Organofosfat zehirlenmesi, tarımsal mücadelede yaygın olarak kullanılan ve sinir sistemi üzerinde asetilkolinesteraz inhibisyonu yoluyla etki gösteren toksik bileşiklerin alımı sonucu gelişen, hızlı tanı ve agresif tedavi gerektiren acil bir tablodur. Türkiye dahil pek çok ülkede tarımsal kaza ya da intihar amaçlı alım sebebiyle yoğun bakım yatışlarının önemli bir bölümünü oluşturur. Klinik tabloda muskarinik, nikotinik ve santral sinir sistemi belirtileri bir aradadır. Anestezi ve Reanimasyon ekiplerinin atropin titrasyonu, pralidoksim uygulaması, havayolu güvenliği ve mekanik ventilasyon yönetimi konusundaki deneyimi prognozu doğrudan etkiler. Bu yazıda organofosfat zehirlenmesinin patofizyolojisi, tanı ve tedavi yaklaşımı kapsamlı şekilde ele alınmaktadır.

Organofosfat Zehirlenmesi Nedir?

Organofosfatlar, asetilkolinesteraz enzimini geri dönüşsüz fosforilasyonla inhibe eden böcek ilaçlarıdır. Klorpirifos, malathion, parathion, dichlorvos, diazinon en sık karşılaşılan örneklerdir. Asetilkolinesterazın inhibisyonu sonucunda sinaptik aralıkta asetilkolin birikir; muskarinik, nikotinik ve santral kolinerjik etkiler ortaya çıkar.

Maruziyet ağız yolu (en sık intihar amaçlı), inhalasyon (ilaçlama sırasında), deri yoluyla (tarım çalışanlarında) ya da göz yoluyla gerçekleşebilir. Etki süresi inhibisyonun yanı sıra eski-aging adı verilen geri dönüşsüz bağ oluşumuna kadar geçen süreye bağlıdır. Organofosfat türüne göre aging süresi 2-4 saatten 48 saate kadar uzayabilir. ICD-10 kodlamasında T60.0 organofosfat ve karbamat zehirlenmesini belirtir. Karbamatlar da benzer mekanizmaya sahip olmakla birlikte enzim inhibisyonu geri dönüşlüdür.

Organofosfat Zehirlenmesinin Nedenleri

Zehirlenmeye yol açan başlıca durumlar şunlardır.

İntihar girişimi: Türkiye ve gelişmekte olan ülkelerde özkıyım amaçlı en sık başvurulan toksik ajan gruplarındandır.
Mesleki maruziyet: Tarım çalışanlarında ilaçlama sırasında uygunsuz ekipman kullanımı.
Kazara alım: Çocuklarda evdeki yanlış saklanan tarım ilacı tüketimi.
Gıda kontaminasyonu: Yıkanmamış meyve-sebze, ilaçlanmış tahıl tüketimi.
Terör ve kimyasal saldırı: Sarin, soman, VX gibi savaş ajanları organofosfat türevidir.
Çevresel kontaminasyon: Tarım suyu, drenaj sahaları.
Veteriner kullanımı: Hayvan parazit ilaçlarının insan teması.
İkincil maruziyet: Bulaşmış kişiyle temas eden sağlık çalışanı veya ilk yardımı yapan kişi.

Belirti ve Bulguları

Organofosfat zehirlenmesinin belirtileri kolinerjik fazlalık tablosu olarak özetlenir ve muskarinik, nikotinik ile santral sinir sistemi başlıkları altında incelenir.

Muskarinik Belirtiler (DUMBELS-SLUDGE)

Diaforez, üriner inkontinans, miyozis, bronkore-bronkospazm, emezis, lakrimasyon, salivasyon. SLUDGE: Salivasyon, lakrimasyon, üriner ve gastrointestinal aktivite artışı, emezis. Bradikardi, hipotansiyon eşlik edebilir.

Nikotinik Belirtiler

Kas fasikülasyonu, kramplar, ilerleyici güçsüzlük, paralizi, taşikardi, hipertansiyon, midriyazis (nikotinik baskınlığında).

Santral Belirtiler

Anksiyete, ajitasyon, konfüzyon, baş ağrısı, ataksi, nöbet, koma, solunum merkezi depresyonu.

Geç Komplikasyonlar

Ara sendrom (intermediate syndrome) 24-96 saat sonra proksimal kas, boyun fleksör ve solunum kası güçsüzlüğüyle ortaya çıkar. Organofosfat ilişkili gecikmiş polinöropati 1-3 hafta sonra distal motor güçsüzlük yapar.

Tanı: Klinik ve Laboratuvar Yaklaşımı

Tanı temel olarak klinik bulgular ve maruziyet öyküsüne dayanır.

Anamnez: Maruziyet zamanı, miktarı, yol; ilaç kutusu, etiket varlığı.
Klinik muayene: Kolinerjik toksisite triadı (DUMBELS), nikotinik bulgular, mental durum.
Eritrosit ve plazma kolinesteraz aktivitesi: Eritrosit asetilkolinesteraz daha duyarlı; plazma butirilkolinesteraz daha pratiktir.
Tam kan, biyokimya: Hipokalemi, hiperglisemi, lökositoz görülebilir.
Arter kan gazı: Solunum asidozu, hipoksi.
EKG: QT uzaması, bradikardi, AV blok, torsade de pointes riski.
Akciğer grafisi: Aspirasyon, pulmoner ödem.
Toksikoloji paneli: Diğer ilaçların ko-injesyonu için.
Beyin BT: Nöbet veya bilinç bozukluğunda dışlama amaçlı.

Ayırıcı Tanı

Kolinerjik kriz tablosu, başka birkaç klinik durumla karışabilir.

Karbamat zehirlenmesi: Benzer tablo, ancak enzim inhibisyonu geri dönüşlü; pralidoksim genelde gerekmez.
Nikotin zehirlenmesi: Tütün, e-sigara, böcek ilacı kaynaklı; benzer nikotinik bulgular.
Mantar zehirlenmesi: Inocybe ve Clitocybe türleri muskarinik tablo yapar.
Klonidin ve opioid zehirlenmesi: Bradikardi, miyozis ortak ancak salivasyon belirgin değildir.
Beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri zehirlenmesi: Hipotansiyon, bradikardi.
Myastenik kriz: Akut nöromüsküler güçsüzlük, ancak kolinerjik belirti yok.
Guillain-Barre sendromu: İlerleyici flask paralizi, otonom bulgular.
Status epileptikus: Nöbet ön planda, kolinerjik triada eşlik etmez.
Septik şok: Hipotansiyon, ateş, lökositoz, kolinerjik bulgu yok.

Tedavi: Acil Servis ve Yoğun Bakım Yönetimi

Tedavi havayolu güvenliği, dekontaminasyon, atropin titrasyonu, pralidoksim ve destek bakımı içerir.

İlk Müdahale ve Dekontaminasyon

Maruziyet sahasından uzaklaştırma, koruyucu ekipman ile sağlık personelinin korunması, ıslak giysilerin çıkarılması, deri ve göz yıkanması, gerekirse aktif kömür 1 g/kg uygulanır. Mide yıkama erken alımda (1 saat içinde) seçilmiş hastada düşünülür.

Atropin Tedavisi

Erişkinde 1-3 mg IV bolus, ardından her 5 dakikada doz iki katına çıkarılarak (1.8.16 mg) bronkore kontrolü, hırıltının kaybolması, normal kalp hızı sağlanana dek titrasyon. İdame 10-20 saatte mg/saat infüzyonu (önceki yüklemenin %10-20 si). Hedef: salivasyon ve bronşiyal sekresyonların kontrolü, kalp hızı 80-100 vuru/dk, sistolik basınç >90 mmHg, akciğer auskültasyonunda ral yokluğu, miyozis düzelmesi, deri kuruluğu.

Pralidoksim (2-PAM)

Yetişkin için 30 mg/kg IV yükleme 30 dakikada, ardından 8 mg/kg/saat sürekli infüzyon. Aging tamamlanmadan uygulanması (ilk 24-48 saatte) etkilidir. Pediyatrik dozaj 25-50 mg/kg yükleme.

Nöbet Yönetimi

Diazepam 5-10 mg IV veya midazolam 0.05-0.1 mg/kg, fenobarbital eklenebilir. Magnezyum sülfat 4 g IV bolus aritmide ve nöromüsküler stabilizasyonda yararlı.

Mekanik Ventilasyon

Solunum yetmezliği gelişen hastada erken entübasyon. Süksinilkolin uzun süreli paralizi yapabileceğinden kullanılmaz; rokuronyum tercih edilir.

Komplikasyonlar

Organofosfat zehirlenmesinde geç dönem sorunlar tedavinin başarısını etkileyebilir.

Solunum yetmezliği: Erken (ilk 24 saat) ve geç (ara sendrom) tipte.
Aspirasyon pnömonisi: Hipersalivasyon ve kusma sonucu.
Pulmoner ödem: Bronkore ve aşırı sıvı resüsitasyonu zemininde.
Kardiyak komplikasyonlar: QT uzaması, torsade de pointes, AV blok.
Pankreatit: Direkt toksik etki ile akut pankreatit.
Karaciğer ve böbrek hasarı.
Nöbet ve status epileptikus.
Ara sendrom (intermediate syndrome): 24-96 saat sonra solunum kası güçsüzlüğü.
Gecikmiş polinöropati: 1-3 hafta sonra distal motor güçsüzlük.
Nörobilişsel sekel: Konsantrasyon, bellek bozuklukları.
İkincil maruziyet: Sağlık çalışanlarının dekontaminasyon eksikliği nedeniyle hafif zehirlenmesi.

Korunma Yöntemleri

Organofosfat zehirlenmesinden korunma, halk sağlığı ve mesleki sağlık önlemlerini birlikte gerektirir.

Tarım ilaçları çocukların ulaşamayacağı, etiketli ve kilitli alanlarda saklanmalıdır.
İlaçlama sırasında uygun maske, eldiven, koruyucu giysi kullanılmalıdır.
Gıda ürünleri tüketim öncesi iyice yıkanmalıdır.
Tarım çalışanlarına güvenli kullanım eğitimi verilmelidir.
Kolinesteraz aktivitesi düzenli olarak izlenen meslek grupları belirlenmelidir.
Düşük toksisiteli alternatif ilaçlar tercih edilmelidir.
Ulusal düzeyde organofosfat dağıtımının kontrolü ve izlenmesi sağlanmalıdır.
İntihar girişimi öyküsü olan bireylerde toksik maddelere erişim sınırlandırılmalıdır.
Acil servis ve yoğun bakım birimleri organofosfat protokolleri ve antidot stoklarını hazır bulundurmalıdır.
Sağlık çalışanları için dekontaminasyon prosedürleri ve kişisel koruyucu ekipman kullanımı eğitimleri yapılmalıdır.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda derhal en yakın acil servise başvurulmalıdır.

Bilinen veya şüpheli pestisit alımı, deri ya da inhalasyon teması.
Aşırı tükürük, gözyaşı, terleme, kusma ve ishal birlikteliği.
Açıklanamayan kas seğirmeleri, güçsüzlük, baygınlık.
Tarım çalışmasından sonra göğüste sıkışma, nefes darlığı, hırıltı.
Pupillerde aşırı küçülme, görme bulanıklığı.
Konfüzyon, ajitasyon, nöbet, koma.
Ailede şüpheli intihar girişimi düşüncesi.
Çocukta kazara madde alımı şüphesi.
İnatçı bradikardi veya hipotansiyon.
Kolinerjik kriz tablosunun ardından 1-3 hafta içinde bacaklarda güçsüzlük (gecikmiş nöropati).

Hastane sürecinde aile bireyleri ve refakatçiler de değerlendirilmeli; ikincil maruziyet riski göz önünde bulundurulmalıdır. İntihar girişimi sonrası psikiyatri konsültasyonu ve sosyal destek planlanmalıdır.

Kapanış

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, organofosfat zehirlenmesi gibi acil toksikolojik tabloların yönetiminde antidot uygulamaları, mekanik ventilasyon, nörolojik izlem ve uzun dönem rehabilitasyon süreçlerini bütünleşik şekilde sürdürmektedir. Acil servis, toksikoloji, nöroloji ve psikiyatri bölümlerimizle iş birliği içinde, hastalarımızın ve ailelerinin yanında olmayı amaçlıyoruz. Detaylı bilgi ve değerlendirme için hastanemizle iletişime geçebilirsiniz.