Tümör lizis sendromu (TLS - Tumor Lysis Syndrome), kemoterapi başlangıcı veya spontan olarak malign hücrelerin masif yıkımı sonucu hücre içi içeriğin (potasyum, fosfor, nükleik asit yıkım ürünleri) sistemik dolaşıma salınması ile gelişen ciddi metabolik komplikasyondur. Hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi (sekonder) ve akut böbrek hasarı ile karakterize bu tablo, hayatı tehdit eden onkolojik bir acildir.
Yoğun bakım koşullarında izlenen TLS olguları multidisipliner ekip yaklaşımı, hızlı tanı, agresif hidrasyon, ürik asit düşürücü tedavi, elektrolit yönetimi ve gerektiğinde renal replasman tedavisini gerektirir. Hızlı tanı ve uygun yönetim ile mortalite belirgin biçimde azaltılabilir. Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminde belirleyici bir rol üstlenir.
Tümör Lizis Sendromu Kimlerde Daha Sık Görülür?
TLS açısından bazı klinik durumlar belirgin risk taşır.
Yüksek tümör yükü olan hematolojik maligniteler süreçte temel risk grubunu oluşturur:
- Burkitt lenfoma
- Akut lenfoblastik lösemi (ALL) - özellikle T-hücreli
- Akut miyeloid lösemi (AML) - yüksek WBC ile
- Yüksek dereceli non-Hodgkin lenfomalar
- Kronik lenfositik lösemi (özellikle yüksek riskli olgular)
Solid tümörlerde TLS nadir, ancak yer alabilir. Küçük hücreli akciğer kanseri, germ hücreli tümörler, hepatoselüler karsinom, meme kanseri, kolorektal kanser süreçte yer alır.
Hedefe yönelik tedavilerle TLS yer alabilir. Venetoclax (BCL-2 inhibitörü) KLL'de yüksek TLS riski oluşturur. CAR-T hücre tedavisi, rituximab, immün kontrol noktası inhibitörleri süreçte yer alır.
Yüksek tümör yükü (lökositoz >25,000/mm³, geniş bulky hastalık, hepatomegali, splenomegali), yüksek LDH (>500 U/L), yüksek ürik asit, yüksek tedaviye duyarlılık, kemoterapi öncesi var olan böbrek disfonksiyonu, dehidratasyon ve eşlik eden faktörler süreçte risk artışı oluşturur.
Cairo-Bishop sınıflandırması TLS riski değerlendirmesinde kullanılır: yüksek risk, orta risk, düşük risk.
Tümör Lizis Sendromu Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Cairo-Bishop tanı kriterleri (kemoterapi başlangıcından 3 gün önce - 7 gün sonra):
Laboratuvar TLS (en az 2):
- Ürik asit ≥8 mg/dL veya %25 artış baseline'dan
- Potasyum ≥6 mEq/L veya %25 artış
- Fosfor ≥4.5 mg/dL (yetişkinde) veya ≥6.5 mg/dL (çocukta) veya %25 artış
- Kalsiyum ≤7 mg/dL veya %25 azalma
Klinik TLS: Laboratuvar TLS + en az bir klinik bulgu (kreatinin ≥1.5× normal üst sınır, kardiyak aritmi/ani ölüm, nöbet).
Klinik bulgular:
Hiperkalemi bulguları: Kas zayıflığı, parestezi, paralizi, EKG değişiklikleri (T dalga sivrileşmesi, P dalga kaybı, QRS genişlemesi, sinüsoidal dalga), kardiyak aritmiler (bradikardi, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon, asistol).
Hiperfosfatemi bulguları: Genellikle asemptomatik; ancak sekonder hipokalsemi semptomlarına yol açar.
Hipokalsemi bulguları: Parestezi, kas spazmları, tetani, Chvostek bulgusu, Trousseau bulgusu, hiperrefleksi, nöbet, laringospazm, kardiyak aritmiler (QT uzaması).
Hiperürisemi bulguları: Genellikle asemptomatik; ancak akut böbrek hasarına yol açar.
Akut böbrek hasarı: Ürik asit kristal nefropati, kalsiyum fosfat presipitasyonu, oligüri, anüri.
Diğer: Bulantı, kusma, halsizlik, kas krampları, akut karın ağrısı.
Tümör Lizis Sendromu Nedenleri Nelerdir?
TLS patogenezi malign hücrelerin masif yıkımı sonucu hücre içi içeriğin sistemik dolaşıma salınması ile şekillenir.
Potasyum salınımı → hiperkalemi.
Fosfor salınımı → hiperfosfatemi → kalsiyum fosfat presipitasyonu → hipokalsemi.
Nükleik asit yıkımı → ürik asit oluşumu → hiperürisemi → ürik asit kristal nefropati → akut böbrek hasarı.
Akut böbrek hasarı elektrolit ve ürik asit klirensini azaltır, döngüyü kötüleştirir.
Spontan TLS tedavi başlangıcı öncesi yüksek hücre döngüsüne sahip hızlı büyüyen malignitelerde yer alabilir.
Tümör Lizis Sendromu Tanısı Nasıl Konulur?
Tanı klinik şüphe, risk değerlendirmesi ve laboratuvar incelemeleri ile konulur.
Cairo-Bishop kriterleri tanı değerlendirmesinde temel başlıktır.
Laboratuvar incelemelerinde tam kan sayımı, biyokimya panel (potasyum, fosfor, kalsiyum, ürik asit, kreatinin, üre, LDH), elektrolitler, idrar tetkiki, ürik asit/kreatinin oranı (idrar), kan gazı analizi, EKG yer alır.
Risk değerlendirmesi Cairo-Bishop sınıflandırmasına göre yapılır.
Tümör Lizis Sendromu Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?
TLS yönetimi önleme ve tedaviyi içerir.
Önleme:
1. Hidrasyon: Agresif IV hidrasyon (3 L/m²/gün, hedef idrar çıkışı 100 mL/m²/saat) tedavi başlangıcından 24-48 saat önce başlatılır.
2. Ürik asit düşürücü tedavi:
- Düşük-orta risk: Allopurinol 100-300 mg/gün
- Yüksek risk: Rasburicase (rekombinant ürat oksidaz) 0.15-0.20 mg/kg/gün; G6PD eksikliği kontrendikasyondur
3. Üriner alkalinizasyon: Rutin önerilmez (kalsiyum fosfat presipitasyonu artırabilir).
4. Sık laboratuvar izlemi: Tedavi başlangıcından sonra 6-12 saatte bir potasyum, fosfor, kalsiyum, ürik asit, kreatinin izlemi.
Tedavi:
Hiperkalemi yönetimi: Kalsiyum glukonat (kardiyak membran stabilizasyonu), insülin-glukoz, beta-agonistler, sodyum bikarbonat, katyon değiştirici reçineler (sodyum polistiren sülfonat, patiromer), hemodiyaliz.
Hiperfosfatemi yönetimi: Fosfat bağlayıcılar (sevelamer), hemodiyaliz.
Hipokalsemi yönetimi: Semptomatik olgularda kalsiyum glukonat IV (dikkatli - kalsiyum fosfat presipitasyonu riski). Asemptomatik olgularda kalsiyum replasmanı genellikle gereksizdir.
Hiperürisemi yönetimi: Rasburicase, hemodiyaliz.
Akut böbrek hasarı yönetimi: Renal replasman tedavisi (hemodiyaliz, sürekli renal replasman tedavisi - CRRT). Endikasyonlar: ileri elektrolit bozuklukları, ileri sıvı yüklenmesi, ileri üremi, refrakter asit-baz bozuklukları.
CRRT yüksek metabolik klirens sağlar ve TLS yönetiminde değerlidir.
Klinik izlem: Sürekli EKG monitörizasyonu, sıvı dengesi, idrar çıkışı.
Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır. Onkoloji, hematoloji, nefroloji, yoğun bakım ve hemşirelik ekiplerinin koordineli çalışması süreç yönetimine katkı sağlar.
Tümör Lizis Sendromu Komplikasyonları Nelerdir?
TLS sürecinde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Akut böbrek hasarı, kardiyak aritmiler, kardiyak arrest, nöbet, tetani, multipl organ disfonksiyonu sendromu, kemoterapi gecikmesi, mortalite ve uzun dönem etkiler süreçte yer alabilir.
Mortalite oranı uygun yönetim ile düşürülebilir.
Tümör Lizis Sendromu Nasıl Gelişir?
TLS süreci malign hücrelerin masif yıkımı ile başlar.
Hücre içi içerik (potasyum, fosfor, nükleik asit yıkım ürünleri) sistemik dolaşıma salınır.
Hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi (sekonder), hiperürisemi gelişir.
Ürik asit kristal nefropati ve kalsiyum fosfat presipitasyonu akut böbrek hasarına yol açar.
Akut böbrek hasarı döngüyü kötüleştirir.
Tedavi süreci ile agresif hidrasyon, ürik asit düşürücü tedavi, elektrolit yönetimi ve renal replasman tedavisi sürdürülür.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
TLS şüphesi olan tüm durumlarda hızlı tıbbi yardım gereklidir.
Kemoterapi başlangıcı öncesi risk değerlendirmesi temel başlıktır.
Yüksek riskli hastalarda profilaktik tedavi temel başlıktır.
Düzenli laboratuvar izlemi temel başlıktır.
Hasta ve aile eğitimi süreç hakkında bilgilendirme, semptomların tanınması ve düzenli takip hakkında bilgi sağlar.
Son Değerlendirme
Tümör lizis sendromu, kemoterapi başlangıcı veya spontan olarak malign hücrelerin masif yıkımı sonucu gelişen ciddi onkolojik acildir. Risk değerlendirmesi, agresif hidrasyon, ürik asit düşürücü tedavi (rasburicase), elektrolit yönetimi, renal replasman tedavisi ve yakın izlem süreç yönetiminin temel başlıklarını oluşturur.
Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır.
Koru Hastanesi Yoğun Bakım bölümünde uzman hekimlerimiz, onkoloji, hematoloji ve nefroloji ekipleri ile koordineli çalışarak TLS yaşayan hastalarımızın yanında durmaktadır. Donanımlı ünitelerimiz, modern monitörizasyon sistemlerimiz ve titiz izlem süreçlerimiz ile hasta güvenliğinin sağlanması temel önceliğimizdir.
Bilgilendirme: Bu yazı yalnızca genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup hekim muayenesi, tanı ya da tedavi yerine geçmez. Kişisel sağlık durumunuza yönelik kararlar için mutlaka hekiminize danışınız.
