Litotomi pozisyonu, cerrahi pratikte perine, alt genital sistem, alt üriner sistem ve anorektal bölgeye optimal erişim sağlamak amacıyla kullanılan temel ameliyathane pozisyonlarından biridir. Hasta supin pozisyonda iken alt ekstremitelerin kaldırılarak kalça fleksiyonu ve abduksiyonunda tutulması ile elde edilen bu pozisyon, jinekolojik, ürolojik, kolorektal ve obstetrik cerrahilerde yaygın olarak tercih edilmektedir. Anesteziyolojik açıdan litotomi pozisyonu, önemli hemodinamik değişiklikler, solunum mekaniği etkileri ve spesifik nörovasküler komplikasyon riskleri taşımaktadır.

Epidemiyoloji ve Klinik Önemi

Litotomi pozisyonu, tüm cerrahi prosedürlerin yaklaşık %15-20'sinde kullanılmakta olup en sık uygulanan pozisyonlardan biridir. Bu pozisyonda gerçekleştirilen cerrahilerde komplikasyon insidansı %1-5 arasında bildirilmektedir. Periferik sinir hasarı %1-2, kompartman sendromu %0.03-0.1 ve derin ven trombozu %0.5-2 oranında görülmektedir.

Pozisyon süresi komplikasyon riskini belirleyen en önemli faktördür. Dört saati aşan litotomi pozisyonunda kompartman sendromu riski %1'in üzerine çıkmaktadır. Alt ekstremite sinir hasarı riskinin her ek saat için yaklaşık %100 arttığı gösterilmiştir. Robotik cerrahi ve laparoskopik prosedürlerin yaygınlaşmasıyla birlikte litotomi pozisyonunda geçirilen sürelerin uzaması, komplikasyon insidansını artırmıştır.

Tanım ve Patofizyoloji

Litotomi pozisyonu, hasta supin iken her iki alt ekstremitenin eş zamanlı olarak kaldırılması, kalça ekleminin fleksiyon ve abduksiyona alınması ile elde edilir. Kullanılan bacak desteklerinin tipine göre düşük, standart ve yüksek litotomi pozisyonu olarak sınıflandırılır.

Bacak Destek Tipleri

Candy cane (stirrup) destekleri: Ayak tabanından destek; diz ve kalça fleksiyon derecesi ayarlanabilir. Peroneal sinir hasarı riski yüksektir.
Boot tipi (Allen) destekleri: Baldır bölgesinden destek; basınç dağılımı daha uniform. En yaygın kullanılan modern destek sistemidir.
Diz destekleri (knee crutch): Diz arkasından destek; popliteal bölgeye baskı riski nedeniyle günümüzde nadiren tercih edilir.
Yellofins destekleri: Baldır ve ayak bileğinden kombine destek; basınç dağılımında optimal denge sağlar.

Fizyolojik Değişiklikler

Kardiyovasküler etkiler: Alt ekstremitelerin elevasyonu ile yaklaşık 500-800 mL kan santral dolaşıma yeniden dağılır. Bu durum preload artışına, kardiyak debide geçici yükselmeye ve ortalama arter basıncında hafif artışa neden olur. Litotomi pozisyonunun sonlandırılması ve bacakların indirilmesiyle bu kan volümü tekrar alt ekstremitelere geri döner ve hipotansiyon gelişebilir.

Pulmoner etkiler: Kalça fleksiyonu ile abdominal organların diyafragmaya doğru yer değiştirmesi FRC'de azalmaya yol açar. Trendelenburg ile kombine litotomi pozisyonunda bu etki daha belirgindir. Obez hastalarda ve genel anestezi altında pulmoner kompliyans düşüşü ve atelektazi riski artar.

Nörovasküler etkiler: Alt ekstremite sinirlerinin anatomik geçiş noktalarında gerilme ve kompresyon hasarı riski mevcuttur. Bacak yüksekliği ile alt ekstremite perfüzyon basıncı azalır ve kompartman içi basınç görece artar. Bu durum özellikle uzamış cerrahilerde kompartman sendromu riskini belirgin şekilde yükseltir.

Nedenler ve Risk Faktörleri

Pozisyon İlişkili Risk Faktörleri

Pozisyon süresi: 4 saati aşan litotomi pozisyonu bağımsız risk faktörüdür; her ek saat komplikasyon riskini katlayarak artırır
Kalça fleksiyon derecesi: >90 derece fleksiyon siyatik ve obturator sinir gerilmesini artırır
Kalça abduksiyon derecesi: Aşırı abduksiyon obturator sinir ve adduktör kas gerilmesine neden olur
Bacak destek tipi: Stirrup tipi desteklerde peroneal sinir hasarı riski daha yüksektir
Uygunsuz pedleme: Fibula başı, lateral malleol ve mediyal tibial kondil bölgelerinin yetersiz korunması
Trendelenburg kombinasyonu: Litotomi + Trendelenburg sinir gerilme riskini artırır

Hasta İlişkili Risk Faktörleri

Düşük BMI: Yetersiz yumuşak doku örtüsü ile sinir kompresyonuna duyarlılık
Obezite: Artmış kompartman basıncı ve vasküler kompresyon riski
Periferik vasküler hastalık: Azalmış alt ekstremite perfüzyonu
Diyabetes mellitus: Subklinik nöropati ve vaskülopati
Sigara kullanımı: Mikrovasküler dolaşım bozukluğu
Önceden var olan nöropati: Double-crush fenomeni riski

Cerrahi ve Anestezi İlişkili Faktörler

İntraoperatif hipotansiyon: Alt ekstremite perfüzyonunun daha da azalması
Masif sıvı replasmanı: Kompartman ödemi ve basınç artışı
Vazopressör kullanımı: Periferik vazokonstriksiyon ile doku perfüzyonunun azalması
Turnike kullanımı: İskemi-reperfüzyon hasarı riski

Belirti ve Bulgular

Peroneal sinir nöropatisi: Düşük ayak (foot drop), ayak dorsifleksiyonunda güçsüzlük, ayak sırtı ve lateral baldır bölgesinde duyu kaybı; en sık görülen sinir hasarıdır
Femoral sinir nöropatisi: Diz ekstansiyonunda güçsüzlük, uyluk ön yüzünde duyu kaybı, patellar refleks kaybı
Obturator sinir nöropatisi: Kalça adduksiyonunda güçsüzlük, uyluk iç yüzünde duyu kaybı
Siyatik sinir nöropatisi: Alt ekstremitede yaygın motor ve duyu defisiti; diz fleksiyonu ve ayak hareketlerinde güçsüzlük
Kompartman sendromu bulguları: Bacakta orantısız şiddetli ağrı, gerginlik ve şişlik; pasif parmak ekstansiyonuyla artan ağrı; geç bulgular olarak parestezi, paralizi ve nabızsızlık
Derin ven trombozu: Bacakta tek taraflı şişlik, ağrı, sıcaklık artışı ve Homans bulgusu
Cilt basınç yaralanması: Destek temas noktalarında eritem, bül veya nekroz
Bacak ağrısı ve sertlik: Rabdomiyoliz başlangıç bulgusu olabilir; koyu renkli idrar ile birlikte ise acil değerlendirme gerektirir

Tanı Yöntemleri

Klinik Değerlendirme

Nörolojik muayene: Motor güç (MRC skalası), duyu testi, derin tendon refleksleri; her alt ekstremite siniri ayrı ayrı değerlendirilir
Kompartman değerlendirmesi: Palpasyonda gerginlik, pasif germe testi, periferik nabız kontrolü
Vasküler muayene: Periferik nabızlar, capiller dolum zamanı, cilt sıcaklığı ve rengi

Laboratuvar ve Görüntüleme

Kreatin kinaz (CK): Rabdomiyoliz ve kompartman sendromu değerlendirmesinde; >5000 U/L klinik olarak anlamlı
Miyoglobin: Serum ve idrar miyoglobin düzeyleri; böbrek hasarı risk değerlendirmesi
EMG/NCS: Sinir hasarı şüphesinde 2-3 hafta sonra; hasar lokalizasyonu ve şiddeti
Kompartman basıncı ölçümü: Stryker monitör ile invaziv ölçüm; diyastolik basınç - kompartman basıncı farkı (delta P) <30 mmHg fasiyotomi endikasyonu
Doppler ultrasonografi: DVT şüphesinde alt ekstremite venöz sistem değerlendirmesi
MR nörografi: Sinir ödemi ve fasikül bütünlüğünün detaylı değerlendirilmesi

Ayırıcı Tanı

Spinal patoloji: Epidural hematom veya disk herniasyonu bilateral alt ekstremite semptomlarına neden olabilir. Mesane disfonksiyonu, bilateral tutulum ve üst motor nöron bulguları ayırıcı özelliktir. Acil spinal görüntüleme gerektirir.
Cerrahi sinir hasarı: İntraoperatif retraktör basısı veya elektrokoter termal hasarı; cerrahi alanla anatomik uyum gösteren sinir dağılımı paterni ayırıcıdır.
Vasküler oklüzyon: Arteriyel trombüs veya emboli; soğuk-soluk ekstremite, nabız kaybı ve akut iskemi bulguları karakteristiktir. Acil vasküler cerrahi veya girişimsel radyoloji değerlendirmesi gerektirir.
Epidural anestezi komplikasyonu: Epidural hematom veya apse; sırt ağrısı, ilerleyici nörolojik defisit ve mesane retansiyonu ile seyreder. Nöroaksiyel anestezi uygulanan hastalarda mutlaka düşünülmelidir.
Rabdomiyoliz: Kas nekrozuna bağlı yaygın ağrı, güçsüzlük ve koyu renkli idrar. CK yüksekliği tanı koydurur. Akut böbrek hasarı ile komplike olabilir.
Diyabetik amiyotrofi: Femoral sinir dağılımında ağrılı güçsüzlük ve atrofi. Diyabet öyküsü ve asimetrik tutulum ipucu verir.

Tedavi

Sinir Hasarı Tedavisi

Gabapentin: 300 mg oral günde 3 kez başlanır, 3600 mg/gün hedef dozuna titre edilir; nöropatik ağrıda birinci basamak
Pregabalin: 75 mg oral günde 2 kez, 300-600 mg/gün hedef; gabapentin intoleransında tercih
Metilprednizolon: 1 mg/kg/gün oral, 7-14 gün; akut sinir ödemi ve inflamasyonun azaltılması
B12 vitamini (Metilkobalamin): 1000 mcg/gün IM 10 gün, ardından haftada 1 kez; sinir rejenerasyonu desteği
Fizik tedavi: Erken başlangıç, aktif ve pasif ROM egzersizleri, elektrostimülasyon, kontraktür profilaksisi
Ortez: Düşük ayakta AFO (ayak bileği-ayak ortezi); fonksiyonel destek ve yürüme güvenliği

Kompartman Sendromu Tedavisi

Acil fasiyotomi: Tanıdan sonra 6 saat içinde yapılmalıdır; 4 kompartmanın tamamının açılması
Agresif sıvı resüsitasyonu: İzotonik kristaloid 200-300 mL/saat; böbrek perfüzyonunun korunması
Sodyum bikarbonat: 1-2 mEq/kg IV bolus, ardından 150 mEq/L infüzyon; idrar alkalinizasyonu ile miyoglobin çökelmesinin önlenmesi
Mannitol: 0.5-1 g/kg IV; ozmotik diürez ve serbest radikal temizleyici etki
Elektrolit monitörizasyonu: Potasyum takibi (hiperkaliemi riski), kalsiyum düzeltme

DVT Tedavisi

Enoksaparin: 1 mg/kg subkutan 12 saatte bir; cerrahi sonrası kanama riski değerlendirmesiyle birlikte
Elastik kompresyon çorabı: Cerrahi sonrası erken dönemde
Erken mobilizasyon: Mümkün olan en kısa sürede ambulasyon

Komplikasyonlar

Well leg kompartman sendromu: Litotomiye özgü komplikasyon; baldır kompartmanlarında iskemi-reperfüzyon hasarı. Gecikmeli tanıda amputasyon gerekebilir
Periferik sinir hasarları: Peroneal (%90), femoral, obturator, siyatik sinir; hafif nörapraksi'den kalıcı nörotmezis'e kadar değişen şiddet
Derin ven trombozu ve pulmoner emboli: Venöz staz ve endotel hasarı; hayatı tehdit edici olabilir
Rabdomiyoliz: Kas nekrozu sonucu miyoglobinüri ve akut böbrek hasarı
Basınç yaralanmaları: Sakrum, topuklar, fibula başı ve lateral malleol bölgelerinde
Hipotansiyon: Bacakların indirilmesi sırasında ani kan redistribüsyonuna bağlı
Lomber pleksus gerilmesi: Aşırı kalça fleksiyonu ve rotasyonuna bağlı

Korunma ve Önleme

Pozisyonlama Teknikleri

Her iki bacak eş zamanlı kaldırılmalı ve indirilmeli: Lumbosakral gerilmenin önlenmesi için
Kalça fleksiyonu 90 dereceyi aşmamalı: Siyatik ve obturator sinir gerilmesinin minimizasyonu
Dış rotasyon sınırlandırılmalı: Peroneal sinir kompresyon riskinin azaltılması
Modern boot tipi destekler tercih edilmeli: Candy cane tipi desteklere kıyasla daha iyi basınç dağılımı
Fibula başı korunmalı: Ek pedleme ile peroneal sinir üzerindeki basıncın azaltılması

Süre Yönetimi

Cerrahi süre takibi: 4 saati aşan litotomide komplikasyon riskinin cerrah ile paylaşılması
Periyodik bacak indirme: Her 2 saatte 10-15 dakika bacakların supin pozisyona indirilmesi düşünülebilir
Aşamalı cerrahi planlaması: Çok uzun prosedürlerde aşamalı yaklaşım değerlendirilmeli

Hemodinamik Yönetim

Bacak indirilmesinde yavaş geçiş: Ani değil kademeli olarak bacakların indirilmesi; minimum 30-60 saniye
Sıvı yüklemesi: Bacak indirilmeden önce 250-500 mL kristaloid bolus
Vazopressör hazırlığı: Efedrin 5-10 mg veya Fenilefrin 50-100 mcg IV bolus hazır bulundurulmalı

Ne Zaman Doktora Başvurmalı

Litotomi pozisyonunda cerrahi geçiren hastalarda aşağıdaki semptomların varlığında acil tıbbi değerlendirme yapılmalıdır:

Ameliyat sonrası bacaklarda şiddetli ve orantısız ağrı, özellikle pasif parmak hareketleriyle artan
Bacakta belirgin şişlik, gerginlik ve sertlik hissi
Ayak veya ayak parmağında uyuşukluk, karıncalanma veya hareket güçlüğü
Düşük ayak (ayak uçlarını yukarı kaldıramama)
Koyu kahverengi veya kırmızı renkli idrar yapma
Bacakta tek taraflı şişlik, kızarıklık ve sıcaklık artışı
Nefes darlığı veya göğüs ağrısı (pulmoner emboli şüphesi)
İdrar miktarında belirgin azalma

Özellikle kompartman sendromu, tedavide gecikildiğinde geri dönüşsüz doku hasarına ve ekstremite kaybına yol açabilecek bir acil durumdur. Şüphe halinde derhal kompartman basıncı ölçümü ve gerekirse fasiyotomi planlanmalıdır.

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Yaklaşımı

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, litotomi pozisyonunda gerçekleştirilen cerrahilerde hasta güvenliğini en üst düzeyde sağlamak için kapsamlı pozisyonlama protokolleri uygulamaktadır. Modern boot tipi bacak destekleri, basınç noktası koruma standartları, süre takip prosedürleri ve kademeli bacak indirme teknikleri rutin klinik pratiğe entegre edilmiştir. Uzun süreli litotomi gerektiren robotik ve laparoskopik cerrahilerde kompartman sendromu farkındalığı yüksek tutulmakta, perioperatif nörolojik değerlendirme protokolleri titizlikle uygulanmaktadır. Cerrahi ekiple koordineli çalışan deneyimli anesteziyoloji ekibimiz, her hastanın bireysel risk profiline uygun perioperatif yönetim planı oluşturarak komplikasyonsuz bir cerrahi deneyim hedeflemektedir.