Aktinomikoz, Actinomyces cinsi (özellikle Actinomyces israelii) adı verilen, dallanmış ve filament şeklinde, mantarımsı görünüme sahip ancak aslında gerçek bakteri olan mikroorganizmaların yol açtığı, çoğunlukla yavaş ilerleyen, kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu mikroorganizmalar normalde sağlıklı insanların ağız, boğaz, üst solunum yolları, sindirim sistemi ve kadın üreme yollarında doğal flora elemanı olarak yaşar; hiçbir hastalığa yol açmaz. Ancak bir şekilde mukoza bütünlüğü bozulduğunda (diş çekimi, çene cerrahisi, diş eti iltihabı, bağırsak ameliyatı, doğum kontrol spirali, travma) normalde olmaması gereken derin dokulara sızar ve burada yavaş ama inatçı bir enfeksiyon başlatır. Hastalığın klasik tablosu sert, ağrısız şişlikler, deriye açılan multiple drenaj tünelleri (sinüs trakteri) ve bu tünellerden çıkan tipik sarı renkli "kükürt granülleri" (sulfur granules) içeren akıntıdır. Aktinomikoz dört ana klinik formda görülür: servikofasiyal (yüz-boyun, en sık form, %50-60), torasik (akciğer-göğüs), abdominopelvik (karın-pelvis), nadir formlar (merkezi sinir sistemi, kemik, deri). Hastalık ne yapay ne de kalıtsal bir hastalıktır; ne de bulaşıcıdır. Yavaş seyirli olduğu için sıklıkla başka tanılarla (kanser, tüberküloz, mantar enfeksiyonları, granülomatöz hastalıklar) karıştırılır; ortalama tanı süresi 5-6 ay olarak bildirilir. Doğru tanı konulduğunda uygun ve uzun süreli antibiyotik tedavisi ile çoğu hastada tam iyileşme sağlanır.
Kimlerde Görülür?
Aktinomikoz nadir görülen bir enfeksiyondur. Tahminen yılda 100.000 kişide 1 vaka civarında insidansa sahiptir. Hastalık dünya genelinde her bölgede görülebilir ancak gelişmiş ülkelerde antibiyotik kullanımının yaygınlaşması ile vaka sayısı azalmıştır. Yine de tamamen ortadan kalkmamış olup hekimlerin akılda tutması gereken bir tanıdır. Hastalık her yaşta görülebilir ama en sık 20-60 yaş arası yetişkinlerde tanı konur. Çocuklarda nadirdir. Erkek-kadın oranı yaklaşık 3:1 oranında erkek lehinedir; bu fark özellikle baş-boyun ve torasik formlarda belirgindir. Pelvik aktinomikozda ise kadınlar daha çok etkilenir; bu fark çoğunlukla rahim içi araç (RİA) kullanımıyla ilişkilendirilir.
Hastalığın gelişebilmesi için, ortamda Actinomyces bulunmasının yanı sıra mutlaka mukoza bütünlüğünün bozulması ve mikroorganizmanın derin dokulara ulaşması gerekir. Bu yüzden birçok altta yatan tıbbi durum, ameliyat veya travma aktinomikoz riskini artırır. Diş hijyeni yetersiz olan kişiler, çürük dişleri tedavi edilmemiş bireyler, diş eti iltihabı (gingivit, periodontit) bulunanlar, diş apsesi olanlar baş-boyun aktinomikozu için en yüksek risk grubunda yer alır. Diş çekimi, çene cerrahisi, kırık çene, yüz travması, oral-maksillofasiyal cerrahi geçirmiş kişiler benzer şekilde risklidir. Ağız ve boğaz tümörleri için radyasyon tedavisi alan hastalarda da risk artar; radyasyon mukoza bariyerini bozar ve normal flora dengesini değiştirir.
Torasik (akciğer-göğüs) aktinomikoz için risk faktörleri ağız florasının solunum yoluyla akciğere kaçması (aspirasyon) ile ilişkilidir. Bilinç bozukluğu olanlar (alkolizm, ilaç bağımlılığı, epilepsi, felç, anestezi sonrası), nöromüsküler hastalıklar nedeniyle yutma güçlüğü olanlar, kronik akciğer hastalığı (KOAH, bronşektazi) bulunanlar, akciğer ameliyatı geçirenler torasik form için riskli gruptur.
Abdominopelvik (karın-pelvis) aktinomikoz, en sık bağırsak duvarı bütünlüğünün bozulmasıyla gelişir. Apandisit, perforasyon (bağırsak delinmesi), bağırsak ameliyatı, divertikülit, inflamatuvar bağırsak hastalığı (Crohn, ülseratif kolit), yabancı cisim yutma, balık kılçığı batması bu form için zemin hazırlar. Apendektomi (apandisit ameliyatı) sonrası aktinomikoz klasik bir tablodur ve "kraliçenin hastalığı" diye anılır.
Pelvik aktinomikoz, özellikle rahim içi araç (RİA, spiral) kullanan kadınlarda görülür. Uzun süre (özellikle 2 yıldan fazla) RİA taşıyan kadınlarda risk önemli ölçüde artar. RİA üzerinde Actinomyces kolonileşmesi mümkündür; bu durum genellikle belirti vermez ama bazı kadınlarda kronik pelvik ağrı, anormal akıntı, tubo-ovarian apse gibi tablolara yol açabilir.
Bağışıklığı baskılı kişiler (HIV pozitif, kanser tedavisi gören, organ nakli yapılmış, kortizon veya immünsupresif ilaç kullanan, kemoterapi alan) aktinomikoz açısından ek risk taşır. Diyabet hastaları, kronik karaciğer hastalığı olanlar, alkol bağımlıları, malnütrisyonlu kişiler savunma sistemi zayıf olduğundan hastalığa yatkındır. Doğal afet veya travma sonrası açık yara veya kırığı olan kişilerde nadir de olsa cilt veya kemik aktinomikozu gelişebilir.
Aktinomikoz bulaşıcı bir hastalık değildir; kişiden kişiye geçmez. Hayvan kaynaklı bulaşma da yoktur. Mikroorganizmanın doğal yaşam alanı insan vücududur; doğada serbest formda bulunmaz. Bu yüzden korunma açısından kişisel hijyen (ağız bakımı, diş bakımı), altta yatan hastalıkların kontrolü, riskli müdahaleler sonrası uygun antibiyotik kullanımı önem taşır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Aktinomikoz belirtileri, enfeksiyonun hangi vücut bölgesinde olduğuna göre çok farklı tablolar oluşturur. Genel ortak özellik, hastalığın yavaş ilerleyen, kronik seyirli olması ve diğer hastalıklarla karıştırılabilmesidir. Belirtilerin gelişmesi haftalar, aylar hatta yıllar sürebilir; bu yüzden tanı sıklıkla geç konur.
Servikofasiyal (yüz-boyun) aktinomikoz, en sık görülen formdur ve tüm vakaların yaklaşık %50-60'ını oluşturur. Genellikle çene köşesi, yanak, ağız tabanı, dil, parotis (kulak altı tükürük bezi) bölgesinde başlar. İlk bulgu sert, ağrısız ya da hafif ağrılı, yavaş büyüyen bir şişlik veya kitledir; başlangıçta küçük, sonradan giderek büyür ve sertleşir. Hastalar "dişimde çıkan apse büyüdü", "çenemde küçük bir bezelye gibi şişlik vardı, büyüdü" gibi şikayetlerle başvururlar. Şişlik üzerindeki cilt zamanla mor-kırmızı renge döner, ısınma olabilir. Bu sert şişlikten zamanla cilde açılan multipl drenaj tünelleri (sinüs trakti) oluşur ve bu tünellerden sarı-yeşil iltihap akıntısı gelir. Bu akıntının içinde çok karakteristik olan sarı renkli, kum tanesi büyüklüğünde "kükürt granülleri" görülür; bu granüller bakterinin toplaşmış kolonileridir ve dokuda mikroskopla görüldüğünde tanıyı koydurur.
Servikofasiyal aktinomikozda hastalar genellikle çok az ağrı hisseder veya hiç ağrı olmaz; bu durum tipiktir ve diğer ağrılı abselerden ayırt edici özelliktir. Sistemik bulgular (ateş, halsizlik) genellikle hafiftir veya hiç olmayabilir. Çene hareketinde kısıtlama (trismus), yutma güçlüğü, ses değişiklikleri gelişebilir. Tedavi edilmezse çevre kemik dokuya yayılabilir; alt çene kemiği iltihabı (osteomiyelit) gelişir.
Torasik (akciğer-göğüs) aktinomikoz, vakaların %15-20'sini oluşturur. Genellikle ağız florasının akciğere kaçması (aspirasyon) sonucu gelişir. Belirtiler yavaş ve sinsi seyirlidir; kronik öksürük, balgam çıkarma (bazen kanlı), göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemeleri görülür. Hastalar haftalar-aylar boyunca tedaviye yanıt vermeyen "atipik zatürre" benzeri tablo ile başvururlar. Akciğer grafisinde belirgin infiltrasyon, kavite (boşluk), atelektazi, plevral effüzyon, mediastinal lenfadenopati görülür; bu bulgular akciğer kanseri ve tüberküloz ile karıştırılabilir. Eğer enfeksiyon plevral boşluğa yayılırsa ampiyem (akciğer zarı boşluğunda irin), göğüs duvarına ulaşırsa cilde açılan drenaj tünelleri oluşur. Mediastinal yayılım, kalp tutulumu (perikardit, miyokardit) gelişebilir. Vertebra (omur) tutulumu osteomiyelit ve nadiren omurilik basısı yapabilir.
Abdominopelvik (karın-pelvis) aktinomikoz, vakaların %20-25'ini oluşturur. En sık ileoçekal bölge (ince bağırsağın sonu ile kalın bağırsağın başı arası) tutulur; apendektomi sonrası gelişen aktinomikoz bu bölgede yaygındır. Belirtiler: karın ağrısı (genellikle alt karında), karında ele gelen kitle veya şişlik, ateş, kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, mide bulantısı, kabızlık veya ishal. Hastalar haftalar-aylar süren bu şikayetlerle başvurur. Karın muayenesinde sert, hassas, hareketsiz kitle saptanabilir; tümör (özellikle karın içi kanser) ile karıştırılabilir. Tomografi veya MR'da yaygın inflamasyon, apseler, organlar arası fistüller (anormal kanallar), bağırsak duvar kalınlaşması görülür.
Pelvik aktinomikoz, özellikle RİA kullanan kadınlarda gelişir. Belirtiler kronik pelvik ağrı, anormal vajinal akıntı (sıklıkla kötü kokulu), düzensiz kanama, tubo-ovariyel apse (yumurtalık-tüp apsesi), ateş, kilo kaybı, idrar yapma güçlüğü olabilir. Tedavi edilmezse mesane, idrar yolları, kalın bağırsak, karın boşluğuna yayılım gelişir; fistül oluşumu görülebilir.
Diğer nadir formlar arasında merkezi sinir sistemi aktinomikozu (beyin apsesi, menenjit, kafa kemiği tutulumu), kemik aktinomikozu (osteomiyelit), eklem tutulumu (septik artrit), kalp tutulumu (endokardit, perikardit), karaciğer apsesi (sıklıkla genel bir karın aktinomikozunun yayılımı), kütle apsesi sayılabilir. Cilt aktinomikozu doğrudan travma veya ısırıkla gelişebilir.
Diş aktinomikoz çok yavaş seyirli olduğundan hastalar genellikle aylar süren şikayetlerle başvurur. Hastalık çok yavaş, yıllarca süren bir seyir gösterebilir; klasik öğreti "sıkıştırma, drenaj, fistül, antibiyotik direnci" döngüsüdür. Hastalar genellikle başka tanılarla (kronik bronşit, akciğer kanseri, tüberküloz, mantar enfeksiyonu, divertikülit, bağırsak kanseri, kolesistit, jinekolojik tümör) takip edilmiş ve uygun tedavi alamamış olabilirler.
Tanı Nasıl Konulur?
Aktinomikoz tanısı genellikle güçtür ve yüksek klinik şüphe gerektirir. Hekim öncelikle hastanın ayrıntılı öyküsünü alır: şikayetlerin başlangıcı ve seyri, ne zamandan beri olduğu, geçmiş tıbbi öykü (diş tedavileri, ameliyatlar, RİA kullanımı), eşlik eden hastalıklar (diyabet, immünsupresyon), sigara-alkol kullanımı sorgulanır. Fizik muayenede şişliğin yeri, kıvamı, büyüklüğü, hareketliliği, ağrı durumu, drenaj tünellerinin varlığı, akıntı özellikleri değerlendirilir. Sert, ağrısız kitle, çok sayıda drenaj tüneli, sarı granül içeren akıntı klasik bulgulardır.
Tanı için altın standart, lezyondan alınan örnekte (apse içeriği, biyopsi, akıntı) mikrobiyolojik olarak Actinomyces'in gösterilmesidir. Örnek alımında anaerobik (oksijensiz) koşulların sağlanması çok önemlidir; çünkü Actinomyces fakültatif anaerobiktir, oksijene maruz kaldığında hızla ölür. Örnek alımı için sürüntü değil, doğrudan apse içeriği iğne aspirasyonu, biyopsi materyali veya cerrahi materyal kullanılır.
Mikroskobik inceleme tanıda çok değerlidir. Akıntı veya doku örneğinde sarı renkli, kum tanesi büyüklüğünde "kükürt granülleri" görülmesi tipiktir; bu granüller Actinomyces filamentlerinin sıkı paketler oluşturmasıyla meydana gelir. Gram boyamada dallanan, filamentli, Gram pozitif çubuklar görülür. Hematoksilen-eozin boyamada granülün çevresinde "Splendore-Hoeppli fenomeni" denen eozinofilik (pembe boyalı) yıldız şeklinde madde halkası saptanır.
Kültür, mikrobiyolojik tanının doğrulanması için yapılır. Anaerobik koşullarda özel besi yerlerine ekilen örnekte 7-14 gün, hatta 4 haftaya kadar uzayabilen sürede koloniler üretilir. Üreme yavaş olduğu için laboratuvarın aktinomikoz şüphesi olduğu konusunda bilgilendirilmesi önemlidir; aksi halde standart kültür sürelerinde örnek atılabilir. Daha önce antibiyotik almış hastalarda kültür negatif çıkabilir; bu durumda biyopsi ve mikroskobik inceleme önem kazanır.
Modern moleküler yöntemler (PCR, 16S rRNA dizilemesi) Actinomyces türlerini hızlı saptayabilir ve özellikle kültür negatif vakalarda yararlıdır. Bu yöntemler giderek yaygınlaşmaktadır.
Görüntüleme yöntemleri tanı ve yaygınlık değerlendirmesi için önemlidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) lezyonun boyutu, çevre doku tutulumu, fistül ve apse varlığını gösterir. Aktinomikoz görüntüleme bulguları genellikle kanseri taklit eder; sınırları belirsiz, çevre dokulara invaze infiltratif kitle, çok sayıda küçük apse, fistül oluşumu, yağ planlarının silinmesi görülebilir. Bu görüntüler nedeniyle aktinomikoz lezyonları sıklıkla tümör sanılır ve cerrahi rezeksiyon yapılır; sonradan patoloji ile aktinomikoz tanısı konur.
Biyopsi, kesin tanı için sıklıkla gereklidir. Doku örneği hem mikrobiyolojik kültür hem de histopatolojik inceleme için gönderilmelidir. Patoloji incelemesinde tipik kükürt granülleri, etrafında polimorfonükleer lökositler, mononükleer iltihap hücreleri, granülom oluşumu, fibrozis görülür. Histopatolojide tipik granül görülmesi tanı için kesindir; ancak yokluğu da tanıyı tamamen dışlamaz.
Kan tahlilleri ek bilgi sağlar. Tam kan sayımında orta düzeyde lökositoz, hafif anemi, sedimantasyon ve CRP yüksekliği görülebilir. Albumin düşüklüğü kronik enfeksiyonu yansıtır. Sistemik bulgu yoksa tüm bu değerler normal olabilir.
Ayırıcı tanıda kanser (özellikle akciğer, bağırsak, jinekolojik kanserler), tüberküloz, mantar enfeksiyonları (nokardia, koksiyoz, blastomikoz), bakteriyel apseler, granülomatöz hastalıklar (sarkoidoz, Crohn), inflamatuvar bağırsak hastalıkları düşünülmelidir. Aktinomikoz tanısı sıklıkla cerrahi materyalin patolojisi sonrası "şaşırtıcı" bir tanı olarak konur.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Aktinomikoz tedavisinin temelinde uzun süreli, yüksek doz antibiyotik kullanımı vardır. Hastalığın yavaş ilerlemesi, lezyonların derin doku içinde yerleşmesi, etrafının fibröz doku ile çevrilmesi nedeniyle antibiyotiklerin etki gösterebilmesi için uzun süreli tedavi gerekir. Klasik öğreti, başlangıçta intravenöz (damar yoluyla) yüksek doz penisilin G ile 2-6 haftalık tedavi, ardından ağızdan amoksisilin veya penisilin V ile 6-12 ay süren tedavi şeklindedir. Toplam tedavi süresi 6-12 ay arasında değişir, bazen daha uzun (18 ay) olabilir.
İlk seçenek antibiyotik penisilindir. Penisilin G yüksek dozda (yetişkinde 18-24 milyon ünite/gün, 4-6 saatte bir bölünmüş dozlarda) damar yoluyla 2-6 hafta süreyle uygulanır. Hasta klinik olarak düzeldikten sonra ağızdan amoksisilin (yetişkinde günde 3x500-1000 mg) veya penisilin V (günde 4x500 mg) ile devam edilir. Toplam tedavi süresi 6-12 ay olup hastalığın yaygınlığına, lokalizasyonuna ve tedaviye yanıta göre değişir.
Penisilin alerjisi olanlarda alternatif antibiyotikler kullanılır. Doksisiklin (günde 2x100 mg) ön planda yer alır. Klindamisin (günde 4x300-450 mg) ve eritromisin de etkilidir. Seftriakson, vankomisin, karbapenem grubu (meropenem, ertapenem) alternatif seçeneklerdir. Antibiyotik duyarlılık testi standardize edilmediği için bu testler rutin yapılmaz; ampirik tedavi uygulanır.
Cerrahi tedavi bazı vakalarda gereklidir. Antibiyotik tedavisine rağmen büyük apseler, fistüller, devam eden drenajı olan lezyonlarda cerrahi drenaj veya rezeksiyon (lezyonun çıkarılması) yapılır. Cerrahi tedavi tek başına yetersizdir; mutlaka antibiyotik tedavisi ile birlikte yapılmalıdır. Cerrahi yararı bazı durumlarda büyüktür: kanserden ayırt edilemeyen lezyonlarda tanı amaçlı, basit cerrahi drenaj ile büyük apselerin boşaltılması, dirençli fistüllerin kapatılması, çevre dokuya yayılım önlenmesi açısından.
Çene-yüz aktinomikozunda diş çekimleri ve diş tedavileri tedavinin başında planlanmalıdır; çünkü çürük dişler kronik bakteri kaynağı olarak hastalığın devamlılığını sağlar. Diş hijyeninin düzenlenmesi, periodontoloji takibi tekrarlamayı önler.
Pelvik aktinomikozda RİA'sı olan kadınlarda RİA çıkarılmalıdır. RİA üzerinde bakterinin biyofilm oluşturması antibiyotik tedavisinin başarısını azaltır. Hasta antibiyotik tedavisi alırken alternatif doğum kontrol yöntemleri kullanmalıdır.
Tedaviye yanıt klinik olarak izlenir. Şişliklerin küçülmesi, akıntının azalması, ağrının gerilemesi, sistemik bulguların düzelmesi olumlu işaretlerdir. Görüntüleme yöntemleri (BT, MR) ile lezyonun gerilemesi değerlendirilir. Sedimantasyon ve CRP gibi iltihap göstergeleri takip için yararlıdır. Tedavi yanıtı yavaş olabilir; iyileşme aylar alır.
Tedavi süresinin tamamlanması çok önemlidir. Klinik düzelme görüldükten sonra tedavi erken kesilirse nüks (tekrarlama) sıktır. Bu yüzden antibiyotik tedavisi en az 6 ay, çoğunlukla 9-12 ay sürdürülmelidir. Şiddetli ve yaygın vakalarda, kemik tutulumu, merkezi sinir sistemi tutulumu olanlarda tedavi 18 aya kadar uzatılabilir.
Hasta tedavi sırasında düzenli kontrol muayenelerine gitmeli; klinik bulgular, laboratuvar değerleri, görüntüleme bulguları takip edilmelidir. Yan etki açısından da izlem önemlidir; uzun süreli yüksek doz penisilin alerjik reaksiyonlar, gastrointestinal yan etkiler, böbrek toksisitesi, Clostridium difficile ishali gibi sorunlara yol açabilir.
Probiyotik destek bağırsak florasının korunmasına yardımcı olabilir; uzun süreli antibiyotik kullanımı sırasında ishal gelişmesini önlemek amacıyla önerilir. Bağışıklığı baskılı hastalarda tedaviye yanıt zayıf olabilir; bu durumlarda altta yatan hastalığın kontrol altına alınması ve mümkünse immünsupresyon dozunun azaltılması gerekir.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Aktinomikoz, zamanında tanı konulup uygun şekilde tedavi edilmediğinde ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir enfeksiyondur. Hastalığın yavaş ama inatçı ilerlemesi nedeniyle çevre dokulara yayılım ve doku hasarı sıkça görülür.
Lokal komplikasyonlar lezyonun bulunduğu bölgeye göre farklılık gösterir. Servikofasiyal aktinomikozda çene kemiği iltihabı (osteomiyelit), diş kayıpları, çene hareketinde kısıtlanma (trismus), tükürük bezi tutulumu, lenfatik yayılım, deride kalıcı yara izleri, deformite görülebilir. Ağır vakalarda kemik dokusunda kalıcı hasar gelişebilir; cerrahi rekonstrüksiyon gerekebilir.
Torasik aktinomikoz komplikasyonları arasında kavite (boşluk) oluşumu, akciğer apsesi, plevral effüzyon ve ampiyem (akciğer zarları arasında irin), bronkopleural fistül (akciğerle plevral boşluk arası anormal kanal), göğüs duvarı tutulumu ve cilt fistülleri, mediastinit (akciğerler arası boşluğun iltihabı), perikardit (kalp zarı iltihabı), miyokardit, vertebra tutulumu, omurilik basısı, kalıcı akciğer fibrozisi sayılır. Akciğer kanseri ile karıştırılması nedeniyle gereksiz cerrahi rezeksiyonlar yapılabilir.
Abdominopelvik aktinomikoz komplikasyonları arasında karın içi yapışıklıklar, bağırsak tıkanması, bağırsak duvarı erimesi, fistül oluşumu (bağırsak-cilt, bağırsak-mesane, bağırsak-vajen), karın içi büyük apseler, peritonit (karın zarı iltihabı), abdominal duvar enfeksiyonu sayılır. Karaciğer apsesi, dalak tutulumu, retroperitoneal yayılım, böbrek-üreter tutulumu gelişebilir.
Pelvik aktinomikozda tubo-ovariyel apse, kronik pelvik ağrı, infertilite, ektopik gebelik riski artışı, üreter tutulumu sonucu hidronefroz (idrarın böbrekte birikmesi), mesane tutulumu, sigmoid kolon tutulumu, fistül oluşumu görülebilir.
Sistemik komplikasyonlar arasında kronik enfeksiyon kaynaklı anemi, kilo kaybı, malnütrisyon, halsizlik, gece terlemeleri, kronik ateş, yaşam kalitesinde belirgin düşüş sayılır. Kan yoluyla yayılım nadirdir; ancak gelişirse beyin apsesi, menenjit, ensefalit, beyin omurilik sıvısı tutulumu, kalp tutulumu (endokardit), karaciğer apsesi, böbrek apsesi gibi metastatik tutulumlar gelişebilir. Bu yayılım özellikle bağışıklığı baskılı kişilerde önemli risk taşır.
Cilt komplikasyonları arasında çok sayıda kalıcı drenaj tünelleri (sinüs trakti), deri fistülleri, deride mavi-mor renk değişikliği, kalıcı yara izleri, hipertrofik skarlar görülür. Bu lezyonlar hem fiziksel hem de psikolojik açıdan hastayı etkiler.
Kanserle karıştırılmanın getirdiği gereksiz cerrahi rezeksiyon önemli bir komplikasyondur. Aktinomikoz lezyonları görüntülemede kanser gibi göründüğü için sıklıkla geniş cerrahi rezeksiyon yapılır; sonradan patoloji ile aktinomikoz tanısı konur. Bu durum gereksiz fonksiyon kaybına, kozmetik sorunlara, yaşam kalitesinin bozulmasına yol açar.
Tedavi geciktiğinde veya yetersiz kaldığında nüks (tekrarlama) yaygındır. Tedavi süresinin yeterli olmadığı durumlarda haftalar-aylar sonra hastalık yeniden alevlenebilir. Kronik fistüller, devam eden akıntı, yıllarca süren tedavi süreçleri görülebilir.
Uzun süreli antibiyotik kullanımının yan etkileri arasında bağırsak florasının bozulması, Clostridium difficile ishali, mantar enfeksiyonları, alerjik reaksiyonlar, böbrek ve karaciğer toksisitesi, dirençli bakteri gelişimi sayılır. Bu yan etkiler tedaviye uyumu azaltabilir; düzenli takip ve uygun destek tedavisi gerektirir.
Bağışıklığı baskılı kişilerde aktinomikoz tedaviye direnç gösterebilir, yayılım daha hızlı olur, mortalite artar. Erken tanı, doğru tedavi, altta yatan hastalığın kontrolü bu komplikasyonları en aza indirir.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Hayvanlardan da bulaşmaz; hayvanların kendi türlerine özgü farklı Actinomyces türleri vardır ama bunlar insanda hastalık yapmaz. Bu yüzden hasta kişiyi izole etmek, ayrı eşyalar kullanmak gibi önlemler gerekli değildir; hasta normal sosyal hayatına devam edebilir.
Hastalığa neden olan Actinomyces türleri (özellikle Actinomyces israelii) zaten her sağlıklı insanın vücudunda doğal flora elemanı olarak yaşar. Ağız boşluğunda (özellikle diş plağında, çürük diş içinde, diş eti cebinde, dilin arka kısmında, bademciklerde), boğazda, alt solunum yollarında, mide-bağırsak sisteminin tüm uzanımında (özellikle ileoçekal bölgede, apandiste, kalın bağırsakta), kadınlarda üreme sisteminde (vajen, rahim, fallop tüpleri) bu mikroorganizmalar sürekli bulunur ve normal şartlarda hiçbir zarara yol açmaz. Asla "dışarıdan alınan" bir bakteri değildir; doğal mikrobiyota üyesidir.
Hastalığın gelişmesi için iki temel koşul gereklidir: birincisi mukoza bütünlüğünün bozulması (bakterinin normalde olmaması gereken derin dokulara geçiş kapısı açılması), ikincisi yerel anaerobik (oksijensiz) koşulların oluşması (bakterinin üreyebilmesi için gerekli ortam). Mukoza bütünlüğünün bozulması çeşitli nedenlerle olabilir.
Ağız ve diş bölgesinde diş çürükleri, periodontit (diş eti iltihabı), diş çekimi, çene kırığı, çene ameliyatı, dil veya yanak ısırması, ortodontik aparat travmaları, radyasyon tedavisi sonrası mukoza hasarı, kanser tedavisi ilaçlarının yan etkileri (mukosit) bakterinin derin dokulara geçişine olanak sağlar. Bu yüzden servikofasiyal aktinomikozun büyük çoğunluğunun arkasında diş hastalığı veya diş tedavisi öyküsü vardır.
Solunum sistemi tutulumu için en sık mekanizma aspirasyondur; yani ağız florasının yutkunma yerine yanlışlıkla soluk borusu yoluyla akciğere kaçması. Bilinç bulanıklığı (alkolizm, ilaç bağımlılığı, anestezi, felç, demans), yutma güçlüğü (nörolojik hastalıklar), reflü, kronik akciğer hastalığı (KOAH, bronşektazi), akciğer ameliyatı gibi durumlar aspirasyon riskini artırır.
Karın bölgesi için en sık mekanizma bağırsak duvarı bütünlüğünün bozulmasıdır; apandisit ve apandektomi, bağırsak perforasyonu, divertikülit, inflamatuvar bağırsak hastalığı (Crohn, ülseratif kolit), bağırsak cerrahisi, anastomoz (bağırsak birleşimi) yetersizlikleri, balık kılçığı veya başka yabancı cisim batması Actinomyces'in normalde olmaması gereken peritoneal boşluğa ulaşmasını sağlar.
Pelvik aktinomikoz için en önemli risk faktörü rahim içi araç (RİA, spiral) kullanımıdır. RİA üzerinde Actinomyces kolonileşebilir ve uzun süre (genellikle 2 yıldan uzun) kullanıldığında pelvik enfeksiyona yol açabilir. Diğer faktörler arasında doğum sonrası endometrit, jinekolojik cerrahi, septik düşük, intrauterin manipülasyonlar sayılır.
Travmatik nedenler arasında trafik kazaları, savaş yaraları, hayvan ısırıkları, sporcu yaralanmaları, derin cilt yaraları, yanıklar bakterinin derin dokulara ulaşmasını sağlayabilir; bu yolla cilt, kas, kemik aktinomikoz tabloları gelişebilir.
Anaerobik koşulların oluşması da hastalığın gelişimi için gereklidir. Bu yüzden iyi kanlanan, oksijen düzeyi yüksek dokular nadiren tutulur; tersine, dolaşım bozukluğu olan, yara iyileşmesi gecikmiş, derin doku katmanları aktinomikoz için elverişli ortam oluşturur. Yabancı cisim (RİA, cerrahi sütür, balık kılçığı) etrafında oluşan inflamasyon, lokal hipoksi (oksijen azlığı) Actinomyces üremesini destekler.
Bağışıklığı baskılayan durumlar (HIV, kanser tedavisi, organ nakli sonrası, kortizon kullanımı, kemoterapi, diyabet, alkolizm, malnütrisyon) hem hastalığın gelişimini hem de yayılımını kolaylaştırır.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Aktinomikoz yavaş ilerleyen ve farklı bölgelerde farklı belirtilerle ortaya çıkan bir hastalık olduğu için tanı konması güç olabilir. Bazı uyarı işaretleri ortaya çıktığında hekim değerlendirmesi geciktirilmemelidir. Çene bölgesinde, boyunda, yanakta veya parotis bölgesinde geçmeyen, antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen, yavaş büyüyen sert şişlik varsa mutlaka bir hekime başvurulmalıdır. Şişlik üzerinde mor-kırmızı renk değişikliği, deride açılan küçük delikler, bu deliklerden gelen sarı renkli akıntı görülüyorsa, akıntı içinde kum tanesi gibi sarı taneler bulunuyorsa, klasik aktinomikoz tablosu düşünülmelidir.
İki haftadan uzun süren, antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen öksürük, balgam (özellikle kanlı), göğüs ağrısı, açıklanamayan ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı varsa torasik aktinomikoz açısından değerlendirilmek gerekir. Bu tablolar tüberküloz, akciğer kanseri, bakteriyel zatürre, mantar enfeksiyonları ile karışabileceğinden tanısı zor olabilir; ancak göğüs hekimi veya enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
Karın bölgesinde geçmeyen ağrı, ele gelen kitle veya şişlik, açıklanamayan ateş, kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, kabızlık-ishal ve özellikle yakın zamanda apandisit, divertikülit, bağırsak ameliyatı, perforasyon öyküsü varsa abdominopelvik aktinomikoz düşünülmelidir. Cerrahi sonrası uzun süreli ateş, drenaj yerinde iyileşmeyen yara, devam eden karın ağrısı dikkat çekici bulgulardır.
Kadınlarda rahim içi araç (RİA, spiral) kullanılıyor ve kronik pelvik ağrı, anormal vajinal akıntı (özellikle kötü kokulu), düzensiz kanama, ateş, halsizlik şikayetleri varsa jinekolog ve enfeksiyon hastalıkları uzmanına başvurulmalıdır. Tubo-ovariyel apse şüphesi olan kadınlarda pelvik aktinomikoz mutlaka düşünülmelidir.
Yakın zamanda diş çekimi, çene ameliyatı, periodontal tedavi geçirdiniz ve sonrasında çene-boyun bölgesinde geçmeyen şişlik veya ağrı oluştuysa bunu doktorunuza mutlaka belirtin. Aynı şekilde bağırsak ameliyatı veya apandektomi sonrası şikayetleriniz devam ediyorsa cerrahınıza danışın.
Açıklanamayan kronik bir hastalık tablosu (sürekli ateş, kilo kaybı, halsizlik, gece terlemeleri, iştahsızlık) ve "tedaviye yanıt vermeyen iltihap" durumunda aktinomikoz seçeneği akla getirilmelidir. Bağışıklığı baskılı kişiler (kanser tedavisi alan, organ nakli yapılmış, kortizon kullanan) küçük şikayetlerini bile ciddiye almalı, atipik bir tablo varsa hekime başvurmalıdır.
Aktinomikoz tanısı sıklıkla başka hastalıklarla karıştırılır (kanser, tüberküloz, mantar enfeksiyonları). Bu yüzden uzun süredir takip edildiğiniz, doğru tanı konmamış veya tedavi yanıtı alınmamış bir hastalığınız varsa ikinci görüş almak yararlı olabilir. Bir uzman hekim, lezyonun ayrıntılı incelenmesi (biyopsi, mikrobiyolojik kültür) ile tanıya ulaşılmasını sağlayabilir.
Kendi başına antibiyotik kullanmak aktinomikoz açısından zararlıdır; kısa süreli ve eksik antibiyotik tedavisi hastalığın gizlenmesine ama kökten temizlenmemesine yol açar; tedavi sonrası nüks görülür. Aktinomikoz tedavisi uzun süreli ve yüksek doz antibiyotik kullanımı gerektirir, mutlaka uzman hekim tarafından yönetilmelidir. Cerrahi gerekli olduğu durumlarda multidisipliner yaklaşım (cerrah, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, patolog, radyolog) tedavi başarısını artırır. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümü, aktinomikoz şüphesi olan vakalarda doğru tanı, uygun antibiyotik tedavisi, cerrahi planlama ve uzun süreli takip için gerekli tüm imkanı sağlar.
Son Değerlendirme
Aktinomikoz, modern tıbbın günümüzde nispeten az karşılaştığı ancak ciddiye alındığında ve uygun şekilde tedavi edildiğinde başarıyla yönetilebilen bir kronik bakteriyel enfeksiyondur. Hastalığın en zorlu yanı tanısının geç konmasıdır; çoğu zaman kanser, tüberküloz, bakteriyel apse, mantar enfeksiyonu gibi diğer hastalıklarla karıştırılır. Bu nedenle yavaş ilerleyen sert şişlikler, drenaj tünelleri, geçmeyen iltihaplı tablolar karşısında aktinomikoz mutlaka akılda tutulmalıdır.
Korunmanın temeli ağız ve diş sağlığına özen göstermektir. Düzenli diş fırçalama (günde en az iki kez), diş ipi kullanımı, dil temizliği, antiseptik gargaralar, düzenli diş hekimi kontrolü (6 ayda bir), diş çürüklerinin zamanında tedavi edilmesi, diş eti hastalıklarının (gingivit, periodontit) erken yakalanıp tedavi edilmesi servikofasiyal aktinomikoz riskini azaltır. Diş çekimi, çene cerrahisi gibi müdahaleler öncesi ağız hijyeninin sağlanması, varsa diş eti iltihabının tedavi edilmesi önemlidir. Müdahale sonrası uygun antibiyotik proflaksisi, yara temizliği ve takip yapılmalıdır.
Aspirasyon (mide içeriği ya da ağız florasının akciğere kaçması) riskini azaltmak torasik aktinomikoz açısından önemlidir. Alkol bağımlılığının tedavisi, yutma güçlüğü olan hastalarda uygun pozisyon ve beslenme, reflünün kontrolü, kronik akciğer hastalıklarının düzenli takibi koruyucu önlemlerdir.
Karın aktinomikozundan korunmak için bağırsak hastalıklarının (apandisit, divertikülit, inflamatuvar bağırsak hastalığı) erken tanı ve uygun tedavisi, cerrahi sonrası uygun antibiyotik kullanımı önemlidir. Yabancı cisim yutmaktan kaçınılmalıdır.
Rahim içi araç (RİA) kullanan kadınlar düzenli jinekolojik kontrole gitmeli, aracın yerleştirildiği tarihten 5 yılı geçtiyse değiştirilmesi planlanmalıdır. Pelvik ağrı, akıntı, ateş gibi şikayetler atlanmamalıdır.
Bağışıklığı baskılı kişiler ek dikkat göstermeli, kronik hastalıklarını kontrol altında tutmalı, küçük şikayetleri bile ciddiye almalıdır. Diyabet hastaları kan şekerini düzenli takip etmeli, alkol bağımlısı kişiler tedavi almalıdır.
Tedavi başlandığında uzun süreli olduğunu ve sabır gerektirdiğini bilmek önemlidir. İlaçların eksiksiz alınması, kontrollere düzenli gidilmesi, yan etki açısından dikkatli olunması başarı için şarttır. Tedavinin erken kesilmesi nüks riskini önemli ölçüde artırır.
Şikayetleriniz olduğunda kendi başına ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları bölümünde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı ve uygun tedavi süreci başlatılmalıdır. Aktinomikoz, doğru tanı ve uzun süreli tedaviyle çok yüksek iyileşme oranı olan, tedavi edilebilir bir hastalıktır.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
