Akut glokom atağı (akut açı kapanması glokomu), ön kamara açısının ani ve tam kapanması sonucu aköz hümor (göz içi sıvısı) drenajının engellenmesiyle göz içi basıncının (GİB) hızla yükseldiği (sıklıkla >40-60 mmHg, normal 10-21 mmHg) oftalmolojik aciliyettir. Hızla artmış basınç optik sinir başına bası yaparak ganglion hücre ölümü ve kalıcı görme kaybı yapabilir. Erken tanı (saatler içinde) ve agresif tedavi ile görme genellikle korunur; gecikme kalıcı görme kaybı veya körlük riskini ciddi artırır.
Klasik tablo: ileri ileri tek taraflı göz ağrısı + bulantı-kusma + ileri görme bulanıklığı + halo (ışık çevresinde renkli halka) + kızarıklık + sertleşmiş glob + orta dilate yanıtsız pupil. Bulantı-kusma o kadar şiddetli olabilir ki gastroenterolojik veya nörolojik vakaya yönlendirilir - göz değerlendirmesi atlanmamalı. Tedavi: göz basıncını düşürme (topikal + sistemik) → korneanın temizlenmesi → lazer iridotomi (definitif tedavi - tıkanmış açıyı tekrar açar). Karşı göze de profilaktik iridotomi yapılır.
Kimlerde Görülür?
Akut açı kapanması glokomu primer dar açılı göz yapısı olan kişilerde tetikleyici faktörlerle gelişir.
Yüksek risk grupları:
- İleri yaş (>40-50, özellikle 60-70)
- Kadınlar (erkek oranı 3:1 - daha dar ön kamara)
- Hipermetrop (uzağı net göremeyen - kısa aksiyel uzunluklu göz, sığ ön kamara)
- Aile öyküsü açı kapanması glokomu (genetik yatkınlık)
- Asya ırkı (özellikle Doğu Asya - dar açı sık), İnuit
Tetikleyici faktörler: karanlık ortam (sinema, alacakaranlık - pupil dilatasyonu), stres-emosyonel sıkıntı, pupil dilatasyonuna neden olan ilaçlar (antikolinerjikler - antidepresan, antipsikotik, antispazmodik, atropin, skopolamin; sempatomimetikler - dekonjestan, adrenalin; antihistaminik; muskarinik antagonistler - oksibutinin; bazı antiemetikler), antiparkinson ilaçları, oral kontraseptif, topiramat (dolaylı mekanizma - korjoid effüzyon, mevcut açı kapanması yapabilir), pupil dilatasyon damlası (oftalmolog muayenesi sırasında - özellikle yatkın kişide), kafein-alkol (tartışmalı), yüzükoyun yatma (bazı kişide), karanlıkta okuma. Diğer risk faktörleri: mikrokornea, mikroftalmos, plato iris konfigürasyonu, lens büyümesi (yaşlanma, katarakt), uveal effüzyon, sublüks lens (Marfan, ektopia lentis), iris veya silyer kütle (tümör, kist), neovaskülarizasyon (diyabet, retinal ven oklüzyonu - sekonder glokom).
Belirtileri ve Bulguları Nelerdir?
Klasik akut açı kapanması atağı belirtileri ileri ve dramatik:
- Aniden başlayan, ileri ileri tek taraflı göz ağrısı (zonklayıcı, çok ileri ileri ileri)
- İleri görme bulanıklığı veya görme kaybı (etkilenen göz)
- Halo (ışık etrafında renkli halkalar - korneal ödem nedeniyle)
- Konjonktival kızarıklık (silyer enjeksiyon - periorbital, sirkumsiliyer)
- Bulantı-kusma (vagal yanıt - ileri ağrı)
- Baş ağrısı (frontal-temporal, aynı taraf)
- Karında ağrı, sistemik belirtiler (yanıltıcı olabilir)
Muayene bulguları: glob sertleşmesi (parmak ucu palpasyonu - taş gibi sert, GİB ileri ileri yüksek), kornea ödemi (sisli, donuk görünüm - epitel mikrokistler), orta dilate (4-6 mm), oval-yanıtsız veya zayıf yanıtlı pupil ("middilate fixed pupil"), sığ ön kamara (özellikle perifer - "yarık lamba" muayenesinde), konjonktival hiperemi, silyer enjeksiyon, ön kamara hücre ve flare (inflamatuvar reaksiyon).
İntermitan/subakut atak: aralıklı kısa süreli benzer belirtiler (özellikle akşamları - karanlıkta) - tam atak öncüsü olabilir, profilaktik iridotomi şart.
Atipik prezentasyon: bazı hastalarda sadece bulantı-kusma + baş ağrısı (göz belirtileri silik) - migren, gastroenterit ile karışabilir. Yaşlı hastada mental durum değişikliği. Bazı vakada bilateral atak (özellikle topiramat - ilaç indükleyici).
Alarm bulguları: ileri ileri ağrı, ileri görme kaybı, tekrarlayan ataklar, dilate pupil, sert glob, kornea ödemi - acil müdahale.
Tanı Nasıl Konulur?
Klinik tanı + GİB ölçümü + gonyoskopi.
Klinik değerlendirme: belirti süresi-şiddeti, eşlik eden belirtiler (bulantı-kusma, baş ağrısı), tetikleyici (karanlık ortam, ilaç başlama, stres), oftalmik öykü (önceki ataklar, refraksiyon, aile öyküsü glokom, önceki göz cerrahisi), genel sağlık, ilaç listesi (özellikle antikolinerjik, antidepresan, topiramat), karşı göz öyküsü.
Muayene: görme keskinliği (etkilenen gözde belirgin düşük), pupil değerlendirmesi (orta dilate, yanıtsız), konjonktiva-kornea (kızarıklık, ödem), ön kamara değerlendirmesi (sığ - yarık lamba), GİB ölçümü (tonometri - kontakt veya non-kontakt, sıklıkla 40-80 mmHg), göz dibi muayenesi (optik disk - akut çukurlaşma görülmeyebilir; kronik glokomda disk çukurlaşması, sinir lifi tabaka kaybı).
Gonyoskopi: ön kamara açısının değerlendirilmesi - akut atak sırasında etkilenen gözde tam açı kapanması, karşı göze tipik dar açı (profilaktik tedavi planı). Atak çözüldükten sonra mutlaka yapılmalı.
İleri görüntüleme (gerekirse): ön segment OCT veya UBM (ultrason biyomikroskopi - açı detaylı değerlendirme), görme alanı (Humphrey - kronik hasar değerlendirme), OCT retina sinir lifi tabaka analizi, fundus muayenesi-fotoğrafı (optik disk).
Laboratuvar: rutin değil; sistemik tedavi açısından böbrek-karaciğer fonksiyonu, elektrolitler (asetazolamid kullanımı için), kan glukoz (diyabetik), gebelik testi (kadın - tedavi kısıtlaması).
Ayırıcı tanı: akut iritis-üveit (ağrı, kızarıklık ama GİB normal/düşük, küçük pupil, hipopion olabilir), endoftalmi (infeksiyon - hipopion, ileri inflamasyon), akut kornea ülseri-mikrobiyal keratit (kornea defekti, infiltrat), neovasküler glokom (diyabet, ven oklüzyonu sonrası - iris neovaskülarizasyonu), travmatik glokom, fakomorfik glokom (ileri katarak lens büyümesi), fakoanafilaktik glokom, ileri başağrısı bozuklukları (migren - ama göz belirtileri ileri seviyede değil), kümeli baş ağrısı (klüster - tek taraflı göz ağrısı ama GİB normal, otonom belirtiler), trigeminal nevralji, sinüzit, akut viral konjonktivit (göz tansiyonu normal, açık-sulu akıntı), gastroenterit (bulantı-kusma dominant - göz değerlendirmesi atlanmamalı).
Tedavi Süreci Nasıl İşler?
Akut açı kapanması atağı oftalmolojik aciliyet; tedavi göz içi basıncını acil düşürme + kornea temizleme + definitif iridotomi olarak ilerler.
Akut tedavi (hızlı GİB düşürme):
- Topikal damla: timolol (beta-blokör), pilokarpin %1-2 (miyotik - GİB <50 mmHg olduğunda etkili; >50'de iris iskemisi nedeniyle etkisiz, başlangıçta verilmez), apraklonidin (alfa-2 agonist), brimonidin, prostaglandin analoğu (latanoprost - gelişen tedavi), dorzolamid (karbonik anhidraz inhibitör topikal), kortikosteroid (inflamasyon - prednizolon)
- Sistemik ilaçlar: asetazolamid (250-500 mg IV/PO - karbonik anhidraz inhibitör, en etkili akut), oral mannitol veya IV gliserol (hipertonik - sınırlı kullanım, kalp yetmezliği-böbrek yetmezliği dikkat), sistemik analjezik-antiemetik
- Yan-yatış pozisyonu: hastayı yan yatırma (özellikle yüzü iridotomi planlanan taraf - lens geriye düşmesi açıyı açabilir)
- İndentasyon gonyoskopisi (açıyı mekanik açma) - bazı vakada
- Pilokarpin: GİB <40-50 mmHg düştüğünde her 15-30 dakikada bir, etkisi belirgin (silyer kası kasılması, pupil miyosis - açıyı açar)
İzlem: GİB her 30-60 dakikada ölçüm, kornea ödemi-görme takibi, ağrı-bulantı kontrolü. Yanıt 1-2 saatte gelmezse tedavi yoğunlaştırma. Atak çözüldükten sonra (kornea temizlenir, GİB <30 mmHg) definitif tedavi.
Definitif tedavi - lazer periferik iridotomi (LPI): tıkanmış açıyı tekrar açan küçük delik (Nd:YAG lazer - iris periferinde) - aköz humörun yeniden dolaşımı sağlar. Mümkün olan en kısa sürede (atak çözüldükten sonra - genellikle 24-48 saat içinde). Karşı göze de profilaktik iridotomi yapılır (karşı göz benzer anatomide ileri risk altında).
Cerrahi seçenekleri (refrakter veya nüks vakalarda): lens ekstraksiyon (fakoemulsifikasyon - lens çıkartılınca ön kamara derinleşir, açı açılır - özellikle lens kalın katarak vakada), trabekülektomi (filtran cerrahi - kronik hale gelen vakalarda), trabekulopleksi, drenaj implantasyonu (Ahmed valvi, Baerveldt), siklodestrüktif işlemler (refrakter).
Sonraki takip: GİB izlemi (sık - özellikle ilk 1-2 hafta), görme alanı, OCT sinir lifi tabakası, optik disk fotoğrafı, gerekirse uzun süreli antiglokom damla, karşı göz takibi.
Önleme - tetikleyici ilaçlardan kaçınma (antikolinerjikler), karanlıkta okumayı azaltma, oftalmolog kontrolünde pupil dilatasyon damlası, profilaktik iridotomi (dar açı saptanırsa - atak öncesi).
Komplikasyonlar Nelerdir?
Kalıcı görme kaybı - körlük (geç tanı, refrakter atak), optik sinir hasarı (glokomatöz optik nöropati), kronik açı kapanması glokomu (atak çözülse de açı yapışıklıkları kalır - peripheral anterior sinekiya), kalıcı pupil deformitesi (geniş, yanıtsız), katarakt (atak sonrası gelişebilir - Glaukomflecken - anterior kapsül subkapsüler beyaz lekeler), kornea endotel hasarı (uzayan ödem, bulanıklık), iris atrofisi-pigment salınımı, makula değişiklikleri (retinal arter oklüzyonu - ileri GİB yüksekliği), neovaskülarizasyon, sekonder enflamatuvar değişiklikler, bilateral atak (özellikle ilaç indükleyici, topiramat), cerrahi-lazer komplikasyonları (hifema, IOP yükselmesi, kornea hasarı, inflamasyon, retinal dekolman - nadir). Yaşam kalitesi etkilenmesi, çoklu cerrahi-tedavi ihtiyacı.
Nedenleri ve Risk Faktörleri
Akut glokom atağı bulaşıcı değildir; gözün anatomik yapısı + tetikleyici faktörlerden gelişir.
Anatomik nedenler: primer açı kapanması yatkınlığı - sığ ön kamara, dar açı, kısa aksiyel uzunluk (hipermetrop), kalın iris, lens büyüklüğü (yaşlanma ile büyür - "fakomorfik" durum), plato iris konfigürasyonu (silyer cisim öne yer değiştirmiş - lazer iridotomi tek başına yetmez, lazer iridoplasti gerekir), mikrokornea, mikroftalmos. Asya popülasyonu yüksek prevalans.
Sekonder nedenler: lens ilişkili (mature/intumescent katarakt - fakomorfik glokom; ektopia lentis - Marfan, Weill-Marchesani, ektopia lentis et pupillae; psödoeksfoliasyon), neovasküler glokom (diyabetik retinopati, retinal ven oklüzyonu, oküler iskemi sendromu, hassas hücreli retinoblastom), inflamatuvar (üveit - posterior sinekiya, iris bombe), ileri travma sonrası (sublüks lens, hifema), tümör (silyer cisim melanomu, iris kütle), uveal effüzyon (Sturge-Weber, nanoftalmus, ailesel exsudative vitreoretinopati, ilaç-skleritis), arka segment cerrahi-müdahalesi sonrası (vitrektomi, intraoküler gaz tamponadı, silikon yağ).
Tetikleyici faktörler (mekanizma: pupil dilatasyonu veya silyer cisim öne kayması - açıyı kapatır): karanlık ortam (sinema, alacakaranlık), stres, antikolinerjikler (antidepresan - özellikle trisiklik, antipsikotik, antispazmodik - karın için, antihistaminik birinci kuşak, antiparkinson - benztropin), sempatomimetik (dekonjestan - efedrin, psödoefedrin; adrenalin; nebulize ipratropium - göze sıçraması), uyuşturucu (kokain, amfetamin), botulinum toksini (yan etki), topiramat (mekanizma farklı - silyer cisim ödemi-uveal effüzyon ile bilateral açı kapanması, "topiramat ilişkili miyopi"), sulfa türevi ilaçlar (asetazolamid bile bazı vakada tetikleyici - paradoks), oksitosin (gebelikte dikkatli), pupil dilatasyon damlası (oftalmolog muayenesi sırasında - özellikle yatkın), yüzükoyun yatma (bazı kişide).
Korunma: önceki atak öyküsü olan veya dar açı saptanan kişide profilaktik lazer iridotomi (her iki göze), antikolinerjik ilaç kullanımı dikkati (özellikle yaşlıda - ilaç yan etki listesi gözden geçirme, alternatif ilaç önerme), oftalmolog kontrolünde göz muayenesi (40 yaş üstü, aile öyküsü olan, hipermetrop), karanlıkta uzun süre kalmama, sigara-alkol-uyuşturucu kullanmama, topiramat başlarken oftalmolojik değerlendirme, diyabet kontrolü (neovasküler glokom önleme).
Ne Zaman Doktora Başvurmalısınız?
Acil servise (oftalmoloji acil) derhal: aniden başlayan ileri ileri tek taraflı göz ağrısı, ileri görme bulanıklığı veya görme kaybı, ışık etrafında halo (renkli halka), bulantı-kusma + göz ağrısı, kırmızı-sert glob (parmakla dokunduğunda sert), dilate pupil + ışığa yanıtsız, başka neden açıklanamayan ileri baş ağrısı + göz belirtileri. Önceki atak öyküsü olan hastada benzer belirtiler (mutlak acil).
Poliklinik: aralıklı görme bulanıklığı veya ağrı (intermitan atak - profilaktik iridotomi şart), bilinen dar açı + yeni ilaç başlama veya semptom, aile öyküsü açı kapanması glokomu + 40 yaş üstü (tarama), hipermetrop yaşlı hasta (yıllık göz tansiyonu + gonyoskopi). Koru Hastanesi Göz Hastalıkları, Acil Servis bölümleri hizmet vermektedir.
Son Değerlendirme
Akut glokom atağı görme kaybı yapabilen oftalmolojik aciliyet. Erken tanı (saatler içinde) ve agresif tedavi (topikal + sistemik antiglokom) görme korunması için kritik. Klasik bulgular - ileri tek taraflı göz ağrısı + bulantı + halo + kızarık-sert glob + dilate yanıtsız pupil - "kırmızı bayrak". Bulantı-kusma dominant olabilir - sistemik vaka olarak görülmesin diye dikkat. GİB ölçümü tanıyı doğrular. Definitif tedavi lazer periferik iridotomi - hem etkilenen hem karşı göze (karşı göz aynı risk). Tetikleyici ilaç dikkati önemli. Aile öyküsü olan, hipermetrop, yaşlı, Asyalı kişilerde profilaktik göz muayenesi yararlı. Koru Hastanesi Göz Hastalıkları bölümümüzdeki uzmanlarımızla görüşebilirsiniz.
Bilgilendirme: Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; doktor muayenesi, tanı veya tedavinin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için bir uzman hekime danışın.