Anafilaksi, dakikalar içinde gelişebilen, çoklu sistemi etkileyen, yaşamı tehdit eden ciddi bir alerjik reaksiyondur ve acil tıbbi müdahale gerektiren en kritik tablolardan biridir. IgE aracılı veya non-IgE aracılı mekanizmalarla mast hücreleri ve bazofillerden histamin, triptaz, lökotrien, prostaglandin gibi mediatörlerin ani salınımı sonucunda gelişen bu reaksiyon, ICD-10 kodlarında T78.0 (gıda anafilaksisi), T78.2 (anafilaktik şok), T80.5 (serum kaynaklı anafilaksi) ve T88.6 (ilaca bağlı anafilaktik şok) olarak sınıflandırılır. Hayat boyu prevalansı yüzde 0,05-2 arasında bildirilen anafilaksinin mortalitesi yüzde 0,7-2 düzeyinde olup, hızlı tanı ve doğru yönetim ile sonuçlar büyük ölçüde iyileşir. Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümümüzde anafilaksi yönetimi kanıta dayalı kılavuzlar (WAO, EAACI, Türkiye Ulusal Anafilaksi Kılavuzu) doğrultusunda yürütülmektedir.

Anafilaksi Nedir?

Anafilaksi, World Allergy Organization (WAO) tanımına göre dakikalar ile birkaç saat içinde gelişen, hızlı başlangıçlı, ciddi ve potansiyel olarak ölümcül sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonudur. İmmünolojik (IgE veya non-IgE aracılı) ya da non-immünolojik mekanizmalarla mast hücre ve bazofil aktivasyonu sonucu mediatör salınımı ile karakterizedir.

Klinik olarak deri-mukoza, solunum, kardiyovasküler, gastrointestinal ve nörolojik sistemlerin bir veya birkaçının tutulumu ile seyreder. Tipik olarak ürtiker, anjiyoödem, hışıltı, dispne, hipotansiyon, taşikardi, bulantı, kusma, karın ağrısı, baş dönmesi ve bilinç kaybı görülür. En önemli mortalite nedeni hava yolu obstrüksiyonu, bronkospazm ve dolaşım kollapsıdır.

Anafilaksi tanısında üç ana kriter kullanılır: (1) Saatler içinde gelişen, deri-mukoza tutulumu olan ve solunum güçlüğü veya kan basıncı düşüklüğü eşlik eden tablo; (2) Bilinen veya olası bir alerjene maruziyet sonrası iki veya daha fazla sistemin akut tutulumu; (3) Hastaya özgü bilinen alerjene maruziyet sonrası kan basıncında belirgin düşme. Bu kriterlerin biri yeterlidir.

Tedavinin temel taşı intramüsküler adrenalin uygulamasıdır; geciktirilmesi mortaliteyi belirgin artırır. Antihistaminik ve kortikosteroidler birinci basamak tedavi değildir, ancak tablonun sürdürülmesi sırasında destekleyici olarak kullanılır.

Anafilaksi Nedenleri

Anafilaksi tetikleyicileri yetişkin ve çocuk popülasyonunda farklılık gösterir. En sık nedenler gıda, ilaç, böcek sokması ve lateks alerjisidir.

Gıdalar: Çocuklarda en sık neden; süt, yumurta, fıstık, ağaç fıstıkları (fındık, ceviz, badem), buğday, soya, balık, kabuklu deniz ürünleri, susam.
İlaçlar: Yetişkinlerde en sık neden; beta-laktam antibiyotikler (penisilin, sefalosporinler), nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kontrast maddeler, biyolojik ajanlar (rituksimab, infliksimab), nöromüsküler bloker ilaçlar (rokuronyum, süksinilkolin), opioidler.
Böcek Sokması: Arı (Apis mellifera), eşek arısı (Vespa, Polistes), karınca; özellikle Hymenoptera türleri.
Lateks: Sağlık çalışanları, çoklu cerrahi geçirmiş hastalar, spina bifida hastaları yüksek riskli grupta.
İdiyopatik Anafilaksi: Tetikleyici saptanamayan olgular; mastositoz açısından değerlendirilmelidir.
Egzersize Bağlı Anafilaksi: Egzersiz öncesi belirli gıdaların (buğday, sebze) alımını takiben.
Kan Ürünleri ve İmmünoglobulin: IgA eksikliği olan hastalarda anti-IgA antikorlar.
Aşılar: Çok nadir; jelatin, yumurta proteinleri, polietilen glikol içeren formülasyonlar.
Radyokontrast Maddeler: İyotlu kontrast maddeler, gadolinyum.
Alfa-Gal Sendromu: Kene ısırığı sonrası kırmızı et alerjisi gelişir.

Anafilaksi Belirtileri

Anafilaksi semptomları hızlı başlar ve birden fazla sistemi etkiler. Tipik olarak alerjenle temastan sonra dakikalar (intravenöz ilaçlarla saniyeler) içinde belirginleşir; gıda kaynaklı reaksiyonlarda 30 dakika ile 2 saat arasında ortaya çıkabilir.

Cilt ve mukoza belirtileri (yüzde 80-90 olguda): yaygın ürtiker, kaşıntı, kızarma, yanma hissi, anjiyoödem (özellikle dudak, dil, periorbital bölge), göz kapaklarında şişlik, konjonktival hiperemi, lakrimasyon, ağız mukozasında karıncalanma. Cilt bulguları olmayan yüzde 10-20 olgu, tanıda gecikmelere yol açabilir.

Solunum sistemi belirtileri: nazal konjesyon, hapşırma, ses kısıklığı, larenks ödemi, stridor, dispne, takipne, hışıltı, bronkospazm, dirençli öksürük, göğüste sıkışma hissi, hipoksi, siyanoz. Larenks ödemi ve şiddetli bronkospazm ölümcül seyredebilir.

Kardiyovasküler sistem belirtileri: taşikardi, hipotansiyon (sistolik kan basıncı 90 mmHg altı veya bazal değerin yüzde 30 altı), bayılma, senkop, anafilaktik şok, kardiyak aritmiler, miyokard iskemisi (Kounis sendromu), kardiyak arrest. Beta bloker kullananlarda paradoksal bradikardi.

Gastrointestinal belirtiler: bulantı, kusma, kramp tarzı karın ağrısı, ishal, disfaji, salivasyon artışı. Pediyatrik olgularda gastrointestinal belirtiler ön planda olabilir.

Nörolojik belirtiler: huzursuzluk, ajitasyon, baş ağrısı, ölüm korkusu hissi, baş dönmesi, konfüzyon, bilinç değişikliği, konvülziyon, koma. Pediyatrik hastalarda davranış değişikliği önemli bir uyarıcı bulgudur.

Tanı Yöntemleri

Anafilaksi tanısı klinik bir tanıdır; tedaviyi geciktirecek laboratuvar testleri beklenmemelidir. Tanı NIAID/FAAN klinik kriterlerine göre konur. Ancak tanıyı desteklemek ve diğer durumları dışlamak için bazı tetkikler kullanılır.

Serum triptaz düzeyi: Mast hücre aktivasyonunun belirteci; reaksiyon başlangıcından 15 dakika-3 saat sonra alınır. Bazal düzeyden 1,2 katı + 2 ng/mL artış anlamlıdır. Triptaz negatifliği anafilaksiyi ekarte etmez. İdiyopatik anafilaksi şüphesinde mastositoz tarama amaçlı bazal triptaz değerlendirilir.

Plazma histamin: Reaksiyon başlangıcından 15-60 dakika içinde alınmalıdır; klinik kullanımı sınırlıdır.

İlerleyen değerlendirmede alerjen-spesifik IgE testleri (RAST, ImmunoCAP), deri prik testi, intradermal test ve oral provokasyon testleri reaksiyonun stabilize olmasından en az 4-6 hafta sonra yapılmalıdır. Drug provocation test, ilaç reaksiyonlarında altın standarttır ancak sadece deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır.

Diğer destekleyici tetkikler: Tam kan sayımı, elektrolit, böbrek-karaciğer fonksiyon testleri, EKG, kan gazı, akciğer grafisi, troponin (Kounis sendromu şüphesinde) istenir.

Ayırıcı Tanı

Anafilaksiye benzer klinik tablolar tanıda karışıklığa yol açabilir. Hızlı ayırıcı tanı yaşam kurtarıcıdır.

Vazovagal Senkop: Bradikardi (anafilakside taşikardi olur), solgunluk, ürtiker yok, hızlı düzelme.
Akut Astım Atağı: Bronkospazm var ancak hipotansiyon, ürtiker, anjiyoödem genellikle yok.
Yabancı Cisim Aspirasyonu: Ani başlayan dispne, stridor; ürtiker, hipotansiyon yok.
Akut Miyokard İnfarktüsü: Göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri, troponin yüksekliği; cilt bulguları yok.
Pulmoner Emboli: Dispne, taşikardi, plöritik göğüs ağrısı; alerjen maruziyeti yok.
Sepsis ve Septik Şok: Ateş, fokal enfeksiyon bulguları, prokalsitonin yüksekliği; cilt bulguları farklı.
Karsinoid Sendrom: Episodic flushing, ishal; serum 5-HIAA yüksekliği.
Skombroid Zehirlenmesi: Bayatlamış balık alımı sonrası histamin benzeri tablo; spesifik IgE negatif.
Mastositoz: Tekrarlayan flushing, ürtiker pigmentoza, KIT mutasyonu, yüksek bazal triptaz.
Panik Atak: Anksiyete, hiperventilasyon, parestezi; ürtiker, hipotansiyon yok.
Herediter Anjiyoödem: Tekrarlayan anjiyoödem, ürtiker yok, C1-INH eksikliği, adrenalin etkisiz.
Vokal Kord Disfonksiyonu: Stridor, dispne; spirometri ve laringoskopi tanı koydurur.

Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi tedavisi acil ve sistematik yaklaşım gerektirir. ABC (Airway-Breathing-Circulation) değerlendirmesi öncelikli, adrenalin uygulaması kritik basamaktır. Tedavi geciktirildiğinde mortalite artar.

Birinci Basamak: Adrenalin (Epinefrin)

İntramüsküler adrenalin, anafilaksinin tek hayat kurtarıcı tedavisidir. Doz: yetişkinlerde 0,3-0,5 mg (1:1000 = 1 mg/mL solüsyondan 0,3-0,5 mL), çocuklarda 0,01 mg/kg (maksimum 0,3 mg). Uygulama yeri: anterolateral uyluk orta üçte biri (vastus lateralis); subkutan veya gluteal uygulamadan kaçınılmalıdır. Gerekirse 5-15 dakika aralıklarla tekrarlanır. Refrakter olgularda intravenöz adrenalin infüzyonu (0,1-1 mcg/kg/dk) deneyimli ekip tarafından uygulanır.

İkinci Basamak: Hava Yolu, Solunum, Dolaşım

Hava yolu yönetimi: Larinks ödemi ve obstrüksiyon riskinde erken endotrakeal entübasyon planlanmalıdır. Şiddetli anjiyoödem olgularında acil cerrahi hava yolu (krikotirotomi, trakeostomi) gerekebilir. Yüksek akım oksijen (10-15 L/dk) maske ile verilir, hedef SpO2 yüzde 94-98.

Hasta sırt üstü yatırılır, alt ekstremiteler yükseltilir (Trendelenburg pozisyonu); dispneik hastada yarı oturur pozisyon, hamilelerde sol lateral dekübit pozisyon tercih edilir. Dik pozisyona getirme empty ventricle sendromuna ve kardiyak arreste yol açabilir.

Geniş kalibreli iki damar yolu açılır. Hipotansiyonda kristaloid sıvı resüsitasyonu (yetişkinlerde 1-2 L %0,9 NaCl 5-10 dakikada, çocuklarda 20 mL/kg) hızla uygulanır. Refrakter şokta vazopressör destek başlanır.

Üçüncü Basamak: Adjuvan Tedaviler

H1 antihistaminik: Difenhidramin 25-50 mg IV/IM (çocuk 1 mg/kg), feniramin maleat 45,5 mg IV. Cilt belirtilerini hafifletir; adrenalinin yerine geçmez.

H2 antihistaminik: Ranitidin 50 mg IV, famotidin 20 mg IV. H1 ile birlikte kullanımı flushing ve ürtikerde sinerjik etki gösterir.

Kortikosteroid: Metilprednizolon 1-2 mg/kg IV (maksimum 125 mg) veya hidrokortizon 200 mg IV. Bifazik anafilaksi riskini teorik olarak azaltır; kanıt sınırlıdır.

Bronkodilatör: Salbutamol 2,5-5 mg nebülizatör ile bronkospazmda. İnhale ipratropiyum bromür eklenebilir.

Glukagon: Beta bloker kullananlarda refrakter anafilakside 1-5 mg IV bolus, ardından 5-15 mcg/dk infüzyon.

Dördüncü Basamak: Refrakter Anafilaksi

Adrenaline yanıt vermeyen olgularda metilen mavisi (1-2 mg/kg IV), vazopressin, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) düşünülebilir. Yoğun bakıma transfer edilir.

Gözlem ve Taburculuk

Anafilaksi geçiren hasta en az 4-6 saat (şiddetli olgularda 24 saat) gözlem altında tutulmalıdır. Bifazik reaksiyon (yüzde 5-20 olguda 1-72 saat içinde) açısından dikkatli izlem gereklidir. Taburculukta epinefrin oto-enjektör (EpiPen 0,3 mg yetişkin, 0,15 mg çocuk) reçete edilir, kullanım eğitimi verilir, alerji uzmanına yönlendirilir.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmeyen veya geciken anafilaksi ciddi komplikasyonlara yol açar.

Hipoksik Beyin Hasarı: Uzamış solunum yetmezliği veya kardiyak arrest sonrası kalıcı nörolojik defisit.
Kardiyak Arrest: Şiddetli hipotansiyon ve aritmi; mortalite yüksek.
Kounis Sendromu: Anafilaktik reaksiyon zemininde gelişen akut koroner sendrom; tip 1 koroner spazm, tip 2 plak rüptürü, tip 3 stent trombozu.
Bifazik Anafilaksi: İlk reaksiyon düzeldikten 1-72 saat sonra ikinci faz; daha şiddetli olabilir.
Persistant Anafilaksi: 24 saatten uzun süren reaksiyon; ECMO gerekebilir.
Dissemine İntravasküler Koagülasyon: Şiddetli olgularda gelişebilir.
Akut Böbrek Hasarı: Hipoperfüzyona bağlı.
Aspirasyon Pnömonisi: Bilinç değişikliği ve kusma sonucunda.
Larenks Ödemi Sekelleri: Geç dönemde ses tellerinde fibrozis.
Postanafilaksi Yorgunluk Sendromu: Reaksiyon sonrası haftalarca süren halsizlik.

Korunma ve Önleme

Anafilaksiden korunmanın temeli tetikleyicinin belirlenmesi ve kaçınılmasıdır. Ayrıntılı anamnez, alerji uzmanı değerlendirmesi, deri testleri ve spesifik IgE ölçümü ile tetikleyici belirlenmelidir.

Hasta eğitimi kritiktir: hastalar epinefrin oto-enjektörü taşımalı, kullanımı bilinmeli, eve ve okula ek cihazlar bulundurulmalı, alerji bilekliği takılmalı, gıda etiket okuma alışkanlığı kazandırılmalıdır. Çapraz reaktivite (lateks-meyve sendromu, fındık aileleri) bilgisi verilmelidir.

İmmunoterapi: Hymenoptera venom alerjisinde subkutan immunoterapi yüzde 95'e varan başarı oranı ile altın standarttır. Gıda alerjisinde oral immunoterapi seçilmiş olgularda uygulanabilir.

İlaç alerjisi yönetimi: Çapraz reaktif ilaçlardan kaçınma, gerekli durumlarda desensitizasyon protokolleri, premedikasyon (kontrast madde reaksiyonlarında prednizon ve antihistaminik) önerilir. Hastane bazında alerji kayıtları oluşturulmalı, bilekliklerle hasta kimliklendirilmelidir.

Risk popülasyonlarında uyanıklık: mastositoz, beta bloker kullananlar, hamileler, koroner arter hastalığı olanlarda anafilaksi yönetimi daha komplekstir; bu hastalar bilgilendirilmelidir.

Ne Zaman Doktora Başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda derhal 112 aranmalı veya en yakın acil servise başvurulmalıdır:

Yaygın ürtiker, anjiyoödem, dudak-dil-yüz şişliği
Nefes darlığı, ses kısıklığı, hışıltı, stridor
Boğazda şişme veya tıkanma hissi, yutma güçlüğü
Baş dönmesi, bayılma hissi, kollaps
Çarpıntı, göğüs ağrısı, hipotansiyon belirtileri
Bulantı, kusma, kramp tarzı karın ağrısı eşliğinde alerjen maruziyeti
Ölüm korkusu hissi, ani huzursuzluk
Daha önce anafilaksi geçirenlerde benzer yeni semptomlar
Epinefrin oto-enjektör kullanımı sonrası mutlaka hastaneye başvuru
Bilinen alerjenle temas sonrası iki sistemde semptom başlaması

Reaksiyon sonrası alerji ve immünoloji uzmanı değerlendirmesi 4-6 hafta içinde planlanmalıdır. Tetikleyicinin saptanması, immunoterapi seçeneklerinin değerlendirilmesi ve eylem planının oluşturulması önemlidir.

Koru Hastanesi'nde Anafilaksi Yönetimi

Koru Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon bölümünde uzman hekimlerimiz, anafilaksi tanı ve yönetiminde uluslararası kılavuzlar doğrultusunda hizmet sunmaktadır. Acil servisimiz ve yoğun bakım ünitelerimizde anafilaksiye hızlı müdahale için gerekli tüm ilaçlar, ileri hava yolu ekipmanları, ECMO desteği ve resüsitasyon olanakları hazır bulundurulmaktadır. Anestezi öncesi ayrıntılı alerji öyküsü alınmakta, riskli hastalarda perioperatif önlemler planlanmaktadır. Cerrahi sırasında gelişebilecek anafilaktik reaksiyonlara karşı ekibimiz sürekli hazırlıklıdır. Reaksiyon sonrası alerji ve immünoloji bölümümüzle iş birliği içinde tetikleyici tanımlama, immunoterapi planlama, hasta-yakını eğitimi ve epinefrin oto-enjektör reçeteleme gerçekleştirilmektedir. Hastalarımıza güvenli, hızlı ve kapsamlı bir tedavi hizmeti sunmak temel önceliğimizdir.