Meme kanseri tanısı konulduktan sonra patoloji raporunda yalnızca tümörün türü ve boyutu yer almaz; tümör hücrelerinin taşıdığı bazı proteinler de ayrıca incelenir. Bu incelemenin merkezinde östrojen reseptörü, progesteron reseptörü, HER2 ve Ki-67 bulunur. Dört belirteç birlikte, tümörün hangi sinyallere yanıt verdiğini ve ne hızda çoğaldığını anlamaya yardımcı olur. Elde edilen sonuçlar hastalığın alt tipini tanımlar ve tedavi planının hangi yönde kurulacağına ışık tutar. Bu sayfada dört belirtecin ne anlama geldiği, nasıl değerlendirildiği ve raporda nasıl okunacağı anlatılmaktadır.
Meme Kanserinde ER, PR, HER2 ve Ki-67 Değerlendirmesi Nedir?
Meme kanseri tanısı konulduğunda tümör dokusunda incelenen belirteçlerin başında östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR), HER2 ve Ki-67 gelir. Bu dört belirteç kan örneğinden değil, tümörden alınan doku örneğinden immünhistokimya (dokudaki proteinleri boyayarak gösteren yöntem) ile değerlendirilir. ER ve PR, tümör hücrelerinin hormon sinyallerine duyarlı olup olmadığını gösterir. HER2, hücre yüzeyinde bulunan ve hücreye büyüme sinyali ileten bir proteindir. Ki-67 ise bölünme hâlindeki hücrelerin oranını yansıtan bir çoğalma belirtecidir. Dördü birlikte tümörün biyolojik davranışı hakkında bilgi verir ve hastalığın hangi alt tipte olduğunu tanımlamaya yardımcı olur. Patoloji raporunda bu sonuçlar ayrı satırlarda yer alır ve tedavi planı oluşturulurken bir arada değerlendirilir.
Bu Değerlendirme Hangi Örnek Üzerinden Yapılır?
Bu dört belirteç yalnızca tümör dokusunda incelenebildiği için önce bir doku örneği alınması gerekir. Örnek çoğunlukla memedeki kitleden iğne biyopsisiyle elde edilir; ameliyat yapılmışsa çıkarılan dokudan da değerlendirme yapılabilir. Koltuk altı lenf bezinden ya da vücudun başka bir bölgesindeki yayılım odağından alınan örnekler de kullanılabilir. Alınan doku, hücre yapısının bozulmaması için gecikmeden uygun tespit sıvısına konur; tespit süresinin çok kısa ya da çok uzun olması boyanma sonucunu etkileyebilir. Dokunun kesilmesi, parafine gömülmesi ve boyanması sırasındaki işlem kalitesi de sonucun güvenilirliğini belirleyen etkenler arasındadır. Bu nedenle patoloji laboratuvarları düzenli iç kontrol ve kalite uygulamaları yürütür. Örnek yetersiz geldiğinde ya da boyanma değerlendirilebilir nitelikte olmadığında inceleme tekrarlanabilir veya yeni bir örnek istenebilir.
Östrojen Reseptörü (ER) Sonucu Ne İfade Eder?
Östrojen reseptörü, tümör hücrelerinin östrojen hormonunun sinyalini alıp almadığını gösteren bir proteindir. İmmünhistokimyada bu reseptörü taşıyan hücre çekirdekleri boyanır ve patolog, boyanan hücrelerin oranı ile boyanmanın şiddetini birlikte değerlendirir. Rapor genellikle pozitif ya da negatif biçiminde yazılır; boyanma oranı ve şiddeti de rapora eklenir. ER pozitif sonuç, tümörün hormon sinyallerine duyarlı olabileceğini düşündürür. Bu durum, hormon yollu tedavilerden yarar görme olasılığıyla ilişkilendirilir. ER negatif sonuçta ise hormon yollu tedavilerden katkı beklenmez ve plan farklı bir yönde kurulur. Sonuç tek başına değil, diğer belirteçler ve hastalığın genel özellikleriyle birlikte yorumlanır.
Progesteron Reseptörü (PR) Sonucu Ne İfade Eder?
Progesteron reseptörü de tümör hücrelerinin hormon duyarlılığını gösteren bir çekirdek proteinidir ve ER ile birlikte incelenir. Değerlendirme yöntemi ER ile aynıdır; boyanan hücre oranı ve boyanma şiddeti dikkate alınarak pozitif ya da negatif olarak bildirilir. ER ile PR sonuçları çoğu zaman birbirine paralel çıkar, ancak birinin pozitif diğerinin negatif olduğu durumlar da görülür. PR sonucu, hormon reseptörü pozitif kabul edilen tümörlerin kendi içinde daha ayrıntılı tanımlanmasına katkı sağlar. ER ve PR'nin birlikte pozitif bulunduğu tablolar hormon reseptörü pozitif grup içinde değerlendirilir. PR'nin zayıf boyanması ya da hiç boyanmaması, tümörün hormon sinyallerine daha az bağımlı olabileceğine işaret edebilir. Bu ayrıntı, diğer belirteçlerle birlikte alt tip tanımlamasında kullanılır.
HER2 Durumu Patoloji Raporunda Nasıl Belirtilir?
HER2, hücre yüzeyinde bulunan ve hücreye büyüme sinyali ileten bir proteindir; sağlıklı dokularda da az miktarda bulunur. Bazı meme tümörlerinde bu proteinin aşırı üretilmesi söz konusudur ve bu durum tümörün daha hızlı çoğalabileceğine işaret eder. Aynı zamanda HER2'nin aşırı bulunması, HER2 hedefli tedavilerin gündeme gelmesini sağlar; bu nedenle sonucun doğru belirlenmesi önem taşır. İmmünhistokimyada hücre zarındaki boyanmanın yaygınlığı ve belirginliği derecelendirilerek raporlanır. Bu derecelendirmenin sonucunda HER2 pozitif ya da negatif olarak bildirim yapılabilir. Arada kalan, kararsız kabul edilen bir sonuç da ortaya çıkabilir ve böyle durumlarda ek inceleme gerekir. HER2 sonucu, ER ve PR ile birlikte tümörün alt tipini tanımlamada temel bilgilerden biridir.
HER2 Sonucu Kararsız Çıktığında Hangi Ek İnceleme Yapılır?
İmmünhistokimya ile yapılan HER2 değerlendirmesinde boyanma bazen açıkça pozitif ya da negatif kabul edilecek nitelikte olmaz; bu tür sonuçlar kararsız (equivocal) olarak tanımlanır. Böyle bir sonuçta HER2 durumunun netleştirilmesi için gen düzeyinde inceleme yapılır. Bu amaçla hücrelerdeki HER2 geninin kopya sayısını gösteren in situ hibridizasyon yöntemleri kullanılır; bu yöntemler arasında FISH sık başvurulan bir seçenektir. Yöntem, DNA'ya bağlanan işaretli problar aracılığıyla gen kopyalarının mikroskop altında sayılabilmesini sağlar. Sonuç, genin çoğalmış olup olmadığına göre HER2 pozitif ya da negatif biçiminde netleştirilir. Ek inceleme aynı doku bloğu üzerinden yapıldığı için çoğu zaman yeni bir örnek almaya gerek kalmaz. Değerlendirme tamamlandığında rapor güncellenir ve plan bu netleşmiş sonuca göre şekillenir.
Ki-67 İndeksi Tümör Hakkında Hangi Bilgiyi Verir?
Ki-67, hücre bölünmesi sürecindeki hücrelerin çekirdeğinde saptanan bir proteindir ve tümörün çoğalma hızı hakkında fikir verir. İmmünhistokimyada boyanan tümör hücrelerinin oranı hesaplanır ve sonuç yüzde olarak raporlanır. Yüksek bulunan bir Ki-67 sonucu, tümör hücrelerinin daha hızlı bölündüğünü düşündürür; düşük bulunan sonuç ise daha yavaş bir çoğalmaya işaret edebilir. Ancak Ki-67 için kullanılan sınır değerler merkezden merkeze farklılık gösterebilir ve sayım yöntemi de sonucu etkileyebilir. Bu nedenle Ki-67 tek başına karar verdiren bir belirteç olarak kullanılmaz. Sonuç; ER, PR ve HER2 ile birlikte, tümörün mikroskobik özellikleri de göz önünde bulundurularak yorumlanır. Ki-67 özellikle hormon reseptörü pozitif tümörlerin kendi içinde ayrılmasında yardımcı bilgi sağlar.
ER, PR, HER2 ve Ki-67 Birlikte Nasıl Yorumlanır?
Patoloji raporunda bu dört belirteç ayrı satırlarda yer alsa da yorum tek tek değil, bütün olarak yapılır. Önce hormon reseptörlerinin durumu ele alınır; ER ve PR sonuçları tümörün hormon sinyallerine duyarlı olup olmadığını ortaya koyar. Ardından HER2 durumu belirlenir ve büyüme sinyali yolunun öne çıkıp çıkmadığı anlaşılır. Ki-67 ise tümörün ne hızda çoğaldığına dair ek bilgi katar. Bu bilgiler bir araya geldiğinde tümörün biyolojik davranışına dair tutarlı bir tablo oluşur. Aynı boyutta ve benzer yayılıma sahip iki tümör, belirteç sonuçları farklı olduğunda birbirinden farklı biçimde ele alınabilir. Bu nedenle rapordaki tek bir satıra odaklanmak yerine bütünü okumak daha doğru bir yaklaşımdır. Belirteçler, hastalığın evresi ve mikroskobik derecesiyle birlikte değerlendirildiğinde anlam kazanır.
Meme Kanseri Alt Tipleri Bu Dört Belirteçle Nasıl Belirlenir?
Dört belirtecin birlikte yorumlanması, meme kanserinin klinik alt tiplere ayrılmasını sağlar. Hormon reseptörü pozitif ve HER2 negatif olan tümörler bir grup oluşturur; bu grup kendi içinde çoğalma hızına göre luminal A ve luminal B olarak adlandırılan başlıklara ayrılır. Ki-67 sonucu ve PR durumu bu ayrımda yardımcı ölçütler arasında yer alır. HER2'nin pozitif bulunduğu tümörler ayrı bir grup olarak tanımlanır; bu grupta hormon reseptörleri pozitif ya da negatif olabilir. Hormon reseptörlerinin ve HER2'nin birlikte negatif olduğu tümörler ise üçlü negatif grup olarak adlandırılır. Bu sınıflama, hastalığın nasıl ele alınacağı planlanırken yol gösterici bir çerçeve sunar. Alt tip belirlemesi değişmez bir etiket değildir; ek incelemeler ya da yeni örneklemeler sonucunda güncellenebilir.
Hormon Reseptörü ve HER2 Negatif Sonuç Ne Anlama Gelir?
ER, PR ve HER2'nin birlikte negatif bulunduğu tümörler üçlü negatif meme kanseri olarak adlandırılır. Bu tabloda hormon yollu tedavilerin ve HER2 hedefli tedavilerin etki göstermesi beklenmez, bu nedenle tedavi yaklaşımı farklı planlanır. Üçlü negatif sonucun tek başına kötü bir gidişe işaret ettiği söylenemez; hastalığın seyri evre, tümör boyutu, lenf bezi durumu ve kişinin genel sağlık durumuyla birlikte değerlendirilir. Bu grupta yer alan tümörler kendi içinde de birbirinden farklı davranabilir. Üçlü negatif sonuç alındığında bazı durumlarda genetik danışmanlık ve kalıtsal risk değerlendirmesi gündeme gelebilir. Ayrıca doku örneğinin yeterliliği ve boyama kalitesi gözden geçirilerek sonucun yeniden doğrulanması istenebilir. Bu grupta da izlem ve tedavi seçenekleri mevcuttur ve plan çok disiplinli değerlendirmeyle oluşturulur.
Bu Belirteçler Tedavi Planlamasına Nasıl Yön Verir?
Belirteç sonuçları hastalığın nasıl ele alınacağına dair önemli bilgi sağlar, ancak tek başına tedaviyi belirlemez. Hormon reseptörü pozitif tümörlerde hormon yollu tedaviler gündeme gelirken, HER2 pozitif tümörlerde HER2 hedefli tedaviler değerlendirilir. Üçlü negatif tabloda ise plan bu iki yoldan bağımsız biçimde kurulur. Karar verilirken tümörün evresi ve mikroskobik derecesi, lenf bezlerinin durumu, kişinin yaş aralığı, menopoz durumu, eşlik eden hastalıkları ve tercihi birlikte ele alınır. Bu değerlendirme tek bir hekim tarafından değil, çok disiplinli konsey toplantısında yapılır. Ameliyatın kapsamı, ilaçlı tedavilerin sırası ve ışın tedavisinin gerekip gerekmediği bu bütünlük içinde belirlenir. Belirteç sonucu değiştiğinde ya da yeni bilgiler eklendiğinde plan yeniden gözden geçirilebilir. Rapordaki sonuçlarla ilgili sorular, tedaviyi yürüten hekimle görüşülerek açıklığa kavuşturulabilir.
Biyopsi ile Ameliyat Materyalinde Sonuçlar Neden Farklı Çıkabilir?
Aynı kişide iğne biyopsisiyle alınan örnek ile ameliyatla çıkarılan dokuda belirteç sonuçları her zaman birebir aynı çıkmayabilir. Bunun başlıca nedenlerinden biri tümör içi çeşitliliktir; tümörün farklı bölgelerindeki hücreler farklı özellikler taşıyabilir. İğne biyopsisi tümörün küçük bir bölümünü temsil ederken, ameliyat materyali dokunun tamamının incelenmesine imkân verir. Örneğin alınma, tespit edilme ve işlenme koşullarındaki farklar da boyanma sonuçlarını etkileyebilir. Ameliyat öncesinde ilaçlı tedavi uygulanmışsa tümör hücrelerinin özellikleri değişebilir ve özellikle Ki-67 sonucu farklılaşabilir. Bu tür farklar ortaya çıktığında patolog iki örneği birlikte gözden geçirir ve gerektiğinde inceleme tekrarlanır. Tedavi planı, iki sonuç arasındaki farkın nedeni değerlendirildikten sonra bütüncül biçimde kararlaştırılır.