Hipokalsemi

Hipokalsemi, serum total kalsiyum düzeyinin 8.5 mg/dL'nin (2.12 mmol/L) altında veya iyonize kalsiyum düzeyinin 4.4 mg/dL'nin (1.1 mmol/L) altında olması durumudur. Kalsiyum kas kasılması, sinir iletimi, kan pıhtılaşması, hücre içi sinyalleşme ve kemik mineralizasyonu açısından temel başlıktır. Hipokalsemi hafif olgularda asemptomatik olabilirken ileri olgularda hayatı tehdit eden bulgular yer alabilir.

Hipokalsemi yoğun bakım koşullarında sıklıkla karşılaşılan elektrolit bozukluğudur. Hızlı tanı, etiyolojinin belirlenmesi ve uygun tedavi süreç yönetiminin temel başlıklarındandır.

Hipokalsemi Kimlerde Daha Sık Görülür?

Tiroid/paratiroid cerrahisi geçiren hastalar (geçici veya kalıcı hipoparatiroidizm), kronik böbrek yetmezliği olan hastalar, D vitamini eksikliği olan bireyler, malabsorpsiyon sendromları (çölyak hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalığı, kısa bağırsak sendromu, pankreas yetmezliği), akut pankreatit, sepsis, masif transfüzyon (sitrat ilişkili), rabdomiyoliz, tümör lizis sendromu, hipomagnezemi, alkolizm, bazı ilaçlar (bisfosfonatlar, denosumab, kalsitonin, foskarnet, fenitoin, fenobarbital, sisplatin), kötü beslenmiş bireyler, prematüre bebekler süreçte risk taşır.

Otoimmün poliglandüler sendromlar, DiGeorge sendromu, psödohipoparatiroidizm gibi nadir durumlar süreçte yer alır.

Hipokalsemi Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?

Bulgular hipokalseminin şiddetine, gelişim hızına ve eşlik eden elektrolit bozukluklarına göre değişir.

Hafif-orta hipokalsemi:

• Asemptomatik olabilir
• Parestezi (özellikle perioral, parmak uçları)
• Kas krampları
• Halsizlik
• Anksiyete
• İrritabilite

İleri hipokalsemi:

• Tetani (kas spazmları, karpopedal spazm)
• Chvostek bulgusu (fasiyal sinire mekanik vuruşla yüz kaslarında kasılma)
• Trousseau bulgusu (kan basıncı manşonu sistolik basıncın üzerinde 3 dakika tutulduğunda karpal spazm)
• Laringospazm
• Bronkospazm
• Nöbet
• Konfüzyon, bilinç değişiklikleri
• Papilödem
• Aritmiler (uzamış QT intervali, torsades de pointes)
• Hipotansiyon
• Kalp yetmezliği

Kronik hipokalsemi: Cilt değişiklikleri, kuru cilt, kaba saçlar, kırılgan tırnaklar, kandidiyazis, katarakt, bazal ganglion kalsifikasyonu (uzun süreli hipoparatiroidizmde), psikiyatrik bulgular (depresyon, psikoz), demans, çocuklarda dişlerde hipoplazi yer alabilir.

Hipokalsemi Nedenleri Nelerdir?

Hipoparatiroidizm: Tiroid/paratiroid cerrahisi sonrası (yaygın neden), otoimmün (izole veya poliglandüler sendrom kapsamında), boyun ışınlaması, infiltratif hastalıklar, DiGeorge sendromu, otozomal dominant hipokalsemi (kalsiyum sensing reseptör mutasyonu).

D vitamini eksikliği: Güneş ışığı eksikliği, dietetik eksiklik, malabsorpsiyon, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek hastalığı (kalsitriol eksikliği), antikonvülzanlar (fenitoin, fenobarbital).

Kronik böbrek hastalığı: Kalsitriol eksikliği, fosfor retansiyonu.

Hipomagnezemi: PTH salınımını ve etkisini bozar, hipokalseminin yaygın nedenidir.

Akut pankreatit: Yağ saponifikasyonu ile kalsiyumun bağlanması.

Sepsis: Multifaktöryel.

Masif transfüzyon: Sitrat ilişkili kalsiyum bağlanması.

Rabdomiyoliz, tümör lizis sendromu: Kalsiyumun hücre içine kayması, hiperfosfatemi.

Psödohipoparatiroidizm: PTH'ye periferik dirençle karakterize nadir durum.

İlaçlar: Bisfosfonatlar, denosumab, kalsitonin, foskarnet, sisplatin.

Hipoalbuminemi: Total kalsiyum düşük görünür ancak iyonize kalsiyum normaldir (gerçek hipokalsemi yok). Düzeltilmiş kalsiyum = ölçülen kalsiyum + 0.8 × (4 - albümin g/dL).

Hipokalsemi Tanısı Nasıl Konulur?

Tanı serum total kalsiyum ve/veya iyonize kalsiyum ölçümü ile konulur. Albümin düzeyi ile düzeltilmiş kalsiyum hesaplanmalıdır.

Etiyoloji belirleme:

• Serum PTH (parathormon)
• Serum fosfor
• Serum magnezyum
• 25-hidroksi vitamin D
• 1,25-dihidroksi vitamin D (kalsitriol)
• Serum kreatinin (böbrek fonksiyonu)
• İdrar kalsiyum/kreatinin oranı
• Lipaz, amilaz (pankreatit şüphesinde)
• Kreatin kinaz (rabdomiyoliz şüphesinde)
• Albümin

EKG: Uzamış QT intervali değerlendirmesi.

Görüntüleme: Kemik dansitometrisi, bazal ganglion kalsifikasyonu için BT (kronik hipokalsemide).

Hipokalsemi Yönetim ve Yaklaşım Nasıldır?

Yönetim hipokalseminin şiddetine, semptomlarına ve etiyolojisine göre yapılır.

1. Akut, semptomatik hipokalsemi (tetani, nöbet, aritmi, laringospazm):

• IV kalsiyum glukonat (%10, 10-20 mL = 90-180 mg elementer kalsiyum, 10-20 dakikada)
• İdame infüzyon: Kalsiyum glukonat 0.5-1.5 mg/kg/saat (elementer kalsiyum)
• Yakın kalp izlemi (özellikle digoksin alıyorsa)
• Magnezyum düzeyi düzeltilmelidir (hipomagnezemi varsa)

2. Hafif-orta semptomatik veya asemptomatik hipokalsemi:

• Oral kalsiyum (kalsiyum karbonat, kalsiyum sitrat) 1-3 g/gün elementer kalsiyum, bölünmüş dozlarda
• Aktif D vitamini (kalsitriol, alfakalsidol) hipoparatiroidizm, kronik böbrek hastalığında
• Kolekalsiferol (D vitamini) D vitamini eksikliğinde

3. Magnezyum replasmanı: Hipomagnezemi varlığında IV/oral magnezyum.

4. Fosfor yönetimi: Hiperfosfatemi varlığında fosfat bağlayıcılar.

5. Etiyolojiye yönelik tedavi:

• Hipoparatiroidizm: Uzun dönem kalsiyum + aktif D vitamini, rekombinant PTH (selektif olgularda)
• D vitamini eksikliği: Yükleme + idame dozları
• Kronik böbrek hastalığı: Kalsitriol, fosfat bağlayıcılar, kalsimimetikler
• Akut pankreatit: Destekleyici tedavi
• İlaç ilişkili: Sorumlu ilacın kesilmesi/azaltılması

6. Komplikasyonların tedavisi: Aritmi, nöbet, kalp yetmezliği yönetimi.

İzlem: Tedavi sırasında düzenli kalsiyum, fosfor, magnezyum, kreatinin, 24 saatlik idrar kalsiyum izlemi (hiperkalsiüri ve nefrokalsinoz önleme).

Hasta eğitimi: Belirtilerin tanınması, ilaç uyumu, beslenme önerileri.

Multidisipliner ekip yaklaşımı süreç yönetiminin temel taşıdır.

Hipokalsemi Komplikasyonları Nelerdir?

Tetani, laringospazm, nöbet, aritmiler (torsades de pointes), kalp yetmezliği, ölüm, kronik hipokalsemide katarakt, bazal ganglion kalsifikasyonu, psikiyatrik bulgular, demans, çocuklarda diş hipoplazisi yer alabilir.

Hipokalsemi Nasıl Gelişir?

Süreç etiyolojiye göre değişir. Hipoparatiroidizm, D vitamini eksikliği, böbrek yetmezliği, magnezyum eksikliği, kalsiyumun hücre içine veya kompartmanlara kayması yer alır. Kalsiyum metabolizmasındaki düzenleyici mekanizmaların (PTH, D vitamini, kalsitonin) dengesi etkilenir.

Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?

Perioral parestezi, parmak uçlarında karıncalanma, kas krampları, tetani, nöbet, bilinç değişiklikleri durumunda hemen değerlendirme gereklidir. Tiroid/paratiroid cerrahisi sonrası dönemde hipokalsemi belirtileri açısından dikkatli olunmalıdır.

Son Değerlendirme

Hipokalsemi farklı etiyolojilere bağlı gelişebilen ve şiddetli olgularda hayatı tehdit eden bir elektrolit bozukluğudur. Hızlı tanı, etiyolojinin belirlenmesi, akut müdahale (semptomatik olgularda IV kalsiyum), oral kalsiyum ve D vitamini desteği, magnezyum replasmanı, etiyolojiye yönelik tedavi ve uzun dönem izlem süreç yönetiminin temel başlıklarını oluşturur.

Koru Hastanesi Yoğun Bakım bölümünde uzman hekimlerimiz, endokrinoloji, nefroloji, beslenme uzmanı ekipleri ile koordineli çalışarak hipokalsemi yaşayan hastalarımızın yanında durmaktadır.