Kalp, dört odacıktan oluşan ve her atımda vücuda kan pompalayan bir kas organıdır. Sol karıncık, kanı aortaya yani vücudun ana atardamarına gönderen odacıktır ve kalbin en güçlü duvarına sahiptir. Sağ ve sol karıncığı birbirinden ayıran duvara ise septum, yani bölme adı verilir. Sağlıklı bir kalpte bu bölme belirli bir kalınlıktadır ve kanın aortaya doğru akışına engel oluşturmaz.
Hipertrofik kardiyomiyopati adı verilen hastalıkta ise kalp kası, herhangi bir dış neden olmaksızın aşırı kalınlaşır. Kalınlaşma en sık bölmenin üst kısmında, yani aort kapağının hemen altında olur. Bu bölge kalınlaştıkça, kanın kalpten çıkış yolu daralır. Kalp her kasıldığında kan dar bir aralıktan geçmek zorunda kalır; bu da nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı ve bayılma gibi şikayetlere yol açar. Bu duruma çıkış yolu darlığı (obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati) denir.
Alkol septal ablasyonu, bu darlığı ameliyat yapmadan, kasık ya da bilekten girilen bir kateter yardımıyla ortadan kaldırmayı amaçlayan bir işlemdir. Kalınlaşan kas bölgesini besleyen küçük bir damar bulunur ve bu damara az miktarda saf alkol verilerek o bölgenin incelmesi sağlanır. Aşağıda bu işlemin nasıl çalıştığı, kimlere uygun olduğu ve süreç boyunca nelerin beklendiği ayrıntılı biçimde anlatılmaktadır.
Bu hastalık, toplumda sanıldığından daha sık görülür ve pek çok kişide hiçbir belirti vermeden yaşam boyu sessiz kalır. Belirti veren ve çıkış yolu darlığı gelişen hastalarda ise yaşam kalitesi belirgin biçimde bozulabilir. Alkol septal ablasyonu, bu grup içinde ilaç tedavisinin yetersiz kaldığı, seçilmiş hastalara yönelik bir çözümdür; hastalığın tümünü ortadan kaldıran bir tedavi değildir.
Alkol Septal Ablasyonu Nedir?
Alkol septal ablasyonu, kalbin çıkış yolunu daraltan kalın kas bölgesinin, kontrollü biçimde küçültülmesi işlemidir. Mantığı basittir: her kas dokusu bir damardan beslenir; o damarı kapatırsanız beslediği kas bölgesi zamanla küçülür ve yerini ince nedbe dokusuna bırakır. İşlem, kalp krizinin doğal sürecini taklit eder; ancak bu kez küçülme istenen bölgede, hekim kontrolünde ve sınırlı bir alanda gerçekleşir.
Bunun için sol ön inen koroner atardamardan çıkan ve bölmeyi besleyen septal dallardan doğru olanı bulunur. Genellikle birinci ya da ikinci septal dal hedeftir. Bu dala çok ince bir balon kateter yerleştirilir, balon şişirilerek dal geçici olarak kapatılır ve dalın ilerisine bir ile üç mililitre arasında saf alkol verilir. Alkol, o bölgenin kas hücrelerinin hemen ölmesine yol açar. İlk aşamada bölge şişer ve hareketsizleşir. Sonraki haftalarda ölü doku vücut tarafından temizlenir, yerine nedbe dokusu gelir ve bölge belirgin biçimde incelir.
Etki iki aşamalıdır. İlk aşamada, işlemden hemen sonra bile darlık azalır; çünkü hareketsizleşen kas artık çıkış yolunu daraltacak biçimde kasılmaz. İkinci aşamada, üç ile altı ay içinde bölge incelir ve darlık kalıcı olarak azalır. Bu nedenle hastaların bir bölümü işlemden çıktığında rahatlama hisseder; ancak asıl fayda aylar içinde ortaya çıkar.
İşlemin en kritik adımı, alkol verilecek dalın doğru seçilmesidir. Bunun için özel bir yöntem kullanılır: hedef dala ultrason kontrast maddesi verilir ve aynı anda kalp ultrasonu ile bakılır. Kontrast maddenin boyadığı bölge, o damarın beslediği alanı gösterir. Eğer bu bölge tam olarak daralmaya neden olan kalın kısmı boyuyorsa, dal doğrudur ve alkol verilebilir. Eğer kontrast, sağ karıncık duvarını, papiller kasları ya da uzak bölgeleri boyuyorsa, o dal terk edilir ve başka dal aranır. Bu kontrol adımı, işlemin güvenliğini belirleyen en önemli basamaktır.
İşlemin adında geçen alkol, günlük yaşamda bilinen içki değildir. Kullanılan madde, tıbbi saflıkta etil alkoldür ve doğrudan hedef damarın içine, çok küçük hacimlerde verilir. Bu maddenin seçilme nedeni, temas ettiği hücrelerin protein yapısını hızla bozarak sınırlı ve öngörülebilir bir doku kaybı oluşturmasıdır. Verilen miktar mililitre düzeyinde tutulur; amaç en küçük etkili hacimle hedeflenen bölgeyi sınırlamaktır.
İşlem sonrası kalp kası hasar belirteçlerinin kanda yükselmesi beklenen bir bulgudur ve endişe kaynağı değildir. Bu yükselme, hedeflenen kas bölgesinin etkilendiğini gösterir; yani işlemin çalıştığının kanıtıdır. Değerlerin ne kadar yükseldiği, ne büyüklükte bir alanın etkilendiği hakkında da fikir verir. Bu nedenle taburculuk öncesi bu belirteçlerin seyri düzenli olarak izlenir.
Yöntemin geçmişi görece yenidir ve zaman içinde belirgin biçimde güvenli hale gelmiştir. İlk uygulandığı dönemde alkol yalnızca anjiyografi görüntüsüne dayanılarak verilirdi; hangi bölgenin etkileneceği tam olarak bilinemezdi. Ultrason kontrast maddesiyle yapılan hedef doğrulama adımının eklenmesi, hem işlemin başarısını artırmış hem de hedef dışı hasar ve kalıcı pil ihtiyacını azaltmıştır. Bugün bu adım işlemin ayrılmaz bir parçasıdır.
Hipertrofik Kardiyomiyopatide Kalp Kası Neden Kalınlaşır?
Hipertrofik kardiyomiyopatinin temelinde genetik bir farklılık vardır. Kalp kası hücrelerinin içinde, kasılmayı sağlayan protein iplikçiklerinden oluşan bir yapı bulunur; buna sarkomer denir. Bu yapıyı oluşturan proteinlerin şifresini taşıyan genlerdeki değişiklikler, hastalığın kaynağıdır. Bugüne kadar bu genlerde binden fazla farklı değişiklik tanımlanmıştır. En sık etkilenen genler, kalp kasının ana motor proteinini ve onu düzenleyen proteini kodlayan genlerdir.
Bu genetik değişiklik nedeniyle kas hücresi her kasıldığında normalden fazla enerji harcar ve verimsiz çalışır. Hücre bu duruma büyüyerek karşılık verir. Ancak büyüme düzenli olmaz; hücreler normalde olduğu gibi düzgün sıralar halinde dizilmek yerine karmakarışık bir düzende yerleşir. Buna hücresel düzensizlik denir. Aynı zamanda kas hücreleri arasında bağ dokusu birikir, yani doku sertleşir. Kalp kasını besleyen küçük damarların duvarları da kalınlaşır ve damarların iç boşluğu daralır.
Bu üç değişikliğin sonuçları birbirinden farklıdır. Kalınlaşma çıkış yolunu daraltır ve nefes darlığı yapar. Bağ dokusu birikimi kalbi sertleştirir; kalp gevşeyip yeterince dolamaz, bu da eforla artan nefes darlığına katkıda bulunur. Küçük damarların daralması, kalp kasının efor sırasında yeterince kanlanamamasına ve göğüs ağrısına yol açar. Hücresel düzensizlik ise elektriksel sinyalin düzgün yayılmasını engeller ve ciddi ritim bozukluklarına zemin hazırlar.
Hastalık kalıtsaldır ve genellikle her çocuğa yüzde elli olasılıkla geçer. Ancak aynı geni taşıyan iki kişide hastalık çok farklı seyredebilir; biri ömür boyu hiç şikayet yaşamazken diğerinde belirgin bulgular ortaya çıkabilir. Bu nedenle tanı konulan hastanın birinci derece yakınlarının da değerlendirilmesi önerilir.
Bir başka önemli mekanizma, mitral kapakla ilgilidir. Dar aralıktan hızla geçen kan akımı, mitral kapağın ön yaprakçığını emerek çıkış yoluna doğru çeker. Yaprakçık öne doğru hareket ettiğinde hem darlığı daha da artırır hem de kapağın tam kapanmasını engelleyerek kaçağa neden olur. Bu ikili sorun, hastalığın belirtilerinin neden bu kadar belirgin olduğunu açıklar.
Burada önemli bir ayrım yapmak gerekir. Kalp kasının kalınlaşması her zaman bu hastalık anlamına gelmez. Uzun süre kontrolsüz yüksek tansiyonu olan kişilerde, aort kapağı darlığı bulunanlarda ve yoğun antrenman yapan sporcularda da kalp kası kalınlaşır. Ancak bu durumlarda kalınlaşma, kalbin karşı karşıya kaldığı yüke verdiği uyum yanıtıdır; neden ortadan kalktığında genellikle geriler.
Hipertrofik kardiyomiyopatide ise ortada böyle bir yük yoktur; kalınlaşma kasın kendi yapısından kaynaklanır. Bu ayrım tedaviyi doğrudan belirler: yüksek tansiyona bağlı kalınlaşmada tansiyonun kontrolü yeterliyken, bu hastalıkta darlık varsa girişimsel tedavi gündeme gelir. Ayrımın yapılması için kalp ultrasonu, kalp manyetik rezonans görüntülemesi ve gerektiğinde genetik inceleme birlikte kullanılır.
Hastalığın en ciddi yönü, bazı kişilerde ilk belirtinin ani ritim bozukluğu olabilmesidir. Bu risk her hastada aynı değildir ve ayrı bir değerlendirmeyi gerektirir. Ailede genç yaşta ani ölüm öyküsü, açıklanamayan bayılmalar, kalp duvarının ileri derecede kalın olması ve ritim kayıtlarında saptanan belirli bulgular bu riski artıran başlıklardır. Riski yüksek bulunan hastalarda, darlık tedavisinden bağımsız olarak koruyucu amaçlı defibrilatör takılması değerlendirilir.
Bu nedenle alkol septal ablasyonu ile ritim bozukluğu riskinin birbirinden ayrı iki konu olduğu bilinmelidir. İşlem şikayetleri azaltır ve darlığı çözer; ancak tek başına ani ritim bozukluğuna karşı koruma sağlamaz. Bu iki başlık ayrı ayrı değerlendirilir ve gerektiğinde iki tedavi birlikte planlanır.
Bu İşlem Hangi Hastalara Uygulanır?
Alkol septal ablasyonu, hipertrofik kardiyomiyopatisi olan her hastaya yapılan bir işlem değildir. Uygulanabilmesi için birkaç koşulun bir arada bulunması gerekir.
Birinci koşul, şikayetlerin belirgin olmasıdır. Hastanın günlük yaşamını kısıtlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, efor sırasında baş dönmesi ya da bayılma yaşaması gerekir. Şikayeti olmayan, kalınlaşması tesadüfen saptanmış bir hastaya bu işlem yapılmaz. Hastalığın kendisi değil, yol açtığı şikayet tedavi edilir.
İkinci koşul, ilaç tedavisinin yetersiz kalmasıdır. İlk basamak tedavi ilaçtır; kalbin kasılma gücünü ve hızını azaltan ilaçlar, kalbin dolma süresini uzatarak darlığı hafifletir. Bu ilaçlar yeterli dozda ve yeterli süre denenmeden girişimsel tedaviye geçilmez. Ancak ilaçlar etkisiz kalırsa ya da yan etkileri nedeniyle kullanılamıyorsa, işlem gündeme gelir.
Üçüncü koşul, ölçülebilir bir darlığın varlığıdır. Kalp ultrasonunda, çıkış yolundaki basınç farkının istirahatte ya da efor sırasında belirli bir eşiğin üzerinde olması gerekir. Şikayet var ama darlık yoksa, o şikayetin kaynağı başka bir mekanizmadır ve bu işlem fayda sağlamaz.
- İlaçla geçmeyen, günlük yaşamı kısıtlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı ya da bayılma
- Kalp ultrasonunda istirahatte veya eforla anlamlı çıkış yolu darlığı
- Kalınlaşan bölgenin işleme uygun kalınlıkta olması
- Hedef bölgeyi besleyen uygun bir septal damar dalının bulunması
- Eş zamanlı cerrahi gerektiren başka bir kalp sorununun olmaması
Bazı hastalarda bu işlem uygun değildir. Bölme çok kalınsa, alkolle yeterli incelme sağlanamayabilir. Hastada aynı zamanda ciddi koroner damar hastalığı ya da onarım gerektiren bir kapak sorunu varsa, tüm sorunları tek seansta çözen cerrahi tercih edilir. Mitral kapaktaki sorun kapağın kendi yapısından kaynaklanıyorsa, alkol bu sorunu çözmez. Uygun bir septal dal bulunamayan ya da dalın beslediği alan hedef dışı çıkan hastalarda da işlem yapılamaz. Genç hastalarda ise nedbe dokusunun uzun vadeli etkileri düşünülerek cerrahi seçenek öne çıkabilir.
Darlığın ölçülmesinde dikkat edilen bir ayrıntı, istirahatte darlık görülmeyen hastaların bir bölümünde eforla belirgin darlık ortaya çıkmasıdır. Bu hastalarda yalnızca yatarken yapılan bir ölçüm yanıltıcı olur ve şikayetin kaynağı gözden kaçabilir. Bu nedenle şikayeti olup istirahat ölçümü normal bulunan hastalarda, efor sırasında ya da uygun uyaranlarla tekrarlanan ölçümler yapılır.
Değerlendirmenin bir başka bileşeni, şikayetin gerçekten darlıktan kaynaklanıp kaynaklanmadığıdır. Bu hastalarda nefes darlığının kaynağı her zaman çıkış yolu darlığı olmayabilir; kalbin sertleşmesi, ritim bozukluğu ya da hastalıkla ilgisi olmayan akciğer sorunları da benzer şikayet yaratabilir. Yanlış mekanizmaya yönelik yapılan bir işlem, hastaya risk yükler ama fayda sağlamaz. Bu nedenle işlem öncesi değerlendirme ayrıntılı yapılır.
Bölme kalınlığının belirli bir ölçünün altında olması da işlemi sınırlar. Çok ince bir bölmeye alkol verilmesi, duvarın aşırı incelmesine ve iki karıncık arasında istenmeyen bir açıklık oluşmasına yol açabilir. Bu nedenle hedef bölgenin hem darlığa neden olacak kadar kalın hem de işleme uygun kalınlıkta olması aranır.
Kalınlaşan Kalp Kası Alkol Enjeksiyonuyla Nasıl İnceltilir?
İşlem adım adım ilerler ve her adımın kendi kontrol noktası vardır. Süreç, bilek ya da kasık atardamarından girilerek başlar. İnce bir kılıf yerleştirilir ve kateter aortadan geçirilerek sol koroner damarın ağzına yerleştirilir.
İlk adım koroner haritanın çıkarılmasıdır. Kontrast madde verilerek koroner damarlar görüntülenir ve sol ön inen damardan çıkan septal dallar incelenir. Bu dalların sayısı, kalınlığı ve gittiği yön kişiden kişiye değişir; bazı hastalarda tek büyük dal, bazılarında birkaç küçük dal bulunur.
İkinci adım basınç ölçümüdür. Sol karıncık içine ve aortaya ayrı ayrı kateterler yerleştirilerek iki bölge arasındaki basınç farkı ölçülür. Bu fark, darlığın şiddetini rakamla ortaya koyar ve işlemin sonunda başarıyı değerlendirmek için başlangıç değeri olarak kaydedilir.
Üçüncü adım hedef dalın seçilmesi ve test edilmesidir. Seçilen dala ince bir kılavuz tel ilerletilir, üzerinden küçük bir balon kateter geçirilir ve balon şişirilerek dal geçici kapatılır. Bu kapatma sonrası basınç farkının düşüp düşmediğine bakılır; düşüyorsa dal doğru yoldadır. Ardından balonun ilerisinden ultrason kontrast maddesi verilir ve eş zamanlı kalp ultrasonuyla hangi bölgenin boyandığı izlenir. Bu adım işlemin kalbidir: boyanan alan hedefse devam edilir, değilse alkol verilmez ve başka dal denenir.
Dördüncü adım alkolün verilmesidir. Balon şişik tutularak, dalın ilerisine bir ile üç mililitre saf alkol yavaşça, birkaç dakika içinde verilir. Balonun şişik kalması alkolün ana damara geri kaçmasını önler; bu nedenle balon, alkol verildikten sonra en az beş ile on dakika daha şişik bırakılır. Bu bekleme süresi ihmal edilemez.
Beşinci adım kontroldür. Balon indirilir, koroner damarlar tekrar görüntülenir ve basınç farkı yeniden ölçülür. Basınç farkında belirgin düşüş sağlandıysa işlem tamamlanır. Yeterli düşüş yoksa ve uygun ikinci bir dal varsa, aynı süreç o dal için tekrarlanabilir; ancak toplam alkol miktarı sınırlı tutulur.
Basınç farkının ölçümünde dikkat edilen bir tuzak vardır. Kateterin ucu sol karıncık içinde yanlış bir noktada, örneğin kasın sıkıştırdığı bir cepte kalırsa, gerçekte olmayan yüksek bir fark ölçülebilir. Bu, işlemin gereksiz yere yapılmasına yol açabilir. Bu nedenle ölçüm noktası dikkatle seçilir ve elde edilen değer kalp ultrasonu bulgularıyla karşılaştırılarak doğrulanır.
İşlem sırasında hedef dalın geçici olarak balonla kapatılması yalnızca teknik bir adım değil, aynı zamanda geri dönüşü olan bir provadır. Balon şişirildiğinde o dalın beslediği bölge geçici olarak devre dışı kalır; basınç farkı düşüyorsa doğru dal bulunmuş demektir. Bu prova, alkol verilmeden önce yapıldığı için, yanlış dal seçildiğinde kalıcı bir hasar oluşmadan geri dönülmesini sağlar.
Toplam alkol miktarının sınırlı tutulması bilinçli bir tercihtir. Daha çok alkol vermek daha çok incelme sağlar gibi görünse de, etkilenen alan büyüdükçe hem iletim bloğu olasılığı hem de ileride ritim bozukluğuna zemin hazırlayan nedbe yükü artar. Bu nedenle hedef, en küçük etkili hacimle yeterli basınç düşüşünü sağlamaktır. Bir seansta yeterli sonuç alınamazsa, ek işlem sonraya bırakılır.
Alkol Septal Ablasyonu Ne Kadar Sürer ve Ağrılı mıdır?
İşlem genellikle bir ile iki saat arasında sürer. Süreyi belirleyen en önemli etken, uygun septal dalın ne kadar kolay bulunduğudur. Anatomisi elverişli bir hastada işlem bir saatte tamamlanabilirken, birden fazla dalın test edilmesi gereken hastalarda süre iki saati aşabilir.
Ağrı konusunda dürüst bir açıklama gerekir. İşlem tümüyle ağrı kontrollü değildir. Alkol verildiği anda, hastaların önemli bir bölümü göğüste baskı, yanma ya da sıkışma hisseder. Bu his, kalp krizi sırasında hissedilen ağrıya benzer; çünkü mekanizması da benzerdir: bir kalp kası bölgesinin kanlanması kesilmektedir. Ağrı genellikle alkolün verildiği ilk dakikada başlar, birkaç dakika sürer ve giderek azalır. Şiddeti kişiden kişiye değişir; bazı hastalar hafif bir baskı tanımlarken bazıları belirgin ağrı yaşar.
Bu ağrı beklendiği için önlem alınır. İşlem öncesi ve alkol verilmeden hemen önce damar yolundan ağrı kesici uygulanır; gerektiğinde tekrarlanır. Hastaya hafif sakinleştirici de verilir. Ağrının şiddeti hastadan sürekli sorulur ve tedavi buna göre ayarlanır. İşlemden sonra ağrı birkaç saat içinde tamamen geçer; bazı hastalarda ertesi güne kadar hafif bir göğüs rahatsızlığı sürebilir.
Anestezi olarak genel anestezi kullanılmaz. İşlem lokal anestezi ve hafif sedasyon altında yapılır. Bunun bir nedeni pratiktir: hastanın uyanık olması, ağrı hissini ve şikayetlerini bildirmesini sağlar ve bu geri bildirim işlem sırasında değerlidir. Ancak yemek borusundan ultrason gerekiyorsa daha derin sedasyon uygulanabilir.
Girişim yerinde, bilek ya da kasıkta, lokal anestezi iğnesi sırasında kısa süreli bir batma hissedilir; sonrasında bu bölgede ağrı olmaz. İşlem boyunca hasta uyanıktır, ekiple konuşabilir ve hissettiklerini aktarabilir.
İşlem öncesi hazırlık da sürecin parçasıdır. Hastadan genellikle belirli bir süre aç kalması istenir. Kullanılan ilaçların bir bölümü sürdürülürken, kan sulandırıcı gibi bazı ilaçların düzenlenmesi gerekebilir; bu düzenleme mutlaka hekim tarafından yapılır ve hasta kendi başına ilaç kesmez. Böbrek işlevleri önceden değerlendirilir, çünkü işlemde kontrast madde kullanılacaktır.
Ağrının işlemin başarısıyla ilgili bir gösterge olmadığını bilmek rahatlatıcıdır. Bazı hastalarda belirgin ağrı olurken bazılarında hemen hiç olmaz; bu fark, kişisel ağrı algısı ve etkilenen bölgenin konumu ile ilgilidir. Az ağrı hissetmek işlemin işe yaramadığı, çok ağrı hissetmek de bir sorun çıktığı anlamına gelmez. Önemli olan hastanın hissettiklerini olduğu gibi ekibe aktarmasıdır.
İşlem Sırasında Kalp Pili Neden Geçici Olarak Takılabilir?
Bu, işlemin en önemli güvenlik önlemlerinden biridir ve mantığı anatomiyle ilgilidir. Kalbin elektriksel iletim sistemi, kulakçıklardan gelen uyarıyı karıncıklara taşır. Bu sistemin ana yolu, tam olarak alkolün verildiği bölgenin içinden geçer. İletim sisteminin dalları, bölmenin üst kısmında seyreder; yani hedef bölge ile iletim yolu iç içedir.
Alkol verildiğinde, hedeflenen kas dokusuyla birlikte bu iletim yolunun bir bölümü de etkilenebilir. Sonuçta uyarı karıncıklara ulaşamaz ve kalp hızı aniden çok düşer; buna tam blok denir. Bu durum işlem sırasında ya da işlemden sonraki ilk saatlerde gelişebilir. Kalp hızı yeterince düşerse tansiyon düşer ve hasta bilincini kaybedebilir.
Bu nedenle, alkol verilmeden önce boyun ya da kasık toplardamarından geçici bir kalp pili teli yerleştirilir ve ucu sağ karıncığa konumlandırılır. Bu tel, dışarıdaki bir cihaza bağlıdır. Kalp hızı belirlenen eşiğin altına düştüğünde cihaz devreye girer ve kalbi uyararak yeterli hızda çalıştırır. Yani geçici pil, olası bir blok anında hastayı koruyan bir güvenlik ağıdır.
Geçici pil genellikle işlemden sonra kırk sekiz saat kadar yerinde bırakılır. Bu süre boyunca hasta ritim monitörüyle sürekli izlenir. İletim bozukluğu gelişip gelişmediği, geliştiyse kendiliğinden düzelip düzelmediği gözlenir. İyi haber şudur: gelişen blokların büyük bölümü geçicidir ve ilk günler içinde kendiliğinden düzelir. Bu durumda geçici tel çıkarılır ve hastanın kendi ritmi ile devam edilir.
Ancak bir grup hastada blok kalıcı olur. Bu hastalarda kalıcı kalp pili takılması gerekir. Kalıcı pil ihtiyacı hastaların yaklaşık onda birinde ortaya çıkar. Bu oran, işlemden önce hastada zaten bir iletim gecikmesi varsa daha yüksektir; örneğin sağ dal bloğu bulunan hastalarda risk belirgin biçimde artar. Bu durum, işlem öncesi değerlendirmede özellikle sorgulanır ve hastaya önceden anlatılır.
Geçici pil kararı hastadan hastaya değişmez; bu işlemde standart bir güvenlik önlemi olarak kabul edilir. Blok gelişme olasılığı işlem öncesinde kesin biçimde öngörülemediği için, tel her hastada önceden yerleştirilir. Blok geliştikten sonra tel yerleştirmeye çalışmak, dakikaların önem taşıdığı bir anda gereksiz bir gecikme yaratır.
İzlem süresinin kırk sekiz saat olarak belirlenmesinin nedeni, blokların büyük bölümünün bu pencerede ortaya çıkmasıdır. Ancak daha geç, taburculuktan sonraki günlerde blok gelişen hastalar da bildirilmiştir. Bu nedenle taburculuk sonrası dönemde baş dönmesi, göz kararması, bayılma hissi ya da belirgin yavaş nabız fark eden hastaların vakit kaybetmeden başvurması gerekir.
Kalıcı pil ihtiyacının işlemin başarısızlığı anlamına gelmediğini belirtmek gerekir. Pil, işlemin bilinen ve önceden konuşulan olası bir sonucudur; darlığın çözülmesini engellemez. Yine de bu olasılık, özellikle genç hastalarda karar verilirken tartıya konur; çünkü genç bir hastada kalıcı pil, yaşam boyu cihaz takibi ve ileride pil değişimleri anlamına gelir. Cerrahi seçenekte bu oranın daha düşük olması, genç hastalarda cerrahiyi öne çıkaran gerekçelerden biridir.
Alkol Septal Ablasyonunun Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?
Her girişimde olduğu gibi bu işlemin de riskleri vardır. Bu risklerin bilinmesi, karar sürecinin sağlıklı olması için gereklidir.
En sık karşılaşılan komplikasyon iletim bozukluğudur ve yukarıda ayrıntılı anlatılmıştır. Kalıcı kalp pili ihtiyacı hastaların yaklaşık yüzde onunda ortaya çıkar.
İkinci önemli risk, alkolün hedef dışı bölgeye gitmesidir. Balon yeterince şişirilmezse ya da erken indirilirse, alkol ana koroner damara geri kaçabilir ve o damarın beslediği geniş bir bölgede hasar yaratabilir. Bu, istenmeyen büyük bir kalp krizi anlamına gelir. Kontrast maddeyle önceden yapılan kontrol ve balonun yeterince uzun süre şişik tutulması, bu riski en aza indiren iki temel önlemdir.
Üçüncü risk ritim bozukluklarıdır. Yeni oluşan nedbe dokusu, elektriksel sinyalin yayılmasını bozarak ciddi ritim bozukluklarına zemin hazırlayabilir. Bu risk özellikle işlemden sonraki ilk günlerde ve daha az olmak üzere uzun vadede geçerlidir. Bu nedenle hasta işlem sonrası ilk günler ritim monitöründe izlenir ve ilerleyen dönemde düzenli kontrole çağrılır.
- Geçici ya da kalıcı iletim bloğu; kalıcı kalp pili ihtiyacı
- Alkolün hedef dışı bölgeye kaçması ve geniş kalp kası hasarı
- Ciddi ritim bozuklukları, özellikle işlem sonrası erken dönemde
- Girişim yerinde kanama, hematom ya da damar yaralanması
- Kontrast maddeye bağlı böbrek fonksiyon bozukluğu ya da alerjik tepki
- Yeterli basınç düşüşü sağlanamaması ve işlemin tekrar gerekmesi
- Nadiren koroner damarda yırtılma ya da kalp çevresine kanama
Deneyimli merkezlerde işleme bağlı ölüm riski yüzde bir ile iki arasındadır. Bu oran, uygun hasta seçimi, doğru dal belirlenmesi ve ekibin deneyimiyle doğrudan ilişkilidir. İşlem hacmi yüksek merkezlerde hem komplikasyon oranı düşer hem de başarı oranı artar. Bu nedenle işlemin nerede yapılacağı, işlemin kendisi kadar önemli bir sorudur.
Risklerin büyük bölümü, hasta seçimi ve teknik adımların titizlikle uygulanmasıyla azaltılabilir niteliktedir. Doğru dalın ultrason kontrast maddesiyle doğrulanması, balonun yeterince uzun süre şişik tutulması, alkol hacminin sınırlı tutulması ve geçici pilin önceden yerleştirilmesi; bu dördü, işlemin güvenliğini belirleyen temel adımlardır. Bu adımların herhangi birinin atlanması riski belirgin biçimde artırır.
Nadir görülen ancak bilinmesi gereken bir sorun, bölmede istenmeyen bir açıklık oluşmasıdır. Etkilenen alan aşırı geniş ya da duvar aşırı ince kalırsa, iki karıncık arasında kan geçişine izin veren bir delik gelişebilir. Bu durum genellikle küçük kalır ve kendiliğinden kapanabilir; ancak büyükse kapatılması gerekir. Alkol hacminin sınırlı tutulması bu riski azaltan başlıca önlemdir.
Uzun vadeli bir soru da nedbe dokusunun ileride ritim bozukluğuna zemin hazırlayıp hazırlamayacağıdır. Bu konu üzerinde durulmuş ve hâlâ tartışılmaktadır. Bugünkü genel yaklaşım, uygun hasta seçimi ve sınırlı nedbe oluşturulması koşuluyla bu riskin kabul edilebilir düzeyde kaldığı yönündedir. Yine de bu belirsizlik, özellikle önünde uzun yıllar olan genç hastalarda cerrahinin tercih edilmesinin nedenlerinden biridir.
İşlem Sonrası Nefes Darlığı ve Bayılma Şikayetleri Nasıl Değişir?
Hastaların en çok merak ettiği konu budur ve cevabı zaman içinde değişir. İyileşme kademelidir; bunu bilmek beklentiyi doğru kurmak açısından önemlidir.
İlk günlerde bir kısım hasta belirgin rahatlama hisseder; çünkü hareketsizleşen kas bölgesi darlığı hemen azaltmıştır. Ancak bir kısım hasta bu dönemde beklediği düzelmeyi görmez, hatta işleme bağlı yorgunluk nedeniyle kendini daha kötü hissedebilir. Bu, işlemin başarısız olduğu anlamına gelmez.
Asıl düzelme üç ile altı ay içinde ortaya çıkar. Bu sürede ölü doku temizlenir, bölge incelir, çıkış yolu genişler. Kalp ultrasonuyla ölçülen basınç farkı bu dönemde kademeli olarak düşer. Hastaların büyük bölümünde efor kapasitesi belirgin biçimde artar; daha önce merdiven çıkarken duran hasta, aynı işi zorlanmadan yapabilir hale gelir. Bayılma ve baş dönmesi atakları çoğunlukla kaybolur ya da belirgin biçimde seyrekleşir.
Göğüs ağrısı da genellikle azalır. Kalınlaşan kas kütlesinin küçülmesi, kalbin oksijen ihtiyacını düşürür ve efor sırasındaki kanlanma dengesizliği hafifler. Ancak hastalığın diğer bileşenleri, örneğin küçük damarların kalınlaşması ve kalbin sertliği devam ettiği için, bazı hastalarda hafif eforla ağrı sürebilir.
Hastaların yaklaşık dörtte birinde ilk işlem yeterli fayda sağlamaz. Bu durumda seçenekler değerlendirilir: başka bir septal dala ikinci bir işlem yapılabilir ya da cerrahi seçeneğe geçilebilir. Bu değerlendirme, ilk işlemden en az üç ay geçtikten sonra, incelme tamamlandığında yapılmalıdır. Erken karar vermek, aslında iyi gidecek bir sonucun yanlış değerlendirilmesine yol açar.
Şunu da belirtmek gerekir: işlem darlığı çözer, hastalığı ortadan kaldırmaz. Genetik yatkınlık devam eder, kalbin sertliği ve ritim bozukluğu riski sürer. Bu nedenle işlem sonrası düzenli kontrol ve ilaç tedavisi genellikle devam eder.
İyileşme sürecinde hastaların sıkça yaşadığı bir yanılgı, ilk haftalarda beklediği düzelmeyi görmeyince umutsuzluğa kapılmaktır. Oysa bu dönemde bölge henüz incelmemiştir; ölü dokunun temizlenmesi ve nedbeye dönüşmesi haftalar alır. İlk aylarda ortaya çıkan tablo, işlemin son sonucu değildir. Bu nedenle başarı değerlendirmesi için en az üç ay beklenir.
Bu dönemde ilaçların kendi başına kesilmemesi önemlidir. Hasta kendini iyi hissettiği için ilacı bıraktığında, henüz tam çözülmemiş bir darlık yeniden şikayet yaratabilir. İlaç düzenlemesi, kontrol muayenesinde ve kalp ultrasonu bulguları görüldükten sonra kademeli olarak yapılır.
Alkol Septal Ablasyonu ile Cerrahi Miyektomi Arasındaki Fark Nedir?
Bu iki yöntem, aynı sorunu farklı yollardan çözer. İkisinin de kendine özgü yerleri vardır ve seçim hastaya göre yapılır.
Cerrahi miyektomi, göğüs kafesi açılarak ve kalp durdurulup kalp akciğer pompasına bağlanarak yapılan bir ameliyattır. Aort açılır ve kalınlaşan kas dokusu doğrudan görülerek, bir bıçakla kesilip çıkarılır. Yani cerrah fazla dokuyu fiziksel olarak alır. Bu yöntemin en büyük üstünlüğü, kesilecek miktarın ve yerin cerrahın gözü ve elinde olmasıdır; damar anatomisine bağımlı değildir.
Alkol ablasyonunda ise doku kesilip alınmaz; beslenmesi kesilerek zamanla küçülmesi sağlanır. Bu yöntemin sınırı bellidir: alkolün ulaşabileceği yer, o damarın beslediği alanla sınırlıdır. Damar hedefe gitmiyorsa yöntem uygulanamaz.
İki yöntemin farkları şu başlıklarda toplanır. Ablasyon kateterle yapılır, göğüs açılmaz, hastanede kalış üç ile beş gün, iyileşme bir ile iki haftadır. Miyektomi açık ameliyattır, hastanede kalış beş ile yedi gün, tam iyileşme altı ile sekiz haftadır. Ablasyonda kalıcı pil ihtiyacı yaklaşık yüzde on, miyektomide yaklaşık yüzde ikidir. Ablasyonda etki aylar içinde gelişir, miyektomide ameliyat masasında hemen ortaya çıkar. Ablasyonda tekrar gereksinimi daha yüksektir.
Genel eğilim şöyledir: genç hastalarda, çok kalın bölmesi olanlarda, mitral kapakta yapısal sorun bulunanlarda ve eş zamanlı başka kalp ameliyatı gerekenlerde cerrahi tercih edilir. İleri yaşta, ek hastalıkları nedeniyle ameliyat riski yüksek olanlarda, bölme kalınlığı uygun ve damar anatomisi elverişli hastalarda ablasyon öne çıkar. Karar, kardiyolog ve kalp cerrahının birlikte değerlendirmesiyle ve hastanın tercihi dinlenerek verilir.
İki yöntem arasındaki en temel fark, etkinin nereye kadar ulaşabildiğidir. Cerrahide kesilecek doku doğrudan görülür ve miktarı cerrahın kararındadır; damar anatomisi bir kısıt oluşturmaz. Ablasyonda ise etki alanı tümüyle hedef damarın beslediği bölgeyle sınırlıdır. Uygun bir dal yoksa ya da dalın beslediği alan darlığa neden olan bölgeyle örtüşmüyorsa, yöntem uygulanamaz.
Cerrahinin bir başka üstünlüğü, aynı seansta ek sorunların çözülebilmesidir. Mitral kapakta yapısal bir sorun varsa, eş zamanlı bir koroner damar hastalığı bulunuyorsa ya da başka bir kapak girişimi gerekiyorsa, bunların tümü tek ameliyatta ele alınabilir. Ablasyon ise yalnızca çıkış yolu darlığını hedefler; ek sorunlara çözüm getirmez.
Bu nedenle iki yöntem birbirinin rakibi değil, farklı hastalara uygun seçeneklerdir. Seçimin merkezinde hastanın yaşı, ek hastalıkları, ameliyat riski, bölme kalınlığı, damar anatomisi ve mitral kapağın durumu bulunur. Bu değerlendirmenin kardiyolog ile kalp cerrahının birlikte yer aldığı bir ekipçe yapılması ve hastanın tercihinin dinlenmesi, kararın doğruluğunu belirleyen en önemli unsurdur.
İşlem Sonrası İyileşme Süreci ve Hastanede Kalış Ne Kadardır?
İşlemden sonra hasta doğrudan yoğun bakım ya da koroner yoğun bakım ünitesine alınır. Bunun temel nedeni ritim izlemidir: iletim bloğu ve ciddi ritim bozuklukları en çok ilk kırk sekiz saatte görülür. Bu süre boyunca hasta kesintisiz monitörde tutulur, geçici kalp pili teli yerinde bırakılır.
Kan tahlilleri düzenli tekrarlanır. Kalp kası hasarını gösteren belirteçler yükselir; bu beklenen bir sonuçtur ve işlemin çalıştığını gösterir. Bu değerlerin ne kadar yükseldiği, ne kadar kas dokusunun etkilendiği hakkında fikir verir. Değerler genellikle ilk gün en yükseğe çıkar, sonra kademeli düşer.
Ritim sorunu gelişmezse hasta ikinci gün normal servise alınır, geçici tel çıkarılır ve ayağa kaldırılır. Taburculuk genellikle üçüncü ile beşinci gün arasında olur. Kalıcı pil gerekmişse ya da ritim sorunu sürüyorsa bu süre uzayabilir.
Girişim yeriyle ilgili basit kurallar vardır. Kasıktan girildiyse hasta birkaç saat sırtüstü yatar ve bacağını bükmez; bölgede şişlik, morarma ya da atan bir kabarıklık fark ederse bildirmelidir. Bilekten girildiyse kısıtlama daha azdır; ancak o kolla birkaç gün ağır kaldırılmaz.
- İlk kırk sekiz saat yoğun bakımda ritim izlemi ve geçici kalp pili
- Taburculuk çoğunlukla üçüncü ile beşinci gün arasında
- Ağır kaldırma ve zorlu efordan iki hafta kaçınma
- Yarışma sporları ve ağır bedensel zorlanmadan kalıcı olarak uzak durma
- Kalp ultrasonuyla birinci, üçüncü ve altıncı ay kontrolleri
Evde ilk iki hafta hafif tempoda geçirilir; yürüyüş serbesttir, ağır kaldırma yasaktır. Üçüncü haftadan itibaren çoğu hasta normal günlük yaşamına döner. Efor kapasitesindeki artış ise aylar içinde kademeli gelişir; bu nedenle sabırlı olmak gerekir. Hastalık nedeniyle yarışma sporlarından ve ani, ağır zorlanmalardan uzak durma önerisi işlemden sonra da genellikle devam eder.
Taburculuk öncesinde kontrol kalp ultrasonu yapılır ve basınç farkının başlangıca göre ne kadar düştüğü kaydedilir. Bu değer, sonraki kontrollerde karşılaştırma için başlangıç noktası oluşturur. Ancak bu ilk ölçümün son sonuç olmadığı hatırlanmalıdır; asıl değerlendirme, incelmenin tamamlandığı üçüncü ve altıncı ay kontrollerinde yapılır.
Taburculuk sonrası dönemde bildirilmesi gereken belirtiler açıkça anlatılır. Baş dönmesi, göz kararması, bayılma hissi, belirgin yavaş ya da düzensiz nabız, artan nefes darlığı ve istirahatte süren göğüs ağrısı vakit kaybetmeden değerlendirilmesi gereken bulgulardır. Bu belirtiler geç dönemde ortaya çıkan bir iletim bozukluğunun ya da ritim sorununun işareti olabilir.
Kalınlaşma Zamanla Tekrarlar mı ve İşlem Yenilenebilir mi?
Bu sorunun cevabı iki bölümden oluşur ve ikisini ayırmak önemlidir.
Birinci bölüm: alkol verilen bölge tekrar kalınlaşır mı? Cevap hayırdır. O bölgede artık canlı kas hücresi yoktur, yerini nedbe dokusu almıştır. Nedbe dokusu büyümez. Yani işlemin yapıldığı yerde kalınlaşmanın geri dönmesi beklenmez ve elde edilen incelme kalıcıdır.
İkinci bölüm: darlık geri gelebilir mi? Bu mümkündür ve nedeni farklıdır. Hastalık, alkol verilmemiş komşu bölgelerde ilerlemeye devam edebilir. Yıllar içinde bu bölgelerin kalınlaşması, çıkış yolunu yeniden daraltabilir. Ayrıca ilk işlemde alkolün hedeflediği alan ile darlığa asıl neden olan alan tam örtüşmemiş olabilir; bu durumda darlık zaten hiç yeterince azalmamıştır.
Yeterli fayda görülmeyen ya da zamanla şikayeti geri dönen hastalarda işlem tekrarlanabilir. İkinci işlemde farklı bir septal dal hedeflenir. Ancak tekrarın sınırları vardır: her işlem yeni bir nedbe alanı ekler, bu da ritim bozukluğu riskini ve iletim bloğu olasılığını artırır. Toplam nedbe yükünün sınırlı tutulması bu nedenle önemlidir. İkinci işlemden de yeterli sonuç alınamazsa cerrahi seçenek değerlendirilir.
Uzun vadeli takip her hasta için gereklidir. İlk yıl içinde birinci, üçüncü ve altıncı ay kontrolleri yapılır; sonrasında yılda bir kez kalp ultrasonu ve ritim değerlendirmesi önerilir. Bu takiplerde darlığın seyri, kalbin genel işlevi ve ritim bozukluğu riski birlikte değerlendirilir. Ayrıca hastanın birinci derece yakınlarının taranması, hastalığın kalıtsal doğası nedeniyle önemli bir başlık olarak gündemde kalır.
İkinci bir işleme karar verilirken hedefin ne olduğu yeniden tanımlanır. Şikayetin sürmesi tek başına ikinci işlem gerekçesi değildir; şikayetin gerçekten süren bir darlıktan kaynaklandığı gösterilmelidir. Basınç farkı yeterince düşmüş ancak şikayet sürüyorsa, sorumlu mekanizma büyük olasılıkla darlık değildir ve ikinci bir ablasyon fayda sağlamaz.
Ailenin taranması, bu hastalıkta tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır ve işlemden bağımsız olarak sürdürülür. Tanı konulan kişinin anne, baba, kardeş ve çocuklarının değerlendirilmesi önerilir. Bu değerlendirme kalp ultrasonu ve elektrokardiyogram ile yapılır; ailede hastalığa yol açan genetik değişiklik belirlenmişse, yakınlarda hedefe yönelik genetik inceleme de kullanılabilir. Erken saptanan kişilerde izlem planı oluşturulması, ileride ortaya çıkabilecek sorunların zamanında ele alınmasını sağlar.
Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır; tıbbi tanı, muayene ve tedavinin yerine geçmez. Şikayetleriniz için lütfen ilgili uzman hekime başvurunuz.
