Boğmaca (pertussis), Bordetella pertussis adı verilen küçük, çubuk şeklinde bir bakterinin yol açtığı, soluk borusu ve bronşların iç yüzeyinde tahriş ve hasara neden olarak çok şiddetli, nöbetler halinde gelen öksürükle seyreden, son derece bulaşıcı bir solunum yolu enfeksiyonudur. Hastalık adını, ardışık öksürük nöbeti sonrası kişinin derin nefes alırken çıkardığı tipik "ötme" sesinden almıştır; yabancı dillerde "whooping cough" (ıslık benzeri öksürük) denmesi de bu sesle ilişkilidir. Boğmaca, yüzyıllar boyunca çocukluk çağı ölümlerinin en önemli nedenlerinden biri olarak kabul edilmiş, 20. yüzyılda aşının geliştirilmesiyle dünya genelinde büyük ölçüde kontrol altına alınmıştır. Ancak son 20 yılda gelişmiş ülkelerde bile aşı koruyuculuğunun zamanla azalması, aşı reddinin yaygınlaşması, yeni aselüler aşıların eski tam hücreli aşılara göre daha kısa süreli koruma sağlaması nedeniyle vaka sayıları yeniden artmaya başlamıştır. Türkiye'de zorunlu aşılama programı sayesinde hastalık görülme sıklığı düşük olsa da, son yıllarda özellikle ergenlerde ve genç erişkinlerde boğmaca vakaları artmıştır. Hastalığın en korkulu özelliği bebeklerde, özellikle 3 ay altındaki süt çocuklarında ölümcül seyredebilmesidir; nefes durması, beyin hasarı, zatürre gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar bu yaş grubunda öne çıkar. Boğmaca, halk dilinde "yüz günlük öksürük" olarak adlandırılır; öksürük nöbetleri tedaviye rağmen haftalarca, hatta aylarca sürebilir. Erken tanı, uygun antibiyotik tedavisi, izolasyon ve aile temaslılarının korunması, hem hastanın iyileşmesi hem de salgın oluşmaması açısından kritik öneme sahiptir.
Kimlerde Görülür?
Boğmaca, dünya genelinde her yıl tahminen 24 milyon vaka ve 160.000'in üzerinde ölümle seyreden, halk sağlığı açısından hala önemli bir enfeksiyondur. Vakaların büyük çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde görülse de gelişmiş ülkelerde de son yıllarda salgınlar bildirilmektedir. Türkiye'de Sağlık Bakanlığı'nın çocukluk çağı aşılama programı sayesinde yıllık vaka sayısı belirgin biçimde düşüktür; ancak son on yılda özellikle ergen ve genç erişkin gruplarda vakalar artma eğilimindedir.
Hastalığın en ağır seyrettiği ve en korkulan grup, 6 ay altındaki, özellikle 3 ay altındaki bebeklerdir. Bu yaş grubundaki bebeklerin henüz aşı takvimi tamamlanmamıştır (ilk DTP aşısı 2. ayda yapılır, koruma 3. dozdan sonra tam oluşur). Bebeklerde göğüs kafesi ve solunum yolları küçük olduğundan öksürük nöbetleri sırasında ciddi nefes alma güçlüğü, oksijen düşmesi, kalp atışlarında yavaşlama, nefes durması (apne), beyin hasarı, ölüm görülebilir. Boğmaca ölümlerinin büyük çoğunluğu bu yaş grubunda yaşanır.
Aşılanmamış veya aşı takvimi eksik çocuklar (1-5 yaş) önemli risk grubudur. Aşı reddi olan ailelerin çocukları, sağlık hizmetlerine erişimi sınırlı bölgelerdeki çocuklar, mülteci kampı çocukları yüksek risk altındadır. Aşı reddinin yaygınlaştığı toplumlarda boğmaca salgınları görülmektedir.
Ergenler ve genç erişkinler son yıllarda öne çıkan bir risk grubu haline gelmiştir. Çocuklukta yapılan aşının koruyuculuğu zamanla azalır ve 5-10 yıl sonra belirgin biçimde düşer. Bu nedenle ergenlerde, tekrar doz (Tdap) yapılmadığı sürece bağışıklık zayıflar. Bu yaş grubunda hastalık genellikle hafif öksürük benzeri seyrederek atlanır, ancak kişi farkında olmadan çevresine, özellikle ev içindeki bebeklere ve henüz aşılanmamış kardeşlere bulaştırır. ABD ve Avrupa'daki çalışmalar göstermiştir ki bebeklerdeki boğmaca vakalarının %50'sinden fazlasında bulaş kaynağı evdeki ergen ya da yetişkin bir aile üyesidir.
Yetişkinler ve yaşlılar da risk taşır. 60 yaş üstündeki bireylerde aşı koruyuculuğu azalmıştır, eşlik eden kronik hastalıklar (KOAH, astım, kalp hastalığı) hastalığı ağırlaştırabilir. Hamile kadınlar, hem kendileri hem de doğacak bebek açısından önemli bir grup oluşturur. Hamileliğin son trimesterinde (27-36. hafta arası) önerilen Tdap aşısı, hem anneyi korur hem de bebeğe geçen antikorlar sayesinde ilk birkaç ayında bebeği korur. Aşılanmayan annelerin bebekleri, ilk DTP dozunu alana kadar savunmasız kalır.
Sağlık çalışanları (özellikle çocuk hastanelerinde, yenidoğan yoğun bakımında, pediatri kliniklerinde çalışanlar), öğretmenler, okul personeli, gündüz bakım merkezi çalışanları, ergen-çocuk yakınında bulunan meslek grupları mesleki risk altındadır. Bu kişilerin Tdap tekrar dozu yaptırması, hem kendi korumaları hem de hastalara bulaştırmamak açısından önemlidir. Yeni doğmuş bebek çevresinde olan tüm aile üyelerine (anne, baba, kardeşler, büyükanne-büyükbaba, sürekli bakıcılar) "kokonsentrasyonu" denen yaklaşımla Tdap önerilir; bebek doğmadan en az 2 hafta önce yaptırılmalıdır.
Bağışıklığı baskılı kişiler hastalığı daha ağır geçirebilir. Kronik akciğer hastalığı olanlar (KOAH, astım, kistik fibrozis), kalp yetmezliği, böbrek hastalığı, immün yetmezlik durumları boğmaca sonrası komplikasyon riskini artırır. Aileden birinde boğmaca tanısı konursa diğer aile üyeleri de profilaktik antibiyotik almalı, henüz aşılanmayanlar acilen aşılanmalıdır.
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Boğmaca belirtileri, bakteriyle karşılaşmadan 7-10 gün sonra başlar; kuluçka süresi 4-21 gün arasında değişebilir. Hastalık klasik olarak üç evrede seyreder: katarhal (nezle) evresi, paroksismal (öksürük nöbeti) evresi ve konvalesan (iyileşme) evresi. Toplam hastalık süresi 6-10 hafta arasında değişir; bu uzun süre nedeniyle "yüz günlük öksürük" adı verilmiştir.
Katarhal evre (1-2 hafta), hastalığın ilk dönemidir ve genellikle basit bir soğuk algınlığı sanılır. Hafif ateş, burun akıntısı, hapşırma, hafif boğaz ağrısı, ara sıra öksürük, halsizlik, iştahsızlık görülür. Bu dönem hastalığın en bulaşıcı olduğu evredir, çünkü hasta hastalığının farkında değildir ve genellikle ev-iş ortamında normal yaşantısını sürdürür, bakteriyi yaymaya devam eder. Bu yüzden boğmaca salgınları çok hızlı yayılır.
Paroksismal evre (2-6 hafta), hastalığın en karakteristik dönemidir. Ateş genellikle düşer ya da hiç olmaz. Öksürük giderek şiddetlenir ve nöbetler halinde, paroksizmal (ani başlayıp ani biten) şekilde gelmeye başlar. Tipik bir öksürük nöbeti şöyle seyreder: birbirini izleyen 5-15 hatta daha fazla kısa, kuru, patlayıcı öksürük (kişi nefes alacak ara bulamadan); öksürük sonrası ciğerlerine çok hızlı hava çekmeye çalışırken gırtlağın daralmış halinden çıkan tipik tiz "ötme" sesi (whoop); ardından koyu, yapışkan, beyaz balgam çıkarma; sıklıkla öksürük sonrası kusma; nöbet sonrasında derin tükenme, terleme, kızarma, gözlerde sulanma. Nöbet sırasında morarma (siyanoz), boyun damarlarında belirginleşme, gözlerde kanama (subkonjonktival kanama), yüzde küçük cilt kanamaları (peteşi) görülebilir.
Bu nöbetler günde 20-30 kez, hatta daha fazla olabilir; özellikle geceleri sıklaşır. Nöbet sayısı genellikle hastalığın ikinci haftasında en yüksek noktaya ulaşır ve sonra yavaş yavaş azalır. Nöbetler arasında hasta normale yakın görünür, hatta çocuklar oynamaya devam edebilir. Nöbeti tetikleyen etkenler arasında ağlama, soğuk hava, gülme, fiziksel aktivite, yemek yeme sayılabilir. Hastalar ve aileleri için bu dönem son derece yorucu, kaygılı, uykusuzluk yaratan bir süreçtir.
Bebeklerde tablo farklı olabilir; klasik "whoop" sesi olmayabilir. Bebeklerde öksürük nöbeti sırasında nefes durması (apne), morarma (siyanoz), bradikardi (kalp atışlarında yavaşlama), bilinç değişikliği, halsizlik öne çıkar. Bebek beslenmeyi reddedebilir, kusma yapabilir, kilo kaybedebilir. Apne atakları beyin oksijenlenmesini bozarak ciddi hasara, hatta ani bebek ölümüne yol açabilir.
Konvalesan evre (haftalar-aylar), öksürük nöbetlerinin yavaş yavaş azaldığı dönemdir. Nöbetler önce sıklığını, sonra şiddetini kaybeder. Ancak öksürük tamamen kaybolması haftalar, hatta aylar alabilir. Bu dönemde solunum yolu enfeksiyonları (basit soğuk algınlığı bile), egzersiz, soğuk hava, duman gibi tetikleyiciler nöbetleri tekrar canlandırabilir. Hastalar bu süreçte çok yorgun olur, kilo kaybedebilir, sosyal yaşamdan uzak kalmak zorunda kalabilir.
Yetişkinlerde boğmaca genellikle "uzun süreli inatçı öksürük" şeklinde seyreder; klasik whoop sesi olmayabilir, sadece kuru, gece artan, uykudan uyandıran 2-3 ay süren öksürük olur. Bu yüzden çoğunlukla atipik bronşit, post-viral öksürük, astım, reflü gibi başka tanılarla karıştırılır. Yetişkinler özellikle bebek-çocuk evlerinde yaşıyorsa, atlanmış boğmaca büyük risk oluşturur. Sürekli öksürük nedeniyle uykusuzluk, idrar kaçırma, sırtta-karında kas ağrıları, sosyal yaşam bozukluğu yetişkinlerde yaygın yakınmalardır.
Tanı Nasıl Konulur?
Boğmaca tanısı, klinik şüpheye dayanır ve laboratuvar testleri ile desteklenir. Hekim öncelikle hastayı dinlerken öksürüğün ne zaman başladığını, nasıl bir karakter taşıdığını, nöbetler halinde gelip gelmediğini, kusma ile sonlanıp sonlanmadığını, ailede ya da çevrede benzer şikayeti olan birinin bulunup bulunmadığını, aşılama durumunu, son zamanlardaki temas öyküsünü sorgular. İki haftadan uzun süren, nöbetler halinde gelen, postussif kusma (öksürük sonrası kusma), whoop sesi olan öksürük boğmacaya işaret eden önemli ipuçlarıdır. Ergenlerde ve yetişkinlerde uzun süren inatçı öksürük varsa boğmaca mutlaka düşünülmelidir.
Fizik muayene, öksürük nöbeti dışındaki dönemlerde nispeten normal olabilir. Akciğer dinlemesinde özel bir bulgu olmayabilir. Bazı hastalarda subkonjonktival kanamalar (göz aklarında kırmızı kan birikintileri), yüzde küçük peteşiler (cilt kanamaları), göz çevresinde şişme (öksürük sırasında basınç artışına bağlı), yorgun ve solgun görünüm dikkat çekebilir. Nöbet görülürse tanı klinik olarak konabilir.
Kesin tanı için boğaz arka kısmından (nazofarinks) Dacron veya kalsiyum alginat çubukla alınan sürüntü örneği kullanılır; standart pamuk çubuk uygun değildir. Bu örnek üç farklı yöntemle değerlendirilebilir: PCR (polimeraz zincir reaksiyonu), kültür ve serolojik test.
PCR günümüzde tanıda altın standart kabul edilir. Bakterinin DNA'sını saatler içinde saptayabilir, duyarlılığı çok yüksektir. Hastalığın ilk 4 haftasında en duyarlıdır; daha sonraki dönemlerde duyarlılık düşer. Sonuçlar genellikle 24-48 saat içinde alınır.
Kültür yöntemi klasik altın standart kabul edilirdi. Özel besi yerlerine (Bordet-Gengou, Regan-Lowe) ekilen örnekte 5-7 günde üreme görülür. Duyarlılığı PCR'dan düşüktür, özellikle antibiyotik almış hastalarda çoğunlukla negatif çıkar. Ancak antibiyotik duyarlılık testi yapılabilmesi açısından değerlidir; bu yüzden hala önerilir.
Serolojik testler, vücudun B. pertussis'e karşı oluşturduğu antikorları (özellikle pertussis toksinine karşı IgG) ölçer. Hastalığın 3. haftasından sonra pozitifleşir, geç tanıda kullanılır. Aşılanmış kişilerde antikor pozitifliği aşıya mı yoksa enfeksiyona mı bağlı olduğu konusunda zorluk yaratabilir; bu yüzden tek başına tanıda kullanılmaz, klinik tabloyla birlikte değerlendirilir.
Kan tahlilleri ek bilgi sağlar. Tam kan sayımında belirgin lenfositoz (lenfosit sayısında artış) klasik boğmaca için karakteristiktir; bebeklerde özellikle belirgindir (lenfosit sayısı 20.000-50.000/mm³'e ulaşabilir). Bu çok yüksek lökositoz aslında kötü prognoz göstergesi olabilir; bebeklerde lökosit sayısı 50.000'in üzerine çıkmışsa hayatı tehdit eden tablo riski yüksektir. C-reaktif protein genellikle normal veya hafif yükselmiştir. Akciğer grafisi rutin değildir; ancak zatürre veya akciğer komplikasyonu şüphesinde, özellikle bebeklerde yapılmalıdır. Pnömoni, atelektazi, plevral effüzyon, akciğer hiperinflasyonu görülebilir.
Boğmaca, Türkiye'de bildirimi zorunlu hastalıklar listesindedir. Şüpheli her vaka derhal İl Sağlık Müdürlüğü'ne bildirilmeli, temaslı taraması ve profilaksi yapılmalıdır.
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Boğmaca tedavisi, hastalığın evresine, hastanın yaşına ve ağırlık durumuna göre planlanır. Tedavinin iki temel hedefi vardır: bakterinin yok edilmesi (antibiyotik tedavisi) ve bulaşıcılığın durdurulması. Antibiyotik tedavisi, hastalığın klinik seyrini önemli ölçüde değiştirmeyebilir; özellikle paroksismal evrede başlanan tedavi öksürüğün şiddetini veya süresini belirgin kısaltmaz, çünkü bu evrede semptomlar bakteri toksininin yarattığı hasara bağlıdır, bakterinin kendisi büyük ölçüde temizlenmiş olabilir. Ancak antibiyotik yine de bulaşıcılığı durdurarak salgını sınırlamak ve hastalığın daha da kötüleşmesini önlemek için verilmelidir.
İlk seçenek antibiyotikler makrolid grubudur. Azitromisin günümüzde en sık tercih edilen ilaçtır; yetişkinde ilk gün 500 mg, sonraki 4 gün 250 mg/gün, çocukta yaşa göre dozaj 5 gün süreyle uygulanır. Yan etki ve dirençlerin az olması, kolay alınması, kısa süreli olması nedeniyle ön planda. Klaritromisin (7 gün) ve eritromisin (14 gün) diğer seçeneklerdir. 1 ay altındaki bebeklerde azitromisin tercih edilir; eritromisin bu yaş grubunda pilor stenozu (mide çıkışında daralma) riskini artırır.
Makrolid alerjisi olanlarda trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) 14 gün süreyle alternatif olarak kullanılır; ancak 2 ay altı bebeklerde, hamilelikte ve emzirmede kontrendikedir.
Tedavi en geç ilk 21 gün içinde başlamalıdır; daha geç başlatılan tedavi klinik gidişi etkilemez ama hala bulaşıcılığı durdurmak amacıyla verilebilir. Antibiyotik başladıktan 5 gün sonra hasta bulaşıcı olmaktan çıkar; bu süre öncesi hasta izolasyonda tutulmalıdır.
Hafif ve orta şiddetli vakalar evde takip edilebilir. Çevre temizliği, sigara dumanından uzak durma, soğuk havadan korunma, bol sıvı tüketimi, hafif ve sık beslenme önerilir. Öksürüğü tetikleyen etkenlerden (parfüm, deterjan, sigara dumanı, soğuk hava, fiziksel aktivite, yemek sırasında konuşma) uzak durulması önerilir. Kuvvetli öksürük kesicilerin (kodein, dekstrometorfan) yararı kanıtlanmamıştır. Beta agonist inhalasyon, antihistaminik tedavi, mukolitik ilaçlar genellikle yararlı bulunmamıştır.
Ağır vakalar, özellikle bebekler, mutlaka hastane şartlarında takip edilmelidir. Hastane endikasyonları arasında 4 ay altı bebek olmak, ağır nöbetler, apne (nefes durması), siyanoz (morarma), bradikardi (yavaş kalp atışı), beslenememe ve dehidratasyon, zatürre, havale, ensefalopati (beyin tutulumu), aşırı yüksek lökosit sayısı (özellikle bebeklerde) sayılır. Hastanede oksijen desteği, gerektiğinde mekanik ventilasyon, intravenöz sıvı, nazogastrik beslenme uygulanır. Çok yüksek lökosit sayısı olan ağır bebeklerde kan değiştirme transfüzyonu (exchange transfusion) ölüm oranını azaltabilir; lökositler kanı koyulaştırıp pulmoner damarlarda tıkanma yaparak ölümcül tablolara yol açabilir.
Hastane ortamında izolasyon kuralları sıkı uygulanmalıdır. Damlacık izolasyonu, maske kullanımı, tek kişilik oda (mümkünse), sağlık personelinin koruyucu önlem alması gerekir. Hasta antibiyotik tedavisinin 5. gününden sonra bulaşıcı olmaktan çıkar.
Temaslı kişilere antibiyotik profilaksisi (post-exposure profilaksi) çok önemlidir. Aynı evde yaşayanlar, yakın temasta bulunmuş kişiler, özellikle 1 yaş altı bebekler, hamile kadınlar (3. trimester), bebeklerle yakın temasta olanlar, yüksek riskli sağlık sorunu olanlar profilaktik azitromisin (5 gün) almalıdır. Bu uygulama hastalığın yayılmasını büyük oranda engeller. Ayrıca temaslılarda eksik aşılar tamamlanmalı, aşı koruyuculuğu zayıflamış olanlara hatırlatma dozu (Tdap) yapılmalıdır.
Aşı, boğmacanın en etkili önleyici tedbiridir. Türkiye'de çocukluk çağı aşı takviminde DTP (difteri-tetanoz-aselüler boğmaca) aşıları 2, 4, 6, 18. aylarda yapılır, 4-6 yaşta tekrar dozu (DTaP-IPV) uygulanır. Ergenlikte (13 yaş) Tdap tekrar dozu önerilir. Hamile kadınlara her hamilelikte 27-36. haftalar arasında Tdap önerilir; bu uygulama bebeği ilk aylarda korur. Bebek doğmadan önce aile çevresindeki tüm yetişkinlerin (anne, baba, kardeşler, büyükanne-büyükbaba, sürekli bakıcılar) son 10 yılda Tdap aşısı yaptırmamışsa yaptırması önerilir; bu "kokon stratejisi" denen yaklaşımdır.
Komplikasyonlar Nelerdir?
Boğmaca komplikasyonları özellikle bebeklerde ve yaşlılarda ciddi ve hayatı tehdit edici olabilir. Sağlıklı ergen ve genç erişkinler genellikle komplikasyonsuz iyileşse de hastalık ciddi yaşam kalitesi düşmesine yol açar.
Solunum sistemi komplikasyonları en sık karşılaşılan grubdur. Bakteriyel zatürre (özellikle ikincil bakteriyel pnömoni: streptokok pnömonisi, stafilokok pnömonisi), bronkopnömoni, atelektazi (akciğerin bir bölümünün havasız kalması), akciğer hava birikmeleri (pnömotoraks, pnömomediastinum), bronşektazi, akciğer apsesi gelişebilir. Zatürre, boğmaca ölümlerinin en sık nedenidir; özellikle bebeklerde direkt B. pertussis pnömonisi veya ikincil bakteriyel pnömoni ölümcül olabilir.
Nefes durması (apne) bebeklerde en korkulan komplikasyondur. Öksürük nöbeti sırasında veya nöbet dışında ortaya çıkabilir. Apne sırasında beyin oksijensiz kalır, ciddi nörolojik hasara, hatta ani bebek ölümüne yol açabilir. 6 ay altı bebeklerde apne sıklığı çok yüksektir; bu yüzden bu yaş grubunda boğmaca her zaman hastanede izlenmelidir. Apne sırasında uyaran (cilt fırçalama, hafif vurma) ile bebek yeniden nefes almaya başlamayabilir; mekanik ventilasyon gerekebilir.
Nörolojik komplikasyonlar arasında havale (konvülziyon), ensefalopati (beyin işlev bozukluğu), beyin kanaması, beyin ödemi sayılır. Beyin oksijensizliği veya bakteri toksininin etkisi nedeniyle gelişebilir. Ağır vakalarda kalıcı nörolojik hasarlar (gelişme geriliği, motor bozukluklar, görme-işitme sorunları, bilişsel bozukluklar, havale) kalabilir. Boğmaca ensefalopatisinin ölüm oranı yüksektir.
Mekanik komplikasyonlar, şiddetli ve uzun süreli öksürük nedeniyle gelişir. Kaburga kırıkları (özellikle yaşlılarda), karın duvarında fıtık (ingüinal, umbilikal), bel fıtığı (disk hernisi), idrar kaçırma (özellikle kadınlarda), rektal prolapsus (kalın bağırsak son kısmının dışarı sarkması), göz aklarında kanama (subkonjonktival hemoraji), yüzde peteşi (küçük kanamalar), boğmaca burun kanaması, dil dibinde kanama görülebilir. Yetişkinlerde sürekli öksürüğe bağlı sırt-karın kas ağrıları, uykusuzluk, yorgunluk, depresyon, sosyal hayatın bozulması yaygındır.
Sistemik komplikasyonlar arasında dehidratasyon, beslenme bozukluğu, kilo kaybı (özellikle bebeklerde), aşırı lökositoz (özellikle bebeklerde 50.000/mm³ üzeri, ölümcül seyirli pulmoner hipertansiyon ve dolaşım yetmezliği yapabilir), pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği, çoklu organ yetmezliği gelişebilir. Bebeklerde "boğmaca-pulmoner hipertansiyon" tablosu, akciğer damarlarında lökosit birikimi sonucu gelişen, çok yüksek ölüm oranı (>%80) ile seyreden bir tablodur.
Otitis media (orta kulak iltihabı), sinüzit ikincil bakteriyel enfeksiyonlar olarak sıkça görülür. Hamile kadınlarda boğmaca düşük, erken doğum, fetal hasar riskini artırabilir.
Uzun vadeli komplikasyonlar arasında kronik akciğer hasarı (özellikle nadiren bronşektazi), kronik öksürük, post-pertussis sendromu (haftalar-aylar süren öksürük nüksleri), bilişsel gelişim sorunları (ağır ensefalopati geçirenlerde), kronik nörolojik bozukluklar sayılır.
Ölüm oranı; 3 ay altı bebeklerde tedavisiz vakalarda %4'e kadar çıkabilir; modern yoğun bakım imkanlarıyla bu oran düşürülmüştür ama hala yüksektir. Ergen ve yetişkinlerde ölüm nadirdir; ancak ağır vakalar bildirilmiştir. Yaşlı, kronik akciğer hastalığı olanlar, bağışıklığı baskılı kişilerde ölüm riski artar. Dünya genelinde her yıl 160.000'in üzerinde boğmaca ölümü bildirilmektedir, büyük çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerdeki bebek ölümleridir.
Nasıl Bulaşır, Nereden Bulaşır?
Boğmaca, son derece bulaşıcı bir hastalıktır. Bordetella pertussis bakterisinin doğadaki tek rezervuarı insandır; hayvanlar hastalık taşıyıcısı olarak rol oynamaz. Bulaşma temel olarak solunum yolu damlacıkları yoluyla gerçekleşir. Hastalıklı veya taşıyıcı kişinin öksürmesi, hapşırması, konuşması, gülmesi sırasında havaya saçılan bakteri içeren küçük damlacıklar yakın çevredeki kişilerin solunum yoluyla alınmasıyla bulaşır.
Bakterinin bulaşıcılığı çok yüksektir; literatürdeki R0 (temel bulaşma katsayısı) 12-17 arasında verilir; yani bir hasta kişi, bağışıklığı olmayan toplumda 12-17 kişiye hastalığı bulaştırır. Bu, kızamıkla birlikte bilinen en bulaşıcı hastalıklardan biridir. Bağışıklığı olmayan kişilerin enfekte kişiyle yakın temasta %80-90 oranında hastalanma riski vardır.
En bulaşıcı dönem hastalığın katarhal evresidir (ilk 1-2 hafta); bu dönem soğuk algınlığı sanıldığı için kişi normal yaşantısına devam eder ve farkında olmadan birçok kişiye bulaştırır. Paroksismal evrede de bulaşıcılık devam eder ancak azalır. Tedavi başlandıktan sonra 5. günden itibaren bulaşıcılık ortadan kalkar; tedavi alınmazsa bulaşıcılık 3 hafta süreyle devam edebilir.
Yakın temas (yüz yüze konuşma, aynı odada uzun süre bulunma, kapalı kalabalık ortamlar) bulaş için yeterlidir. Aynı evde yaşayanlar arasında %80-90 oranında bulaşma görülür; bu yüzden bir aile üyesinde boğmaca tanısı konduğunda diğer aile üyelerinin tamamı dikkatle değerlendirilmeli ve gerekirse profilaksi başlanmalıdır.
Kapalı kalabalık ortamlar (okul, gündüz bakım merkezi, kreş, yatılı okul, hastane bekleme salonu, kalabalık iş yerleri) salgın yayılımı için uygun ortamlar oluşturur. Bir öğrencide vaka tespit edildiğinde sınıftaki diğer çocuklar profilaksi açısından değerlendirilmelidir.
Doğrudan kişisel eşya paylaşımı (havlu, çatal-kaşık, oyuncak) yoluyla bulaşma teorik olarak mümkündür ancak damlacık yoluyla bulaş çok daha önemlidir. Bakteri kapalı ortam yüzeylerinde kısa süre canlı kalabilir; bu yüzden el hijyeni önemlidir.
Asemptomatik (belirtisiz) taşıyıcılar nadirdir; ancak ergen ve genç erişkinlerde hastalık hafif geçtiği için kendileri hasta olduklarının farkına varmadan çevreye yayabilirler. Bu yüzden ev ortamında bebek varsa, ergenler ve yetişkinler küçük öksürük şikayetlerini bile ciddiye almalıdır.
Yenidoğan bebekler, anneden gelen antikorlar bakımından kısmen korunsa da, annenin aşılı olmadığı veya yeterli antikor geçirmediği durumlarda ilk DTP dozunu (2. ay) alana kadar tamamen savunmasızdır. Bu nedenle bebeğin çevresindeki herkesin aşılı olması (kokon stratejisi) ve hamilelik döneminde anneye Tdap aşısı yapılması (27-36. hafta) bebeği korumanın en güvenli yolu kabul edilir.
Bağışıklık ne aşı ne de hastalık geçirmek tarafından ömür boyu kalır. Hastalık geçirenlerde bağışıklık 4-20 yıl, aşıyla bağışıklık 4-12 yıl sürer. Bu yüzden hayat boyu birden fazla kez boğmaca geçirilebilir veya aşılanmış kişide hastalık görülebilir; aşılanmış kişilerde hastalık hafif seyreder.
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Boğmaca şüphesi olabilecek bazı durumlar mutlaka hekim değerlendirmesi gerektirir. İki haftadan uzun süren ve geçmeyen, özellikle nöbetler halinde gelen, gece artan, kusma ile sonlanan veya nefes alma güçlüğüne yol açan öksürük varsa vakit kaybetmeden bir hekime başvurmalısınız. Klasik "ötme" sesi (whoop), nöbet sonrası kusma, gözlerde kanama, yüzde peteşi gibi tipik bulgular boğmacayı kuvvetle düşündüren işaretlerdir.
Acil müdahale gerektiren ciddi belirtiler özellikle dikkatle değerlendirilmelidir. Nefes alırken çok zorlanma, dudaklarda veya tırnaklarda morarma, nefes durması (apne), tiz ses (stridor), ağzından köpük gelmesi, bilinç kaybı, havale, aşırı uykululuk, bebekte beslenmeyi reddetme, sürekli ağlama veya tersine durgun-yanıt vermeyen olma acil servise başvurmayı gerektiren bulgulardır. Özellikle bebeklerde her türlü solunum sıkıntısı ciddiye alınmalıdır.
6 ay altı bebekler, özellikle 3 ay altı süt çocukları boğmaca açısından her zaman yüksek risklidir. Bu yaş grubunda atipik bulgular (nefes durması, bradikardi, beslenmeyi reddetme, halsizlik, kilo kaybı) tipik öksürük olmadan da görülebilir. Bu yaş grubundaki bebeklerde her türlü solunum sorunu, beslenme sorunu vakit kaybedilmeden değerlendirilmelidir.
Çevrenizde boğmaca tanısı konmuş biri varsa (aile, okul, iş yeri) hekime başvurun; belirti olmasa bile profilaktik antibiyotik tedavisi gerekebilir ve aşı durumunuz kontrol edilmelidir. Bu özellikle bebek annesi/babası, hamile kadınlar, sağlık çalışanları, kreş öğretmenleri, evinde bebek olan kişiler için kritiktir.
Aşı takviminizin eksik olduğunu biliyorsanız ve öksürük şikayetleriniz başladıysa, doktorunuza mutlaka aşı durumunuzu bildirin. Ergenler ve yetişkinler, son 10 yılda Tdap tekrar dozu yaptırmadıysa öncelikle aşı yaptırmaları önerilir; boğmaca için risk altında olan ev ortamlarında (yeni bebek, hamile eş, küçük çocuk) bu özellikle önemlidir.
Hamile kadınların hamileliğin 27-36. haftalarında Tdap aşısı yaptırması, hem kendi sağlığı hem de doğacak bebeğin ilk aylarında korunması açısından çok değerlidir. Hamilelik sırasında öksürük başladıysa veya bebek doğdu ve ilk aylarda evde öksüren biri varsa derhal pediatri uzmanına başvurulmalıdır.
Eski kompleksi olan kişiler için de boğmaca ciddi bir tehdit oluşturabilir. Yaşlı bireyler, KOAH-astım hastaları, kalp yetmezliği olanlar, böbrek hastalığı, kanser tedavisi gören, immün yetmezlikli kişiler küçük öksürük şikayetlerinde bile dikkatli olmalı ve mutlaka değerlendirilmelidir. Aşı takvimleri güncel tutulmalıdır.
Kendi başına antibiyotik veya öksürük kesici ilaç almak boğmacada yararlı değildir; doğru antibiyotik (azitromisin gibi makrolid) hekim tarafından reçete edilmeli, izolasyon önlemleri uygulanmalı, temaslılar profilaksi yapılmalıdır. Kuvvetli öksürük kesiciler (kodein içerenler) yarar göstermez, üstelik bebeklerde solunum baskısı yaparak tehlikeli olabilir. Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Pediatri bölümleri, boğmaca şüphesi olan vakalarda doğru tanı, uygun tedavi, temaslı yönetimi ve gerekli destek için tüm imkanı sağlar.
Son Değerlendirme
Boğmaca, modern tıbbın en başarılı korunma örneklerinden biri olan aşı ile büyük ölçüde önlenebilen, ancak ihmal edildiğinde özellikle bebeklerde hayati sonuçlara yol açabilen ciddi bir solunum yolu enfeksiyonudur. 20. yüzyılda aşının yaygınlaşmasıyla milyonlarca çocuk ölümünün önüne geçilmiş, ancak son 20 yılda aşı koruyuculuğunun zamanla azalması, aşı reddinin yaygınlaşması ve değişen aşı formülasyonları nedeniyle dünyada vaka sayıları yeniden artma eğilimine girmiştir. Bu durum boğmaca aşılarının önemini ve düzenli tekrar dozlarının gerekliliğini hatırlatmaktadır.
Korunmanın temeli aşılamadır. Türkiye'de bebeklik döneminden başlayan ulusal aşılama programı (2, 4, 6, 18. aylarda DTP, 4-6 yaş tekrar dozu, 13 yaş Tdap, yetişkinde 10 yılda bir Td/Tdap) eksiksiz uygulanmalıdır. Hamile kadınlar her hamilelikte 27-36. haftalar arasında Tdap aşısı yaptırarak hem kendilerini hem de doğacak bebeği korumalıdır. Bebeğin çevresinde olacak tüm aile üyelerinin (anne-baba, kardeşler, büyükanne-büyükbaba, sürekli bakıcı) son 10 yılda Tdap aşısı yaptırmaları, kokon stratejisi denen yaklaşımla bebeği koruyan en etkili yoldur.
Aşı reddi, modern tıbbın kazanımlarına gölge düşüren tehlikeli bir tutumdur. Boğmaca gibi ölümcül olabilen hastalıklar, aşılama oranı düştüğünde toplumda hızla yeniden yaygınlaşır. Aşıların yan etkileri, yararlarının yanında çok küçük kalır; aşı sayesinde önlenen ölüm ve sakatlık sayısı muazzamdır. Aşılama, sadece kendi çocuğunuzu değil, henüz aşı olamayan diğer bebekleri ve aşıya cevap veremeyen bağışıklığı baskılı kişileri de koruyan toplumsal bir sorumluluktur.
Erken tanı ve uygun antibiyotik tedavisi, hem hastalığın seyrini etkiler hem de salgın oluşumunu engeller. Antibiyotik tedavisi (özellikle azitromisin) bulaşıcılığı 5 günde sonlandırır; bu süre içinde izolasyon önlemleri alınmalıdır. Yakın temaslılar profilaktik antibiyotik almalı, eksik aşılar tamamlanmalıdır. Hastanede yatış endikasyonu olan bebek ve ağır vakalar yoğun bakım koşullarında izlenmelidir.
Hijyen önlemleri (sık el yıkama, öksürürken-hapşırırken ağız-burnu kapatma, kapalı kalabalık ortamlardan kaçınma, hastayken evde dinlenme) bulaşmayı azaltır. Sigara dumanı, hava kirliliği, soğuk hava gibi tetikleyiciler nöbetleri artırdığı için bu etkenlerden uzak durulmalıdır.
Şikayetleriniz olduğunda kendi başına ilaç almak yerine Koru Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları veya Pediatri bölümünde uzman değerlendirmesi alarak doğru tanı ve uygun tedavi süreci başlatılmalıdır. Boğmaca, "yüz günlük öksürük" sözünün hakkını veren, uzun süre devam eden, hastayı ve ailesini yıpratan ama doğru yönetimle kontrol altına alınabilen bir hastalıktır.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.
