bilinmektedir.
İkincisi, altyapı gereklidir. İşlem sırasında ciddi bir kanama gelişirse, hastanın hayatı dakikalarla ölçülür. Bu durumda gereken şeyler önceden hazır olmalıdır: hibrit ameliyathane, hazır bekleyen kalp cerrahisi ekibi, hazır kalp akciğer pompası, kan ürünleri ve yemek borusundan ekokardiyografi yapabilen kardiyolog. Bu unsurlardan biri eksikse, işlem yapılmamalıdır.
Üçüncüsü, ekip çalışması gerekir. Odada aritmi uzmanı, kalp cerrahı, anestezi uzmanı, görüntüleme yapan kardiyolog, hemşireler ve teknisyenler birlikte çalışır. Komplikasyon anında herkesin ne yapacağını önceden bilmesi ve prova etmiş olması, sonucu doğrudan belirler. Bu nedenle deneyimli merkezler düzenli olarak acil senaryo tatbikatı yapar.
Dördüncüsü, karar verme yetkinliğidir. Bazen en doğru karar işlemi yapmamaktır. Telin çıkarılmasından beklenen yararın, hastanın taşıyacağı riskten düşük olduğu durumlar vardır. İleri yaşta, birden fazla ciddi hastalığı olan ve enfeksiyonu bulunmayan bir hastada arızalı teli yerinde bırakmak daha doğru olabilir. Bu ayrımı yapabilmek, tekniği uygulayabilmek kadar önemlidir.
Hastaya düşen görev ise, işlem öncesinde bilgi almaktır. İşlemin neden gerektiği, hangi alternatiflerin bulunduğu, olası risklerin neler olduğu, işlem sonrası nelerin beklendiği açıkça konuşulmalıdır. Aklınıza gelen soruları yazılı hale getirip görüşmede sormanız, sürecin daha anlaşılır ilerlemesine yardımcı olur.
Hastanın merkez hakkında bilgi istemesi yerinde bir davranıştır ve rahatsızlık verici bir soru olarak görülmemelidir. Merkezin yılda kaç elektrot çıkarma işlemi yaptığı, işlemin hibrit ameliyathanede mi yapılacağı, kalp cerrahisi ekibinin işlem sırasında hazır bulunup bulunmayacağı sorulabilir. Bu sorulara açık ve net yanıt veren bir ekip güven verici bir işarettir.
Sevk kararı da bu çerçevede düşünülmelidir. Cihazın takıldığı merkez, tellerin çıkarılması için gereken altyapıya sahip olmayabilir; bu, o merkezin yetersiz olduğu anlamına gelmez. Bu tür durumlarda hastanın deneyimli bir merkeze yönlendirilmesi doğru ve beklenen bir uygulamadır. Cihazın takıldığı yerde ısrar etmek, bu özel işlem için her zaman uygun seçenek olmayabilir.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
